מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה מעריך את יעילותה של נוסחת Zhuyang-Huazheng לשליטה בדימום טרום-ניתוחי בנשים עם דימום רחמי לא תקין הקשור לפוליפים באנדומטריום, ובוחן פרופילים של הסמנים הביולוגיים Ki-67/p53 בפוליפים הקשורים לתוצאות הטיפול.
מאמר מחקר
נוסחת Zhuyang-Huazheng לשליטה בדימום טרום-ניתוחי בדימום רחמי לא תקין הקשור לפוליפים בריחמיים: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פוליפים של רירית הרחם (EPs) הם סיבה מבנית נפוצה לדימום רחמי לא תקין (AUB) בנשים לפני גיל המעבר, ובקרת דימומים לטווח קצר לפני פוליפקטומיה היסטרוסקופית היא בעלת חשיבות קלינית. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז רפואי יחיד, העריך תוצאות של דימום לפני ניתוח הקשורות לנוסחת Zhuyang-Huazheng (ZHF), משטר רפואה סינית מסורתית שנוסח בבית חולים, בהשוואה לחומצה טרנקסמית (TXA), ובחן פרופילי ביטוי של Ki-67/p53 ברקמת הפוליפ. במחקר נכללו סך הכל 181 נשים לפני גיל המעבר עם AUB הקשור ל-EP שטופלו בין ינואר 2022 לדצמבר 2024; 87 קיבלו ZHF ו-94 קיבלו TXA. נקודת הסיום הראשונית הייתה שינוי במדד ה-Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). תוצאות משניות כללו את שיעור המשיבים ב-PBAC, שיפור בערכי ההמוגלובין, זמן עד ליציבות קלינית (TtCS), אירועים חריגים וביטוי של Ki-67/p53 ברקמת הפוליפ וברקמת רירית הרחם הסמוכה.
מאפייני הבסיס היו דומים בין הקבוצות. מדדי PBAC ירדו באופן משמעותי בשתי הקבוצות, מ-210.70 ± 56.60 ל-93.03 ± 27.56 עם ZHF ומ-221.04 ± 54.27 ל-92.85 ± 29.56 עם TXA. ההפחתוה המוחלטת במדד PBAC הייתה גדולה משמעותית עם TXA מאשר עם ZHF (128.19 ± 34.11 לעומת 117.67 ± 35.99; P = 0.045). לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בשיעור המגיבים ל-PBAC, בעלייה בהמוגלובין, ב-TtCS או בשיעור האירועים הבלתי רצויים, ולא התרחשו אירועים חמורים. מדדי Ki-67 ו-p53 H-scores של רירית הרחם הסמוכה היו דומים בין הקבוצות, בעוד שרקמת פוליפ מקבוצת ZHF הראתה מדדי Ki-67 ו-p53 H-scores נמוכים יותר. יחסים גבוהים יותר של ביומארקרים בין הפוליפ לביומרקרים הסמוכים היו קשורים לעומס דימומים גבוה יותר ול-TtCS ממושך יותר. ZHF היה קשור לשיפור לטווח קצר בדימום לפני ניתוח בקרב נשים עם AUB הקשור ל-EP, אם כי TXA הוביל להפחתה משמעותית יותר במדד PBAC. מספר תוצאות קליניות משניות לא נבדלו באופן משמעותי בין הקבוצות. מדדי Ki-67 ו-p53 H-scores הנמוכים יותר שנצפו ברקמת הפוליפ בקבוצת ZHF הם ממצאים גששים ואין לפרשם כראיה לשינוי ביולוגי שהושרה על ידי הטיפול.
מבוא
פוליפים של רירית הרחם (EPs) הם צמיחות שפירות של בלוטות וסטרומה של רירית הרחם, הבולטות אל תוך חלל הרחם ולרוב מתבטאות בדימום רחמי לא תקין (AUB). סקירות והנחיות עדכניות מצביעות על כך ש-AUB הוא התסמין השכיח ביותר של EPs, המשפיע על כמעט שני שלישים מהנשים עם מצב זה1. AUB פוגע באיכות החיים הקשורה לבריאות ומוביל לעיתים קרובות לאנמיה ממחסור בברזל ולשימוש חוזר בשירותי בריאות, מה שמדגיש את הצורך בשליטה יעילה בתסמינים לפני טיפול סופי2.
עבור פוליפים ברחם (EPs) סימפטומטיים, פוליפקטומיה היסטרוסקופית היא הטיפול הסטנדרטי, מכיוון שהיא מסירה את המקור המבני של הדימום ומאפשרת בדיקה היסטופתולוגית3. מכיוון שדימום רחמי לא תקין הנגרם מנגע מבני תוך-רחמי עשוי להתקיים יחד עם פתולוגיה אנדומטריאלית טרום-סרטנית או סרטנית, הערכה אבחנתית נאותה נותרת חיונית לפני ובמהלך הניהול הפרה-אופרטיבי. הערכה קלינית ואולטרסאונד טרנס-וגינלי, יחד עם הערכה היסטרוסקופית במידת הצורך, חשובים לאפיון הנגע הבסיסי, בעוד שבדיקה היסטופתולוגית נותרת הכרחית לאבחנה סופית. לפיכך, יש להתייחס לשליטה פרמקולוגית קצרת-טווח בדימום כטיפול גישור, ואין להשהות או להחליף בעזרתה חקירה הולמת של הפתולוגיה האנדומטריאלית הבסיסית. עם זאת, מטופלות רבות ממשיכות לסבול מ-AUB בזמן שהבדיקות נערכות או בזמן ההמתנה לניתוח. לכן, הנחיית NICE NG88 ממליצה על שליטה פרמקולוגית קצרת-טווח — ספציפית, מתן חומצה טרנקסמית (TXA) ו/או NSAIDs — במהלך פרק זמן זה4. TXA מפחיתה את איבוד הדם החודשי בכ-26%–60% ובדרך כלל נסבלת היטב, אם כי מומלץ לנקוט בזהירות במטופלות עם סיכון לתרומבואמבוליזם.
בהינתן משך ההשפעה הקצר והסיכונים הפוטנציאליים של סוכנים קונבנציונליים, גישות משלימות עשויות להוסיף ערך בתקופה שקדמה לניתוח. פורמולציות של הרפואה הסינית המסורתית (TCM) אשר "מפעילות את הדם ומסלקות סטזיס" נמצאות בשימוש קליני ממושך לטיפול בדימומים ובכאבים בהפרעות גינקולוגיות. נתונים תצפיתיים מטייוואן מצביעים על כך שנשים עם דימום רחמי לא תקין (קטגוריה של AUB שאינה מבנית) משתמשות לעיתים קרובות ב-TCM, ובניתוחים מסוימים, רפואת צמחים סינית משלימה הייתה קשורה לשיעורי ניתוחים נמוכים יותר בהמשך, אם כי ראיות רנדומיזציה באיכות גבוהה נותרו נדירות5. סקירה סיסטמטית קודמת הצביעה גם היא על התועלת הפוטנציאלית של רפואת צמחים סינית לדימום רחמי לא תקין, תוך הדגשת ההטרוגניות ומגבלות מתודולוגיות6,7. אותם סימנים תומכים בבחינת פורמולות סטנדרטיות ואפיות היטב כאפשרויות עזר טרום-ניתוח להקלה על תסמינים.
מעבר לשליטה סימפטומטית, הערכה חוקרת של פרופילי סמנים ביולוגיים ברקמה עשויה לספק הקשר ביולוגי נוסף למאפיינים הקליניים שנצפו במהלך הניהול הפרה-אופרטיבי. Ki-67 הוא סמן קנוני של פרוליפרציה תאית ברקמות רירית של הרחם8, בעוד ש-p53 הוא חלבון מדכא גידול שהביטוי האימונוהיסטוכימי שלו תלוי בהקשר ועשוי לשקף שינויים בוויסות מחזור התא9. לפיכך, הערכה של Ki-67 ו-p53 ברקמת פוליפ שהוסרה עשויה לסייע באפיון דפוסי סמנים ביולוגיים הקשורים לפנוטיפ הקליני, מבלי לרמוז כי הבדלים בין-קבוצתיים נגרמו על ידי הטיפול10. בהתבסס על שיקולים אלו, מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה במרכז יחיד נועד להעריך תוצאות של דימום פרה-אופרטיבי לטווח קצר הקשור לתכשיר TCM סטנדרטי שנוסח בבית החולים — נוסחת Zhuyang-Huazheng — בנשים עם EPs הממתינות לפוליפקטומיה היסטרוסקופית, ולבחון האם פרופילי הביטוי של Ki-67 ו-p53 ברקמת פוליפ שהוסרה היו שונים בין קבוצת ה-ZHF לקבוצת ה-TXA.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר נסקר ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואה משולבת סינית ומערבית בהביי צנגשואו (Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine), מחוז הביי (מספר אישור CZX2023-KY-164), ובוצע בהתאם להצהרת הלסינקי. אותה ועדה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בכתב בשל אופיו הרטרוספקטיבי של המחקר והשימוש בנתונים אנונימיים לחלוטין.
