דיסקציה מיקרוכירורגית של דגימות מסטאקטומיה אנושיות טריות להדמיה של מבני תמיכה פשייאליים ורצועתיים של השדיים

Mingjie Wang; Esther Sey; Sara Hull; Tina Alvarado; Alejandro Contreras; Kristy K. Brock; Gregory P. Reece

מאמר שיטה

דיסקציה מיקרוכירורגית של דגימות מסטאקטומיה אנושיות טריות להדמיה של מבני תמיכה פשייאליים ורצועתיים של השדיים

28 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

Mingjie Wang¹ , Esther Sey¹ , Sara Hull¹ , Tina Alvarado¹ , Alejandro Contreras² , Kristy K. Brock³ , Gregory P. Reece¹

¹Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, ²Department of Anatomical Pathology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, ³Department of Imaging Physics, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מתאר דיסקציה מיקרו-כירורגית של מבני תמיכה פסציאליים ורבטיים ברקמות שד שהוסרו במהלך מסטקטומיה מניעתית. הממצאים מהווים משאב בעל ערך עבור מנתחים ואנטומים החוקרים את אנטומיית השד הנשי.

תקציר

מבני תמיכה רשמיים ופשייתיים, כגון רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפשיה השטחית, הם רכיבים מבניים חשובים של השד הנשי, התורמים לצורת השד, לתמיכה מכנית ולהגדרת המישור הניתוחי במהלך ניתוחי שד. למרות שמעמדים קודמים חקרו מבנים אלו באמצעות נתיחה של גופות, תצפיות תוך-ניתוחיות וניתוח ביומכני, לא פורסמו דוחות המתארים את הקשרים ביניהם באמצעות דיסקציה מיקרו-כירורגית של רקמת שד אנושית טרייה. במחקר זה, דגימות רקמת שד טריות שלא עברו קיבוע הושגו מחולות שעברו מסטקטומיה מניעתית וחולקו לפרוסות סגיטליות בעובי 2 cm על ידי פתולוג של שד. דיסקציה מיקרו-כירורגית של כל פרוסה בוצעה תחת הגדלה של בערך 5×–10× כדי להנמיח ולבחון את רצועות קופר ואת השכבה השטחית של הפשיה השטחית (SLSF) והשכבה העמוקה של הפשיה השטחית (DLSF). באמצעות פרוטוקול זה, הושלמה דיסקציה מיקרו-כירורגית ב-24 דגימות רקמת שד, דבר שאפשר ויזואליזציה של הרציפות המבנית שנצפתה בין רצועות קופר, ה-SLSF,הדרמיס, ה-DLSF והפשיה הפקטורלית. באופן ספציפי, נצפתה התפשטות של רצועות קופר דרך ה-SLSF אל תוך הדרמיס, ולאחור דרך ה-DLSF לכיוון הפשיה המכסה את שריר ה-pectoralis major. פרוטוקול זה מאפשר ויזואליזציה ישירה של רשת התמיכה הפשיית-רשמית של השד ומסייע בהבנה אנטומית של הקשרים בין מבנים אלו. מחקר זה והפרוטוקול שלו עשויים לשמש כמשאבי חינוך ומחקר בעלי ערך עבור מנתחי שד, מנתחים פלסטיים וחוקרים רב-תחומיים השואפים להבנה טובה יותר של מבני התמיכה הפשייתיים-רשמיים של השד.

מבוא

האנטומיה של השד היא מזה זמן רב נושא בעל עניין הן בפרקטיקה הקלינית והן במחקר האנטומי, במיוחד בשל השלכותיה על ניתוחים אסתטיים של השד וטיפול בסרטן השד. אחד הרכיבים החשובים ביותר, אך המחקרים פחות, באנטומיה של השד הוא רצועות קופר (Cooper’s ligaments), רשת של רקמת חיבור סיבית העוברת דרך השד ומספקת תמיכה מבנית. רצועות קופר, שתוארו לראשונה על ידי סר אסטלי קופר בספרו מהמאה ה-19, On the Anatomy of the Breast, ממלאות תפקיד קריטי בשמירה על צורת השד ומיקומו על ידי עיגון העור אל הפסציה הפקטורלית שמתחתיו¹. חשיבותן הן בהליכים כירורגיים והן בהליכים אסתטיים עלתה, במיוחד ככל שניתוחי השד ממשיכים להתפתח. בשנות ה-90, הדגיש טד לוקווד את חשיבותה של מערכת הפסציה השטחית, במיוחד בהקשר של ניתוחי עיצוב השד והגוף. עבודתו הדגישה את חשיבותה של שכבת פסציה זו לשמירה על צורת השד, לפיזור כוחות מכניים במהלך הניתוח, ולספק מישור כירורגי להליכים כגון הרמת שד (mastopexy) ושחזורי שד²^,³. מאז, ההתמקדות באנטומיה של השד התגברה, כאשר מחקרים שונים חקרו את רצועות קופר ואת מערכת הפסציה השטחית באמצעות נתיחה של גופות⁴^,⁵^,⁶, אפיון היסטולוגי⁷, דימות⁸, אנדוסקופיה⁹, ממצאים תוך-ניתוחיים⁴ ומחקרים ביו-מכניים⁷^,¹⁰^,¹¹. יחד, חקירות אלו הרחיבו את ההבנה הנוכחית של הארגון המבני של מערכת הפסציה בשד והדגישו את מגוון התצפיות האנטומיות שדווחו בספרות.

