דיסקציה מיקרוכירורגית של דגימות מסטאקטומיה אנושיות טריות להדמיה של מבני תמיכה פשייאליים ורצועתיים של השדיים

סיכום

מחקר זה מתאר דיסקציה מיקרו-כירורגית של מבני תמיכה פסציאליים ורבטיים ברקמות שד שהוסרו במהלך מסטקטומיה מניעתית. הממצאים מהווים משאב בעל ערך עבור מנתחים ואנטומים החוקרים את אנטומיית השד הנשי.

תקציר

מבני תמיכה רשמיים ופשייתיים, כגון רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפשיה השטחית, הם רכיבים מבניים חשובים של השד הנשי, התורמים לצורת השד, לתמיכה מכנית ולהגדרת המישור הניתוחי במהלך ניתוחי שד. למרות שמעמדים קודמים חקרו מבנים אלו באמצעות נתיחה של גופות, תצפיות תוך-ניתוחיות וניתוח ביומכני, לא פורסמו דוחות המתארים את הקשרים ביניהם באמצעות דיסקציה מיקרו-כירורגית של רקמת שד אנושית טרייה. במחקר זה, דגימות רקמת שד טריות שלא עברו קיבוע הושגו מחולות שעברו מסטקטומיה מניעתית וחולקו לפרוסות סגיטליות בעובי 2 cm על ידי פתולוג של שד. דיסקציה מיקרו-כירורגית של כל פרוסה בוצעה תחת הגדלה של בערך 5×–10× כדי להנמיח ולבחון את רצועות קופר ואת השכבה השטחית של הפשיה השטחית (SLSF) והשכבה העמוקה של הפשיה השטחית (DLSF). באמצעות פרוטוקול זה, הושלמה דיסקציה מיקרו-כירורגית ב-24 דגימות רקמת שד, דבר שאפשר ויזואליזציה של הרציפות המבנית שנצפתה בין רצועות קופר, ה-SLSF,הדרמיס, ה-DLSF והפשיה הפקטורלית. באופן ספציפי, נצפתה התפשטות של רצועות קופר דרך ה-SLSF אל תוך הדרמיס, ולאחור דרך ה-DLSF לכיוון הפשיה המכסה את שריר ה-pectoralis major. פרוטוקול זה מאפשר ויזואליזציה ישירה של רשת התמיכה הפשיית-רשמית של השד ומסייע בהבנה אנטומית של הקשרים בין מבנים אלו. מחקר זה והפרוטוקול שלו עשויים לשמש כמשאבי חינוך ומחקר בעלי ערך עבור מנתחי שד, מנתחים פלסטיים וחוקרים רב-תחומיים השואפים להבנה טובה יותר של מבני התמיכה הפשייתיים-רשמיים של השד.

מבוא

האנטומיה של השד היא מזה זמן רב נושא בעל עניין הן בפרקטיקה הקלינית והן במחקר האנטומי, במיוחד בשל השלכותיה על ניתוחים אסתטיים של השד וטיפול בסרטן השד. אחד הרכיבים החשובים ביותר, אך המחקרים פחות, באנטומיה של השד הוא רצועות קופר (Cooper’s ligaments), רשת של רקמת חיבור סיבית העוברת דרך השד ומספקת תמיכה מבנית. רצועות קופר, שתוארו לראשונה על ידי סר אסטלי קופר בספרו מהמאה ה-19,  On the Anatomy of the Breast, ממלאות תפקיד קריטי בשמירה על צורת השד ומיקומו על ידי עיגון העור אל הפסציה הפקטורלית שמתחתיו¹. חשיבותן הן בהליכים כירורגיים והן בהליכים אסתטיים עלתה, במיוחד ככל שניתוחי השד ממשיכים להתפתח. בשנות ה-90, הדגיש טד לוקווד את חשיבותה של מערכת הפסציה השטחית, במיוחד בהקשר של ניתוחי עיצוב השד והגוף. עבודתו הדגישה את חשיבותה של שכבת פסציה זו לשמירה על צורת השד, לפיזור כוחות מכניים במהלך הניתוח, ולספק מישור כירורגי להליכים כגון הרמת שד (mastopexy) ושחזורי שד^2,3. מאז, ההתמקדות באנטומיה של השד התגברה, כאשר מחקרים שונים חקרו את רצועות קופר ואת מערכת הפסציה השטחית באמצעות נתיחה של גופות^4,5,6, אפיון היסטולוגי⁷, דימות⁸, אנדוסקופיה⁹, ממצאים תוך-ניתוחיים⁴ ומחקרים ביו-מכניים^7,10,11. יחד, חקירות אלו הרחיבו את ההבנה הנוכחית של הארגון המבני של מערכת הפסציה בשד והדגישו את מגוון התצפיות האנטומיות שדווחו בספרות.