מבנה ומסגרת המחקר
זהו היה מחקר עוקבה השוואתי רטרוספקטיבי שנערך בבית החולים Hebei Cangzhou של רפואה משולבת מסורתית סינית ומערבית בין ינואר 2022 לדצמבר 2024. המחקר נועד להעריך תוצאות המוסטטיות קליניות, פרופילים חקרים של סמנים ביולוגיים ברקמות ובטיחות של ZHF בהשוואה ל-TXA בנשים טרם המעבר למסמננת הסבלות מדימום רחמי לא סדיר (AUB) כתוצאה מפוליפים בריחם (EPs).
בחירת מטופלות
נערך סינון התאמה לנשים בגילאי 25–50 אשר עברו הערכה היסטרוסקופית ובעקבותיה פוליפקטומיה היסטרוסקופית, עם אישור היסטופתולוגי של פוליפים שפירים של רירית הרחם. הכללה סופית דרשה אישור היסטופתולוגי של EPs שפירים, ובכך הוצאו מהקוהורט האנליטי נגעים עם היפרפלזיה, אטיפיה או ממאירות.
קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: מחזורים חודשיים סדירים לפני תחילת ה-AUB; אבחנה של EPs המאושרת על ידי אולטרה-סאונד או היסטרוסקופיה; הופעה של דימום רחמי לא תקין המיוחס לפוליפים של רירית הרחם (AUB-P) שנמשך לפחות שני מחזורים; וזמינות של נתונים קליניים, מעבדתיים ונתוני מעקב מלאים לצורך ניתוח. קריטריוני ההוצאה היו נוכחות של פיברומות ברחם בגודל ≥3 cm, אדנומיוזיס או הדבקות תוך-רחמיות; היריון, הנקה או מצב פרי-מנופאוזלי; שימוש בטיפול הורמונלי, התקנים תוך-רחמיים או נוגדי קרישה במהלך 3 החודשים preceding; עדויות היסטופתולוגיות קודמות או נוכחיות להיפרפלזיה של רירית הרחם עם אטיפיה, נגעים אטיפיים ברירית הרחם או ממאירות; ורשומות רפואיות לא מלאות או מעקב קצר מאחד מחזור טיפולי. לאחר החלת קריטריונים אלה, נכללו בסך הכל 181 מטופלות: 87 קיבלו ZHF ו-94 קיבלו TXA.
פרוטוקולי טיפול
המטופלים סווגו לקבוצות טיפול בהתאם למשטר שנרשם כחלק מהניהול השגרתי במרפאות חוץ לפני פולייפקטומיה היסטרוסקופית. בחירת הטיפול נקבעה על פי הפרקטיקה הקלינית השגרתית ולא על פי פרוטוקול המחקר, והיא לא הייתה אקראית.
בקבוצת ה-ZHF, המטופלים קיבלו פורמולת Zhuyang-Huazheng סטנדרטית שהוכנה על ידי בית החולים, אשר הוכנה והופצה על ידי בית המרקחת לרפואה סינית מסורתית של בית החולים לרפואה משולבת סינית ומערבית בהביי קנגז'או (Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine). להרכב הפורמולה היה הרכב קבוע לאורך תקופת המחקר והיא לא שונתה באופן פרטני בהתאם לתסמיני המטופל. כל מרשם יומי כלל: Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., שורש), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, קנה), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., שורש), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., פקעת), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, שורש), 20 g; ו-Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., חלקים עיליים), 30 g. ההרכב המפורט, המקורים הבוטניים, החלקים הרפואיים והכמויות של הפורמולה מסוכמים ב-Supplementary Table 1.
כל חומרי הגלם הצמחיים ה obtained דרך בית המרקחת של בית החולים ועברו בדיקות זהות ואיכות שגרתיות בהתאם לסטנדרטים המוסדיים הרלוונטיים ולפרמקופאה של הרפובליקה העממית של סין. עבור כל מרשם יומי, ערבבו את החומרים הצמחיים, השרתם אותם בכ-800 mL של מים מזוקקים למשך 30 דקות, ולאחר מכן בישלו אותם פעמיים באמצעות הליך הבישול הסטנדרטי של בית המרקחת בבית החולים. את השליפה הראשונה ביצעו למשך 30 דקות לאחר הרתחה, ולאחריה שליפה שנייה עם כ-600 mL של מים למשך 25 דקות. שני התמריות המימיות סוננו, אוחדו ורוכזו לנפח סופי של כ-400 mL. את תמצית הבישול שהתקבלה חילקו לשתי חבילות מנה בודדת אטומות של 200 mL ואחסנו בתנאי קירור (2–8 °C) עד למועד החלוקה. הנחיות שניתנו למטופלים היו לחמם את התמצית לפני המתןה ולספיג 200 mL דרך הפה פעמיים ביום, בבוקר ובערב לאחר הארוחות, במשך 15 ימים רצופים במהלך מחזור הטיפול הפרה-אופרטיבי.
הפורמולציה, הליך ההכנה, המינון ומהלך הטיפול תועדו בפירוט מספיק כדי לאפשר שחזור, בהתאם להמלצות המקובלות לדיווח מדויק על התערבויות של רפואה עשבית סינית11.
בקבוצת ה-TXA, המטופלות קיבלו טבליות של חומצה טרנזמיקה במינון של 500 mg שלוש פעמים ביום למשך 5 ימים רצופים במהלך מחזור הטיפול הפרה-אופרטיבי המתאים. שתי הקבוצות הונחו לשמור על תזונה ועל הרגלי פעילות גופנית רגילים, ולהימנע משימוש בו-זמני בהורמונים או בתרופות המטריות (המוסטטיות). לאחר מכן, כל המטופלות עברו כריתת פוליפים היסטרוסקופית באמצעות טכניקות אלקטרוכירורגיות סטנדרטיות שבוצעו על ידי גינקולוגים מנוסים. הפוליפקטומיה ההיסטרוסקופית תוכננה באופן מועדף לאחר הפסקת הדימום החודשי ובמהלך השלב הפרוליפרטיבי המוקדם, כאשר הדבר היה אפשרי מבחינה קלינית. עם זאת, מאחר שהטיפול והניתוח הוענקו כחלק מפרקטיקה קלינית שגרה, מועד הניתוח לא תוקנן באופן קפדני לשלב זהה במחזור החודשי עבור כל המטופלות.
הערכות קליניות ומעבדתיות
מאפיינים בסיסיים:
פרמטרים דמוגרפיים וקליניים, כולל גיל, מדד מסת גוף (BMI), אורך מחזור החודש ומספר לידות, הופקו מתוך רשומות רפואיות. בוצעו בדיקות אולטרסאונד טרנס-וגינלי בשלב הפרוליפרטיבי המוקדם כדי למדוד את עובי רירית הרחם ואת גודל הפוליפ. מספר הנגעים תועד כבודד או כמרובים.
נקודות קצה של יעילות:
נקודת הקצה הראשונית של היעילות הייתה השינוי בכמות דם הווסת, כפי שהוערך באמצעות תרשים הערכת איבוד דם חזותי (PBAC). ציוני ה-PBAC הושוו בין המחזור שלפני הטיפול (C–2) לבין המחזור שקדם באופן מיידי לכריתת פוליפים היסטרוסקופית (C–1).
נקודות קצה משניות:
ריכוז המוגלובין (g/dL) לפני ואחרי הטיפול;
שיעור המגיבים ל-PBAC, המוגדר כירידה של ≥50% ב-PBAC ביחס לבסיס;
הזמן להשגה של יציבות קלינית (TtCS), המוגדר כמספר הימים הדרושים להפסקת או נורמליזציה של הדימום הרחמי במהלך מחזור הטיפול.