חקירות אלו העשירו את הבנתנו לגבי הדינמיקה המבנית של השד וכיצד היא משתנה בתנאים פיזיולוגיים ופתולוגיים. עם זאת, הן חסרות את התצפיות המפורטות ובקנה מידה קטן, הנחוצות כדי להבין באופן מלא את הקשרים בין הרקמות כפי שהם נראים במהלך דיסקציה מיקרו-כירורגית. למרות שפע המידע מדיסקציות מאקרוסקופיות ופרוצדורות קליניות, לא דווח על דיסקציה מיקרו-כירורגית של מבנים אלו ברקמת שד אנושית. תצפיות כאלה הן חיוניות להשגת הבנה מעמיקה יותר של האופן שבו מערכות אנטומיות אלו פועלות יחד כדי לשמר את ארכיטקטורת השד. לפיכך, נותר פער ידע משמעותי בנוגע למאפייני רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפסציה השטחית. עבור מנתחים, ובמיוחד אלו בתחומי אונקולוגיית השד והכירורגיה הפלסטית, הבנה מפורטת של מערכות אלו חשובה לתכנון כירורגי ולהכוונה אנטומית במהלך פרוצדורות, כגון שחזור שד, מסטקטומיה והגדלה¹².

המחקר הנוכחי נועד למלא פער זה על ידי אספקת תצפיות מיקרו-כירורגיות מפורטות על רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפציה השטחית ברקמת שד שהושגה מדגימות של מסטקטומיה מונעת. באמצעות פרוסות רקמה, ביצענו דיסקציות של מבנים אלו תוך שימוש בטכניקות של דיסקציה מיקרו-כירורגית המתוארות בפרוטוקול להלן. בניגוד למחקרי קדברות או מחקרים מאקרוסקופיים קודמים, פרוטוקול זה מאפשר ויזואליזציה מיקרו-כירורגית של רצועות קופר ומערכת הפציה השטחית ברקמת שד אנושית טרייה.

מחקר זה מספק ראיות ברורות ומתועדות חזותית לקשרים בין רצועות קופר (Cooper’s ligaments), מערכת הפסציה השטחית והרקמות השדיות הסובבות ברמה המיקרו-כירורגית. תצפיות אנטומיות אלו עשויות להקל על חקירות אנטומיות וכירורגיות עתידיות. היישומים הפוטנציאליים של ממצאים אלו בכירורגיה אונקולוגית של השד דורשים תיקוף נוסף באמצעות דגימות מחוליות סרטן השד. עבור מנתחים צעירים בתחומי השד והפלסטיקה, כמו גם עבור חוקרים רב-תחומיים, הממצאים המוצגים כאן ישמשו ככלי חינוכי שישפר את הבנתם לגבי הפרטים המורכבים של האנטומיה הפסציאלית והרצועתית של השד.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת הלסינקי (IRB) של מרכז הסרטנים MD Anderson באוניברסיטת טקסס בתאריך 05/06/2016 תחת מספר רישום PA16-0364. בהתאם להנחיות המוסדיות, התקבל הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים שסיפקו דגימות רקמת שד ממסטקטומיה מניעתית.

הערה: פרוטוקול זה מספק שלבים מפורטים לניתוח מיקרו-כירורגי של רקמת שד לצורך הדמיה ובדיקה של הרצועות והפסציה של מערכת התמיכה המבנית של השד. מנתחי השד במוסד שבו נערך מחקר זה משתמשים באופן שגרתי בכבייה חשמלית (electrocautery) כדי לנתח את הפסציה של השריר החזי שגדול (pectoral fascia) לצורך הסרת דגימת המסטקטומיה מדופן בית החזה במהלך מסטקטומיה מלאה עם שימור עור או שימור פטמה. הכנת הדגימה, הגדרת האוריינטציה והניתוח המיקרו-כירורגי מתוארים בפירוט בסעיפים הבאים.

1. הכנת פרוסות רקמה מדגימות מסתירה (מסטקטומיה)

איסוף דגימות ממסטקטומיה.
1. השג את רקמת השד מחולים העוברים מסטקטומיה מניעתית לאחר אישור הפרוטוקול על ידי ה-IRB המוסדי. השג הסכמה מדעת ואסוף רקמות בהתאם להנחיות האתיות והקלניות.
חיתוך דגימות המסטקטומיה.
1. מיד לאחר המסטקטומיה, בצע בדיקה מאקרוסקופית והתחל בעיבוד דגימת המסטקטומיה. פעולה זו מבוצעת על ידי פתולוג שדיים. תרשים הממחיש את אסטרטגיית חיתוך הדגימה מוצג ב-איור 1.
2. לפני החיתוך, יישר וסמן בדיו את דגימת המסטקטומיה השלמה לפי סכמת הצבעים הפתולוגית הסטנדרטית: אדום (עליון), כתום (תחתון), ירוק (קדמי) ושחור (אחורי).
3. השתמש בלהב סקאלפל פתולוגי מס' 20 כדי לחתוך את הדגימה לפרוסות סגיטליות בעובי של כ-2 cm, תוך שמירה על האוריינטציה האנטומית המקורית. לאחר מכן, השתמש בסימוני הדיו שנותרו כדי לשמר את האוריינטציה האנטומית של פרוסת הרקמה במהלך הטיפול והמיקרודיסקציה הבאים.
4. השתמש בפרוסת רקמה פריפריאלית מייצגת אחת המסופקת על ידי פתולוג השדיים עבור דיסקציה מיקרוכירורגית, שכן הפרוסות המרכזיות המכילות את הפטמה או חלק ממנה נשמרות בדרך כלל להערכה פתולוגית קלינית שגרתית.
העברה ואחסון של רקמת השד.
1. עטוף כל פרוסת רקמה בנייר סופג טבול בתמיסת סלין ואטום את פרוסת הרקמה בשקית פלסטיק לחומרים ביולוגיים מסוכנים (biohazard). העבר את הפרוסה העטופה לבנק הרקמות המוסדי (ITB), שם הן נשמרות בקירור בטמפרטורה של 4 °C עד לביצוע הדיסקציה המיקרוכירורגית.
  הערה: הדגימות אינן מוקפאות או מוחממות מחדש לפני הדיסקציה. הזמן מהמסטקטומיה ועד לאחסון בקירור נע בדרך כלל בין 2–3 h. דיסקציה מיקרוכירורגית מבוצעת בדרך כלל בתוך 6–24 h לאחר המסטקטומיה. השפעת משך האחסון על איכות הרקמה לא הוערכה באופן רשמי במחקר זה.