חקירות אלו העשירו את הבנתנו לגבי הדינמיקה המבנית של השד וכיצד היא משתנה בתנאים פיזיולוגיים ופתולוגיים. עם זאת, הן חסרות את התצפיות המפורטות ובקנה מידה קטן, הנחוצות כדי להבין באופן מלא את הקשרים בין הרקמות כפי שהם נראים במהלך דיסקציה מיקרו-כירורגית. למרות שפע המידע מדיסקציות מאקרוסקופיות ופרוצדורות קליניות, לא דווח על דיסקציה מיקרו-כירורגית של מבנים אלו ברקמת שד אנושית. תצפיות כאלה הן חיוניות להשגת הבנה מעמיקה יותר של האופן שבו מערכות אנטומיות אלו פועלות יחד כדי לשמר את ארכיטקטורת השד. לפיכך, נותר פער ידע משמעותי בנוגע למאפייני רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפסציה השטחית. עבור מנתחים, ובמיוחד אלו בתחומי אונקולוגיית השד והכירורגיה הפלסטית, הבנה מפורטת של מערכות אלו חשובה לתכנון כירורגי ולהכוונה אנטומית במהלך פרוצדורות, כגון שחזור שד, מסטקטומיה והגדלה¹².

המחקר הנוכחי נועד למלא פער זה על ידי אספקת תצפיות מיקרו-כירורגיות מפורטות על רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפציה השטחית ברקמת שד שהושגה מדגימות של מסטקטומיה מונעת. באמצעות פרוסות רקמה, ביצענו דיסקציות של מבנים אלו תוך שימוש בטכניקות של דיסקציה מיקרו-כירורגית המתוארות בפרוטוקול להלן. בניגוד למחקרי קדברות או מחקרים מאקרוסקופיים קודמים, פרוטוקול זה מאפשר ויזואליזציה מיקרו-כירורגית של רצועות קופר ומערכת הפציה השטחית ברקמת שד אנושית טרייה.

מחקר זה מספק ראיות ברורות ומתועדות חזותית לקשרים בין רצועות קופר (Cooper’s ligaments), מערכת הפסציה השטחית והרקמות השדיות הסובבות ברמה המיקרו-כירורגית. תצפיות אנטומיות אלו עשויות להקל על חקירות אנטומיות וכירורגיות עתידיות. היישומים הפוטנציאליים של ממצאים אלו בכירורגיה אונקולוגית של השד דורשים תיקוף נוסף באמצעות דגימות מחוליות סרטן השד. עבור מנתחים צעירים בתחומי השד והפלסטיקה, כמו גם עבור חוקרים רב-תחומיים, הממצאים המוצגים כאן ישמשו ככלי חינוכי שישפר את הבנתם לגבי הפרטים המורכבים של האנטומיה הפסציאלית והרצועתית של השד.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת הלסינקי (IRB) של מרכז הסרטנים MD Anderson באוניברסיטת טקסס בתאריך 05/06/2016 תחת מספר רישום PA16-0364. בהתאם להנחיות המוסדיות, התקבל הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים שסיפקו דגימות רקמת שד ממסטקטומיה מניעתית.

הערה: פרוטוקול זה מספק שלבים מפורטים לניתוח מיקרו-כירורגי של רקמת שד לצורך הדמיה ובדיקה של הרצועות והפסציה של מערכת התמיכה המבנית של השד. מנתחי השד במוסד שבו נערך מחקר זה משתמשים באופן שגרתי בכבייה חשמלית (electrocautery) כדי לנתח את הפסציה של השריר החזי שגדול (pectoral fascia) לצורך הסרת דגימת המסטקטומיה מדופן בית החזה במהלך מסטקטומיה מלאה עם שימור עור או שימור פטמה. הכנת הדגימה, הגדרת האוריינטציה והניתוח המיקרו-כירורגי מתוארים בפירוט בסעיפים הבאים.