הערכה היסטופתולוגית ומסמני ביולוגיים:
דגימות מהרירית הרחמית נלקחו הן מרקמת הפוליפ והן מהרירית הרחמית הנורמלית הסמוכה בזמן הניתוח ההיסטרוסקופי. רירית רחמית סמוכה הוגדרה כרקמה אנדומטריאלית שאינה פוליפואידית, שהושגה מאותה מטופלת במהלך אותו הליך היסטרוסקופי, ושבדיקה היסטולוגית מראה כי היא נבדלת מגוף הפוליפ ומאזור המעבר המיידי בין הפוליפ לרירית הרחמית. להערכה השוואית נכללה רק רקמה אנדומטריאלית שניתן להעריכה מורפולוגית, עם ארכיטקטורה בלויתית וסטרומלית שמורה. הדגימות קובעו ב-10% neutral-buffered formalin, הוטמעו בפאראפין ונחתכו בעובי של 4 µm.
צביעה אימונוהיסטוכימית (IHC) בוצעה באמצעות נוגדנים מונוקלונליים נגד Ki-67 (clone MIB-1, 1:200) ו-p53 (clone DO-7, 1:100). הפרוסות הועברו אינקובציה למשך הלילה ב-4 °C, הודגמו באמצעות כרומוגן DAB, ונצבעו בצביעת נגד עם hematoxylin. שני בדיקות הנוגדנים תוקפו לשימוש אבחנתי שגרתי במעבדת הפתולוגיה המוסדית בהתאם לנהלי המעבדה המקובלים. חתכים מתאימים של בקרת חיובית נכללו בכל סדרת צביעה, וצביעה חיובית פנימית זמינה נסקרה באופן שגרתי כאמצעי בקרת איכות נוסף כדי לאשר ביצועי צביעה הולמים. דגימות בקרת שלילית שעובדו ללא הנוגדן הראשוני הוערכו אף הן על פי פרוטוקול המעבדה השגרתי. רק סדרות צביעה שהראו את תוצאות הבקרה הצפויות נחשבו לתקפות מבחינה טכנית ונכללו בהערכה הכמותית.
לפני הדירוג הכמותי, כל שקופית נבדקה בהגדלה נמוכה כדי לזהות אזורים אפיתליאליים מייצגים ושמורים היטב. לאחר מכן, נבחרו חמישה שדות בהגדלה גבוהה שאינם חופפים מאותם אזורים שניתן להעריכם, לצורך הערכה כמותית. בחירת השדות לא התבססה על אזורים שהראו את עצימות הצביעה הגבוהה ביותר. אזורים עם דלקת בולטת, דימום נרחב, פירוק או פרגמנטציה של רקמה, ארטיפקט של מעיכה, או שימור רקמה לא מספק, הוצאו מההערכה הכמותית. כל השקופיות האימונוהיסטוכימיות דורגו באופן בלתי תלוי על ידי שני פתולוגים שהיו עיוורים למידע על קבוצות הטיפול. כל פתולוג העריך באופן עצמאי את חמשת השדות הנבחרים בהגדלה גבוהה ותיעד את מדד ה-Ki-67 ואת ה-p53 H-score ללא גישה להערכתו של הפתולוג השני. לאחר השלמת הדירוג הבלתי תלוי, מקרים עם הערכות חלקיות נבחנו במשותף, והערכים הסופיים ששימשו לאניליזה נקבעו בהסכמה.
מדד Ki-67 (%) חושב כאחוז הממוצע של גרעינים שנסבעו באופן חיובי מתוך ≥500 תאים אפיתליאליים. ביטוי p53 כמתה באמצעות שיטת H-score, בטווח שבין 0 ל-300 (עוצמה × אחוז הגרעינים החיוביים). כפי שצוין לעיל, ה-H-score של p53 נחשב כמדד רציף ניסיוני של ביטוי אימונוהיסטוכימי, ולא כסיווג פורמלי של מצב p53 המבוסס על תבניות. יחסי הביטוי בין הפוליפ לרקמה הסמוכה עבור Ki-67 ו-p53 חושבו כמדדים יחסיים ניסיוניים של ביטוי אימונוהיסטוכימי בין מדורי רקמה צמודים.
הערכת בטיחות:
אירועים חריגים (AEs) נאספו רטרוספקטיבית מתוך רשומות מרפאות חוץ ויומני מעקב טלפוניים. הפרמטרים שנבחנו כללו תגובות גסטרו-אינטסטינליות (בחילות, הקאות, אי-נוחות בבטן), עלייה באנזימי הכבד, הפרעות בתפקודי הכליות (קצב סינון גלומרולרי מוערך <60 mL/min/1.73 m2), ומניפDefaults אלרגיות. נקודת קצה משולבת של בטיחות שאינה גסטרו-אינטסטינלית הוגדרה מראש כהתרחשות של הפרעה בתפקודי הכבד, הפרעה בתפקודי הכליות, מניפDefaults אלרגית, או כל אירוע חריג חמור (SAE).
ניתוח קפלן-מייר של הזמן עד להגעה ליציבות המוסטטית קלינית:
עקומות הסתברות מצטברת המבוססות על שיטת קפלן-מייר נבנו כדי להמחיש את מהלך הזמן עד להשגת יציבות המוסטטית קלינית לאחר תחילת הטיפול. הזמן ליציבות קלינית הוגדר כמספר הימים מתחילת הטיפול ועד להפסקה או לנורמליזציה ראשונה מתועדת של הדימום הרחמי במהלך מחזור הטיפול. פרופילי הייצוב המצטברים של קבוצות ה-ZHF וה-TXA הושוו באמצעות מבחן log-rank.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים נבחנו לנורמליות באמצעות מבחן Shapiro–Wilk והוצגו כממוצע ± סטיית תקן (SD). השוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות Student’s t-test או מבחן Mann–Whitney U, לפי העניין. משתנים קטגוריאליים נותחו באמצעות מבחן χ2 או מבחן Fisher’s exact. מבחני t מצומדים (Paired t-tests) שימשו להשוואות פנימיות בתוך הקבוצה לפני ואחרי הטיפול. שיטת Kaplan–Meier עם מבחן log-rank יושמה כדי להשוות את ההסתברות המצטברת להשגת יציבות המוסטטית קלינית בין קבוצות הטיפול. ניתוחי מתאם של Spearman בוצעו כדי להעריך את הקשרים בין היחס של סממנים ביולוגיים בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין פרמטרים קליניים הקשורים לדימום. ניתוחים חקרניים של רגרסיה ליניארית חד-משתנית ורב-משתנית בוצעו בהמשך, כאשר ציון PBAC בבסיס והזמן ליציבות קלינית (TtCS) שימשו כמשתנים תלויים רציפים. עבור מודל ה-PBAC בבסיס, משתנים נלווים מועמדים כללו גיל, מדד מסת הגוף (BMI), המוגלובין בבסיס, גודל הפוליפ, פוליפים מרובים, עובי רירית הרחם, יחס Ki-67 של פוליפ לרקמה סמוכה, ויחס p53 של פוליפ לרקמה סמוכה. עבור מודל ה-TtCS, משתנים נלווים מועמדים כללו את קבוצת הטיפול, ציון PBAC בבסיס, המוגלובין בבסיס, גודל הפוליפ, פוליפים מרובים, יחס Ki-67 של פוליפ לרקמה סמוכה, ויחס p53 של פוליפ לרקמה סמוכה. כל הניתוחים שכללו ביטויים של Ki-67 ו-p53, כולל השוואות בין קבוצות, ניתוחי מתאם ומודלי רגרסיה, נחשבו לחקרניים ומייצרי היפותזות ולא כמאששים. תוצאות הרגרסיה מוצגות כמקדמי בטא סטנדרטיים עם רווחי סמך (CIs) של 95%. ערך P < 0.05 דו-צדדי נחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית. כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת R.
