מחקר קוואזי-ניסויי זה מעריך פרוטוקול שיקום מבוסס-משחקים, המודרך על פי מודל פחד-הימנעות, עבור ילדים לאחר ניתוח של שבר במרפק, ואת הקשר שלו לקניסיופוביה (פחד מתנועה), כאב, חרדה ומסוגלות עצמית בשלב המוקדם לאחר הניתוח.
מאמר מחקר
שיקום מבוסס-משחקים המונחה על ידי מודל פחד-הימנעות בילדים לאחר ניתוח לשבר במרפק: מחקר מעין-ניסויי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
קינזיופוביה (פחד מתנועה) לאחר ניתוח לשברים בילדים עלולה לעכב תרגול תפקודי מוקדם ולעכוב את ההחלמה. מחקר קוואזי-ניסויי, מבוקר ולא סינכרוני זה העריך תוכנית שיקום מבוססת משחקים המודרכת על פי מודל הימנעות מפחד (FAM) בקרב 151 ילדים בגיל בית ספר עם שברי מרפק, שאושפזו בבית חולים שלישורי לילדים בדירוג Grade-A במחוז Anhui, סין, בין אפריל 2025 למרץ 2026. באמצעות הקצאה רצפית של קבוצת ביקורת היסטורית, 75 ילדים שאושפזו מאפריל עד ספטמבר 2025 קיבלו טיפול סיעודי שגרתי והדרכה לשיקום, בעוד ש-76 ילדים שאושפזו מאוקטובר 2025 עד מרץ 2026 קיבלו טיפול שגרתי בתוספת שיקום מבוסס משחקים המודרך על פי FAM. קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגלות עצמית הוערכו באמצעות סולם טמפה לקינזיופוביה (TSK-17), סולם דירוג הכאב של Wong-Baker FACES, שאלון חרדה מצבית (SAI) וסולם המסוגלות העצמית הכללית (GSES) בעת האשפוז, ביום הראשון לאחר הניתוח ובמועד השחרור. ניתוח שונות עם מדידות חוזרות הראה הבדל קבוצתי מובהק × אינטראקציות של זמן עבור כל התוצאים (TSK-17: P < 0.001, חלקי η2 = 0.729; כאב: P = 0.00324, חלקי η2 = 0.039; חרדה: P < 0.001, חלקי η2 = 0.756; מסוגלות עצמית: P < 0.001, חלקי η2 = 0.558). לקבוצת ההתערבות היו ציונים נמוכים יותר של קינסיופוביה, כאב וחרדה, וציונים גבוהים יותר של מסוגלות עצמית מאשר לקבוצת הביקורת ביום הראשון לאחר הניתוח ובמועד השחרור (כל P < 0.05). עם השחרור, ההבדל בין הקבוצות במדד TSK-17 היה 10.63 נקודות (CI 95%, 10.17–11.08), ערך העולה על ההבדל המינימלי בעל המשמעות הקלינית שהוגדר מראש של 5 נקודות. ממצאים אלו מעידים כי שיקום מבוסס-משחקים בהנחיית FAM היה קשור לתוצאות חיוביות יותר של קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגיות עצמית בשלב המוקדם לאחר הניתוח בקרב ילדים בגיל בית ספר לאחר ניתוח לשבר במרפק.
מבוא
המבנה של המרפק הוא מפרק מורכב הנוצר מההומרוס הדיסטלי ומהרדיוס והאולנה הפרוקסימליים, והוא מאפשר כיפוף, פשיטה, פרונציה וסופינציה של האמה1. שברי מרפק הם פגיעות שלד נפוצות בילדים, במיוחד בין הגילאים 5 ל-10, וברוב המקרים הם נגרמים מנפילה על יד מושטת או ישירות על המרפק2. רדוקציה וקיבוע כירורגיים יכולים לשחזר את היישור האנטומי ולספק תנאים מיטביים לריפוי השבר ולהחלמה תפקודית לאחר מכן3. עם זאת, המאפיינים האנטומיים של המרפק והקשר ההדוק בין קפסולת המפרק, הרצועות והשרירים שמסביב הופכים את המפרק לרגיש לנוקשות ולקונטרקטורה פוסט-טראומטיות4,5. לכן, תרגילי תפקוד מוקדמים ופרוגרסיביים חשובים לשחזור טווח התנועה ולהפחתת הידבקויות קפסולריות ורצועתיות6.
למרות זאת, שיקום לאחר ניתוח עשוי להיות קשה עבור חלק מהילדים. כאב, חשש מפני פציעה חוזרת, חוסר היכרות עם תנועה לאחר הניתוח והבנה מוגבלת של הוראות השיקום עשויים לתרום לחוסר רצון או להימנעות מתרגול תפקודי7. הראיות הספציפיות לניתוחי שברים בילדים נותרו מוגבלות, ולכן אין לתאר קינזיופוביה (חרדה מתנועה) כשכיחה באופן אוניברסלי באוכלוסייה זו. מחקר עוקבה פרוספקטיבי שנערך לאחרונה בקרב 176 ילדים בגילאי 7–15 שעברו ניתוח לשברים דיווח על קינזיופוביה ב-59.7% מהמשתתפים ביום הראשון לאחר הניתוח, וזיהה את הכאב לאחר הניתוח כאחד מגורמי הסיכון הקשורים לכך8. ממצא זה מרמז כי פחד מתנועה עשוי להוות מחסום רלוונטי מבחינה קלינית בחלק ניכר מהילדים לאחר ניתוח לשברים, אם כי השכיחות שלו עשויה להשתנות בהתאם למאפייני המטופל, סוג השבר, ניהול הכאב ושיטת ההערכה. קשיים בהשתתפות בשיקום נתמכים גם על ידי מחקרים קודמים שהראו כי רק 35.98% מהילדים בגיל בית ספר עם שברים בגפיים הפגינו היענות נאותה לתרגול תפקודי9. יחד, ממצאים אלה מצביעים על הצורך לטפל הן בתסמינים פיזיים והן במחסומים פסיכולוגיים במהלך השיקום המוקדם.
קינזיופוביה (Kinesiophobia) מתייחסת לפחד מוגבר ומסכל מתנועה פיזית, הנובע מתחושת פגיעות לכאב או מפחד מפגיעה חוזרת9. בעקבות ניתוח לשבירה, פחד מתנועה עשוי להפחית את ההשתתפות בתרגילי תפקוד ולתרום לחוסר פעילות ממושך, לנוקשות מפרקים, לנפיחות ולהשתהות בהחלמה התפקודית10,11. מודל הפחד-הימנעות (FAM) מספק מסגרת תיאורטית להבנת תהליך זה12. לפי המודל, פרשנויות מאיימות של כאב עשויות להגביר את הפחד הקשור לכאב ולעודד הימנעות מתנועה. הימנעות מתמשכת עלולה להוביל בהמשך להידרדרות פיזית, למגבלה תפקודית ולמצוקה רגשית13,14. אצל ילדים, תהליך זה עשוי להיות מושפע גם מהתפתחות קוגניטיבית, מתגובות ההורים לכאב ומניסיונות קודמים של הילד עם פגיעות וטיפולים רפואיים. לפיכך, אסטרטגיות שיקום המבוססות על ה-FAM צריכות להציג מידע על תנועה וכאב בצורה שילדים יוכלו להבין, תוך תמיכה בהשתתפות הדרגתית בפעילות פיזית בטוחה.
בתוך מסגרת מושגית זו, שיקום מבוסס משחקים עלה כהתערבות התואמת את שלבי ההתפתחות. על ידי הטמעת משימות שיקום בתוך משחק מבוסס תרחישים, תגמולים מיידיים ומשחקי תפקידים, שיקום מבוסס משחקים הופך תרגילים משמימים הקשורים לכאב לאתגרים מרתקים, ובכך משפר את המסוגלות העצמית ומפחית את הפחד מתנועה5. ניסויים וסקירות עכשוויים של שיקום מבוסס משחקים ומציאות מדומה בילדים — כולל אוכלוסיות לאחר ניתוח — מדווחים על יתרונות בכל הנוגע לכאב פרוצדורלי, קינזיופוביה (פחד מתנועה) ומעורבות בתרגול, ובכך תומכים ברציונל ליישום גישות אלו בטיפול בשברים אצל ילדים15,16. עם זאת, מרבית המחקרים הקיימים על שיקום מבוסס משחקים בילדים נותרים ללא בסיס תיאורטי ומכוונים לכאב או להסחת דעת באופן מבודד, במקום להתבונן באופן שיטמי ברכיביו הקוגניטיביים, הרגשיים וההתנהגותיים של מעגל הפחד-הימנעות.