1. הכנת פרוסות רקמה מדגימות מסתירה (מסטקטומיה)

1. איסוף דגימות ממסטקטומיה.
   1. השג את רקמת השד מחולים העוברים מסטקטומיה מניעתית לאחר אישור הפרוטוקול על ידי ה-IRB המוסדי. השג הסכמה מדעת ואסוף רקמות בהתאם להנחיות האתיות והקלניות.
2. חיתוך דגימות המסטקטומיה.
   1. מיד לאחר המסטקטומיה, בצע בדיקה מאקרוסקופית והתחל בעיבוד דגימת המסטקטומיה. פעולה זו מבוצעת על ידי פתולוג שדיים. תרשים הממחיש את אסטרטגיית חיתוך הדגימה מוצג ב-איור 1.
   2. לפני החיתוך, יישר וסמן בדיו את דגימת המסטקטומיה השלמה לפי סכמת הצבעים הפתולוגית הסטנדרטית: אדום (עליון), כתום (תחתון), ירוק (קדמי) ושחור (אחורי).
   3. השתמש בלהב סקאלפל פתולוגי מס' 20 כדי לחתוך את הדגימה לפרוסות סגיטליות בעובי של כ-2 cm, תוך שמירה על האוריינטציה האנטומית המקורית. לאחר מכן, השתמש בסימוני הדיו שנותרו כדי לשמר את האוריינטציה האנטומית של פרוסת הרקמה במהלך הטיפול והמיקרודיסקציה הבאים.
   4. השתמש בפרוסת רקמה פריפריאלית מייצגת אחת המסופקת על ידי פתולוג השדיים עבור דיסקציה מיקרוכירורגית, שכן הפרוסות המרכזיות המכילות את הפטמה או חלק ממנה נשמרות בדרך כלל להערכה פתולוגית קלינית שגרתית.
3. העברה ואחסון של רקמת השד.
   1. עטוף כל פרוסת רקמה בנייר סופג טבול בתמיסת סלין ואטום את פרוסת הרקמה בשקית פלסטיק לחומרים ביולוגיים מסוכנים (biohazard). העבר את הפרוסה העטופה לבנק הרקמות המוסדי (ITB), שם הן נשמרות בקירור בטמפרטורה של 4 °C עד לביצוע הדיסקציה המיקרוכירורגית.
      הערה: הדגימות אינן מוקפאות או מוחממות מחדש לפני הדיסקציה. הזמן מהמסטקטומיה ועד לאחסון בקירור נע בדרך כלל בין 2–3 h. דיסקציה מיקרוכירורגית מבוצעת בדרך כלל בתוך 6–24 h לאחר המסטקטומיה. השפעת משך האחסון על איכות הרקמה לא הוערכה באופן רשמי במחקר זה.

2. הגדרה למיקרו-כירורגיה

1. מיקום המיקרוסקופ.
   1. מקמו את המיקרוסקופ הכירורגי והגדירו אותו להגדלה של 5×–10× כדי להבטיח ויזואליזציה אופטימלית של מבני הרקמה עבור דיסקציה מיקרוכירורגית מדויקת. השתמשו במתאם לחיבור סמארטפון למיקרוסקופ (איור 2) וודאו ששדה הראייה מיושר כראוי.
      הערה: הגדרת הסמארטפון מספקת איכות תמונה מספיקה לצורך ויזואליזציה, תיעוד והקלטת וידאו של הדיסקציה. לחלופין, ניתן להשתמש במיקרוסקופ ניתוח המצויד במצלמה מובנית, במידה וקיים.
2. הכנת כלי הדיסקציה.
   1. סדרו את כל כלי הדיסקציה, כולל פינצטות ומספריים, על פלטפורמת הדיסקציה לגישה קלה במהלך הפרוצדורה.
3. הגדרת הוואקום והתמיסות.
   1. השתמשו במערכת ואקום המצוידת בקצה שאיבה של Frazier בנפח 3-mm כדי לסייע בהסרת רקמות במהלך הדיסקציה. הגדירו את לחץ הוואקום בין 180 mmHg ל-200 mmHg.
   2. השתמשו בתמיסת סליין נורמלית כדי לשמור על לחות פרוסות הרקמה ולמנוע התייבשות הרקמה לאורך הפרוצדורה.
      הערה: כאשר נדרשת שאיבה חזקה יותר, כסו זמנית את חור האוורור של קצה השאיבה של ה-Frazier בעזרת האגודל כדי להגביר את השאיבה. החילו שאיבה בעדינות על רקמת השומן משני צדי הרצועה, והסירו רק כמות מספקת של רקמת שומן כדי לחשוף את הרצועה. הימנעו משאיבה ישירה של הרצועה או של מבני הפסציה. השאירו סליין נוסף זמין לשטיפת קצה השאיבה במידה והוא נסתם או אם עוצמת השאיבה נחלשת. דבר זה מבטיח שאיבה רציפה ומונע הפרעות במהלך הדיסקציה.