2. הגדרה למיקרו-כירורגיה

מיקום המיקרוסקופ.
1. מקמו את המיקרוסקופ הכירורגי והגדירו אותו להגדלה של 5×–10× כדי להבטיח ויזואליזציה אופטימלית של מבני הרקמה עבור דיסקציה מיקרוכירורגית מדויקת. השתמשו במתאם לחיבור סמארטפון למיקרוסקופ (איור 2) וודאו ששדה הראייה מיושר כראוי.
  הערה: הגדרת הסמארטפון מספקת איכות תמונה מספיקה לצורך ויזואליזציה, תיעוד והקלטת וידאו של הדיסקציה. לחלופין, ניתן להשתמש במיקרוסקופ ניתוח המצויד במצלמה מובנית, במידה וקיים.
הכנת כלי הדיסקציה.
1. סדרו את כל כלי הדיסקציה, כולל פינצטות ומספריים, על פלטפורמת הדיסקציה לגישה קלה במהלך הפרוצדורה.
הגדרת הוואקום והתמיסות.
1. השתמשו במערכת ואקום המצוידת בקצה שאיבה של Frazier בנפח 3-mm כדי לסייע בהסרת רקמות במהלך הדיסקציה. הגדירו את לחץ הוואקום בין 180 mmHg ל-200 mmHg.
2. השתמשו בתמיסת סליין נורמלית כדי לשמור על לחות פרוסות הרקמה ולמנוע התייבשות הרקמה לאורך הפרוצדורה.
  הערה: כאשר נדרשת שאיבה חזקה יותר, כסו זמנית את חור האוורור של קצה השאיבה של ה-Frazier בעזרת האגודל כדי להגביר את השאיבה. החילו שאיבה בעדינות על רקמת השומן משני צדי הרצועה, והסירו רק כמות מספקת של רקמת שומן כדי לחשוף את הרצועה. הימנעו משאיבה ישירה של הרצועה או של מבני הפסציה. השאירו סליין נוסף זמין לשטיפת קצה השאיבה במידה והוא נסתם או אם עוצמת השאיבה נחלשת. דבר זה מבטיח שאיבה רציפה ומונע הפרעות במהלך הדיסקציה.

3. תהליך הנתיחה

הערה: יש לטפל ברקמת שד אנושית טרייה בהתאם לנהלי הביו-בטיחות המוסדיים. יש להשתמש בכפפות חד-פעמיות, חלוק מעבדה ומסכת כירורגית לאורך כל שלבי הטיפול בדגימה והניתוח המיקרוכירורגי. יש לאסוף חומר שנשאב דרך מערכת השאיבה הקירית המוסדית באמצעות מיכל איסוף שאיבה חד-פעמי המצויד במנגנון הגנה מפני גלישה, כדי למנוע חדירה מקרית של נוזלים ושאריות שאיבה למערכת הוואקום הקירית. יש להשליך חפצים חדים, דגימות רקמה, חומר שנשאב וחומרים ביו-סיכוניים אחרים בהתאם לנהלי הביו-בטיחות המוסדיים.