החידוש במחקר הנוכחי הוא threefold. ראשית, הוא הופך כל מבנה ליבה של מודל הפחד-הימנעות (fear-avoidance model)—קטסטרופיזציה של כאב, פחד הקשור לכאב, התנהגות הימנעות ומסוגיות עצמית—לפרוטוקול שיקום מובנה מבוסס-משחקים, המותאם לשלבים השונים החל מהקבלה ועד לשלב מחלקת הפוסט-אופרטיביות. שנית, הוא משלב העצמת מטפלים ומודל לחיקוי של עמיתים כמרכיבים טיפוליים מפורשים, המשקפים את טבעה של הפחד-הימנעות בילדים, המוטמעת בתוך המשפחה ובסביבת השווים. שלישית, הוא מעריך בו-זמנית תוצאות פסיכולוגיות (פחד, חרדה ומסוגיות עצמית) ואת תוצאת התסמין של כאב לאורך כל המסלול הפרי-אופרטיבי, במקום בנקודת זמן אחת בלבד. בהתאם לכך, מחקר זה תכנן והטמיע תוכנית שיקום מבוססת-משחקים המונחית על ידי FAM ובחן את הקשרים שלה עם קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגיות עצמית בילדים בגיל בית ספר לאחר ניתוח לשבר במרפק.
פרוטוקול
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לילדים של מחוז אנחוי (מספר אישור EYLL-2023-017). כל השיטות בוצעו בהתאם להנחיות ולתקנות המוסדיות הרלוונטיות. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהורה או מאפ गृहguardian חוקי של כל הילדים המשתתפים; המשתתפים יכלו לסגת בכל עת, והנתונים טופלו בסודיות.
מבנה המחקר והמשתתפים
זהו מחקר מעין-ניסויי במרכז יחיד, שהשתמש במערך לא-סינכרוני (סדרתי, עם קבוצת ביקורת היסטורית) כדי לצמצם זיהום בין-קבוצתי של ההתערבות ההתנהגותית. לא נבחר מערך רנדומלי מקבילי מכיוון שיישום ההתערבות דרש הכשרת צוות, חומרי משחק סטנדרטיים ושינויים בנהלי השיקום במחלקה, דבר שעלול היה להוביל לזיהום בין המשתתפים בקבוצת ההתערבות לאלו שבקבוצת הביקורת, לו היו מטופלים בו-זמנית באותה יחידה לאורתופדיה פדיאטרית. סך של 151 ילדים בגיל בית ספר עם שברי מרפק, אשר אושפזו במחלקה לאורתופדיה פדיאטרית בבית חולים מומחה לילדים בדירוג Grade-A במחוז Anhui, סין, בין אפריל 2025 למרץ 2026, גויסו למחקר באמצעות דגימת נוחות. 75 הילדים שאושפזו מאפריל עד ספטמבר 2025 הוקצו לקבוצת הביקורת, ו-76 הילדים שאושפזו מאוקטובר 2025 עד מרץ 2026 הוקצו לקבוצת התצפית.
גיוס
גויסו ילדים בגילאי בית ספר עם שבר מבודד במרפק שאובחן באמצעות דימות ואושפזו לצורך טיפול כירורגי. הילדים שעמדו בקריטריונים היו בני 6–12, ובעלי יכולות תקשורת מילולית והבנת קריאה מספיקות כדי להבין את ההוראות ולהשתתף בפעילויות השיקום. כל הילדים שנכללו במחקר עברו טיפול כירורגי תחת הרדמה כללית.
ילדים עם מצבים נלווים חמורים, כולל הלם המורגי, אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כבד או תפקוד לקוי של מספר איברים, הוצאו מהמחקר. כמו כן, הוצאו ילדים עם שברים פתולוגיים, שברים מרובים או שברים פתוחים, וכן ילדים עם לקות קוגניטיבית או הפרעה פסיכיאטרית מתועדת שעלולה להפריע לתקשורת, להערכה או להשתתפות בתוכנית השיקום. ילדים שהאפוטרופוסים החוקיים שלהם סבלו מלקות קוגניטיבית חמורה או מהפרעה פסיכיאטרית פעילה שמנעה מהם לתת הסכמה מדעת או לשתף פעולה עם נהלי המחקר, הוצאו מהמחקר. ילדים שהשתתפו במקביל בניסויים קליניים אחרים או במחקרי התערבות שעלולים להשפיע על תוצאות המחקר, הוצאו אף הם.
לפני הגיוס, הוסברו לילדים ולמשמוריהם החוקיים מטרת המחקר, ההליכים, התועלות הפוטנציאליות והסיכונים האפשריים. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמשמורים החוקיים, והסכמה (assent) התקבלה מהילדים, לפי הצורך, לפני ההשתתפות. עיצוב המחקר הכולל וזרימת העבודה מוצגים ב-איור 1.
איור 1מערך המחקר ותהליך העבודה הכלליים. סכימה של התאימות וגיוס המשתתפים, הקצאה רצפית של ביקורת היסטורית, הליכי ההתערבות, נקודות הזמן להערכה, מדדי תוצאה וניתוח סטטיסטי במחקר شبه-ניסויי עם ביקורת לא-סינכרונית. קבוצת הביקורת כללה ילדים שאושפזו מאפריל עד ספטמבר 2025 (n = 75), וקבוצת התצפית כללה ילדים שאושפזו מאוקטובר 2025 עד מרץ 2026 (n = 76). התוצאות הוערכו בעת הקבלה, ביום הראשון לאחר הניתוח ובעת השחרור. FAM, מודל פחד-הימנעות; TSK-17, סולם טמפה לפוביה מתנועה; SAI, שאלון חרדה מצבית; GSES, סולם מסוגיות עצמית כללית; ANOVA, ניתוח שונות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של דמות זו.
בקרת הטיות בתכנון לא-סנכרוני
מכיוון שעיצוב הבקרה ההיסטורית הרצפית היה פגיע להשפעות של משתנים מתערבים זמניים, ננקטו מספר אמצעים להגנה על התוקף הפנימי. שתי תקופות הגיוס נוהלו על ידי אותם צוותים כירורגיים וסיעודיים, פעלו לפי אותו פרוטוקול טיפול שגרתי, והשתמשו באותם מתקני מחלקה, ובכך צומצמו הבדלים פוטנציאליים הקשורים לכוח אדם ולטיפול קליני שגרתי. שתי תקופות הגיוס כיסו עונות שונות, והשפעות עונתיות פוטנציאליות נלקחו בחשבון בפרשנות של הממצאים. השוואתיות בקו הבסיס של סוג השבר, גיל, מין ומאפייני המטפל אוששה (Table 1). כדי להגביל הטיות ביצוע וזיהוי, כל סולמות התוצאה הוחלו באמצעות תסריט סטנדרטי על ידי מעריכים מיומנים שלא היו חברים בצוות ביצוע ההתערבות. עם זאת, לא ניתן היה להסמיך את המעריכים באופן מלא להקצאת הקבוצות בשל אופיה הגלוי של ההתערבות מבוססת המשחק; סיכון שיורי זה צוין בסעיף המגבלות.
טבלה 1: השוואה של מאפייני הבסיס בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. נתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן עבור משתנים רציפים ו-n (%) עבור משתנים קטגוריאליים. עבור משתנים רציפים נעשה שימוש במבחן t למדגמים בלתי תלויים, ועבור משתנים קטגוריאליים נעשה שימוש במבחן χ2 או במבחן המדויק של Fisher-Freeman-Halton, לפי הצורך. *עבור סוג השבר ומערכת היחסים עם המטפל נעשה שימוש במבחן המדויק של Fisher-Freeman-Halton. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
גודל מדגם
גודל המדגם נאמד באמצעות מבחן t בלתי תלוי לשני מדגמים עבור התוצאה הראשונית (TSK-17). עם α דו-זנבי של 0.05 ועוצמה (1 − β) של 0.80, הבדל מינימלי בעל משמעות קלינית צפוי בין הקבוצות (δ) של 5 נקודות, וסטיית תקן משולבת (σ) של 10 נקודות, נדרשו 63 משתתפים לכל קבוצה. בהתחשב בשיעור נשירה של 10%, גודל המדגם המטרה היה ≥70 משתתפים לכל קבוצה. גדלי המדגמים שהושגו, 75 ו-76 משתתפים, סיפקו לפיכך עוצמה סטטיסטית מספקת. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים בנקודת הבסיס מוצגים ב-טבלה 1.
התערבויות
קבוצת ביקורת:
משתתפים בקבוצת הביקורת קיבלו טיפול סיעודי שגרתי והדרכה לשיקום לאחר ניתוח בהתאם לפרוטוקול הטיפול האורתופדי הפדיאטרי הסטנדרטי המשמש במחלקה. עם הקבלה, הילד והוריו קיבלו הדרכה בנושא הגורם והביטויים הקליניים של שבר במרפק, אמצעי זהירות סביב הניתוח, הגנה על הגפה לאחר הניתוח וחשיבותן של תרגילים תפקודיים מוקדמים, באמצעות הסבר בעל פה ומצגת הדרכה סטנדרטית בעת הקבלה.