3. תהליך הנתיחה

הערה: יש לטפל ברקמת שד אנושית טרייה בהתאם לנהלי הביו-בטיחות המוסדיים. יש להשתמש בכפפות חד-פעמיות, חלוק מעבדה ומסכת כירורגית לאורך כל שלבי הטיפול בדגימה והניתוח המיקרוכירורגי. יש לאסוף חומר שנשאב דרך מערכת השאיבה הקירית המוסדית באמצעות מיכל איסוף שאיבה חד-פעמי המצויד במנגנון הגנה מפני גלישה, כדי למנוע חדירה מקרית של נוזלים ושאריות שאיבה למערכת הוואקום הקירית. יש להשליך חפצים חדים, דגימות רקמה, חומר שנשאב וחומרים ביו-סיכוניים אחרים בהתאם לנהלי הביו-בטיחות המוסדיים.

1. אשרו את כיוון הרקמה.
   1. פעלו לפי הכיוון שסומן על ידי הפתולוג (איור 3).
   2. לפני הניתוח המיקרוסקופי, כוון באופן שגרתי את פרוסת הרקמה כך שהמשטח האחורי (המסומן בדיו שחור) פונה אל המנתח והמשטח של העור פונה אל העוזר.
      הערה: כיוון סטנדרטי זה מציב את הפסציה הפקטורלית (pectoral fascia) קרוב יותר למנתח ומאפשר זיהוי שיטתי של ה-DLSF, רצועות קופר (Cooper’s ligaments) וה-SLSF ברצף אנטומי עקבי במהלך הניתוח.
   3. בדקו שוב את הכיוון תחת הגדלה נמוכה על ידי זיהוי נקודות ציון אנטומיות מרכזיות, כגון האפידרמיס, הדרמיס, הרקמה התת-עורית והפסציה הפקטורלית.
2. זהו את מערכת הפסציה השטחית.
   1. אתרו ו obserbe את מערכת הפסציה השטחית, תוך שימת לב לאופן שבו היא מתחברת לעור ומשתלבת עם רקמת שומן תת-עורית ושכבות עמוקות יותר.
   2. אתרו את השכבה השטחית של הפסציה השטחית (SLSF):
      1. זהו את שכבת ה-SLSF, המופיעה בדרך כלל כשכבת פסציה נפרדת, דקה ושקופה למדי מתחת לעור ולרקמת השומן התת-עורית.
      2. תחת הגדלה של 5×–10×, היא נראית כקרום לינארי רציף למדי הנמתח במקביל לדרמיס, ומבדיל אותה מרקמת השומן הסובבת. לעיתים קרובות ישנה אונה של רקמת שומן ש"חוצה" את הפסציה ויוצרת בה "חור". עקבו אחר מישור זה בזהירות במהלך הניתוח כדי לאשר את זהות הפסציה ולחזות את חיבוריה למבנים סביבים (איור 4A,A’).
   3. אתרו את השכבה העמוקה של הפסציה השטחית (DLSF):
      1. זהו את ה-DLSF כשכבת פסציה שקופה למדי הממוקמת מיד מעל הפסציה הפקטורלית ונמתחת לרוחב קיר החזה. היא נמתחת במקביל לפסציה הפקטורלית ויוצרת מישור פסציאלי רציף במהלך ניתוח עדין.
      2. עקבו אחר מבנה זה בזהירות במהלך הניתוח כדי לאשר את זהות הפסציה ולחזות את המבנים האנטומיים הסמוכים (איור 5A,A’).
         הערה: ה-DLSF שוכנת קרוב לפסציה הפקטורלית וייתכן שלא תהיה ניתנת להבחנה בקלות בכל הדגימות. בהשוואה לשכבה השטחית, השכבה העמוקה מאתגרת יותר לזיהוי ובדרך כלל דורשת זמן נוסף וניתוח זהיר כדי לאתר ולאשר אותה. אם לא ניתן לזהות בוודאות את מישור הפסציה הרציף המצופה, חזרו להגדלה נמוכה כדי לאתר מחדש את מישור הפסציה לפני המשך הניתוח.
3. עקבו אחר רצועות קופר ונתחו כיסי שומן.