אשרו את כיוון הרקמה.
1. פעלו לפי הכיוון שסומן על ידי הפתולוג (איור 3).
2. לפני הניתוח המיקרוסקופי, כוון באופן שגרתי את פרוסת הרקמה כך שהמשטח האחורי (המסומן בדיו שחור) פונה אל המנתח והמשטח של העור פונה אל העוזר.
  הערה: כיוון סטנדרטי זה מציב את הפסציה הפקטורלית (pectoral fascia) קרוב יותר למנתח ומאפשר זיהוי שיטתי של ה-DLSF, רצועות קופר (Cooper’s ligaments) וה-SLSF ברצף אנטומי עקבי במהלך הניתוח.
3. בדקו שוב את הכיוון תחת הגדלה נמוכה על ידי זיהוי נקודות ציון אנטומיות מרכזיות, כגון האפידרמיס, הדרמיס, הרקמה התת-עורית והפסציה הפקטורלית.
זהו את מערכת הפסציה השטחית.
1. אתרו ו obserbe את מערכת הפסציה השטחית, תוך שימת לב לאופן שבו היא מתחברת לעור ומשתלבת עם רקמת שומן תת-עורית ושכבות עמוקות יותר.
2. אתרו את השכבה השטחית של הפסציה השטחית (SLSF):
  1. זהו את שכבת ה-SLSF, המופיעה בדרך כלל כשכבת פסציה נפרדת, דקה ושקופה למדי מתחת לעור ולרקמת השומן התת-עורית.
  2. תחת הגדלה של 5×–10×, היא נראית כקרום לינארי רציף למדי הנמתח במקביל לדרמיס, ומבדיל אותה מרקמת השומן הסובבת. לעיתים קרובות ישנה אונה של רקמת שומן ש"חוצה" את הפסציה ויוצרת בה "חור". עקבו אחר מישור זה בזהירות במהלך הניתוח כדי לאשר את זהות הפסציה ולחזות את חיבוריה למבנים סביבים (איור 4A,A’).
3. אתרו את השכבה העמוקה של הפסציה השטחית (DLSF):
  1. זהו את ה-DLSF כשכבת פסציה שקופה למדי הממוקמת מיד מעל הפסציה הפקטורלית ונמתחת לרוחב קיר החזה. היא נמתחת במקביל לפסציה הפקטורלית ויוצרת מישור פסציאלי רציף במהלך ניתוח עדין.
  2. עקבו אחר מבנה זה בזהירות במהלך הניתוח כדי לאשר את זהות הפסציה ולחזות את המבנים האנטומיים הסמוכים (איור 5A,A’).
    הערה: ה-DLSF שוכנת קרוב לפסציה הפקטורלית וייתכן שלא תהיה ניתנת להבחנה בקלות בכל הדגימות. בהשוואה לשכבה השטחית, השכבה העמוקה מאתגרת יותר לזיהוי ובדרך כלל דורשת זמן נוסף וניתוח זהיר כדי לאתר ולאשר אותה. אם לא ניתן לזהות בוודאות את מישור הפסציה הרציף המצופה, חזרו להגדלה נמוכה כדי לאתר מחדש את מישור הפסציה לפני המשך הניתוח.
עקבו אחר רצועות קופר ונתחו כיסי שומן.
1. זהו את רצועות קופר כצרורים סיביים חלקים ושקופים, בדרך כלל בעובי של פחות מ-1 mm, הנמתחים כמעט בניצב לדרמיס, ל-SLSF, ל-DLSF ולפסציה הפקטורלית. הן נותרות דבוקות באופן הדוק לאונויות השומן ולצינורות השד הסובבים אותן. עקבו אחר הרצועות באופן רציף במהלך מתיחה עדינה.
2. (חריג) ניתוח של רצועות קופר עשוי שלא להיות אפשרי בדגימות עם רקמה בלוטית דחוסה. זהו בזהירות מבנה רצועתי פוטנציאלי ועקוב אחריו הן בכיוון השטחי והן בכיוון העמוק, תוך שמירה על קשריו עם הרקמות הסובבות.
  1. תעדו את מהלכו האנטומי הנצפה, כולל האם הוא מסתיים, מתפצל, מתמזג עם מבנים פסציאליים סמוכים או נקרע במהלך הניתוח.
  2. טפלו ברקמות רצועתיות בעדינות באמצעות מיקרו-פינצטה כדי למנוע נזק לפסציה. רצועות קופר מורכבות מסיבי קולגן שכוונתם היא בעיקר בכיוון אחיד, בעוד שמחיצות סיביות רגילות מכילות צרורי סיבי קולגן המסודרים במספר כיוונים.
3. עם התקדמות הניתוח, חתכו את הכיסוי הרצועתי של כיסי שומן סמוכים כדי לחשוף את רקמת השומן לצורך ניתוח.
  1. עבור דגימות חתוכות עם רקמת שומן חשופה, השתמשו בשאיבה עדינה על רקמת השומן משני צידי הרצועה המיועדת, כדי להסיר רק מספיק רקמת שומן כדי לחשוף את קצה הרצועה ולהקל על ניתוח מיקרו-כירורגי שלה (באמצעות חיתוך במספריים). הימנעו משאיבה ישירה של הרצועה או של מבני הפסציה. רקמת השומן מאורגנת לאונויות שנותרות דבוקות לרצועות קופר הסובבות אותן.
  2. הסירו בזהירות את רקמת השומן כדי לחשוף את השלד הרצועתי ולהקל על ויזואליזציה של הקשרים האנטומיים בין רצועות קופר, מערכת הפסציה השטחית ורקמת השומן הסובבת (איור 6).
4. שמרו על הידרציה באמצעות שטיפה בסליין.
  1. השתמשו בשטיפה של סליין נורמלי לאורך כל הפרוצדורה כדי למנוע התייבשות של הרקמה.
  2. בצעו שטיפה לפי הצורך, בהתבסס על מראה הרקמה ולא לפי קצב זרימה או נפח כולל שנקבעו מראש.
  3. כווננו את פינוי השאיבה לפי הצורך כדי לשמור על שדה הניתוח נקי מנוזלים עודפים ושאריות, כדי להבטיח תצפית רציפה וניתוח מדויק של כל רצועה.

4. תיעוד בווידאו

תעד את כל תהליך הנתיחה.
1. השתמש במערכת המצלמות המובנית של המיקרוסקופ כדי ללכוד את כל תהליך הנתיחה בזמן אמת לצורך התייחסות ובדיקה, כדי להבטיח ששום שלב לא יפספס. בצע את הנתיחה תחת הגדלה אופטית של 5×–10× באמצעות מיקרוסקופ הניתוח.
התמקד במבנים אנטומיים מרכזיים.
1. במהלך הנתיחה והתיעוד, בצע זום מהספק נמוך לגבוה על מבנים קריטיים, כולל רצועות קופר (Cooper’s ligaments) והקשרים המבניים שלהן עם מערכת הפאסציה השטחית, כדי לספק מבטים מפורטים המדגישים את הקשרים שלהן עם הרקמות הסובבות.
הוסף הערות לממצאים.
1. במהלך הנתיחה, הקלט קריינות קולית. לאחר קבלת הווידאו, סקור את הווידאו והאודיו שהוקלטו כדי להוסיף הערות טקסטוואליות במהלך שלב הפוסט-פרודקשן.
  הערה: הערות אלו מדגישות מבנים אנטומיים מרכזיים, שלבי פרוצדורה ותצפיות חשובות, ובכך משפרות את הערך הלימודי ואת הבהירות של הסרטון הסופי.

תוצאות

במהלך שנה אחת, בוצעו דיסקציות מיקרו-כירורגיות ב-24 דגימות של מסטקטומיה פרופילקטית חד-צדדית שהתקבלו מ-24 מטופלות. רמת הנראות של מבני פסציה ורצועות בודדים השתנתה בין הדגימות; לפיכך, התמונות המייצגות המוצגות כאן נבחרו כדי להמחיש את הפרוטוקול, את המראה האנטומי של מבני הפסציה והרצועות, ואת הקשרים האנטומיים שנצפו בין רצועות קופר (Cooper's ligaments), ה-DLSF, ה-SLSF והרקמה השומנית שמסביב. סיכום של התצפיות האנטומיות המייצגות שתועדו באמצעות פרוטוקול זה מובא ב- טבלה 2דוגמאות מייצגות מתוארות להלן.