לאחר הניתוח, הגפה העליונה הפגועה הועלתה מעל גובה הלב באמצעות תומך לגפה העליונה כדי להקל על החזרה הוורידית ולהפחית נפיחות לאחר הניתוח. מיקום הגפה, הסירקולציה הדיסטלית, מצב העור והנפיחות הוערכו במהלך הטיפול הסיעודי השגרתי. כאב לאחר הניתוח הוערך, ואמצעים שגרתיים לניהול כאב סופקו. אסטרטגיות הסחה, כגון האזנה למוזיקה או צפייה בסרטונים המתאימים לגיל, עודדו. קומפרסים קרים מקומיים או טיפול אנלגזי שנרשם הוחלו כאשר הדבר הותווה קלינית.
סוכרה תמיכה פסיכולוגית לילד ולהוריו. אי-נוחות צפויה לאחר הניתוח והמטרה של תרגול תפקודי הוסברו בשפה המותאמת לגיל הילד, וכשלוהו לעודדו להשתתף באופן פעיל בשיקום. הנחיה לתרגול תפקודי החלה ביום הראשון לאחר הניתוח, כאשר הילד התאושש מההרדמה, הסימנים החיוניים היו יציבים, הסירקולציה הדיסטלית והמצב הנוירולוגי של הגפה המושפעת היו תקינים, לא נצפתה נפיחות פרוגרסיבית או דימום מהפצע, והכאב נשלט באופן מספיק כדי לאפשר השתתפות בתרגול. תרגילי הגפה העליונה והמרפק שנרשמו הודגמו לילד ולמטפל, והילד הונחה לבצע את התנועות בהדרגה בתוך טווח התנועה המותר ללא עירור של כאב ניכר. התרגילים שנרשמו כללו כפיפה ופשיטה אקטיבית של האצבעות, פתיחה וסגירה של כף היד, תנועת כתף, ובמקרים שבהם לא הוגבלה התנועה על ידי קיבוע, תנועת שורש כף היד ופרונציה וסופינציה של האמה. לאחר שהותרת תנועת מרפק, נוספו כפיפה ופשיטה אקטיבית של המרפק. כל תרגיל בוצע ב-10 חזרות לסט, 2 סטים למפגש, פעמיים ביום, כאשר כל מפגש נמשך כ-10–15 min. התנועות בוצעו בהדרגה בתוך טווח התנועה הבטוח שהגדיר המנתח או במגבלות שהטיל הגבס או הסדים, ללא מתיחה פסיבית כפויה או תנועה שעוררה כאב ניכר או הגבירה את הנפיחות.
עצימות התרגול הותאמה למצבו של הילד לאחר הניתוח, לסבילותו לכאב, לנפיחות ולהגבלות הפעילות שהורה הרופא. התרגול הופסק או נדחה במקרה של כאב משמעותי, נפיחות ניכרת, סחרחורת, בחילה או אי-נוחות קלינית משמעותית אחרת.
הכאב לאחר הניתוח הוערך באמצעות פרוצדורה סטנדרטית להערכת כאב. ננקטו אמצעים לא-פרמקולוגיים, כגון הסחת דעת באמצעות מוזיקה או סרטונים וקומפרסים קרים, כאשר הדבר היה הולם. עבור אלגזיה פרמקולוגית, ניתן תמיסsuspension דרך הפה של ibuprofen (Motrin; 100 mg/5 mL) במינון של 5–10 mg/kg לכל מנה כל 6–8 h, בהתאם לחומרת הכאב. במהלך 24–48 h הראשונות לאחר הניתוח, נעשה שימוש במינון קבוע כאשר הכאב היה בולט יותר; לאחר מכן, הועבר הטיפול למינון לפי הצורך. המינון לא עלה על 400 mg למתן בודד או מינון כולל של 40 mg/kg תוך 24 h. אותו פרוטוקול אלגזיה לאחר ניתוח הוחל על שתי הקבוצות לאורך תקופת המחקר.
קבוצת תצפית:
המשתתפים בקבוצת התצפית קיבלו את כל הטיפולים הסיעודיים השגרתיים, ניהול כאב, תמיכה פסיכולוגית והדרכה לשיקום לאחר ניתוח כפי שתיארו עבור קבוצת הביקורת. בנוסף, הם קיבלו תוכנית שיקום מובנית מבוססת משחקים בהתבסס על מודל ה-FAM. מרכיבי ההתערבות מופו לארבע מטרות הקשורות ל-FAM: קוגניציה לא מסתגלת, חוויה הקשורה לכאב, התנהגות הימנעות ומסוגלות עצמית. תוכן ההתערבות הספציפי לכל שלב ונהלי המשחק המוצגים ב-טבלה 2 יושמו כפי שפורטו. ההתערבות ניתנה פעמיים ביום למשך כ-10 min לכל מפגש ונמשכה עד יום אחד לפני השחרור. השלב הסופי יושם במהלך תקופת האשפז המאוחרת כביסוס לפני השחרור; המחקר הנוכחי לא כלל התערבות שיקומית מבוססת משחקים לאחר השחרור.
טבלה 2: תוכנית התערבות לשיקום מבוסס משחקים המונחית על ידי FAM. ההתערבות נבנתה בהתאם לארבע מטרות הקשורות ל-FAM: קוגניציה maladaptive, חוויה הקשורה לכאב, התנהגות הימנעות ומסוגלות עצמית. ארבעת השלבים כללו ארגון מחדש קוגניטיבי, שליטה בכאב, תרגול הדרגתי מהנה ובניית ביטחון. השלב הסופי יושם במהלך תקופת האשפוז המאוחרת כגיבוי לפני השחרור והושלם יום אחד לפני השחרור; לא בוצעה התערבות שיקומית מבוססת משחקים לאחר השחרור. FAM, מודל פחד-הימנעות (fear-avoidance model); IV, תוורידי. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
הוקם צוות התערבות רב-תחומי בן שבעה חברים, שהורכב מרופא אורתופד בכיר אחד, רופא אורתופד אחד, רופא שיקום אחד, מומחית אחת לסיעוד אורתופדי, שתי אחיות להתמחות באורתופדיה וסטודנטית לתואר מתקדם בסיעוד. המומחית לסיעוד הייתה אחראית על סקירת הפרוטוקול ובקרת איכות; הרופאים סיפקו הדרכה קלינית ושיקומית; האחיות המומחיות ביצעו את ההתערבות; והסטודנטית לתואר מתקדם סייעה בתיעוד המחקר ובאיסוף הנתונים. לפני יישום המחקר, כל האחיות שביצעו את ההתערבות השלימו תוכנית הכשרה סטנדרטית בת 8 שעות, שכיסתה את הרציונל של ה-FAM, נהלי ההתערבות, אסטרטגיות תקשורת לילדים בגיל school-aged, נהלי המשחקים, אמצעי בטיחות ותיעוד ההתערבות. אנשי צוות ההתערבות נדרשו לעבור הערכת כשירות לפני ביצוע עצמאי של ההתערבות. הכשירות הוערכה באמצעות רשימת תיוג (checklist) סטנדרטית שכיסתה ידע בפרוטוקול, הערכה לפני המפגש, ביצוע נכון של משימות המשחק, טכניקות תקשורת וחיזוקים, ניטור בטיחות, קריטריונים לעצירה ותיעוד. כל אחות השלימה מפגש התערבות סימולטיבי והייתה נדרשת להשיג ציון של ≥90% ברשימת התיוג, כאשר כל הסעיפים הנוגעים לבטיחות מבוצעים נכון, לפני ביצוע עצמאי של ההתערבות. אחיות שלא עמדו בסף זה קיבלו הכשרה נוספת ונבדקו שוב עד למילוי הקריטריונים.
תוכנית השיקום מבוססת-המשחקים המודרכת על ידי FAM החלה לאחר שהתרגול התפקודי הפוסט-אופרטיבי הותר מבחינה קלינית. ההתערבות בוצעה פעמיים ביום למשך כ-10 min לכל מפגש ונמשכה עד יום אחד לפני השחרור. לפני כל מפגש, הוערכו מצבו הכללי של הילד, רמת הכאב, המצב הרגשי, הנכונות להשתתף, הנפיחות בגפה הפגועה והיכולת לבצע בבטחה את התנועות שהוראו. מטרתו וכלליו של המשחק שנבחר הוסברו בשפה פשוטה המתאימה לגיל הילד. נמנעו דגשים על כאב או על האפשרות לפגיעה חוזרת, ותשומת לבו של הילד הופנתה לעבר השלמת משימת המשחק.