   1. זהו את רצועות קופר כצרורים סיביים חלקים ושקופים, בדרך כלל בעובי של פחות מ-1 mm, הנמתחים כמעט בניצב לדרמיס, ל-SLSF, ל-DLSF ולפסציה הפקטורלית. הן נותרות דבוקות באופן הדוק לאונויות השומן ולצינורות השד הסובבים אותן. עקבו אחר הרצועות באופן רציף במהלך מתיחה עדינה.
   2. (חריג) ניתוח של רצועות קופר עשוי שלא להיות אפשרי בדגימות עם רקמה בלוטית דחוסה. זהו בזהירות מבנה רצועתי פוטנציאלי ועקוב אחריו הן בכיוון השטחי והן בכיוון העמוק, תוך שמירה על קשריו עם הרקמות הסובבות.
      1. תעדו את מהלכו האנטומי הנצפה, כולל האם הוא מסתיים, מתפצל, מתמזג עם מבנים פסציאליים סמוכים או נקרע במהלך הניתוח.
      2. טפלו ברקמות רצועתיות בעדינות באמצעות מיקרו-פינצטה כדי למנוע נזק לפסציה. רצועות קופר מורכבות מסיבי קולגן שכוונתם היא בעיקר בכיוון אחיד, בעוד שמחיצות סיביות רגילות מכילות צרורי סיבי קולגן המסודרים במספר כיוונים.
   3. עם התקדמות הניתוח, חתכו את הכיסוי הרצועתי של כיסי שומן סמוכים כדי לחשוף את רקמת השומן לצורך ניתוח.
      1. עבור דגימות חתוכות עם רקמת שומן חשופה, השתמשו בשאיבה עדינה על רקמת השומן משני צידי הרצועה המיועדת, כדי להסיר רק מספיק רקמת שומן כדי לחשוף את קצה הרצועה ולהקל על ניתוח מיקרו-כירורגי שלה (באמצעות חיתוך במספריים). הימנעו משאיבה ישירה של הרצועה או של מבני הפסציה. רקמת השומן מאורגנת לאונויות שנותרות דבוקות לרצועות קופר הסובבות אותן.
      2. הסירו בזהירות את רקמת השומן כדי לחשוף את השלד הרצועתי ולהקל על ויזואליזציה של הקשרים האנטומיים בין רצועות קופר, מערכת הפסציה השטחית ורקמת השומן הסובבת (איור 6).
   4. שמרו על הידרציה באמצעות שטיפה בסליין.
      1. השתמשו בשטיפה של סליין נורמלי לאורך כל הפרוצדורה כדי למנוע התייבשות של הרקמה.
      2. בצעו שטיפה לפי הצורך, בהתבסס על מראה הרקמה ולא לפי קצב זרימה או נפח כולל שנקבעו מראש.
      3. כווננו את פינוי השאיבה לפי הצורך כדי לשמור על שדה הניתוח נקי מנוזלים עודפים ושאריות, כדי להבטיח תצפית רציפה וניתוח מדויק של כל רצועה.

4. תיעוד בווידאו

1. תעד את כל תהליך הנתיחה.
   1. השתמש במערכת המצלמות המובנית של המיקרוסקופ כדי ללכוד את כל תהליך הנתיחה בזמן אמת לצורך התייחסות ובדיקה, כדי להבטיח ששום שלב לא יפספס. בצע את הנתיחה תחת הגדלה אופטית של 5×–10× באמצעות מיקרוסקופ הניתוח.
2. התמקד במבנים אנטומיים מרכזיים.
   1. במהלך הנתיחה והתיעוד, בצע זום מהספק נמוך לגבוה על מבנים קריטיים, כולל רצועות קופר (Cooper’s ligaments) והקשרים המבניים שלהן עם מערכת הפאסציה השטחית, כדי לספק מבטים מפורטים המדגישים את הקשרים שלהן עם הרקמות הסובבות.
3. הוסף הערות לממצאים.
   1. במהלך הנתיחה, הקלט קריינות קולית. לאחר קבלת הווידאו, סקור את הווידאו והאודיו שהוקלטו כדי להוסיף הערות טקסטוואליות במהלך שלב הפוסט-פרודקשן.
      הערה: הערות אלו מדגישות מבנים אנטומיים מרכזיים, שלבי פרוצדורה ותצפיות חשובות, ובכך משפרות את הערך הלימודי ואת הבהירות של הסרטון הסופי.