רצועות קופר (Cooper’s ligaments) נמתחות עד לרקמה העוטפת את השומן התת-עורי (SLSF) והדרמיס.:
הבחנו כי רצועות קופר (Cooper’s ligaments) נראות כחוצות את ה-SLSF ונמתחות אל תוך הדרמיס, ובכך הן מחזקות את השלמות המבנית של ארכיטקטורת השד השטחית. הרחבות אלו מרמזות על רשת מורכבת יותר מזו שתוארה בעבר.¹³, דבר שעשוי להצדיק בחינה מעמיקה יותר ועדכוני מינוח פוטנציאליים כדי להבדיל בין מקטעים מורחבים אלה (איור 7A).

רצועות קופר (Cooper’s ligaments) מתחברות ל-DLSF ולפסיה של השריר החזי עם (Pectoralis Major):
הבחנו כי נראה שרצועות קופר נמשכות אחורה דרך ה-DLSF וממשיכות אל הפסיה המכסה את השריר החזי עם (pectoralis major). תצפית זו מדגישה קשר מבני שלא זכה בעבר להערכה מספקת, שעשוי להיות בעל השלכות על טכניקות כירורגיות הכוללות מניפולציה של הפסיה העמוקה (איור 7B). הקשר בין רצועות קופר לבין ה-SLSF מודגם עוד יותר באיור 8. הרמה עדינה של ה-SLSF מספקת מבט נציג נוסף של הרציפות שלה עם רצועת קופר, ומקלה על הוויזואליזציה של הקשרים האנטומיים ביניהם.

איורים נבחרים ו- טבלה 2 סכמו תצפיות אנטומיות אלו והמחישו את הרציפות ואת הקשרים האנטומיים בין רצועות קופר (Cooper's ligaments), שכבות הפסציה והרקמה השומנית הסובבת.

תרשים אנטומיה של השד, מדידה מהפטמה אל החזה; מחקר אנטומי, איור רפואי.
איור 1: איור סכמטי של חיתוך סגיטלי של הדגימה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הגדרת מיקרוסקופיה עם התקן קיבוע ומיקרוסקופ פעיל למחקר אופטי בדיוק גבוה.
איור 2: מתאם לחיבור סמארטפון למיקרוסקופ. (A) מתאם. (B) סמארטפון מחובר למיקרוסקופ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

נתיחה של פסציה של שרירי החזה האנושיים; חלקים מסומנים; מחקר אנטומי; דיאגרמה לימודית.
איור 3: פרוסה מייצגת של רקמת שד בחתך סגיטלי לפני נתיחה מיקרו-כירורגית. כיוון הדגימה מסומן על ידי המישורים העליון (superior), התחתון (inferior), הקדמי (anterior) ומישור הפסציה של שרירי החזה. המשטח המוצג מייצג את ההיבט המדיאלי של פרוסת הרקמה הסגיטלית; המשטח הנגדי תואם להיבט הלטרלי של השד. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

דיסקציה של שומן תת-עורי ורקמה שומנית פרה-ממרית עם תרשים המציין את האוריינטציה האנטומית.
איור 4: זיהוי השכבה השטחית של הפסציה השטחית (SLSF). (A) דיסקציה מיקרו-כירורגית מייצגת המדגימה את ה-SLSF מתחת לשומן תת-עורי. (A’) תרשים תואם הממחיש את המיקום האנטומי של ה-SLSF. האוריינטציה האנטומית מצוינת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

ניתוח רקמה שומנית פוסט-ממרית; תרשים של שכבות אנטומיות; מחקר כירורגי.
איור 5: זיהוי השכבה העמוקה של הפסציה השטחית (DLSF). (A) ניתוח מיקרו-כירורגי מייצג המדגים את ה-DLSF מיד מעל הפסציה הפקטורלית. (A’) סכימה תואמת הממחישה את המיקום האנטומי של ה-DLSF. הכיוון האנטומי מסומן. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

הליך כירורגי להוצאת רקמה מדגימה; שלבי תהליך א'-ד'; כלי ניתוח מוצגים.
איור 6נתיחה בשלבים המדגימה חשיפה הדרגתית של השכבה השטחית של הפסציה השטחית (SLSF) ושל רצועת קופר (Cooper's ligament) נלוויתאוריינטציה: למעלה = קדמי (anterior); למטה = אחורי (posterior); שמאל = עליון (superior); ימין = תחתון (inferior). הדגימה נצפית מההיבט המדיאלי (medial aspect).A) רצועת קופר (Cooper’s ligament) מורמת באמצעות פינצטה ומופרדת מרקמת השומן הסובבת בעזרת מספריים. החץ הצהוב מצביע על רצועת קופר. (Bאונה של רקמה שומנית מופרדת כמעט לחלוטין (מסומנת בחץ הצהוב) מהרצועה.Cה-SLSF (מסומן על ידי החצים הכחולים) מוקף ברקמת שומן תת-עורית (מסומנת על ידי החץ הצהוב).ד'מבודדים את ה-SLSF לאחר הסרת רקמי השומן הפנימיות והחיצוניות. החץ הכחול מצביע על ה-SLSF. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.

"דיאגרמת נתיחה אנטומית, המזהה את כיוון הגידים והשרירים.
איור 7: הדמיה מייצגת של הקשרים האנטומיים בין רצועות קופר (Cooper's ligaments) לבין מערכת הפשייה השטחית. (A) רצועות קופר נראות כנפרשות דרך השכבה השטחית של הפשייה השטחית (קו ירוק) אל העורמה (dermis), כפי שמסומן על ידי החיצים הצהובים. (B) רצועת קופר (חץ צהוב) נראית כנפרשת דרך השכבה העמוקה של הפשייה השטחית (קו ירוק) אל הפשייה של השריר החזי (pectoral fascia), כפי שמסומן על ידי החץ הכחול. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