הפעילות במשחק נבחרה בהתאם לפרוטוקול השיקום מבוסס-משחקים מונחה-FAM שהוגדר מראש, שלב השיקום לאחר הניתוח, טווח התנועה שהומלץ, סבילות לכאב, תגובת פחד והיכולת להשתתף. תנועות המרפק או הגפה העליונה שהומלצו שולבו בתוך הפעילות המשחקית. הילד עודד לבצע את התנועות הנדרשות באופן פעיל והדרגתי בתוך הטווח המותר מבחינה קלינית, ללא כפיית תנועה הגורמת לכאב ניכר. במהלך הפעילות, נצפו ביטויים הקשורים לכאב, היסוס בתנועה, התנהגות נמנעת, השלמת המשימה ותגובות רגשיות. עידוד מילולי וחיזוקים חיוביים ניתנו לאחר ניסיונות תנועה והשלמה מוצלחת של המשימה. במקרה של הופעת פחד או התנהגות נמנעת, נעשה שימוש בהסברים, הדגמה, פישוט המשימה וחוויות חוזרות של תנועה מוצלחת כדי לעודד השתתפות מתמשכת תוך שמירה על בטיחות לאחר הניתוח.
קושי המשחק הותאם באופן פרוגרסיבי בהתאם לביצועי התנועה של הילד, לסבילותו לכאב, לביטחונו ולשלב השיקום. קושי המשימה הועלה כאשר הילד השלים לפחות 80% ממשימת המשחק שהוכתבה בתוך טווח התנועה המותר בשני מפגשים רצופים, ללא תנועות פיצוי לא בטוחות, פחד או הימנעות בולטים, או עלייה של ≥2 נקודות במדד הכאב Wong-Baker FACES Pain Rating Scale לעומת הרמה לפני המפגש. מעבר לשלב ההתערבות הבא דרש השגה של קריטריונים אלו יחד עם מוכנות קלינית לפעילות השיקום התואמת. קושי המשימה הופחת, או שהילד נשאר בשלב הנוכחי, כאשר השלמת המשימה הייתה <80%, כאשר הכאב עלה ב-≥2 נקודות, כאשר הופיעו פחד או הימנעות גלויים, או כאשר לא ניתן היה לבצע את התנועה בבטחה בתוך הטווח שהוכתב. ההתערבות הופסקה זמנית אם התרחשה החמרה בולטת של הכאב, נפיחות גוברת, סחרחורת, בחילה או אי-נוחות קלינית משמעותית אחרת. בסוף כל מפגש, ניתן משוב חיובי לגבי התנועות שהושלמו וההתקדמות בשיקום, חוויות תנועה מוצלחות חזקו, והשתתפות במפגש הבא עודדה.
את ההתערבות הופסקה או נדחתה אם הופיעו החמרה ניכרת בכאב, נפיחות גלויה, סחרחורת, בחילה, מצוקה רגשית משמעותית, או מצב אחר שאינו מתאים להמשך התרגול. הילד נבדק מחדש לפני חידוש ההתערבות, ורמת הקושי של המטלה או דרישת התנועה שונו במידת הצורך. ההתערבות חודשה רק לאחר שהכאב חזר לרמה של עד 2 נקודות מהרמה שלפני הפגישה, הנפיחות כבר לא הייתה פרוגרסיבית, הסירקולציה הדיסטלית והמצב הנוירולוגי נותרו תקינים, והילד היה יציב מבחינה קלינית ונכון להמשיך. רמת הקושי של המטלה או דרישת התנועה הופחתו בעת הצורך. אותם קריטריונים של כאב, נפיחות ובטיחות הוחלו על השיקום הפוסט-אופרטיבי השגרתי בשתי הקבוצות. השלמת הפגישה, משך זמן משוער, שלב ההתערבות, פעילות המשחק, השתתפות הילד, תגובת כאב או פחד, וכל סטייה מהפרוטוקול או אירוע חריג תועדו לאחר כל פגישה.
נאמנות ההתערבות נוטרה באמצעות רשימת תיוג (checklist) סטנדרטית. המומחה לסיעוד אורתופדי העריך באופן אקראי 20% מכלל מפגשי ההתערבות, תוך שימוש ברצף מספרים אקראי שהופק במחשב על בסיס יומן המפגשים המלא. ההיצמדות לפרוטוקול חושבה כמספר פריטי רשימת התיוג שהושלמו כהלכה, חלקי מספרם הכולל של פריטי רשימת התיוג הרלוונטיים, כשהתוצאה הוכפלה ב-100%. ממוצע ההיצמדות במפגשים שנדגמו נשמר מעל 90%. כל סטייה שזוהתה תוקנה באמצעות משוב מהיר והכשרה מחדש בעת הצורך.
מדדי תוצאה
כל תוצאות המחקר הוערכו בשלוש נקודות זמן שהוגדרו מראש: קבלה למסגרת, היום הראשון לאחר הניתוח ויום השחרור. מעריכים מיומנים ביצעו את המדידות של התוצאות תוך שימוש בהוראות סטנדרטיות בכל הערכה. ההערכה ביום הראשון לאחר הניתוח נערכה לאחר השלמת מפגשי השיקום המתוכננים לאותו יום, ואילו הערכת השחרור בוצעה ביום השחרור, לאחר שהמפגש האחרון של השיקום מבוסס המשחקים הושלם ביום הקודם. תזמון ההערכה היה זהה עבור שתי הקבוצות.
קינזיופוביה וכאב:
קינזיופוביה הוערכה באמצעות סולם טמפה לקינזיופוביה בעל 17 פריטים (TSK-17). הגרסה בסינית מפושטת של ה-TSK-17 הראתה מהימנות ותוקף מקובלים17. כל פריט דורג על פי סולם ליקרט בן 4 נקודות, וחושב ציון כולל שנע בין 17 ל-68, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על קינזיופוביה חמורה יותר. ציון של ≥38 העיד על נוכחות של קינזיופוביה. ל-TSK-17 בסינית מפושטת דווח על אלפא של קרונבך (Cronbach's α) של 0.74 ועל מהימנות מבחן-מבחנה חוזר של 0.8617. לפני המחקר העיקרי, נערכה הערכה פסיכומטרית ראשונית במדגם קטן של ה-TSK-17 בסינית מפושטת בקרב ילדים עם שברי מרפק מאוכלוסיית היעד. הסולם הראה מהימנות ותוקף מספקים בהערכה ראשונית זו, מה שתמך ביכולת יישומו להערכת תוצאות במחקר הנוכחי. כאב הוערך באמצעות סולם דירוג הכאב Wong-Baker FACES18. לפני הילד הוצגו ששה הבעות פנים המייצגות רמות עולות של כאב, והוא התבקש לבחור את הפנים המייצגות בצורה הטובה ביותר את חוויית הכאב הנוכחית. הניקוד התואם נרשם מ-0, המעיד על היעדר כאב, ועד 10, המעיד על הכאב החמור ביותר.
חרדה ומסוגלות עצמית:
חרדה מצבית הוערכה באמצעות שאלון חרדה מצבית (SAI)19, תוך שימוש בגרסה הסינית המעודכנת אשר תוקפה בילדים בגיל הבית ספר20. ה-SAI כלל 20 פריטים שדורגו על פני סולם ליקרט בן 4 נקודות, מה שהניב ציון כולל הנע בין 20 ל-80. ציונים גבוהים יותר העידו על חרדה מצבית גבוהה יותר. מסוגלות עצמית הוערכה באמצעות הגרסה הסינית של סולם המסוגלות העצמית הכללית (GSES)21. הסולם כלל 10 פריטים שדורגו על פני סולם בן 4 נקודות, מה שהניב ציון כולל הנע בין 10 ל-40. ציונים גבוהים יותר העידו על מסוגלות עצמית כללית גבוהה יותר. הגרסה הסינית הדגימה מהימנות ותוקף מספקים, עם Cronbach's α מדווח של 0.8721.