תוצאות

במהלך שנה אחת, בוצעו דיסקציות מיקרו-כירורגיות ב-24 דגימות של מסטקטומיה פרופילקטית חד-צדדית שהתקבלו מ-24 מטופלות. רמת הנראות של מבני פסציה ורצועות בודדים השתנתה בין הדגימות; לפיכך, התמונות המייצגות המוצגות כאן נבחרו כדי להמחיש את הפרוטוקול, את המראה האנטומי של מבני הפסציה והרצועות, ואת הקשרים האנטומיים שנצפו בין רצועות קופר (Cooper's ligaments), ה-DLSF, ה-SLSF והרקמה השומנית שמסביב. סיכום של התצפיות האנטומיות המייצגות שתועדו באמצעות פרוטוקול זה מובא ב- טבלה 2דוגמאות מייצגות מתוארות להלן.

דיון

תהליך הנתיחה המתואר במחקר זה מדגיש מספר שלבים קריטיים הנחוצים להשגת ויזואליזציה אופטימלית של רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפסציה השטחית. חיתוך סגיטלי תקין של רקמת השד לפרוסות בעובי 2 cm, תחת הנחייתו של פתולוג, הוא חיוני לשימור האוריינטציה האנטומית והשלמות של המבנים הנבדקים. בנוסף, שימוש במיקרוסקופ כירורגי עם הגדלה של 5×–10× מבטיח נתיחה מדויקת ותצפית על מבנים עדינים. שטיפת פרוסות הרקמה במי מלח (saline) ושימוש במערכת שאיבה הם חיוניים לשמירה על הידרטציה של הרקמה ולהבטחת בהירות חזותית במהלך הנתיחה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
תמיסת NaCl בריכוז 0.9%	שימוש כללי	לא רלוונטי	משמש לשטיפת רקמות ולניקוי תקופתי של קצה השאיבה מסוג Frazier במהלך הניתוח.
מתאם (סמארטפון ומיקרוסקופ)	GOSKY	סטנדרט	מתאם לסמארטפון המשמש לחיבור המצלמה למיקרוסקופ הניתוח.
מצלמה	תפוח	iPhone SE (דור שני)	משמש להקלטת וידאו דרך מיקרוסקופ הניתוח.
צבע סימון רקמות CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	משמש לסימון בצבע של דגימת המסטאקטומיה השלמה לפני החיתוך לצורך קביעת האוריינטציה (אדום = עליון, כתום = תחתון, ירוק = קדמי, שחור = אחורי).
פינצטה	מכשור רפואי מדויק	לא רלוונטי	משמש למניפולציה מיקרוכירורגית של רקמה.
קסתובית שאיבה מסוג Frazier	Integra Miltex	לא צוין מודל	מכשיר שאיבה מסוג Frazier בקוטר 3 מ"מ המשמש לשאיבת רקמות במהלך דיסקציה.
שאיבה קיר בית-חולים	לא רלוונטי	לא רלוונטי	מערכת שאיבה קירית של בית חולים המחוברת למקור הוואקום של חדר הניתוח.
מיקרו-מספריים	מכשור רפואי מדויק	S1059 1575	משמש לדיסקציה מיקרוכירורגית עדינה של רקמות.
להב סכין מנתח (סקאלפל) מס' 20	Swann-Morton	דוגמה	משמש לקיטום דגימות גסות.
חוט תפירה שאינו ספיג (Silk)	Ethicon	Mersilk 4-0	משמש לסימון מבנים אנטומיים לצורך תיעוד צילומי ווידאו.
ידית סקלפל	ציוד כירורגי כללי	לא רלוונטי	תואם ללהב סקלפל מספר 20.
מיקרוסקופ כירורגי	קישור רפואי	Z880	מיקרוסקופ ניתוח המשמש לדיסקציה מיקרוכירורגית
צלחות לתרבית רקמות	Corning	430167	משמש להחזקת תמיסת מלח לשטיפה תקופתית של קצה השאיבה מסוג Frazier.