נתיחה אנטומית של הכתף המדיאלית, חצים המצביעים על השוואה בין שכבות רקמה; לשימוש חינוכי.
איור 8: הקשר בין רצועת קופר (Cooper's ligament) לבין השכבה השטחית של הפסציה השטחית (SLSF). (A) רצועת קופר סומנה באופן סלקטיבי באמצעות תפר לאחר זיהוי אנטומי לצורכי תיעוד, והיא מסומנת על ידי החץ הצהוב. ה-SLSF מסומנת על ידי החצים הכחולים. (B) ה-SLSF הורמה בעדינות כדי להדגים טוב יותר את הקשר האנטומי שלה עם רצועת קופר המסומנת בתפר (חץ צהוב). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מאפיין	ערך
מטופלים, n	24
דגימות מסתקטומי, n	24 (כולן חד-צדדיות)
גיל, שנים	52.5 ± 12.2 (33–86)
BMI, ק"ג/מ"ר²	29.49 ± 5.62 (20.55–42.38)
מסטקטומיה מניעתית	24 (100%)
ניתוח שד קודם	0 (0%)
הקרנה קודמת	0 (0%)
מוטציה ב-BRCA1	1 (4.2%)
מוטציה ב-BRCA2	2 (8.3%)
ללא מוטציה מתועדת ב-BRCA1/2	21 (87.5%)

טבלה 1: דמוגרפיה של מטופלים ומאפייני דגימות.

ממצא אנטומי מייצג	איור תומך
ניתן לזהות את השכבה השטחית של הפציה השטחית (SLSF) כשכבת פציה רציפה מתחת לדרמיס.	איור 4, איור 6, איור 8
ניתן לזהות את השכבה העמוקה של הפציה השטחית (DLSF) בחלק הקדמי, כשהיא רצה במקביל לפציה של השריר החזיה (pectoral fascia).	איור 5
רצועות קופר (Cooper's ligaments) נמתחות דרך ה-SLSF אל תוך הדרמיס.	איור 7A
רצועות קופר ממשיכות אחורה דרך ה-DLSF לעבר הפציה המכסה את השריר החזיה הגדול (pectoralis major muscle).	איור 7B

טבלה 2: ממצאים אנטומיים מייצגים שנצפו באמצעות פרוטוקול הנתיחה המיקרו-כירורגית.

דיון

תהליך הנתיחה המתואר במחקר זה מדגיש מספר שלבים קריטיים הנחוצים להשגת ויזואליזציה אופטימלית של רצועות קופר (Cooper’s ligaments) ומערכת הפסציה השטחית. חיתוך סגיטלי תקין של רקמת השד לפרוסות בעובי 2 cm, תחת הנחייתו של פתולוג, הוא חיוני לשימור האוריינטציה האנטומית והשלמות של המבנים הנבדקים. בנוסף, שימוש במיקרוסקופ כירורגי עם הגדלה של 5×–10× מבטיח נתיחה מדויקת ותצפית על מבנים עדינים. שטיפת פרוסות הרקמה במי מלח (saline) ושימוש במערכת שאיבה הם חיוניים לשמירה על הידרטציה של הרקמה ולהבטחת בהירות חזותית במהלך הנתיחה.

הוכנסו מספר שיפורים פרוצדורליים כדי להתמודד עם האתגרים הטכניים שנתקלו בהם במהלך הניתוח וכדי להגביר את העקביות והבהירות של ההדמיה האנטומית. הגדלה אופטית מוגברת באמצעות מיקרוסקופ כירורגי ומכשירי מיקרו-כירורגיה בעלי קצה דק שיפרו את הטיפול ברקמות והקלו את הזיהוי של מבני הפסציה והרצועות. מתאם לסמארטפון המחובר למיקרוסקופ הכירורגי שימש לניטור בזמן אמת ולהקלטה ברזולוציה גבוהה. ניתן להשתמש במיקרוסקופ עם יציאת וידאו מובנית כחלופה. שטיפה תקופתית של קצה השאיבה במי מלח והשקיה לסירוגין במי מלח בוצעו לאורך הפרוצדורה כדי למנוע סתימות ולשמור על כושר שאיבה הולם. יש לשמור על הרקמות הידרטציה נאותה. הידרטציה משמרת את המראה הטבעי של מבני הפסציה והרצועות לצורך זיהוי מדויק יותר. יש להסיר רק כמות מספיקה של רקמת שומן משני צדי הרצועה המיועדת באמצעות שאיבה עדינה כדי לשפר את הנראות של קצוות המבנים הרצועתיים והפסצטליים, תוך שימור הרצועה או מבנה הפסציה המיועדים. יחד, שיפורים אלו מגבירים את העקביות הפרוצדורלית, משפרים את הנראות של מבני הפסציה והרצועות ומעלים את הערך הלימודי של הפרוטוקול.

על אף ההתקדמויות המתודולוגיות המפורטות לעיל, נותרו מספר מגבלות. הזהות האנטומית של ה-SLSF, ה-DLSF, רצועות קופר (Cooper's ligaments) והפשיה הפקטורלית נקבעה במהלך דיסקציה מיקרו-כירורגית, בהתבסס על מאפיינים אנטומיים גסים ויחסי רקמות. זיהוי המבנים הפשייאליים והרצועתיים לא אושש באופן עצמאי על ידי פתולוגי שדי או אנטומיסט, ולא בוצע קורלציה היסטולוגית או מיקרוסקופית מכיוון שלא זו הייתה מטרת המחקר. עם זאת, זיהוי מבנים אלו התבסס על ניסיונו של המחבר הבכיר, הנפרש על פני 40 שנה בביצוע שחזורי שדיים וסוגים אחרים של ניתוחי שדיים. לפיכך, היעדרה של תיקוף אנטומי והיסטולוגי עצמאי מהווה מגבלה קטנה אך מוגדרת של מחקר זה.