ניתוח סטטיסטי
המאפיינים הדמוגרפיים ונתוני הערכת התוצאים הוזנו לתוכנה סטטיסטית לצורך ניתוח. משתנים רציפים בעלי התפלגות נורמלית בוטאו כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים הובאו כמספר ואחוזים, n (%). נורמליות של משתנים רציפים הוערכה באמצעות מבחן Shapiro–Wilk, והומוגניות השונות הוערכה באמצעות מבחן Levene. משתנים רציפים בנקודת הבסיס הושוו בין שתי הקבוצות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים כאשר הנחות הנורמליות והומוגניות השונות התקיימו. משתנים קטגוריאליים נותחו באמצעות ה- χ2 מבחן chi-square או מבחן מדויק של פישר (Fisher’s exact test), לפי העניין. מדידות חוזרות של קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגיות עצמית נותחו באמצעות ניתוח שונות למדידות חוזרות (repeated-measures analysis of variance), כאשר הזמן שימש כגורם תוך-סובייקטי (within-subject factor) והקבוצה שימשה כגורם בין-סובייקטי (between-subject factor). האפקטים הראשיים של הקבוצה והזמן, וכן האינטראקציה בין הקבוצה × השפעות האינטראקציה עם הזמן הוערכו. הנחת הספריות (sphericity) נבדקה באמצעות מבחן Mauchly, ותיקון Greenhouse–Geisser יושם כאשר הנחת הספריות הופרה. כאשר נמצאה השפעה מובהקת של קבוצה × כאשר זוהתה אינטראקציית זמן, בוצעו השוואות בין-קבוצתיות בכל נקודת זמן של ההערכה באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים. כדי לתקן עבור השוואות מרובות בשלוש נקודות הזמן של ההערכה, הוחל תיקון בונפרוני (Bonferroni correction), כאשר רמת המובהקות המותאמת נקבעה ל-P < 0.0167 (0.05/3). גודלי אפקט דווחו כערכי אטה (partial) η2 עבור אפקטי אינטראקציה וערכי Cohen’s d עם רווחי סמך של 95% להבדלים בין-קבוצתיים. משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית או משתנים סודריים, כולל ציוני סולם דירוג הכאב של Wong-Baker FACES במקרים המתאימים, נותחו באמצעות מבחן Mann–Whitney U להשוואות בין-קבוצתיות. עבור ציוני סולם דירוג הכאב של Wong-Baker FACES, נקבע מראש ניתוח שונות למדידות חוזרות (repeated-measures analysis of variance) כדי להעריך שינויים לאורכיים לאורך שלוש נקודות ההערכה. מבחן Mann–Whitney U שימש אך ורק להשוואות בין-קבוצתיות בחתך רוחבי כאשר הנחת הנורמליות לא התקיימה, ולא שימש לניתוח האורכי של ציוני הכאב. סף מובהקות מתוקנן לפי תיקון בונפרוני (Bonferroni-adjusted) של P < 0.0125 (0.05/4) הוחל על הקבוצה הראשית × בדיקות אינטראקציה של זמן עבור ארבעת התוצאים שהוגדרו מראש.
תוצאות
קינזיופוביה וכאב
במועד הקבלה, לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות הן בציוני TSK-17 (52.73 ± 1.95 לעומת 52.28 ± 1.36; t = 1.669, P = 0.098) והן בציוני הכאב של Wong-Baker FACES (4.24 ± 1.43 לעומת 4.32 ± 1.50; P = 0.751). ניתוח שונות למדידות חוזרות (Repeated-measures analysis of variance) הראה השפעות אינטראקציה מובהקות של קבוצה × זמן הן עבור קינזיופוביה והן עבור כאב, דבר המצביע על כך שהמסלולים של תוצאות אלו היו שונים בין שתי הקבוצות. האינטראקציה של קבוצה × זמן הייתה מובהקת עבור TSK-17 (F = 399.883, df = 1.894, 282.251; P < 0.001; partial η2 = 0.729) ועבור כאב (F = 5.998, df = 1.913, 285.098; P = 0.00324; partial η2 = 0.039).
ביום ה-1 לאחר הניתוח, לקבוצת התצפית היו ציוני TSK-17 ומדדי כאב נמוכים משמעותית מאשר לקבוצת הביקורת (שניהם P < 0.001). הבדלים אלו בין הקבוצות נותרו מובהקים בעת השחרור (שניהם P < 0.001). עבור TSK-17, ההפרש הממוצע בין הקבוצות היה 8.35 נקודות (95% CI, 7.70–9.00) ביום ה-1 לאחר הניתוח ו-10.63 נקודות (95% CI, 10.17–11.08) בעת השחרור. ההפרש בעת השחרור עלה על ההפרש המינימלי בעל חשיבות קלינית שהוגדר מראש של 5 נקודות. עבור כאב, ההפרש הממוצע בין הקבוצות היה 0.75 נקודות (95% CI, 0.46–1.04) ביום ה-1 לאחר הניתוח ו-0.74 נקודות (95% CI, 0.32–1.16) בעת השחרור. תוצאות מפורטות, כולל ערכי Cohen’s d עבור ההשוואות בין הקבוצות, מוצגות ב-טבלה 3.
טבלה 3: השוואה של מדדי קינזיופוביה וכאב בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית בנקודות זמן שונות של ההערכה. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן. ניתוח שונות עם מדידות חוזרות (Repeated-measures analysis of variance) שימש להערכת ההשפעות של הקבוצה, הזמן והאינטראקציה בין הקבוצה ל- × אינטראקציית זמן. השוואות בין-קבוצתיות בוצעו בעת הקבלה, ביום הראשון לאחר הניתוח ובמועד השחרור. גדלי האפקט מוצגים כחלקים η2 עבור השפעות של מדידות חוזרות וערך d של כהן (Cohen’s d) עם רווחי סמך של 95% להשוואות בין-קבוצתיות. TSK-17, שאלון טמפה לפחד מתנועה בן 17 פריטים; CI, רווח סמך; SD, סטיית תקן; df, דרגות חופש; F, סטטיסטיקת F; t, סטטיסטיקת מבחן t; Z, סטטיסטיקת מבחן סטנדרטית; n, גודל מדגם. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
חרדה ומסוגלות עצמית
לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות במדדי חרדה מצבית או מסמני מסוגיות עצמית כללית בעת הקבלה (SAI: 51.27 ± 1.34 לעומת 51.58 ± 1.35; t = −1.427, P = 0.156; GSES: 19.15 ± 1.35 לעומת 19.54 ± 1.80; t = −1.514, P = 0.132). ניתוח שונות עם מדידות חוזרות הראה הבדל קבוצתי מובהק × השפעות אינטראקציה של זמן עבור חרדה מצבית (F = 460.956, P < 0.001, חלקי η2 = 0.756) ומסוגיות עצמית (F = 188.320, P < 0.001, חלקי η2 = 0.558).
ביום הראשון לאחר הניתוח, לקבוצת התצפית היו ציוני חרדה מצבית נמוכים משמעותית וציוני מסוגיות עצמית גבוהים יותר מאשר לקבוצת הביקורת (בשני המקרים P < (0.001). הבדלים אלו נשמרו בעת השחרור, כאשר בקבוצת התצפית נצפו הפחתות נוספות בחרדה ושיפורים במסוגלות העצמית. תוצאות מפורטות מוצגות ב טבלה 4.
טבלה 4: השוואה של ציוני חרדה ומסוגלות עצמית בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית בנקודות זמן שונות של ההערכה. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן. ניתוח שונות במדידות חוזרות שימש להערכת ההשפעות של הקבוצה, הזמן והאינטראקציה בין הקבוצה לבין ה- × אינטראקציית זמן. השוואות בין-קבוצתיות בוצעו בעת הקבלה, ביום הראשון לאחר הניתוח ובמועד השחרור. גדלי אפקט מוצגים כחלקית η2 עבור השפעות של מדידות חוזרות וערך d של כוהן עם רווחי סמך של 95% להשוואות בין-קבוצתיות. SAI, שאלון חרדה מצבית; GSES, סולם מסוג חשיבות עצמית כללית; CI, רווח סמך; SD, סטיית תקן; df, דרגות חופש; F, סטטיסטי F; t, סטטיסטי t; Z, סטטיסטי מבחן סטנדרטי; n, גודל מדגם. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
ממצאים כלליים
בסך הכל, הממצאים תומכים בהשערת המחקר לפיה שיקום מבוסס-משחק בהנחיית FAM היה קשור לתוצאאות שיקום מוקדמות חיוביות יותר אצל ילדים בגיל בית ספר לאחר ניתוח לשבר במרפק. בהשוואה לטיפול שגרתי בלבד, ההתערבות הייתה קשורה להפחתה גדולה יותר בקינזיופוביה, בכאב ובחרדה, ולשיפור משמעותי יותר במסוגולת העצמית לאורך זמן. בפרט, ההבדל בין הקבוצות במדד TSK-17 בעת השחרור עלה על ההבדל הקליני המינימלי המשמעותי שהוגדר מראש, דבר התומך ברלוונטיות הקלינית של ההפחתה שנצפתה בקינזיופוביה.
קובץ נתונים משלים 1. סט נתונים ברמת המשתתף ללא פרטים מזהים. הקובץ מכיל מאפיינים דמוגרפיים וקליניים ומדדי תוצאה ברמת המשתתף עבור קבוצת הביקורת (n = 75) וקבוצת התצפית (n = 76). משתני התוצאה כוללים קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגלות עצמית שנבחנו בעת הקבלה, ביום הראשון לאחר הניתוח ובמעמד השחרור. כל המזהים האישיים הישירים הוסרו.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
זמינות נתונים:
הנתונים ברמת המשתתף, לאחר הסרת פרטים מזהים, אשר עליהם התבססו התוצאות, הטבלאות והניתוחים הסטטיסטיים המדווחים במחקר זה, מסופקים כ-קובץ נתונים משלים 1. מערך הנתונים כולל מאפיינים דמוגרפיים וקליניים ומדידות של תוצאי המחקר בעת הקבלה, ביום הראשון לאחר הניתוח ובעת השחרור.
דיון
המחקר הנוכחי הראה כי תוכנית שיקום מבוססת משחקים המודרכת על פי מודל ה-FAM הייתה קשורה להפחתות גדולות יותר בקינזיופוביה במהלך ההתאוששות המוקדמת לאחר הניתוח מאשר טיפול שגרתי לבדו. ההבדל בין הקבוצות במדד TSK-17 בעת השחרור עלה על ההבדל הקליני המינימלי המשמעותי שהוגדר מראש, מה שמרמז כי השינוי שנצפה לא הגביל את עצמו למשמעות סטטיסטית אלא עשוי להיות משמעותי גם מבחינה קלינית. ממצא זה עולה בקנה אחד עם ראיות קודמות המצביעות על כך שתגובות הקשורות לפחד צריכות להיחשב כמטרות חשובות במהלך השיקום22. מאפיין קריטי של הפרוטוקול הנוכחי היה שהשיקום לא התחיל בעידוד חוזר ונשנה לתנועה, אלא בשינוי של פרשנות הילד לכאב ולתנועה. ספרי תמונות, משחקי תפקידים עם בובות רכות וסרטוני אנימציה שימשו להסברת התחושות לאחר הניתוח בדרכים התואמות את שלב ההתפתחות ולצמצום הציפייה שתנועה תגביר בהכרח את הפגיעה. משימות משחק המשך סיפקו הזדמנויות מדורגות לבצע את התנועות המומלצות ולחוות תנועה מוצלחת ללא אי-נוחות מוגברת. רצף זה עקבי עם מודל ה-FAM, שבו פרשנות קטסטרופלית של כאב עשויה לקדם פחד, הימנעות ופעילות מופחתת, בעוד שמידע מתקן וחוויות תנועה בטוחות חוזרות עשויות להחליש מעגל זה. ההפחתה במקביל של חרדה והעלייה במסמנני מסוגיות עצמית מרמזים עוד כי ההתערבות עשויה הייתה להשפיע על מספר רכיבים קשורים של הימנעות מפחד ולא רק על קינזיופוביה לבדה. מחקר קודם בילדים בגיל school-aged עם שברים מצא כי תוכנית משחק טיפולית הייתה קשורה לחרדה פרי-אופרטיבית נמוכה יותר, דבר התומך בממצאי החרדה של המחקר הנוכחי23. באופן דומה, למידה מבוססת משחקים בילדים בגיל school-aged העוברים ניתוח הייתה קשורה לחרדה נמוכה יותר ולמסוגיות עצמית גבוהה יותר לאחר הניתוח, דבר העולה בקנה אחד עם השיפור במסוגיות עצמית שנצפה במחקר הנוכחי24. עבור ילדים בגיל school-aged, שילוב מטרות שיקום בתוך פעילויות משחק מוכרות ומתן משוב חיובי מיידי עשויים להיות מועילים במיוחד, שכן הנחיות מילוליות מופשטות לבדן עשויות שלא להספיק כדי לשמר את הקשב והביטחון במהלך תרגילים כואבים לאחר הניתוח.
הכאב היווה מרכיב חשוב נוסף בתגובה שנצפתה. ילדים שקיבלו שיקום מבוסס משחקים הראו ציוני כאב נמוכים יותר ביום הראשון לאחר הניתוח ובמועד השחרור. ממצאים דומים דווחו בקרב ילדים בגיל בית ספר עם שברים בגפיים, שבהם התערבויות באמצעות משחקי מציאות מדומה היו קשורות להפחתה בכאב לאחר הניתוח, בפחד ובחרדה25. במסגרת מודל ה-FAM, כאב עשוי לחזק את הפחד מתנועה ואת ההימנעות העוקבת. לפיכך, הפרוטוקול הנוכחי שילב ניהול כאבים שגרתי עם הסחת דעת, הסברים מותאמים לגיל, תמיכה הורית ותנועה מדורגת. דווח כי אסטרטגיות הסחת דעת לא-פרמקולוגיות מפחיתות אף הן כאב וחרדה לאחר ניתוח בקרב ילדים26. עם זאת, מחקר כירורגי פדיאטרי אחר לא מצא שיפור משמעותי נוסף בכאב או בקינסיופוביה באמצעות מובליזציה מוקדמת בסיוע מציאות מדומה15, מה שמרמז כי התוצאות עשויות להשתנות בהתאם לפורמט ההתערבות ולהקשר הקליני. בהשוואה לטיפול אנלגזי בלבד, שיקום מבוסס משחקים אינו מחליף בקרת כאבים פרמקולוגית כאשר הדבר נדרש קלינית; במקום זאת, הוא מספק הקשר התנהגותי נוסף שבו הילד יכול לפרש מחדש את התנועה ולפתח ביטחון בביצועה. בהשוואה להדרכה והדגמה מילולית קונבנציונלית, הגישה מבוססת המשחקים משלבת את התנועה המומלצת בתוך משימה ספציפית ומספקת חיזוק מיידי לאחר השלמה מוצלחת. מאפיינים אלו עשויים להסביר מדוע שינויים בכאב, בחרדה, בקינסיופוביה ובמסוגלות העצמית התרחשו במקביל. למרות שכאב, חרדה ומסוגלות עצמית הראו הבדלים בין-קבוצתיים מובהקים סטטיסטית, ספי סף מתוקתקים למשמעות קלינית עבור תוצאות אלו אינם מוגדרים כיום עבור ילדים בגיל בית ספר לאחר ניתוח שבר במרפק. לכן, לא ניתן לקבוע את המשמעות הקלינית שלהם באותה ודאות כפי שניתן לקבוע את השינוי בציון ה-TSK-17. עם זאת, כיוון שהמחקר הנוכחי השתמש במערך מעין-ניסויי (quasi-experimental), יש לפרש ממצאים אלו כקשרים עם ההתערבות ולא כראיה לכך שההתערבות גרמה ישירות לכל אחד מהשינויים הללו.
מספר שלבי פרוטוקול נראים חשובים במיוחד לצורך הדירות ויישום קליני. במחקר הנוכחי, שיקום מבוסס משחקים הוחל לאחר שהותר לבצע תרגילי תפקוד פוסט-אופרטיביים, והוענק פעמיים ביום למשך כ-10 min לכל סשן עד יום אחד לפני השחרור. מחקרי שיקום פוסט-אופרטיביים פדיאטריים קודמים השתמשו בדרך כלל בסשנים קצרים יחסית. Phelan et al.27 יישמו מציאות מדומה אימרסיבית במהלך שיקום פוסט-אופרטיבי למשך כ-10 min פעם ביום לאורך 3–4 ימים, בעוד ש-Walter et al. השתמשו בסשנים יומיים של 10 min של מציאות מדומה מהיום הפוסט-אופרטיבי הראשון ועד השחרור או היום הפוסט-אופרטיבי ה-328. בהשוואה לפרוטוקולים אלו, ההתערבות הנוכחית שמרה על משך סשן קצר דומה אך הגבירה את התדירות היומית לפעמיים ביום, מה שאפשר חשיפה חוזרת למטלות השיקום מבלי להאריך משמעותית את הסשנים הבודדים. ניתוח המדידות החוזרות הראה אינטראקציות משמעותיות של קבוצה × זמן עבור קינזיופוביה, כאב, חרדה ומסוגיות עצמית, מה שמעיד על כך שהמסלולים של תוצאות אלו היו שונים בין הקבוצות. קינזיופוביה, כאב וחרדה פחתו במהלך ההחלמה הפוסט-אופרטיבית, בעוד שהמסוגיות העצמית עלתה, כאשר שינויים חיוביים יותר נצפו בקבוצת התצפית. בפרט, ההבדל המדווח בין הקבוצות במדד ה-TSK-17 בעת השחרור עלה על ההבדל הקליני המינימלי המשמעותי שהוגדר מראש של 5 נקודות, מה שמרמז על רלוונטיות קלינית לצד רלוונטיות סטטיסטית. ממצאים אלו מצביעים על כך שסשנים קצרים חוזרים עשויים להיות מתאימים לחיזוק חוויות תנועה בטוחות וביטחון בשיקום במהלך תקופת האשפוז המוגבלת. עם זאת, במהלך היישום, יש להתאים את קשיי המטלה ואת דרישות התנועה בהתאם לסבילות לכאב, לתגובת הפחד ולשלב השיקום, תוך שמירה על טווח התנועה שנקבע ועל לוח הזמנים הסטנדרטי של ההתערבות.