תוצאות
מאפייני הבסיס של המטופלות שנכללו
תהליך בחירת המטופלות מסוכם ב-איור 1. בסך הכל נכללו 181 נשים טרום-מנופאוזה עם AUB הקשורה ל-EP, מתוכן 87 קיבלו ZHF ו-94 קיבלו TXA. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בבסיס מסוכמים ב-טבלה 1. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בגיל (38.08 ± 5.05 לעומת 39.00 ± 5.42 שנים, P = 0.242), במדד מסת הגוף (23.97 ± 3.16 לעומת 23.70 ± 3.08 kg/m2, P = 0.565), בציון PBAC הבסיסי במהלך מחזור C–2 (210.70 ± 56.60 לעומת 221.04 ± 54.27, P = 0.212), בריכוז המוגלובין (11.61 ± 0.83 לעומת 11.54 ± 0.96 g/dL, P = 0.601), בעובי האנדומטריום (9.39 ± 1.93 לעומת 9.45 ± 1.98 mm, P = 0.836), או בגודל הפוליפ (1.31 ± 0.38 לעומת 1.33 ± 0.43 cm, P = 0.713). גם הפרופורציות של מטופלות עם פוליפ בודד לעומת פוליפים מרובים היו דומות בין הקבוצות (72.4% לעומת 63.8%, P = 0.731). ממצאים אלו מעידים כי מאפייני הבסיס שנמדדו היו דומים במידה רבה בין שתי קבוצות הטיפול.
תוצאים עיקריים של יעילות
כדי להעריך את השליטה בבלידיים לפני הניתוח בטווח הקצר, השווינו את ההפחתה באובדן דם וסתרי, את השיפור בהמוגלובין, את שיעורי המשיבים של PBAC ואת הזמן עד ליציבות קלינית בין שתי קבוצות הטיפול (טבלה 2, איור 2). שני משטרי הטיפול היו קשורים להפחתות ניכרות באובדן דם וסתרי במהלך הטיפול המקדימה לניתוח. ציוני PBAC הממוצעים ירדו מ-210.7 ± 56.6 ל-93.0 ± 27.6 בקבוצת ZHF ומ-221.0 ± 54.3 ל-92.9 ± 29.6 בקבוצת TXA (בשתי הקבוצות P < 0.001 בתוך הקבוצה; איור 2A). ההפחתה המוחלטת בציוני PBAC הייתה גדולה באופן מובהק בקבוצת TXA מאשר בקבוצת ZHF (128.19 ± 34.11 לעומת 117.67 ± 35.99, P = 0.045; איור 2B). עם זאת, שיעורי המשיבים של PBAC, שהוגדרו כהפחתה של ≥50% מערך הבסיס, היו דומים בין הקבוצות (88.5% ב-ZHF לעומת 90.4% ב-TXA, P = 0.858; איור 2C). ריכוזי ההמוגלובין עלו גם הם באופן מובהק לאחר הטיפול בשתי הקבוצות, מ-11.61 ± 0.83 ל-12.23 ± 0.85 g/dL בקבוצת ZHF ומ-11.54 ± 0.96 ל-12.13 ± 1.05 g/dL בקבוצת TXA (בשתי הקבוצות P < 0.001 בתוך הקבוצה; איור 2D). גודל העלייה בהמוגלובין לא נבדל באופן מובהק בין הקבוצות (0.62 ± 0.30 לעומת 0.59 ± 0.33 g/dL, P = 0.521; איור 2E). לא נצפה הבדל בין-קבוצתי מובהק סטטיסטית במבחן log-rank (P = 0.71), בדומה להיעדר הבדל בין-קבוצתי מובהק ב-TtCS כפי שמוצג ב-איור 2F.
כדי להמחיש באופן נוסף את הדינמיקה הזמנית של ייצוב דימומים מוקדם, נבנו עקומות הסתברות מצטברת המבוססות על Kaplan–Meier (איור 3). ההסתברות המצטברת להשגת יציבות המוסטטית קלינית עלתה באופן הדרגתי לאורך תקופת הטיפול בשתי הקבוצות, עם פרופילי ייצוב החופפים מקרוב. לא נצפה הבדל בעל מובהקות סטטיסטית בין הקבוצות בבדיקת log-rank (P = 0.665), ממצא העולה בקנה אחד עם ערכי ה-TtCS הדומים המוצגים ב-איור 2F. באופן כולל, שני משטרי הטיפול היו קשורים לשיפור משמעותי בטווח הקצר בתוצאות הקשורות לדימומים. עם זאת, התוצאה הראשית העדיפה את TXA, שהוביל להפחתה מוחלטת גדולה משמעותית יותר במדד ה-PBAC, בעוד שלא נצפו הבדלים בעלי מובהקות סטטיסטית בין הקבוצות בשיעור המגיבים ל-PBAC, בתוספת ההמוגלובין או בזמן עד להגעה ליציבות קלינית.
ניתוח גישושי של סמני ביולוגיים ברקמה
כדי לאפיין את פרופילי הסמנים הביולוגיים ברקמה, נבחנו ביטויי Ki-67 ו-p53 הן ברקמת הפוליפ והן באנדומטריום סמוך (איור 4, טבלה 3). מדד Ki-67 וציון H-score של p53 באנדומטריום סמוך היו דומים בין קבוצות ZHF ו-TXA (Ki-67: 14.53 ± 5.20 לעומת 15.28 ± 5.84, P = 0.355; p53: 93.77 ± 22.13 לעומת 97.89 ± 24.08, P = 0.211). בניגוד לכך, רקמת פוליפ מקבוצת ZHF הראתה מדד Ki-67 נמוך באופן מובהק (18.97 ± 5.46 לעומת 25.81 ± 5.67, P < 0.001) וציון p53 H-score נמוך באופן מובהק (155.64 ± 40.51 לעומת 210.45 ± 44.19, P < 0.001) מאשר אלו של קבוצת TXA. באופן עקבי, יחסי הביטוי של Ki-67 ו-p53 בין הפוליפ לאזור הסמוך היו נמוכים באופן מובהק בשתי הבדיקות בקבוצת ZHF (1.34 ± 0.32 לעומת 1.92 ± 0.37 ו-1.61 ± 0.38 לעומת 2.15 ± 0.41, בהתאמה; שניים P < 0.001). ממצאים אלה מתארים הבדלים בין-קבוצתיים בביטויי Ki-67 ו-p53 הקשורים לפוליפ, בעוד שהביטוי באנדומטריום סמוך נותר דומה בין הקבוצות. מכיוון שהסמנים הביולוגיים נבחנו ברקמה שהוסרה בנקודת זמן בודדת לאחר הניתוח, תוצאות אלו נחשבו לתצפיות גישושיות ולא כראיה לשינוי ביולוגי המתווך על ידי הטיפול.
קשרים בין יחסי סממנים ביולוגיים ברקמה לבין פרמטרים קליניים הקשורים לדימום
כדי לבחון לעומק את הרלוונטיות הקלינית של הממצאים לגבי הסממנים הביולוגיים ברקמה, הערכנו את הקשרים בין היחס של הסממנים הביולוגיים בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין פרמטרים קליניים הקשורים לדימום (איור 5). נמצא מתאם חיובי בין יחס Ki-67 לבין מדד PBAC בבסיס (Spearman ρ = 0.49, P < 0.001), ומתאם חיובי דומה נצפה עבור יחס p53 (Spearman ρ = 0.55, P < 0.001). בנוסף, יחסי Ki-67 ו-p53 גבוהים יותר היו קשורים באופן מתון לזמן ארוך יותר עד להשגת יציבות קלינית (יחס Ki-67: Spearman ρ = 0.27, P < 0.001; יחס p53: Spearman ρ = 0.30, P < 0.001). מתאמים ראשוניים אלו מרמזים כי יחסי סממנים ביולוגיים גבוהים יותר הקשורים לפוליפ היו קשורים לעומס דימום רב יותר בבסיס ולזמן ארוך יותר הנדרש להשגת יציבות קלינית במהלך הטיפול הפרה-אופרטיבי.
ניתוחי רגרסיה גששים של נטל הדימום הבסיסי והזמן עד ליציבות קלינית
כדי להעריך במزيد האם נטל הביומרקרים ברקמה נותר קשור לממצאים הקליניים לאחר התאמה למשתנים אחרים, ביצענו ניתוחי רגרסיה ליניארית חד-משתנית ורב-משתנית גששיים עבור מדד PBAC בסיסי והזמן עד ליציבות קלינית (איור 6). במודל הרב-משתני עבור מדד PBAC בסיסי, ריכוז המוגלובין נמוך יותר (β מתוקנן = -0.24, P < 0.001), גודל פוליפ גדול יותר (β מתוקנן = 0.14, P = 0.013), יחס Ki-67 גבוה יותר בין הפוליפ לרקמה הסמוכה (β מתוקנן = 0.22, P < 0.001), ויחס p53 גבוה יותר בין הפוליפ לרקמה הסמוכה (β מתוקנן = 0.29, P < 0.001) היו קשורים באופן בלתי תלוי לנטל דימום בסיסי גבוה יותר. לעומת זאת, גיל, מדד מסת הגוף (BMI), עובי רירית הרחם ופוליפים מרובים לא היו קשורים באופן בלתי תלוי לחומרת הדימום הבסיסית.
במודל הרב-משתני לזמן עד להשגה של יציבות קלינית, ציון PBAC בסיסי גבוה יותר (adjusted β = 0.24, P < 0.001), יחס Ki-67 גבוה יותר (adjusted β = 0.14, P = 0.023) ויחס p53 גבוה יותר (adjusted β = 0.17, P = 0.006) נותרו קשורים באופן בלתי תלוי ל-TtCS ארוך יותר. קבוצת הטיפול לא הייתה גורם ניבוי בלתי תלוי ל-TtCS (TXA לעומת ZHF: adjusted β = -0.04, P = 0.517), ממצא העולה בקנה אחד עם זמן ההתייצבות ההשוואתי שנצפה בניתוח היעילות הראשוני. המוגלובין בבסיס הראה קשר הפוך גבולי עם TtCS (adjusted β = -0.12, P = 0.051). יחד, ניתוחים חוקרים אלו מעידים כי עומס גבוה יותר של ביומרקרים הקשורים לפוליפים היה קשור באופן בלתי תלוי הן לדימום בסיסי כבד יותר והן להתייצבות קלינית מוקדמת איטית יותר.
תוצאות בטיחות
הפרופילים הבטיחותיים של ZHF ו-TXA הושוו, ונמצא כי אין הבדלים משמעותיים בשכיחות האירועים הבלתי רצויים בין שתי הקבוצות. כפי שפירוט בטבלה 4, בקבוצת ה-ZHF (n = 87), 7 מטופלים (8.0%) חוו אירוע בלתי רצוי כלשהו, בהשוואה ל-10 מטופלים (10.6%) בקבוצת ה-TXA (n = 94), עם ערך P של 0.57. תגובות גסטרואינטסטינליות היו האירועים הבלתי רצויים השכיחים ביותר בשתי הקבוצות (5.7% ב-ZHF לעומת 8.5% ב-TXA, P = 0.48), והתבטאו בעיקר כבחילה קלה (3.4% לעומת 5.3%, P = 0.62) ואי-נוחות בבטן (2.3% לעומת 3.2%, P = 0.74).
ניתוח נוסף של תופעות לוואי ספציפיות, המוצג גם ב-טבלה 4, הצביע על שיעורים דומים של הפרעה בתפקודי כבד (1.1% ב-ZHF לעומת 2.1% ב-TXA, P = 0.62) והפרעה בתפקודי כליות (1.1% ב-ZHF לעומת 3.2% ב-TXA, P = 0.38). באופן בולט, לא דווחו תופעות לוואי חמורות באף אחת מקבוצות הטיפול. נקודת הקצה המשולבת לבטיחות שאינה גסטרו-אינטסטינלית לא הראתה הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצות ה-ZHF וה-TXA (2.3% לעומת 5.3%, P = 0.29).
זמינות נתונים:
הנתונים ברמת הפרט, לאחר הסרת מזהים, התומכים בממצאי מחקר זה, מופיעים ב-קובץ משלים 1.
איור 1: בחירת מטופלות, הקצאה לקבוצות טיפול ומסגרת אנליטית של הקוהורטה רטרוספקטיבית. מתוך 245 נשים טרום-מנופאוזיות עם פוליפים ברירית הרחם ודימום רחמי לא תקין שזוהו מתוך רשומות בית החולים, 64 הוצאו מהמחקר בהתאם לקריטריונים שהוגדרו מראש. הקוהורטה רטרוספקטיבית הסופית כללה 181 מקרים של EP-AUB שומלימים המאומתים פתולוגית, הכוללים 87 מטופלות שטופלו ב-Zhuyang-Huazheng Formula ו-94 שטופלו ב-tranexamic acid. הקוהורטה שנכללה שימשה להשוואת בסיס, הערכת יעילות קלינית, ניתוח סממנים ביולוגיים ברקמה והערכת בטיחות. נא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: יעילות המוסטזה הקלינית ושיפור ברמות ההמוגלובין במהלך הטיפול הפרה-אופרטיבי. (A) ציוני Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) לפני ואחרי טיפול בקבוצות של Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) ושל חומצה טרנקסמית (TXA). שתי הקבוצות הראו ירידות משמעותיות בתוך-הקבוצה בציוני ה-PBAC. (B) הפחתה מוחלטת בציון ה-PBAC מקו הבסל ועד למחזור ההערכה הפרה-אופרטיבי, אשר הייתה גדולה משמעותית בקבוצת ה-TXA. (C) התפלגות סטטוס המגיבים ל-PBAC, שהוגדר כירידה של ≥50% מקו הבסל, המראה שיעורי תגובה דומים בין הקבוצות. (D) ריכוזי המוגלובין לפני ואחרי טיפול הראו עליות משמעותיות בתוך-הקבוצה בשתי הקבוצות. (E) עלייה בהמוגלובין מקו הבסל ועד למחזור ההערכה הפרה-אופרטיבי, ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות. (F) זמן עד להגעה ליציבות קלינית, ללא הבדל סטטיסטי משמעותי בין הקבוצות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3: הסתברות מצטברת להשגת יציבות המוסטטית קלינית במהלך הטיפול הפרה-אופרטיבי. עקומות הסתברות מצטברת המופקות משיטת קפלן-מאייר מתארות את מהלך הזמן להשגת יציבות קלינית לאחר תחילת הטיפול בקבוצות של נוסחת Zhuyang-Huazheng (ZHF) וחומצה טרנקסמית (TXA). האזורים המוצלים מייצגים רווחי סמך של 95%. לא נצפה הבדל מובהק סטטיסטית בפרופילי הייצוב המצטברים בין הקבוצות בבדיקת log-rank. מספרי הנבדקים בסיכון (Numbers at risk) מופיעים מתחת לגרף. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 4: פרופילי ביטוי של Ki-67 ו-p53 בפוליפ וברקמות רירית הרחם הסמוכות. (A–C) ביטוי Ki-67 ברירית הרחם הסמוכה, ברקמת פוליפ, וביחס הביטוי בין הפוליפ לרקמה הסמוכה. (D–F) ביטוי p53 ברירית הרחם הסמוכה, ברקמת פוליפ, וביחס הביטוי בין הפוליפ לרקמה הסמוכה. רמות Ki-67 ו-p53 היו דומות בין הקבוצות ברירית הרחם הסמוכה, בעוד ששני הסממנים ויחסי הביטוי התואמים שלהם בין הפוליפ לרקמה הסמוכה היו נמוכים באופן מובהק בקבוצת ZHF מאשר בקבוצת TXA במדדים הקשורים לפוליפ. כל נקודה מייצגת מטופל אחד; הכינורות מצביעים על התפלגויות הנתונים, התיבות מצביעות על טווחים בין-רבעוניים עם קווי חציונים, והיהלומים מצביעים על ממוצעים. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexamic acid. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: קשרים בין יחסי סממנים ביולוגיים ברקעה לבין פרמטרים קליניים הקשורים לדימום. (A) מתאם בין היחס של Ki-67 בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין מדד PBAC בבסיס. (B) מתאם בין היחס של p53 בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין מדד PBAC בבסיס. (C) מתאם בין היחס של Ki-67 בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין הזמן עד ליציבות קלינית (TtCS). (D) מתאם בין היחס של p53 בפוליפ לעומת הרקמה הסמוכה לבין TtCS. מקדמי מתאם ספירמן וערכי P המתאימים מוצגים בכל פאנל. הקו הרצוף מציין את המגמה המותאמת, והאזור המוצל מציין את רווח הסמך של 95%. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexamic acid; PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, time to clinical stability. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6גורמים מנבאים חד-משתנים ורב-משתנים של נטל דימומים בנקודת הבסיס ושל הזמן עד להשגה של יציבות קלינית. (A) תרשים פורסט (Forest plot) המציג ניתוחים של רגרסיה לינארית חד-משתנית ורב-משתנית עבור גורמים המנבאים עומס דימומים גבוה יותר בבסיס, כאשר מדד PBAC בבסיס הוא המשתנה התלוי. (B) תרשים פוֹרֶסְט (Forest plot) המציג ניתוחי רגרסיה ליניארית חד-משתנית ורב-משתנית עבור מנבאים לזמן ממושך יותר עד להשגה של יציבות קלינית (TtCS). התוצאות מוצגות כמקדמי בטא סטנדרטיים עם רווחי סמך של 95%. מתואם P הערכים תואמים למודלים הרב-משתנים. PBAC, טבלת הערכה חזותית של איבוד דם; TtCS, זמן עד ליציבות קלינית; ZHF, פורמולת Zhuyang-Huazheng; TXA, חומצה טרנאקסמית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנה | קבוצת ZHF (n = 87) | קבוצת TXA (n = 94) | מבחן סטטיסטי | ערך P |
| גיל (years) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | מבחן t של Student | 0.242 |
| BMI (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | מבחן t של Student | 0.565 |
| PBAC (מחזור C-2) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | מבחן t של Student | 0.212 |
| המוגלובין (g/dL) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | מבחן t של Student | 0.601 |
| עובי אנדומטריום (mm) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | מבחן t של Student | 0.836 |
| גודל פוליפ (cm) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | מבחן t של Student | 0.713 |
| סוג פוליפ (בודד/מרובים) | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
טבלה 1: מאפייני בסיס של נשים לפני גיל המעבר עם פוליפים ברירית הרחם ודימום רחמי לא תקין. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD) עבור משתנים רציפים ו-n (%) עבור משתנים קטגוריאליים. השוואות בין קבוצת נוסחת Zhuyang-Huazheng (ZHF) (n = 87) לבין קבוצת tranexamic acid (TXA) (n = 94) בוצעו באמצעות מבחן t של Student למשתנים רציפים ומבחן χ2 למשתנים קטגוריאליים. BMI: מדד מסת הגוף; PBAC: תרשים הערכת איבוד דם חזותי.
| משתנה | קבוצת ZHF (מספר נבדקים = 87) | קבוצת TXA (n = 94) | ערך p |
| PBAC (מחזור C-1) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2 ל-C-1) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| מגיבים ל-PBAC (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| המוגלובין (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| Δהמוגלובין (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| זמן עד להגעה למצב יציב (ימים) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
טבלה 2: השוואה של תוצאות יעילות ראשוניות בין קבוצות ZHF ו-TXA. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD) עבור משתנים רציפים וכאחוזים עבור משתנים קטגוריאליים. ΔPBAC: ההפחתה המוחלטת ב-PBAC; ΔHemoglobin (g/dL): עלייה בהמוגלובין; TtCS: הזמן עד ליציבות קלינית.
| משתנה | ZHF ממוצע ± סטיית תקן | TXA ממוצע ± סטיית תקן | ערך p |
| Ki67_סמוך (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_פוליפ (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| יחס Ki67 | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_adjacent_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_polyp_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| יחס_p53 | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
טבלה 3: השוואה של ביטוי Ki-67 ו-p53 בין קבוצות ZHF ו-TXA. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). משתני היחס (Ki-67_ratio ו-p53_ratio) מצביעים על רמות ביטוי יחסיות ברקמת הפוליפ בהשוואה לאנדומטריום סמוך.
| משתנה | קבוצת ZHF (n = 87) | קבוצת TXA (n = 94) | ערך P (P-value) |
| כל אירוע לוואי | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| תגובות גסטרו-אינטסטינליות | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| בחילות קלות | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| אי-נוחות בבטן | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| חריגה בתפקוד הכבדי | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| חריגה בתפקוד הכליתי (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| תגובה אלרגית | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| אירוע לוואי חמור | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| מדד בטיחות משולב | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
טבלה 4: השוואת אירועים חריגים בין קבוצת ה-ZHF לקבוצת ה-TXA. נתונים מוצגים כ-n (%) עבור משתנים קטגוריאליים.
טבלה נלווית 1: הרכב ומאפיינים בוטניים של פורמולת Zhuyang-Huazheng. כל הכמויות מייצגות את מקבילי הצמחים הגולמיים המשמשים למרשם יומי אחד. הפורמולה הוכנה כתבשיר מימי סטנדרטי על ידי בית המרקחת של בית החולים והוגשה כשתי מנות של 200 mL ליום. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
קובץ משלים 1: נתונים גולמיים אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה מצא שיפור משמעותי בטווח הקצר בתוצאות הקשורות לדימומים הן בקבוצת ה-ZHF והן בקבוצת ה-TXA בקרב נשים עם AUB הקשורה ל-EP. חשוב לציין כי תוצאת היעילות העיקרית הייתה שונה בין הקבוצות: TXA גרם להפחתה מוחלטת משמעותית יותר במדד ה-PBAC מאשר ZHF (128.19 ± 34.11 לעומת 117.67 ± 35.99, P = 0.045). לעומת זאת, לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בשיעור המגיבות ל-PBAC, בתוספת ההמוגלובין או בזמן עד להגעה ליציבות קלינית. ממצאים אלה מעידים לפיכך על דפוסי תגובה קלינית חופפים אך לא זהים, ואין לפרשם כהוכחה לשקילות טיפולית בין ZHF ל-TXA. קבוצת ה-ZHF הראתה גם מדדי Ki-67 נמוכים יותר וערכי p53 H-score נמוכים יותר ברקמת הפוליפ, בעוד שערכים תואמים באנדומטריום הסמוך לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות. ניתוחי מתאם ורגרסיה גששיים הראו בנוסף כי יחסים גבוהים יותר של סממנים ביולוגיים בין הפוליפ לאזור הסמוך היו קשורים לנטול דימומים ראשוני גבוה יותר ולזמן יציבות קלינית ממושך יותר. לא דווח על תופעות לוואי חמורות באף אחת מקבוצות הטיפול.
שיקול קליני חשוב הוא שאין לפרש שליטה בבלידה לפני הניתוח לטווח קצר כתחליף להערכה נאותה של הפתולוגיה האנדומטריאלית שבבסיס המצב. AUB הקשור לפוליפים באנדומטריום (EP) מייצג סיבה מבנית לדימום, ותבניות דימום עקשניות או אטיפיות, ממצאים חשודים תוך-רחמיים או מאפיינים קליניים מדאיגים אחרים מחייבים הערכה אבחנתית ובדיקה היסטופתולוגית בהקדם. בקוהורט הנוכחית, כל הגושים שנכללו אושרו בסופו של דבר כפוליפים אנדומטריאליים שפירים בבדיקה היסטופתולוגית. בהתאם לכך, יש לפרש את הממצאים הנוכחיים באופן ספציפי בהקשר של שליטה בסימפטומים לטווח קצר לאחר הערכה אבחנתית נאותה, ואין להשליכם על מטופלות שבהן לא נשללה באופן מספק פתולוגיה אנדומטריאלית טרום-ממאירה או ממאירה. הממצאים הקליניים שלנו עולים בקנה אחד עם הספרות הקיימת על TXA, שנותר אפשרות לא הורמונלית מבוססת לניהול דימום וסתי כבד, ובדרך כלל מפחית את איבוד הדם הווסתי ב-26–54% למחזור12,13,14. ה-PBAC נותר כלי חצי-כמותי נפוץ להערכת איבוד דם וסתי15,16. ההבדל הבין-קבוצתי בהפחתה מוחלטת של ה-PBAC מחייב התייחסות ספציפית. TXA הניב הפחתה ממוצעת נוספת של 10.52 נקודות PBAC בהשוואה ל-ZHF, והבדל זה הגיע למשמעות סטטיסטית (P = 0.045). עם זאת, המחקר הנוכחי לא הגדיר מראש הבדל מינימלי בעל חשיבות קלינית עבור PBAC ולא תוכנן כניסוי שקילות או אי-נחיתות. לכן, לא ניתן לקבוע מהנתונים הנוכחיים את החשיבות הקלינית של גודל ההבדל הזה, ואין לפרש את היעדר ההבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בשיעור המשיבים, בעלייה בהמוגלובין או ב-TtCS כראיה לכך שלשני המשטרים יעילות שקולה. נכון יותר לפרש את הממצאים על בסיס תוצאה ספציפית, כאשר ההפחתה הראשונית ב-PBAC העדיפה את TXA, בעוד שמספר תוצאות משניות לא הראו הבדלים בין-קבוצתיים בעלי משמעות סטטיסטית. במחקר הנוכחי, הפחתה של ≥50% במדד ה-PBAC הוגדרה מראש כהגדרת המשיב כדי לספק מדד בעל פרשנות קלינית לשיפור הדימום לטווח קצר. ראיות פרה-קליניות ועקיפות הנוגעות לרכיבים צמחיים בודדים או לפורמולציות מסורתיות קשורות הצביעו על השפעות פוטנציאליות על מסלולים חמצוניים, דלקתיים ואיתאות תאית17,18,19. עם זאת, מסלולים אלה לא נבחנו במחקר הנוכחי, והרלוונטיות שלהם לשיפור הדימום שנצפה עם ZHF נותרה לא ידועה. בהתאם לכך, יש לראות במנגנונים אלה הסברים המהווים השערה למחקר עתידי ולא כמנגנוני פעולה מבוססים של ZHF ב-AUB הקשור לפוליפים באנדומטריום.
טיפולים הורמונליים, הכוללים אמצעים למניעת היריון הורמונליים משולבים ומשטרי טיפול המבוססים על פרוגסטין, הם אפשרויות מבוססות לניהול רפואי של AUB ועשויים לספק יתרונות נוספים כגון ויסות המחזור, דיכוי הווסת ומניעת היריון. ZHF מייצגת גישה לא הורמונלית ועשויה לעניין מטופלות המעדיפות להימנע מטיפול הורמונלי או עבורן טיפול הורמונלי נחשב כבלתי מתאים. עם זאת, ל-ZHF יש כיום בסיס ראיות מוגבל משמעותית, היא דורשת מקורות צמחיים והכנה סטנדרטיים, כללה מהלך טיפול של 15 ימים במחקר זה, ואינה מספקת את היתרונות של מניעת היריון או ויסות המחזור של טיפולים הורמונליים. מכיוון שמטופלות שקיבלו טיפול הורמונלי ב-3 החודשים שקדמו למחקר הוצאו מהמדגם, המחקר הנוכחי אינו מספק השוואה ישירה של ZHF לטיפול הורמונלי. בהתאם לכך, אין לפרש את ZHF כעליונה או שקולה לטיפול הורמונלי, והיא דורשת הערכה השוואתית פרוספקטיבית.
היישום הפוטנציאלי של ZHF לגבי גורמים מבניים אחרים ל-AUB, כולל אדנומיוזיס וליאומיומות רחמיות, מצדיק חקירה נוספת. עם זאת, מצבים אלו נבדלים מפוליפים של רירית הרחם בתשתיות האנטומיות שלהם ובמנגנונים הפתופיזיולוגיים של הדימום, ומטופלות עם אדנומיוזיס או שרירני רחם בגודל ≥3 cm הוצאו באופן ספציפי מהמחקר הנוכחי. לפיכך, אין להשליך את הממצאים הנוכחיים באופן ישיר על אוכלוסיות אלו. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים צריכים להעריך את ZHF בנפרד בתתי-קבוצות אתיאולוגיות מוגדרות היטב.
מעבר לבקרה הסימפטומטית, ניתוחי הרקמות זיהו פרופילי ביטוי נבדלים של Ki-67 ו-p53 בין שתי קבוצות הטיפול. מדדי Ki-67 ו-H-scores של p53 נמוכים יותר נצפו ברקמות פוליפים מקבוצת ה-ZHF, בעוד שערכים תואמים באנדומטריום סמוך לא השתנו באופן משמעותי בין הקבוצות. ממצאים אלו יש לפרש כהבדלים תיאוריים בין-קבוצתיים ולא כראיה לכך שה-ZHF שינה ישירות את הפעילות התאית באנדומטריום, במיוחד מכיוון שהחשיפה לטיפול לא הייתה אקראית ולא היו זמינות מדידות רקמה טרום-טיפוליות. Ki-67 הוא סמן מוכר לשכפול תאי המובע במהלך שלבים פעילים של מחזור התא אך אינו נמצא בתאים במצב מנוחה20. ביטוי גבוה יותר של Ki-67 בפוליפים של האנדומטריום נקשר לפעילות פרוליפרטיבית מוגברת21. עבור p53, הפרשנות האימונוהיסטוכימית בפתולוגיה גינקולוגית שגרתית מבוססת בדרך כלל על תבניות צביעה אופייניות ולא על עוצמת צביעה כמותית בלבד, ותבניות ביטוי חריגות תוארו בהיפרפלזיה של האנדומטריום ובנגעים ניאופלסטיים22,23. תגובתיות אימונוכימית משתנה של p53 דווחה גם בפוליפים שפירים של האנדומטריום24. במחקר הנוכחי, p53 סוכם באמצעות ה-H-score כמדד רציף חוקר ולא כסיווג פורמלי מבוסס תבניות. בהתאם לכך, ה-H-score הנמוך יותר של p53 בקבוצת ה-ZHF לא צריך להיפרש כראיה לביולוגיית p53 מיטבית יותר, נורמליזציה של תפקוד p53, תועלת טיפולית, פוטנציאל ניאופלסטי מופחת או סטטוס p53 מסוג wild-type. ספרות פרה-קלינית עקיפה קשרה מסלולי איתות מולקולריים חמצוניים, דלקתיים, פרוליפרטיביים ואחרים לפעולות ביולוגיות של רכיבים צמחיים מסוימים או פורמולציות קשורות25,26; עם זאת, אף אחד מהמסלולים הללו לא נמדד במחקר הנוכחי. לפיכך, הרלוונטיות שלהם לפרופילי Ki-67 ו-p53 שנצפו נשארת היפותטית ויש להתייחס אליה רק כהקשר ביולוגי המעורר השערות.
ניתוחי השיוך השאלים הראו כי יחסים גבוהים יותר של Ki-67 ו-p53 בין פוליפ לרקמה סמוכה היו קשורים לציוני PBAC בסיסיים גבוהים יותר ולזמן ארוך יותר עד להשגה של יציבות קלינית. בניתוחים רב-משתנים, שני יחסי הסמנים הביולוגיים נותרו קשורים לנטל הדימום הבסיסי ול-TtCS לאחר התאמה עבור המשתנים הקליניים המלווים שנכללו. ממצאים אלו מצביעים על קו-וריאציה בין פרופילי סמנים ביולוגיים ברקמה לבין מאפיינים קליניים הקשורים לדימום, אך אינם מבססים תפקיד סיבתי של ביטוי Ki-67 או p53 בחומרת הדימום, או השפעה ביולוגית של ZHF המתווכת על ידי טיפול. למרות שמחקרים פרה-קליניים הכוללים רכיבי צמחים קשורים תיארו מגוון של מסלולים רגולטוריים מולקולריים27,28,29, ראיות אלו אינן יכולות לקבוע איזה מנגנון, אם בכלל, מסביר את הממצאים הקליניים או הרקמתיים הנוכחיים. מחקרים פרוספקטיביים שישלבו הערכת רקמה לפני הטיפול ואחריו, יחד עם מדידה ישירה של מסלולים מולקולריים רלוונטיים, יהיו נחוצים כדי לענות על שאלות אלו.
מבחינה בטיחותית, אירועים חריגים היו נדירים בשתי קבוצות הטיפול. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בשיעור הכללי של האירועים החריגים או במדד הבטיחות המשולב שאינו גסטרו-אינטסטינלי, ולא דווח על אירועים חריגים חמורים. בהתחשב בעיצוב הרטרוספקטיבי ובגודל המדגם, ממצאים אלו מספקים תיאור ראשוני בלבד של הסבילות לטווח קצר ואין לפרשם כקביעה של בטיחות השוואתית בין אסטרטגיות הטיפול30,31.
העיצוב רטרוספקטיבי ולא אקראי מהווה מגבלה משמעותית של המחקר הנוכחי. בחירת הטיפול נבעה מפרקטיקה קלינית שגרתית במרפאות חוץ ולא מהקצאה אקראית מכוונת למחקר, דבר ההופך את הניתוח לרגיש להטיה בבחירה (selection bias) ולהשפעות מטעות הנובעות מהסיבה לטיפול (confounding by indication). למרות שלא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית במאפייני הבסיס שנמדדו, לא ניתן לשלול השפעות מטעות שיריות מתוך גורמים קליניים שלא נמדדו, גורמים הקשורים לרופא או גורמים ברמת המטופל. מגבלה זו רלוונטית במיוחד לניתוחי הביו-מרקרים: לא ניתן לייחס בוודאות את מדדי Ki-67 הנמוכים יותר ואת מדדי p53 H-scores שנצפו בקבוצת ZHF לטיפול, וייתכן שהם משקפים הבדלים ביולוגיים קיימים, השפעות מטעות שיריות, השפעות הקשורות לטיפול, או שילוב של גורמים אלו. היעדרה של מדידת רקמות טרום-טיפולית מונעת בנוסף את קביעת השינויים בביו-מרקרים בתוך אותו מטופל. מגבלה נוספת היא שעיתוי הניתוח ההיסטרוסקופי ואיסוף הרקמות לא היה סטנדרטי באופן קפדני לשלב זהה במחזור החודשי בכל המטופלות. למרות שהניתוח נקבע בעדיפות לאחר הפסקת הדימום החודשי ובמהלך השלב הפרוליפרטיבי המוקדם כאשר הדבר היה בר ביצוע מבחינה קלינית, ייתכן ושונות שיריה הקשורה למחזור השפיעה על מדידות Ki-67 ו-p53, ויש להביא זאת בחשבון בעת פרשנות ממצאי רקמות חקרים אלו.
מגבלה נוספת נוגעת לפירוש של אימונוהיסטוכימיה של p53. ביטוי p53 כומת באמצעות H-score במקום להיות מסווג לפי קריטריונים רשמיים מבוססי-תבנית; לפיכך, הניתוח הנוכחי אינו יכול לקבוע סטטוס של p53 מסוג wild-type לעומת סטטוס חריג, ואין לפרש הבדלים ב-H-score כמעידים על הבדלים בפוטנציאל נאופלסטי. גם אסטרטגיות הטיפול נבדלו בהכנה ובמשך הזמן. ZHF דרש הכנה סטנדרטית בבית מרחPharmacy וניתן במשך 15 ימים רצופים, בעוד ש-TXA סופק כטבלה למתן דרך המוכנה לשימוש למשך 5 ימים רצופים. הבדלים אלו הובילו למשך טיפול לא שווה, לחשיפה מצטברת שונה ולנטל יישום שונה, ועשויים היו להשפיע על ההיענות ועל ההיתכנות המעשית. בהתאם לכך, יש לפרש את ההשוואה הנוכחית כהשוואה תצפיתית של שתי אסטרטגיות ניהול פרה-אופרטיביות בעולם האמיתי, ולא כהערכת שקילות פרמקולוגית עם התאמה למשך הטיפול.
נדרשים מחקרים רב-מרכזיים פרוספקטיביים עתידיים, המשתמשים בהקצאת טיפול מבוקרת יותר, תזמון טיפולי וכירורגי סטנדרטי והערכה רקמתית אורך, כדי לתקף את הממצאים הקליניים הנוכחיים ולקבוע האם שינויים בסממנים ביולוגיים קשורים זמנית לחשיפה לטיפול. כמו כן, נדרש מדידה ישירה של מסלולים ביולוגיים רלוונטיים בטרם ניתן יהיה לייחס מנגנונים חמצוניים, דלקתיים, פרוליפראטיביים או מנגנונים מולקולריים אחרים ל-ZHF.
לסיכום, ZHF היה קשור לשיפור משמעותי בטווח הקצר בדימום לפני ניתוח בקרב נשים עם AUB הקשורה ל-EP. TXA הוביל להפחתה מוחלטת גדולה יותר באופן מובהק במדד ה-PBAC, בעוד ששיעור המגיבים ל-PBAC, העלייה בהמוגלובין והזמן עד ליציבות קלינית לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות. קבוצת ה-ZHF הראתה גם מדדי Ki-67 ו-p53 H-scores נמוכים יותר ברקמת הפוליפ, אם כי ממצאי ביומרקרים אלו נותרים גששיים ולא ניתן לייחסם בוודאות לטיפול. בהתחשב בעיצוב רטרוספקטיבי לא אקראי ובהיעדר מסגרת של שקילות או אי-נחיתות, הממצאים הנוכחיים תומכים בהערכה השוואתית פרוספקטיבית של ZHF כאסטרטגיה לא הורמונלית פוטנציאלית לניהול קצר טווח לפני ניתוח, ולא במסקנה כלשהי על שקילות ל-TXA.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט תוכנית המחקר המדעי של מינהל הרפואה הסינית המסורתית של Hebei (מספר 2023256), תחת הכותרת "Study on the Effect of Zhuyang-Huazheng Formula on the Expression of Ki-67 and P53 Related to Symptoms in Endometrial Polyps".
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| פורמלין 10% בעל pH ניטרלי | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 or equivalent | קיבוע של פוליפ של רירית הרחם ורקמת רירית רחם סמוכה |
| שקופיות מיקרוסקופ עם הדבקה | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 or equivalent | הצמדת חתכי רקמה בפרפין לצביעה אימונוהיסטוכימית |
| צובע אימונוהיסטוכימי אוטומטי | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | תהליך עבודה סטנדרטי לצביעה אימונוהיסטוכימית עבור Ki-67 ו-p53 |
| ערכה לצבע DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | ויזואליזציה כרומוגנית של צביעה אימונוהיסטוכימית |
| מערכת היסטרוסקופיה אבחנתית | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA or equivalent | הערכה וויזואליזציה היסטרוסקופית של פוליפים ברירית הרחם |
| מצלמה למיקרוסקופ דיגיטלי | Olympus Corporation | DP74 | רכישת תמונות מיקרוסקופיות מייצגות של צביעת רקמות |
| גנרטור לכירורגיה חשמלית | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | מקור מתח לפוליפקטומיה היסטרוסקופית בכירורגיה חשמלית |
| תמיסת צביעת המטוקסילין | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 or equivalent | צביעת נגד גרעינית לאחר ויזואליזציה ב-DAB |
| מערכת כריתה היסטרוסקופית בכירורגיה חשמלית | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L or equivalent | כריתה סטנדרטית בכירורגיה חשמלית של פוליפים ברירית הרחם |
| תוכנה לניתוח תמונות | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Version 6.0 | סיוע בסקירת תמונות מיקרוסקופיות ובכימות סמנים ביולוגיים בעת הצורך |
| נוגדן ראשוני Ki-67, clone MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | זיהוי אימונוהיסטוכימי של ביטוי Ki-67; דילול 1:200 |
| מיקרוסקופ אור | Olympus Corporation | BX53 | סקירה פתולוגית והערכת שדה בהגדלה גבוהה של צביעת IHC |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 or equivalent | ארגון נתונים והכנת חומרים טבלאיים להגשה |
| נוגדן ראשוני p53, clone DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | זיהוי אימונוהיסטוכימי של ביטוי p53; דילול 1:100 |
| מערכת הטמעה בפרפין | Leica Biosystems | EG1150H | הטמעה בפרפין של דגימות רקמת רירית רחם מקובעות |
| טבלת הערכת אובדן דם חזותית (PBAC) | Not applicable | N/A | הערכה חצי-כמותית של אובדן דם מחזור לפני ואחרי טיפול |
| תוכנת R | R Foundation for Statistical Computing | version 4.2.2 | ניתוח זמן עד ליציבות המוסטטית קלינית; ניתוח קורלציה בין יחסי סמנים ביולוגיים לפרמטרים הקשורים לדימום; ניתוח רגרסיה חוקר חד-משתנה ומרובה-משתנים |
| מיקרוטום סיבובי | Leica Biosystems | RM2235 | הכנת חתכי פרפין בעובי 4 µm להיסטולוגיה ואימונוהיסטוכימיה |
| טבליות חומצה טרנקסמית | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0.5 g לטבליה; פריט מפורמולר בית החולים; טיפול השוואתי אנטי-פיברינוליטי; 500 mg שלוש פעמים ביום למשך 5 ימים |
| מערכת אולטרסאונד טרנס-וגינלי | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | מדידת עובי רירית הרחם וגודל פוליפ מקסימלי |
| נוזל פומי של פורמולת Zhuyang-Huazheng | Hospital pharmacy, Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM·Hebei | In-house preparation; N/A | משטר רפואה סינית מסורתית מנוסח בבית החולים; 200 mL למנה פעמיים ביום למשך 15 ימים |
מקורות
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.