הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
דיווח מקרה
ריפמפיצין (Rifampicin) מפחית באופן משמעותי את ההשפעות הנוגדות קרישתיות של וורפרין (warfarin) באמצעות השראת אנזימים, דבר הדורש התאמה מדויקת של המינון וניטור של INR. דיווח מקרה זה מתאר ניהול טיפולי בהדרכת רוקח עבור מטופל המקבל טיפול מקבילי בריפמפיצין ובוורפרין, תוך הדגשת אסטרטגיות מעשיות לשמירה על נוגדות קרישתיות טיפולית במהלך אינטראקציה תרופתית מאתגרת זו מבחינה קלינית.
ניהול הטיפול בוורפרין (Warfarin) הוא מאתגר, מכיוון שהשפעתו כנוגד קרישה מושפעת מאינטראקציות בין תרופות וממשתנות אינדיבידואלית. ריפמפיצין (Rifampicin) הוא מעורר חזק של אנזימי cytochrome P450 ויכול להפחית באופן משמעותי את יעילות הוורפרין, מה שהופך ניטור מובנה והתאמה אישית של המינון לנחוצים.
דו"ח זה נועד לתאר את אסטרטגיית הניהול הקליני לשמירה על אנטי-קוაგולציה תרפויטית במטופל המקבל טיפול מקבילי ב-warfarin וב-rifampicin, תוך התמקדות בניטור יחס נורמלי בינלאומי (INR), התאמת מינונים וניהול בהובלת רוקח.
אנו מציגים מקרה קליני של גבר סיני בן 64 עם יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני, שהיה זקוק לטיפול ממושך בוורפרין ולאחר מכן קיבל טיפול נגד שחפת המכיל ריפמפיצין. המהלך הקליני של המטופל, ערכי ה-INR, התאמות במינון הוורפרין ותוצאות הבטיחות נסקרו באופן רטרוספקטיבי. במהלך מתן הריפמפיפיצין בשילוב עם הוורפרין, יושמה גישת ניטור מובנית בתמיכת רוקח.
לאחר תחילת הטיפול בריפמפיצין, הצורך של המטופל בוורפרין עלה מ-1.5 mg/day ל-4.5 mg/day, המהווה עלייה של כ-200%. ה-INR נוטר פעמיים בשבוע במהלך השלב הראשוני, ובהמשך פעם בשבוע עד להשגת יציבות. טווח INR טיפולי (2–3) הושג לאחר כ-2 חודשים, ללא אירועים תרומבואמבוליים או סיבוכי דימום משמעותיים.
מתן משולב של Rifampicin ו-warfarin דורש ניהול מותאם אישית ולא אסטרטגיות קבועות להתאמת המינון. ניטור תכוף של INR, שינוי מינון בעיתים הנכונות ומעורבות של רוקח עשויים לסייע בשמירה בטוחה על נוגדי קרישה במהלך אינטראקציה תרופתית משמעותית זו מבחינה קלינית.
וורפרין (Warfarin) היא תרופה נוגדת קרישה השייכת למשפחת נגזרות הקומרין. היא פועלת על ידי שיבוש המרת ויטמין K לצורת ה-2,3-epoxide שלו (שהוא ויטמין K epoxide), ובכך מפחיתה את ייצור גורמי הקרישה התלויים בוויטמין K (גורמי קרישה II, VII, IX ו-X)1. וורפרין הפכה לאחד התרופות הנוגדות קרישה במתן פה הנרשמות השכיחות ביותר בפרקטיקה קלינית, מכיוון שניתן ליטול אותה פה והיא יעילה בטיפול במחלות תרומבו-אמבוליות (תסביב ורידי), וכן בטיפול בחולים הזקוקים לניתוח להחלפת מסתמי לב ובחולים עם פרפור פרוזדורים. בשל החלון הטיפולי הצר של הוורפרין, היא רגישה למספר רב של אינטראקציות בין תרופה למזון, והמינון הנדרש ליעילות טיפולית עשוי להשתנות מאוד (עד פי 10) בין מטופלים
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
כל ההליכים שבוצעו בדיווח מקרה זה ובכללם משתתפים אנושיים, נערכו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו/או הלאומית, ובהתאם להצהרת הלסינקי מ-1964 ותיקוניה המאוחרים או סטנדרטים אתיים דומים. ועדת הבקרה המוסדית ויתרה על אישור אתי מאחר שדיווח זה תיאר טיפול קליני שגרתי ללא התערבות ניסויית. הסכמה מודעת בכתב לפרסום דיווח מקרה זה וכל נתון נלווה התקבלה מהמטופל.
1. הערכת בסיס של המטופל
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תגובה לנוגדי קרישה במהלך טיפול בריפמפיצין
לפני תחילת הטיפול בריפמפיצין, המטופל שמר על אנטי-קוואגולציה יציבה באמצעות וורפרין במינון של 1.5 mg/day (10.5 mg/week), עם יעד INR של 2.0–3.0. לאחר תחילת טיפול אנטי-טוברקולוזי הכולל ריפמפיצין, הדרישה של המטופל לוורפרין עלתה בהדרגה, דבר המשקף חשיפה מופחתת לאנטי-קוואגולנט כתוצאה מהשראת אנזימים המתווכת על ידי ריפמפיצין.
מינון התחזוקה של warfarin עלה ל-4.5 mg/day (31.5 mg/week), מה שמייצג עלייה של כ-200% בהשוואה .......
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
האינטראקציה בין ריפמפיצין לוורפרין מהווה אתגר קליני משמעותי, מכיוון שריפמפיצין עלולה להפחית באופן ניכר את היעילות נוגדת הקרישה באמצעות השראה של אנזימים. וורפרין מורכבת משני אניאומרים, כאשר S-warfarin עוברת מטבוליזם בעיקר על ידי CYP2C9 ו-R-warfarin עוברת מטבוליזם בעיקר על ידי CYP1A2 ו-CYP3A4. ריפמפיצין משרה את נתיבי מטבוליזם אלה, מה שמוביל להגברת הפינוי של וורפרין ולהפחתה בפעילות נוגדת הקרישה6,7,8. תחילת ההשראה האנזימטית מתרחשת ב.......
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים הקשורים לעבודה זו. במהלך הכנת כתב היד, השתמשו המחברים בכלים מסייעים מבוססי בינה מלאכותית (AI) אך ורק לצורך זיקוק השפה ושיפור הקריאות. כל התוכן המדעי, פרשנות הנתונים והמסקנות נסקרו ואומתו באופן עצמאי על ידי המחברים.
המחברים מבקשים להודות למטופל ולבני משפחתו על מתן הסכמתם לפרסום דיווח מקרה זה. המחברים מודים גם על תמיכת צוות הרוקחות הקלינית שהיה מעורב בניטור המטופל ובניהול הטיפול בנוגדי קרישה.
....הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מדד CHA2DS2-VASc | משאב הנחיות של European Society of Cardiology | https://www.escardio.org | הערכת סיכון לתסביב תרומבואמבולי בפרפור פרוקי (atrial fibrillation) |
| סורק טומוגרפיה ממוחשבת (CT) | China–Japan Friendship Hospital Radiology Department | ציוד מוסדי | אבחנה והערכת מעקב של שחפת ריאתית |
| זריקת Enoxaparin sodium | Sanofi | מידע על המוצר: https://www.sanofi.com | גישור נוגדי קרישה במהלך הפסקה זמנית של warfarin |
| GraphPad Prism | GraphPad Software LLC | https://www.graphpad.com | הכנת דמויות וויזואליזציה |
| מדד HAS-BLED | משאב הנחיות של European Society of Cardiology | https://www.escardio.org | הערכת סיכון לדימום |
| מדידת יחס נורמלי בינלאומי (INR) | Laboratory Department, China–Japan Friendship Hospital | הליך מעבדה מוסדי | ניטור עוצמת נוגדי הקרישה |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com | רישום נתונים וארגון ציר זמן קליני |
| קפסולות Rifampicin | Zhejiang Shapuaisi Pharmaceutical Co., Ltd., China | מידע על המוצר זמין מהיצרן | טיפול בשחפת וחשיפה להשראת אנזימים |
| תרבית ליחה ל-Mycobacterium tuberculosis | Clinical Microbiology Laboratory, China–Japan Friendship Hospital | הליך מעבדה מוסדי | אישור אבחנת שחפת |
| טבליות Warfarin sodium | Orion Corporation, Finland | מידע על המוצר: https://www.orionpharma.com | טיפול נוגד קרישה לטווח ארוך והתאמת מינון |
| סולם דימומים של WHO | World Health Organization | >https://www.who.int | הערכת סיבוכי דימום |
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.