מנקודת מבט קלינית, פרוטוקול זה מספק גישה הדורשת משאבים מועטים יחסית לשילוב גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים בשיקום אורתופדי פדיאטרי שגרתי. שיקום מסורתי לאחר ניתוח מדגיש בדרך כלל שליטה בכאב, מיקום הגפיים, הדרכה והדגמה של תרגילים פונקציונליים. מדדים אלו נותרים חיוניים, אך ייתכן שהם אינם נותנים מענה מלא לפחד של הילד מתנועה לאחר שהתפתחה התנהגות של הימנעות. פרוטוקול השיקום מבוסס-המשחקים המודרך על פי FAM מוסיף הסבר קוגניטיבי מובנה, התנסות בתנועה מדורגת, חיזוק חיובי ומעורבות הורים ללא צורך בציוד שיקום מיוחד. ניתן לשלב ספרי תמונות, חומרים מונפשים, משחקי תנועה פשוטים ופרסים מבוססי מדבקות בטיפול במחלקה לאחר הדרכה סטנדרטית של הצוות. לפיכך, לגישה זו עשויה להיות ישימות בסביבות שבהן הגישה לפסיכולוגים פדיאטריים, למערכות מציאות מדומה או למשאבי שיקום אחרים עתירי טכנולוגיה היא מוגבלת. עם זאת, מכיוון שהמשתתפים גויסו מרכז פדיאטרי שלישוני יחיד, ישימותה בבתי חולים קהילתיים, בסביבות תרבותיות שונות ובסביבות בריאותיות עם משאבים מועטים לא הוכחה במחקר הנוכחי. אין לראות גישות עתירות טכנולוגיה יותר כשיטות מתחרות. משחקים דיגיטליים, מציאות מדומה או שיקום בפיקוח מרחוק עשויים לספק מגוון משימות רחב יותר ומשוב אוטומטי, בעוד שפרוטוקול זה, הדורש טכנולוגיה מועטה, עשוי להציע יתרונות בעלות, נגישות וקלות יישום לצד מיטת החולה. התאמות עתידיות עשויות להעריך גישות חלופיות אלו תוך שימור רצף ה-FAM המרכזי של תיקון אמונות לא-אדפטיביות, שליטה במצוקה הקשורה לכאב, הפחתת הימנעות באמצעות פעילות מדורגת וחיזוק של מסוגלות עצמית. ניתן לשלב גם אימון למטפלים בתכנון השחרור כדי להקל על המשכיות של התנהגויות שיקום נאותות לאחר האשפוז, אם כי יעילותו של הרחבה לאחר השחרור לא נבחנה במחקר הנוכחי.
יש להביא בחשבון מספר מגבלות בעת פרשנות ממצאים אלו. ראשית, זהו מחקר קוואזי-ניסויי במרכז בודד, אשר השתמש בביקורות היסטוריות רצפיות במקום הקצאה אקראית מקבילית. למרות שהצוותים הקליניים וא covariate נהלי הטיפול השגרתיים נשמרו לאורך שתי תקופות הגיוס, לא התרחשו יוזמות לשיפור איכות מקביליות או שינויים רלוונטיים בפרקטיקה הקלינית השגרתית במהלך אחת מתקופות המחקר. עם זאת, לא ניתן לשלול לחלוטין השפעות זמניות לא נמדדות הקשורות למבנה של ביקורת היסטורית רצפית. ההקצאה הרצפית הציבה גם סיכון להטיית הקצאה, כיוון שהמשתתפים לא חולקו באופן אקראי. למרות שסולמות התוצאה הועברו באמצעות נהלים סטנדרטיים על ידי מעריכים מיומנים שלא היו חברים בצוות המעניק את ההתערבות, המעריכים לא יכלו להיות מסווגים באופן מלא להקצאת הקבוצות, מה שמותיר אפשרות שארית להטיית צופה או זיהוי. מגבלות אלו גורמות לכך שיש לפרש את הממצאים כקשרים ולא כהשפעות סיבתיות. שנית, המשתתפים גויסו מבית חולים שלישוני יחיד לילדים, דבר המגביל את הוודאות לגבי היכולת להכליל את התוצאות על בתי חולים קהילתיים, מסגרות תרבותיות אחרות וסביבות בריאות עם משאבים מוגבלים יותר. שלישית, המעקב הסתיים בעת השחרור, דבר המונע הערכה של השאלה האם השיפורים במעורבות בשיקום, קינזיופוביה, כאב, חרדה או מסוגלות עצמית נשמרו בטווח הארוך. בהתאם לכך, אין לפרש את הממצאים הנוכחיים כהוכחה להישמעות או ליעילות לטווח ארוך. רביעית, התוצאים העיקריים התבססו בעיקר על סולמות פסיכולוגיים וסימפטומטיים בדיווח עצמי, ומדדים תפקודיים אובייקטיביים, כגון טווח תנועה של המרפק, לא נכללו. מחקרים עתידיים רנדומליים ומבוקרים רב-מרכזיים עשויים להפחית הטיות הקצאה ובלבול זמני, ועליהם לשלב מעקב ארוך יותר, תוצאים תפקודיים אובייקטיביים והערכה במסגרות קליניות ותרבותיות שונות כדי לבחון יותר את היעילות, העמידות והיכולת להכליל גישת שיקום מבוססת משחקים זו.
באופן כללי, שיקום מבוסס-משחקים המודרך על ידי FAM היה קשור להפחתה בקינזיופוביה, בכאב ובחרדה, ולשיפור של המסוגלות העצמית במהלך ההחלמה המוקדמת לאחר ניתוח לשברים במרפק בילדים בגיל בית ספר. באמצעות תרגום המבנים של ה-FAM להתערבות המותאמת התפתחותית ולשלב הרלוונטי, הכוללת הסבר קוגניטיבי, תנועה מדורגת, חיזוק חיובי ומעורבות של המטפל, מחקר זה מציע גישה יישומית קלינית לשילוב שיקולים פסיכולוגיים והתנהגותיים בשיקום אורתופדי פדיאטרי. הממצאים תומכים בבדיקה נוספת של שיקום מבוסס-משחקים המודרך על ידי תיאוריה כתוספת לטיפול השגרתי שלאחר הניתוח, ולא כתחליף לניהול כאב סטנדרטי או לתרגילים תפקודיים מוכתבים. בהינתן העיצוב הקוואסי-ניסיוני של מרכז יחיד והמעקב המוגבל למועד השחרור, נדרשים ניסויים אקראיים רב-מרכזיים עם מעקב ממושך יותר והערכות תפקודיות אובייקטיביות כדי לקבוע אם הקשרים המוקדמים שנצפו נשמרים וניתנים להכללה, וכדי להעריך את היישום הפוטנציאלי של גישה זו במסגרות רחבות יותר של שיקום פדיאטרי.