שימוש בכוייה חשמלית (Electrocautery) הוא נהוג במהלך מסטקטומיה כחלק מהפרקטיקה הכירורגית הסטנדרטית במוסדנו. למרות שכל הדגימות עברו את אותו תהליך דגימה של רקמות, פגיעה תרמית כתוצאה מכוייה חשמלית עשויה הייתה לשנות את המראה המקרוסקופי של מבנה הפסציה הפקטורלית. כיוון שארטיפקטים תרמיים לא הוערכו באופן פורמלי, השפעתם על הזיהוי האנטומי של הפסציה הפקטורלית לא נבחנה במלואה במחקר זה. עם זאת, הפסציה הפקטורלית זוהתה על סמך מיקומה ביחס לדגימת המסטקטומיה עצמה, כלומר, היא השכבה המבנית האחרונה הכלולה בדגימת המסטקטומיה בעת שmמנת השד מנתקת את הדגימה מהשרירים הפקטורליים. זיהוי ה-DLSF נותר מאתגר בשל קרבתו המשתנה לפסציה הפקטורלית והמראה המשתנה שלה בין הדגימות. בנוסף, ההסתמכות על רקמות ממטופלות העוברות מסטקטומיה מניעתית עלולה להוביל להטיית דגימה, שכן דגימות אלו עשויות שלא לייצג באופן מלא את הווריאציות האנטומיות הנמצאות באוכלוסייה הכללית. יתרה מכך, השימוש ב-5×–10× ההגדלה, אף שהיא מספיקה עבור פרוטוקול זה, עשויה שלא ללכוד פרטים דקים במיוחד שניתן להשיג בהגדלות גבוהות יותר. מגבלה פוטנציאלית נוספת של מחקר זה היא טווח הגילאים של המטופלות. כל הדגימות הופקו מנשים בטווח גילאים של כ-33 עד 86 שנים, ולכן ייתכן שהן אינן מייצגות באופן מלא את המאפיינים האנטומיים של נשים מחוץ לטווח זה. לבסוף, מחקר זה תוכנן כדי להציג פרוטוקול של ניתוח מיקרו-כירורגי ולא כדי לתקף באופן פרוספקטיבי את ביצועי המחקר ומדדים כמותיים, כגון שיעורי זיהוי, זמן ניתוח, שיעורי כשל טכני ושונות תלוית-מבצע. לפיכך, מדדים כמותיים לא תועדו באופן שיטתי.

פרוטוקול זה מאפשר ויזואליזציה מיקרו-כירורגית של רצועות קופר (Cooper's ligaments) ומערכת הפסציה השטחית ברקמת שד אנושית טרייה, ומספק גישה מוצעת לצפייה בקשרים האנטומיים ביניהם. התצפיות כאן תומכות בקונספט הכללי לפיו פרנכימת השד ממוקמת בין השכבות השטחיות והעמוקות של מערכת הפסציה השטחית, ורצועות קופר חוצות אותה. עם זאת, קיימים הבדלים בהיקף ובטרמינולוגיה בין תיאורים אנטומיים קודמים. Rehnke et al. הציעו מודל תלת-ממדי רחב יותר שבו הלמינאות (lamellae) הקדמית והחלקית מקיפות את גוף השד (corpus mammae) ומתמזגות פריפריאלית עם הפסציה העמוקה של דופן החזה כדי ליצור את הרצועה מסביב לשד (circummammary ligament)⁴. לעומת זאת, הפרוטוקול הנוכחי התמקד בזיהוי הניתן לשחזור של SLSF, DLSF, רצועות קופר ופסציית החזה (pectoral fascia). להשוואה, הטרמינולוגיה שסוכמה על ידי Duncan et al., ובמיוחד השכבות השטחיות והעמוקות של מערכת הפסציה השטחית ורצועות קופר, תואמת יותר את המבנים שזוהו בניתוחים שלנו¹³. בהתבסס על גישות קודמות אלו, פרוטוקול זה מספק טכניקת נתיחה מיקרו-כירורגית משלימה לוויזואליזציה ישירה של מבנים אלו ושל קשריהם התלת-ממדיים ברקמת שד אנושית טרייה. על ידי מתן הבנה ברורה יותר של קשרים אלו, הטכניקה מרחיבה את בסיס הידע האנטומי ומספקת תשתית למחקרי אנטומיה וכירורגיה עתידיים. בהשוואה למחקרים בנקבות, השימוש בפרוטוקול בדגימות רקמה טריות שאינן מקובעות עשוי לשמר טוב יותר את הארכיטקטורה הרצועית הטבעית של השד מאשר דגימות מנקבות¹⁴.

לממצאים ממחקר זה עשויות להיות השלכות על מחקרים אנטומיים ועל חינוך כירורגי בעתיד. עבור מנתחי חזה ופלסטיקה, ויזואליזציה מפורטת של רצועות קופר (Cooper's ligaments), מערכת הפסציה השטחית והרציפות שלהן עם הפסציה הפקטורלית, מספקת הנחיה אנטומית בעלת ערך לזיהוי מבני רקמה הנצפים ונעשה בהם שימוש במהלך שחזור רקמה של השד, הכנת כיס לאימפלנט, מאסטופקסיה ומסטקטומיה. שימור שכבת הפסציה השטחית והחיבורים הרצועתיים שלה עשוי לסייע בשמירה על מסגרת התמיכה הטבעית בהליכים נבחרים של השד שבהם מערכת הפסציה השטחית נשמרת, כגון שחזור לאחר מסטקטומיה סגמנטלית. עם זאת, יישומים פוטנציאליים אלו דורשים תיקוף קליני נוסף. לפרוטוקול נתיחה זה יש יישומים פוטנציאליים במחקרים ביומכניים, שבהם הבנה אנטומית מפורטת היא קריטית למידול ההתנהגות המכנית של רקמות השד. מעבר לאפיון אנטומי, פרוטוקול זה עשוי להקל על מחקרים עתידיים המתנימים בין ממצאי דימות לאנטומיה גלויה, לתמוך במידול אלמנטים סופיים (finite-element modeling) ובסימולציה כירורגית, ולתרום לפיתוח משאבי הדרכה אנטומיים. הפרוטוקול עשוי לשמש כמשאב שימושי לחקירות נוספות של אנטומיית השד ושינויים תחת תנאים פתולוגיים, כגון סרטן או טראומה¹⁵.