גילויים
ניגוד עניינים:
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר של Anhui Provincial Health and Medical Science (AHWJ2023A20371).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מצגת שקפים להדרכה לקבלה | פותח על ידי צוות המחקר לאורתופדיה פדיאטרית | לא רלוונטי | חומרי למידה סטנדרטיים המכסים מידע על שברי מרפק, אמצעי זהירות פרי-אופרטיביים, הגנה על הגפה לאחר הניתוח ותרגול תפקודי מוקדם. אותו תוכן חינוכי הוענק למטפלים בשתי הקבוצות. RRID אינו זמין. |
| פרוטוקול שיקום מבוסס משחקים המודרך על פי מודל הפחד-הימנעות | פותח על ידי צוות המחקר | פרוטוקול שפותח במסגרת המחקר; ללא מספר קטלוגי | פרוטוקול שיקום לא-פרמקולוגי מובנה המכוון לקוגניציה מלקטלית, חוויה הקשורה לכאב, התנהגות הימנעות ומסוגיות עצמית. המפגשים נערכו פעמיים ביום למשך כ-10 דקות למפגש והסתיימו יום אחד לפני השחרור. השלב הסופי יושם כגיבוי (consolidation) טרום-שחרור; לא נכלל התערבות שיקומיות מבוססת משחקים לאחר השחרור. RRID אינו זמין. |
| סולם המסരക്ഷה העצמית הכללית (GSES), גרסה סינית | שוורצר & ירושלים / האוניברסיטה החופשיתäבברלין | לא רלוונטי | סולם של 10 פריטים עם 4 דרגות דירוג המשמש להערכת מסוגלות עצמית כללית (ציון כולל, 10–40). RRID אינו זמין. מקור: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, גרסה 26.0 | IBM Corp. | גרסה 26.0 | תוכנה לניתוח סטטיסטי. RRID: SCR_016479. רישום: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| סספנסיה פומית של איבופרופן (Motrin; 2 גרם/100 מ"ל [100 מ"ג/5 מ"ל]) | שנגחאי ג'ונסון & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., שנגחאי, סין | מספר אישור תרופה לאומי H19991011; מספר אצווה 260106020 | משכך כאבים לאחר ניתוח ששימש בשתי הקבוצות ב-5–10 מ"ג/ק"ג למנה במתן פה בכל 6 שעות–8 שעות בהתאם לחומרת הכאב. ניתן להשתמש במתן קבוע במהלך 24 השעות הראשונות–48 שעות כאשר הכאב היה בולט יותר, ולאחר מכן מתן לפי הצורך. המינון המקסימלי היה 400 מ"ג למתן ו-40 מ"ג/ק"ג ל-24 שעות. מספר מוצר/קטלוג אינו זמין. RRID אינו זמין. |
| רשימת תיוג לנאמנות להתערבות | פותח על ידי צוות המחקר | רשימה שפותחה לצורך המחקר; ללא מספר קטלוגי | רשימה סטנדרטית המשמשת לניטור נאמנות (fidelity monitoring). לאחר שכל מפגשי ההתערבות תועדו ברצף, נבחרו 20% מהמפגשים באמצעות רצף מספרים אקראי שהופק במחשב. רמת ההיצמדות (adherence) עבור כל מפגש שנדגם חושבה כמספר הפריטים הרלוונטיים ברשימה שהושלמו כהלכה, בחלוקה למספר הכולל של הפריטים הרלוונטיים. × 100%; ההיענות הכוללת סוכמה כממוצע על פני הסשנים שנדגמו ונשאה מעל 90%. RRID אינו זמין. |
| אביזרים למשחקי תפקידים עם בובות | פותח/הורכב על ידי צוות המחקר | לא רלוונטי | אביזרים פשוטים שאינם מסחריים ששימשו למשחקי תפקידים מובנים כדי לסייע לילדים להבחין בין תחושות הקשורות לכאב לבין תגובות הקשורות לפחד. האביזרים פותחו לצורך המחקר ולא היו מוצר מסחרי סטנדרטי. RRID אינו זמין. |
| תעודת שיקום ומדבקות עידוד | פותח על ידי צוות המחקר | לא רלוונטי | חומרי חיזוק חיובי ששימשו במהלך האשפז, כולל שלב הגבייה שלפני השחרור, כדי לחזק את השלמת המשימות, את הביטחון בשיקום ואת המסוגולות העצמיות. הם לא שימשו כהתערבות לאחר השחרור. RRID אינו זמין. |
| שאלון חרדה מצבית (SAI), גרסה סינית מעודכנת | Mind Garden, Inc. (שאלון חרדה מצב-תכונה המקורי, טופס Y); גרסה סינית מעודכנת על ידי Chen et al. | לא רלוונטי | שאלון חרדה מצבית בן 20 פריטים המדורג במقياس של 4 נקודות (ציון כולל, 20–80); ציונים גבוהים יותר מעידים על חרדה מצבית גבוהה יותר. הגרסה הסינית המעודכנת ששימשה ילדים בגילאי בית ספר הוחלה במחקר. המונח State Anxiety Inventory (SAI) נמצא בשימוש עקבי לאורך כל כתב היד. RRID אינו זמין. מקור הכלי: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| מדד טמפה לחיירסקינופוביה (TSK-17), גרסה בסינית מפושטת | סקלה מקורית על ידי Kori et al.; התאמה לסינית מפושטת על ידי Wei et al. | לא רלוונטי | סולם ליקרט בעל 4 דרגות ו-17 פריטים המשמש להערכת קינזיופוביה (ציון כולל, 17–68). הגרסה שפורסמה בסינית מפושטת הראתה מהימנות ותוקף מקובלים. לפני המחקר העיקרי, הערכה פסיכומטרית ראשונית במדגם קטן של ילדים עם שברי מרפק מאוכלוסיית היעד הראתה אף היא מהימנות ותוקף מספקים; דבר זה לא נחשב כתיקוף רשמי רחב-היקף הספציפי לאוכלוסייה. RRID אינו זמין. |
| סולם דירוג הכאב Wong-Baker FACES | בסיס מדד הפנים של וונג-בייקר (Wong-Baker FACES) | לא רלוונטי | סולם דיווח עצמי של כאב בעל שישה פנים, עם דירוג מ-0 עד 10 להערכת כאב לאחר ניתוח. RRID אינו זמין. מקור רשמי: https://wongbakerfaces.org/ |
מקורות
- Xu H, Zhang JF, Li Y, Wan GL. Establishment and validation of a nomogram prediction model for poor joint function recovery after elbow fracture surgery. Journal of Traumatic Surgery. 2024;26:692-9.
- Deng BC. Correlation between children's temperament characteristics and elbow fracture occurrence and compliance with postoperative rehabilitation exercise. Doctor. 2025;10:84-7.
- Liu ZG. Application value of static progressive stretch training combined with routine rehabilitation training in postoperative rehabilitation of patients with elbow joint fracture. Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine. 2024;32:1-3.
- Zhang D, Nazarian A, Rodriguez EK. Post-traumatic elbow stiffness: pathogenesis and current treatments. Shoulder Elbow. 2020;12:38-45.
- Masci G, et al. The stiff elbow: current concepts. Orthop Rev (Pavia). 2020;12:8661.
- Zhang XP. Effect of early comprehensive rehabilitation nursing on postoperative recovery of complex elbow fracture. Henan Medical Research. 2021;30:180-1.
- Wang XH, Zhu M, Zhu L, Liang PR. Characteristics of postoperative psychological stress and kinesiophobia symptoms in children with upper-limb fractures. Journal of Clinical Nursing in Practice. 2024;10:123-5.
- Xiao D, et al. Incidence and risk factors of kinesiophobia in children following fracture surgery: a prospective cohort study. Front Pediatr. 2025;13:1536966.
- Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Management. 1990;3:35-43.
- Tang WW, et al. Effect of family-centered interactive temperament intervention on compliance with early functional exercise of affected limbs in school-age children after limb fracture surgery. Chinese Journal of Modern Nursing. 2021;27:4144-8.
- Golden-Plotnik S, et al. Parental perspectives on children's functional experiences after limb fracture: a qualitative study. Pediatr Emerg Care. 2022;38:e947-52.
- Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behav Res Ther. 1983;21:401-8.
- Rogers AH, Farris SG. A meta-analysis of the associations of elements of the fear-avoidance model of chronic pain with negative affect, depression, anxiety, pain-related disability and pain intensity. Eur J Pain. 2022;26:1611-35.
- Kami K, Tajima F, Senba E. Brain mechanisms of exercise-induced hypoalgesia: to find a way out from “fear-avoidance belief.” Int J Mol Sci. 2022;23:2886.
- Bezgin S, et al. Use of virtual reality in children undergoing surgery. Front Pediatr. 2025;13:1633310.
- Liszio S, et al. Cooperative virtual reality gaming for anxiety and pain reduction in pediatric patients and their caregivers during painful medical procedures: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e63098.
- Wei X, et al. The Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia was cross-culturally adapted and validated in patients with low back pain. J Clin Epidemiol. 2015;68(10):1205-12.
- Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Consulting Psychologists Press; Palo Alto, CA; 1983.
- Chen YF, Cao Y, Liu ZK. The application of a revised Chinese version of the State-Trait Anxiety Inventory in migrant children. Chin J Behav Med Brain Sci. 2013;22(8):755-7.
- Wang CK, Hu ZF, Liu Y. Evidences for reliability and validity of the Chinese version of General Self-Efficacy Scale. Chinese Journal of Applied Psychology. 2001;7(1):37-40.
- Wang LJ, Cheng LL. Effect of narrative nursing intervention combined with functional exercise on kinesiophobia in children after supracondylar humeral fracture surgery. Neural Injury and Functional Reconstruction. 2024;19:615-6.
- Zhang Q, et al. Design and application of a perioperative therapeutic play program for school-aged children with fractures based on comfort theory. Chinese Journal of Nursing Education. 2023;20(3):333-8.
- Sofia M, Aranha PR. Effectiveness of game-based learning on anxiety and postoperative self-efficacy among children undergoing surgery. Journal of Health and Allied Sciences NU. 2023;13(1):83-9.
- Bai F, et al. Efficiency of immersive virtual reality game technology on pain management in children with limb fractures: a randomized controlled trial. J Pediatr Nurs. 2025;81:68-73.
- Mathias EG, et al. Nonpharmacological interventions for managing postoperative pain and anxiety in children: a randomized controlled trial. Clin Exp Pediatr. 2024;67(12):677-85.
- Phelan I, et al. Immersive virtual reality rehabilitation after lower limb surgery in paediatric patients. J Pediatr Rehabil Med. 2025;18(1):30-41.
- Walter CM, et al. Virtual reality for the management of postoperative pain and anxiety in children and adolescents undergoing Nuss repair of pectus excavatum: randomized controlled trial. JMIR Perioper Med. 2026;9:e80902.