לסיכום, מחקר זה מספק פרוטוקול סטנדרטי לניתוח מיקרו-כירורגי לצורך ויזואליזציה של רצועות קופר (Cooper's ligaments) ומערכת הפסציה השטחית ברקמת שד אנושית טרייה. הפרוטוקול מהווה משאב שימושי למחקרי אנטומיה, מחקרים תרגומיים וחקירות כירורגיות עתידיות.

גילויים

אנו מצהירים בזאת כי אין ניגודי עניינים הנוגעים למאמר מדעי זה. כלים מסייעים מבוססי בינה מלאכותית (ChatGPT ו-Grammarly) שימשו לעריכה לשונית בלבד. כל התוכן המדעי נסקר ואושר על ידי המחברים.

תודות

המחברים מודים ל-NIH על התמיכה הכסלית במסגרת הפרויקט Enhanced Biomechanical Modeling of the Breast for Women’s Health (R01EB032533). תודה מיוחדת לאסתה סיי (Esther Sey), שרה האל (Sara Hull) וטינה אלבארדו (Tina Alvarado) על תרומתן למחקר זה, כולל סינון מטופלים, קבלת הסכמות, איסוף דגימות והכנת ציוד. המחברים מודים גם מכל הלב לדון שלייר (Dawn Chalaire), סגנית מנהלת שירותי העריכה בספרייה הרפואית למחקר במרכז הסרטן MD Anderson של אוניברסיטת טקסס, על העריכה המחשבת וההצעות בעלות הערך, אשר שיפרו מאוד את הבהירות והקריאות של כתב היד. הדבר לא היה אפשרי ללא מאמציהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
תמיסת NaCl בריכוז 0.9%	שימוש כללי	לא רלוונטי	משמש לשטיפת רקמות ולניקוי תקופתי של קצה השאיבה מסוג Frazier במהלך הניתוח.
מתאם (סמארטפון ומיקרוסקופ)	GOSKY	סטנדרט	מתאם לסמארטפון המשמש לחיבור המצלמה למיקרוסקופ הניתוח.
מצלמה	תפוח	iPhone SE (דור שני)	משמש להקלטת וידאו דרך מיקרוסקופ הניתוח.
צבע סימון רקמות CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	משמש לסימון בצבע של דגימת המסטאקטומיה השלמה לפני החיתוך לצורך קביעת האוריינטציה (אדום = עליון, כתום = תחתון, ירוק = קדמי, שחור = אחורי).
פינצטה	מכשור רפואי מדויק	לא רלוונטי	משמש למניפולציה מיקרוכירורגית של רקמה.
קסתובית שאיבה מסוג Frazier	Integra Miltex	לא צוין מודל	מכשיר שאיבה מסוג Frazier בקוטר 3 מ"מ המשמש לשאיבת רקמות במהלך דיסקציה.
שאיבה קיר בית-חולים	לא רלוונטי	לא רלוונטי	מערכת שאיבה קירית של בית חולים המחוברת למקור הוואקום של חדר הניתוח.
מיקרו-מספריים	מכשור רפואי מדויק	S1059 1575	משמש לדיסקציה מיקרוכירורגית עדינה של רקמות.
להב סכין מנתח (סקאלפל) מס' 20	Swann-Morton	דוגמה	משמש לקיטום דגימות גסות.
חוט תפירה שאינו ספיג (Silk)	Ethicon	Mersilk 4-0	משמש לסימון מבנים אנטומיים לצורך תיעוד צילומי ווידאו.
ידית סקלפל	ציוד כירורגי כללי	לא רלוונטי	תואם ללהב סקלפל מספר 20.
מיקרוסקופ כירורגי	קישור רפואי	Z880	מיקרוסקופ ניתוח המשמש לדיסקציה מיקרוכירורגית
צלחות לתרבית רקמות	Corning	430167	משמש להחזקת תמיסת מלח לשטיפה תקופתית של קצה השאיבה מסוג Frazier.

מקורות

Cooper AP. On the Anatomy of the breast. Longman, Orme, Green, Brown, and Longmans; London; 1840.
Lockwood T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1999;103(5):1411-20.
Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1009-18.
Rehnke RD, Groening RM, Van Buskirk ER, Clarke JM. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg. 2018;142(5):1135-44.
Hall MI, et al. A reinterpretation of human breast anatomy includes all the layers of the anterior body wall. Anat Rec (Hoboken). 2024;307(11):3564-73.
Gaskin KM, Peoples GE, McGhee DE. The attachments of the breast to the chest wall: A dissection study. Plast Reconstr Surg. 2020;146(1):11e-22e.
Briot N, Chagnon G, Burlet L, Gil H, Girard E, Payan Y. Experimental characterisation and modelling of breast Cooper's ligaments. Biomech Model Mechanobiol. 2022;21(4):1157-68.
Duraes M, et al. New insights on breast anatomy based on magnetic resonance imaging and surgical observations. Clin Anat. 2026;doi: 10.1002/ca.70071.
Liu Q, et al. Endoscopic anatomy of the breast fascia system: Peripheral-to-central approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13(11):e7315.
Teixeira AM, Martins P. A review of bioengineering techniques applied to breast tissue: Mechanical properties, tissue engineering and finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 2023;11:1161815.
Bhattarai A, Reece GP, Brock KK, Ravi-Chandar K. A comprehensive biomechanical material characterization of the human breast fibro-structural support system. J Mech Behav Biomed Mater. 2026;175:107283.
Matousek SA, Corlett RJ, Ashton MW. Understanding the fascial supporting network of the breast: key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 2014;133(2):273-81.
Duncan AM, Al Youha S, Joukhadar N, Konder R, Stecco C, Wheelock ME. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2022;149(1):28-40.
Hubbell DS, Dwornik JJ, Alway SE, Eliason R, Norenberg RE. Teaching gross anatomy using living tissue. Clin Anat. 2002;15(2):157-9.
Vidya R, Ghulam H, Wild J. Breast anatomy: The importance of understanding the superficial fascial system for oncoplastic dissection. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):320e.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

Cooper s Ligaments

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

עדכנו אותי: