מחקר רטרוספקטיבי זה במרכז יחיד מנתח בידודים ייחודיים (de-duplicated) של Pseudomonas aeruginosa (PA) משנת 2023 עד 2025, ובוחן מגמות עמידות לפני ואחרי התערבות של תוכנית לניהול תרופות אנטימיקרוביאליות בעלת ארבעה מרכיבים במחלקת ה-Resp-TB.
מאמר מחקר
מגמות בעמידות של Pseudomonas aeruginosa לאחר התערבות רב-ממדית לניהול תרופות אנטימיקרוביאליות
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז אחד, ניתח בידודים של Pseudomonas aeruginosa ללא כפילויות שנאספו בבית החולים למחלות זיהומיות של העיר הואיאן (Huaian) בין השנים 2023 ל-2025. בסך הכל נכללו 121 בידודים ייחודיים, שמתוכם 83.5% היו מדגימות ליחה. בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה (AST) בוצעה באמצעות מערכת מיקרוביולוגית אוטומטית, ותוצאות הריכוז המעכב המינימלי (MIC) פורשו על פי CLSI M100, מהדורה 33. בתחילת שנת 2024, הוטמעו במחלקה לנשימה ושחפת (Resp-TB) (n = 97) התערבויות לניהול אנטיביוטיקה ממוקדות בארבעה ממדים, שכללו: (1) מעקב דינמי אחר עמידות לאנטיביוטיקה עם משוב רבעוני; (2) מרשמי אנטיביוטיקה מותאמים לפי רמות סיכון על בסיס נתוני רגישות מקומיים; (3) פרוטוקולים סטנדרטיים לאיסוף דגימות; ו-(4) אמצעים משופרים למניעה ובקרת זיהומים. במחלקה לנשימה ושחפת, שיעורי העמידות הכלליים היו 74.19% בשנת 2023, 81.63% בשנת 2024 ו-82.93% בשנת 2025, ללא הפחתה משמעותית לאחר ההתערבות (p ≈ 0.37). עד שנת 2025, העמידות ל-tobramycin הייתה 0/41 (0.00%), ל-cefepime הייתה 1/41 (2.44%), ול-piperacillin-tazobactam הייתה 0/41 (0.00%); העמידות ל-levofloxacin הגיעה ל-15/41 (36.59%). העמידות ל-Trimethoprim-sulfamethoxazole נותרה גבוהה לאורך תקופת המחקר. ממצאים אלו מראים עמידות מתמשכת לאנטיביוטיקה במחלקה לנשימה ושחפת לאחר יישום ההתערבות, בעוד שהעמידות לסוכנים נבחרים, כולל tobramycin, cefepime ו-piperacillin-tazobactam, נותרה נמוכה בשנת 2025.
מבוא
Pseudomonas aeruginosa (PA) היא גורם מרכזי לזיהומים נרכשים בבתי חולים ואחד הבצילים הבלתי-תססים גרם-שליליים המבודדים ביותר בפרקטיקה הקלינית1. עמידותה המולדת והנרכשת למספר רב של תרופות אנטימיקרוביאליות קשורה לחדירות נמוכה של ממברנת הפלזמה החיצונית, ביטוי יתר של משאבות השפלה (efflux pumps), וייצור של אנזימים מפרקי תרופות. תחת לחץ ברירה של אנטיביוטיקה, PA יכולה לרכוש בקלות פנוטיפים עמידים חדשים2,3. בשנים האחרונות, השכיחות הגוברת של זני PA העמידים לתרופות מרובות (MDR) ועמידים ביותר לתרופות (XDR) צמצמה את אפשרויות הטיפול ונקשרה לאשפוזים ממושכים ולעלייה בתמותה4,5,6,7. גישת ה-One Health, המכירה בקשר ההדדי בין בריאות בני האדם, בעלי החיים והסביבה, מקודמת יותר ויותר כמסגרת חשובה למניעה ולבקרה של עמידות אנטימיקרוביאלית4,6. בהקשר זה, נתוני מעקב מקומיים על עמידות אנטימיקרוביאלית, כגון מגמות העמידות של PA המדווחות כאן, יכולים לסייע בגיבוש אסטרטגיות לניהול תרופות אנטימיקרוביאליות (antimicrobial stewardship) ובקרת זיהומים.
אתגרים אלו רלוונטיים במיוחד בבתי חולים המתמחים במחלות זיהומיות. חולים בשחפת מקבלים לעיתים קרובות טיפול אנטי-שחיתי ארוך טווח שעשוי לכלול fluoroquinolones, מה שמעלה את הסיכון לעמידות צולבת לסוכנים כגון levofloxacin ומסבך את הניהול של בידודים משותפים של PA8,9. בנוסף, מצב של דיכוי חיסוני ושהיות ממושכות בבית החולים באוכלוסיית חולים זו עשויים להגביר את הרגישות לבידודים של MDR-PA ולהוביל לתוצאות קליניות גרועות יותר10,11.
מחקרים קודמים רבים של מעקב השתמשו בספירה כוללת של בידודים ללא התחשבות בהטיה פוטנציאלית הנגרמת מדגימות חוזרות מאותו מטופל. הן המערכת הגלובלית למעקב אחר עמידות לאנטיביוטיקה של ארגון הבריאות העולמי (WHO GLASS) והן המכון לתקנים קליניים ומעבדתיים (CLSI) ממליצים על אסטרטגיות להסרת כפילויות כדי לשפר את דיוק הנתונים, כגון שמירת הבידוד הראשון בלבד לכל מטופל לכל אירוע זיהום12.
על אף שהעמידות של PA לאנטיביוטיקה היא דאגה עולמית מוכרת, הראיות לגבי התערבויות ממוקדות של ניהול תרופות אנטימיקרוביאליות (antimicrobial stewardship) במחלקות ייעודיות ל-Resp-TBs נותרות מוגבלות. מרבית המחקרים הקיימים מתמקדים ביחידות לטיפול נמרץ או במחלקות נשימה כלליות, מה שמותיר פער בהבנת האופן שבו התערבויות מובנות ורב-מרכיביות פועלות בסביבות עם שכיחות גבוהה של שחפת והיסטוריה מורכבת של חשיפה לאנטיביוטיקה. מחקר רטרוספקטיבי זה במרכז יחיד ניתח בידודים של PA ללא כפילויות שנאספו בבית החולים למחלות זיהומיות של העיר Huai'an בין השנים 2023 ל-2025, תוך תשומת לב מיוחדת ל-Resp-TB. שיערנו כי ייראו שינויים בדפוסי העמידות של PA לאנטיביוטיקה לאחר יישום של התערבות ניהול תרופות אנטימיקרוביאלית ממוקדת בקישור ארבע-ממדי, הכוללת מעקב דינמי, מרשמים מלווה במיון סיכונים, איסוף דגימות סטנדרטי, ושיפור של מניעת זיהומים ובקרתם. מטרת המחקר הייתה לתאר מגמות עמידות מקומיות ולהעריך האם נתונים אלו יכולים לתמוך בפרקטיקות של ניהול תרופות אנטימיקרוביאליות ובקרת זיהומים בבית חולים זה.
פרוטוקול
מידע על הדגימות עבור בידודים של Pseudomonas aeruginosa שנאספו בין השנים 2023 ל-2025 הושג ממאגר הנתונים של המעבדה בבית החולים הממשלתי הרביעי של חוואי-אן (Huai’an No. 4 People’s Hospital). כל הדגימות עברו תהליך של הסרת זיהוי לפני הניתוח ועובדו בהתאם לפרוטוקולים מאושרים של ועדת האתיקה של בית החולים הממשלתי הרביעי של חוואי-אן (מספר אישור HASY2024011).
נשואי המחקר וקריטריונים להכללה
מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז אחד, כלל בידודים קליניים של Pseudomonas aeruginosa (PA) שנאספו על ידי מעבדת המיקרוביולוגיה של בית החולים למחלות זיהומיות ב-Huaian בין ינואר 2023 לדצמבר 2025. בידודים נכללו במחקר אם זוהו באופן ודאי כ-PA באמצעות מערכת מיקרוביולוגית אוטומטית עם כרטיס זיהוי GN והיו בעלי תוצאות בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה (AST) מלאות וקריאות. הדגימות הגיעו בעיקר ממקורות נשימתיים, כולל ליחה ונוזל שטיפה ברונכאוולבולארית, אך נכללו גם בידודים מאתרים אחרים.
הליך הסרת הכפילויות התבסס על עיקרון קפדני של "מטופל אחד–בידוד אחד לשנה קלנדרית" ויושם בשני שלבים. ראשית, בתוך כל שנה קלנדרית, כאשר זוהו מספר בידודים של PA מאותו מטופל, בהתאמה לפי שם, רק הבידוד הראשון בעל משמעות קלינית נשמר לניתוח של אותה שנה. שנית, לאורך שנים קלנדריות שונות, מטופל עם אשפוזים נפרדים ובידודי PA תואמים ביותר משנה אחת נחשב לתצפית עצמאית בכל קוהורט שנתי. לפיכך, אותו מטופל יכול היה תיאורטית להיכלל ביותר מקוהורט שנתי אחד. כלל זה תואם לעיקרון הסרת הכפילויות של WHO GLASS/CLSI13.
קריטריוני ההדרה היו בידודים חוזרים מאותו מטופל בתוך אותה שנת לוח, מידע חסר על המטופל, ותוצאות AST שאינן קריאות מבחינה טכנית, כגון גדילה חריגה בבארות של הביקורת החיובית. בידודים עם פנלים חסרים של רגישות לאנטימיקרוביאליים הוהדרו מהניתוחים הספציפיים לאותו אנטיביוטיקה, ומספר הבידודים שנבדקו בפועל (n) דווח עבור כל אנטיביוטיקה. בסך הכל נכללו 121 מטופלים עם 121 בידודים של PA: 31 בשנת 2023, 49 בשנת 2024, ו-41 בשנת 2025. איור 1 מציג את תרשים עיצוב המחקר.
עבור דגימות מערכת הנשימה, הוחלה הערכת איכות מעבדתית סטנדרטית. דגימות ליחה הוערכו באמצעות קריטריוני Murray–Washington, הדורשים <10 תאי אפיתל קשקיות ו->25 לוקוציטים פולימורפונוקלאריים לשדה בהגדלה נמוכה כדי להבטיח את תקינות הדגימה. כל הבידודים הופקו מדגימות קליניות שהוגשו למטרות אבחון שגרתי ממטופלים עם חשד לזיהום. עם זאת, בשל עיצוב המחקר הרטרוספקטיבי והיעדר נתוני קורלציה קלינית שיטתיים, כולל סימנים ותסמינים, ממצאים רדיוגרפיים, סממנים דלקתיים ותגובה לטיפול, לא בוצעה הבחנה פורמלית בין זיהום אמיתי לקולוניזציה עבור בידודים בודדים. לכן, נעשה שימוש במונח הנייטרלי "בידודים קליניים" לאורך כל המסמך כדי לציין מיקרואורגניזמים בעלי משמעות קלינית פוטנציאלית, מבלי לטעון שכל בידוד ייצג בהכרח זיהום אמיתי.
קיבוץ נתונים
הנתונים סווגו לפי שנה, מחלקה ומקור הדגימה. להשוואה לאורכית, האיזולטים קובצו לפי שנים: 2023, 2024 ו-2025. לצורך ניתוח מחלקתי, האיזולטים קובצו באופן הבא: Resp-TB (n = 97/121, 80.17%), המחלקה למערכת העיכול וכבד (n = 12/121, 9.92%), המחלקה למחלות זיהומיות (n = 5/121, 4.13%), ומחלקות אחרות (n = 7/121, 5.79%). קבוצת ה-Resp-TB הייתה קוהורט התצפית העיקרי. מקורות הדגימות קובצו כליחה, נוזל שטיפה ברונכואלוולרי ומקורות אחרים כדי לכמת את תרומתן של דגימות נשימה.
תרבית מיקרוביאלית, זיהוי ובדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים
הבידודים גודלו על אגר דם כבשים 5%, אגר MacConkey ואגר tryptic soy עם bacitracin בטמפרטורה של 35–37 °C למשך 18–24 h. זיהוי ראשוני התבסס על מורפולוגיית המושבות ומבחן oxidase חיובי. זיהוי סופי ובדיקת רגישות לאנטיביוטיקה (AST) בוצעו באמצעות מערכת מיקרוביולוגיה אוטומטית עם כרטיסי GN identification ו-AST-N399. תרחיפי חיידקים הוכנו לסטנדרט McFarland של 0.50–0.63 במי מלח סטריליים בהתאם להוראות היצרן. בסך הכל נבדקו 10 סוכני אנטימיקרוביאליים: tobramycin, cefepime, piperacillin-tazobactam, amikacin, meropenem, imipenem, gentamicin, cefazolin, levofloxacin, ו-trimethoprim-sulfamethoxazole. סוכנים אלו נבחרו על בסיס פאנל ה-AST השגרתי של המעבדה, סוכנים הנמצאים בשימוש נפוץ לזיהומי P. aeruginosa במוסד, וסוכנים שנשקלו במסגרת התערבות ה-antimicrobial stewardship ארבע-ממדית. התוצאות פורשו בהתאם להנחיות CLSI M100, מהדורה 3314. תוצאות ביניים סווגו כעמידות כאשר חושבו שיעורי העמידות.
בקרת איכות
כדי להבטיח הדירות ודיוק, בוצעה בקרת איכות יומית של ה-AST באמצעות זן הייחוס Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. הזן נבדק כנגד אותה פאנל של תרופות אנטימיקרוביאליות כדי לוודא שריכוזי העיכוב המינימליים (MICs) היו בטווחים המומלצים על ידי ה-CLSI. אם תוצאות בקרת האיכות חרגו מהגבולות המקובלים, סדרת הבדיקות נפסלה וחזורה רק לאחר כיול מחדש של המערכת המיקרוביולוגית האוטומטית ואימות תקינות הריאגנטים.
התערבות ממוקדת-קישור ארבע-ממדי ב-Resp-TB
החל מינואר 2024, הוטמעה במחלקה למחלות נשמיות ושחפת (Resp-TB) התערבות ממוקדת לניהול תרופות אנטימיקרוביאליות, שכוונתה "קישור ארבע-ממדי" (Four-Dimensional Linkage). ההתערבות תואמה על ידי מנהל המחלקה, רופאים למחלות זיהומיות, רוקחים קליניים ואנשי צוות ייעודיים למניעה ובקרת זיהומים (IPC). היא כללה ארבעה מרכיבים.
ראשית, הוטמעו מעקב ומשוב דינמיים על עמידות לאנטיביוטיקה. הוקמה מערכת התרעה מוקדמת מחלקתית עבור עמידות של PA, ושינויים בדפוסי העמידות סוכמו בדוחות רבעוניים כדי לספק מידע לקבלת החלטות במסגרת ניהול השימוש באנטיביוטיקה (antimicrobial stewardship). שנית, הוטמע ניהול שימוש באנטיביוטיקה מבוסס רמות סיכון על בסיס נתוני רגישות מקומיים. נתיב המרשמים המדורג העדיף סוכנים עם שיעורי עמידות נמוכים באופן עקבי, כולל tobramycin ו-cefepime, כאפשרויות אמפיריות; השתמש בזהירות בסוכנים המראים עמידות גוברת או גבוהה, כגון levofloxacin; ונמנע משימוש ב-trimethoprim-sulfamethoxazole, אשר בעל פעילות דלה מטבעה נגד PA. צעדים אלו התבססו על נתוני AST מקומיים ומדיניות מוסדית לניהול השימוש באנטיביוטיקה ולא היוו הנחיות קליניות רשמיות.
שלישית, בוצע סטנדרטיזציה לאיסוף דגימות נשימה. המטופלים הונחו לנשום נשימה עמוקה, לנקות את הגרון ולאסוף ליחה בהתאם לפרוטוקול המעבדה. נוהל זה נועד להפחית זיהום אורו-פרינגיאלי ולשפר את מהימנות בדיקות הרגישות עבור דגימות ממסכת הנשימה התחתונה. רביעית, הוחמרו אמצעי מניעת והגנה מפני זיהומים. אלה כללו בדיקות קבועות של עמידה בהנחיות היגיינת ידיים לפני ואחרי מגע עם מטופלים, נהלי טיפול וסילוק קפדניים להפרשות נשימה, וחיטוי סביבתי מתוכנן כדי להפחית את הפוטנציאל להפצה של PA בתוך בית החולים. לצורך ההערכה, תקופת המחקר חולקה לתקופה שלפני ההתערבות (ינואר 2023 עד דצמבר 2023) ולתקופה שלאחר ההתערבות (ינואר 2024 עד דצמבר 2025).
ניתוח סטטיסטי
הנתונים הוזנו פעמיים ונבדקו. שיעורי העמידות בוטאו כאחוזים עם רווחי סמך (CIs) של 95%. השוואות שנתיות, מחלקתיות ובין טרום למספר השפעת ההתערבות נותחו באמצעות מבחן χ2 של פירסון; מבחן פישר המדויק שימש כאשר השכיחויות הצפויות היו <5. מבחן χ2 של Cochran-Armitage שימש לניתוח מגמות. ערכי p מתוקננים מדווחים במקומות הרלוונטיים. עבור ההשוואה הראשית של שנת 2023 מול 2025 עבור 10 האנטיביוטיקה, הוחל תיקון בונפרוני כדי להתאים את סף המובהקות (α = 0.05/10 = 0.005). ערך p דו-זנבי < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית עבור השוואות שאינן מתוקננות; ערכי p מתוקננים מדווחים במקומות הרלוונטיים. פרטי התוכנה מופיעים בטבלת החומרים.
תוצאות
הפצה כוללת של זנים ומטופלים
בהתבסס על קריטריוני המחקר ואסטרטגיית החלוקה שתוארו לעיל, סך של 121 בידודים ייחודיים של PA מ-121 מטופלים נכללו בניתוח (איור 1). ההתפלגות השנתית הייתה 31 בידודים בשנת 2023, 49 בשנת 2024, ו-41 בשנת 2025 (טבלה 1). ליחה הייתה מקור הדגימות העיקרי, והיוותה 83.5% מכלל הדגימות (איור 2). מחלקת Resp-TB תרמה את הפרופורציה הגדולה ביותר של בידודים (n = 97/121, 80.17%), ואחריה מחלקת העיכול וההפטולוגיה (n = 12/121, 9.92%), מחלקת המחלות הזיהומיות (n = 5/121, 4.13%), ומחלקות אחרות (n = 7/121, 5.79%) (טבלה 2 ו-איור 2).
הפרופורציה של דגימות ליחה נותרה יציבה יחסית לאורך תקופת המחקר: 82.9% בשנת 2023, 83.5% בשנת 2024, ו-83.0% בשנת 2025. נוזל שטיפה ברונכואלוולארית ודגימות ממברשת מוגנת יחד היוו כ-7.6% מהדגימות, בעוד שדם, שתן וסוגי דגימות אחרים היוו את ה-8.9% הנותרים. ממצאים אלו מעידים כי בידודים של PA בבית חולים זה היו מרוכזים בעיקר בדגימות נשימה.
באופן כללי, בידודי PA היו מרוכזים בקרב חולים מקבוצת ה-Resp-TB ובקרב דגימות נשימה. התפלגות זו תמכה בבחירת ה-Resp-TB כקוהורט הראשי להערכת ההתערבות הממוקדת המתוארת לעיל.
מגמות שנתיות בעמידות לאנטיביוטיקה של Pseudomonas aeruginosa ברחבי בית החולים
בהתבסס על פרוטוקול ה-AST המתואר לעיל, דפוסי העמידות השנתיים לאנטימיקרוביאליים עבור PA מסוכמים בטבלה 1 ובאיור 3. מכיוון ששיעורי הרגישות והשיעורים הבינוניים בטבלה 1 הם מדדי סיכום משוקללים, בוצעו השוואות פורמליות ברמת האנטימיקרוביאלי הבודד. ערכי ה-p שהתקבלו מוצגים בטבלה 3 עבור ההשוואה בין השנים 2023 ל-2025. מבחן χ2 של פירסון או מבחן מדויק של פישר לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית לאחר תיקון בונפרוני (כל ערכי ה-p המתוקננים היו > 0.05; טבלה 3).
שיעור העמידות המשוקלל היה נמוך ב-4.25 נקודות אחוז בשנת 2025 בהשוואה לשנת 2023, בעוד ששיעור הרגישות המשוקלל עלה ב-4.25 נקודות אחוז באותה תקופה. עם זאת, יש לפרש מדדי סיכום אלו באופן תיאורי מכיוון שהם מאגדים תוצאות של מספר סוכנים אנטימיקרוביאליים. לפיכך, מגמות ספציפיות לאנטיביוטיקה מדווחות בנפרד ב-טבלה 3.
השיעור הביניים עלה מעט בשנת 2025 לאחר ערך נמוך יותר בשנת 2024. יש לפרש שינוי זה בזהירות מכיוון שתוצאות ביניים עשויות להשתנות בהתאם לסוכן האנטימיקרוביאלי, והן סווגו כעמידות לצורך חישובי שיעורי העמידות. באופן כללי, עמידות של PA נותרה דאגה ניטורית לאורך תקופת המחקר, מה שמדגיש את הצורך בניהול מתמשך של טיפול אנטימיקרוביאלי ובמניעת זיהומים ובקרתם.
פרופילי עמידות של אנטיביוטיקה עיקריים
בהסתמך על נתוני ה-AST שתוארו לעיל, נצפו דפוסי עמידות שונים בין 10 הסוכנים האנטימיקרוביאליים שנבדקו לאורך תקופה של שלוש שנים, כפי שפירוטם מופיע ב-טבלה 3 ומוצג ב-איור 4 וב-איור 5. זוהו ארבעה דפוסי עמידות תיאוריים.
ראשית, העמידות ל-tobramycin, cefepime ו-piperacillin-tazobactam פחתה במהלך תקופת המחקר. העמידות ל-Tobramycin ירדה מ-3.23% בשנת 2023 ל-0.00% בשנת 2025, העמידות ל-cefepime ירדה מ-12.90% ל-2.44%, והעמידות ל-piperacillin-tazobactam ירדה מ-9.68% ל-0.00%. עד שנת 2025, שלושת הסוכנים הראו שיעורי עמידות נמוכים במערך נתונים זה (איור 4). שנית, העמידות ל-amikacin נותרה נמוכה, ותנודה בין 0.00% ל-4.08% במהלך שלוש השנים. שלישית, העמידות ל-carbapenem עלתה בשנת 2024 ולאחר מכן ירדה בשנת 2025. העמידות ל-Meropenem עלתה מ-9.68% בשנת 2023 ל-18.37% בשנת 2024, ואז ירדה ל-12.20% בשנת 2025. העמידות ל-Imipenem עלתה מ-12.90% ל-24.49%, ולאחר מכן ירדה ל-17.07%. ממצאים אלו מעידים על שיא חולף בעמידות ל-carbapenem בשנת 2024. רביעית, העמידות ל-fluoroquinolone נותרה מקור לדאגה. העמידות ל-Ciprofloxacin נותרה גבוהה לאורך כל תקופת המחקר, והעמידות ל-levofloxacin עלתה מ-16.13% בשנת 2023 ל-36.59% בשנת 2025. העמידות ל-Trimethoprim-sulfamethoxazole נותרה גבוהה באופן עקבי (>79%) לאורך כל שלוש השנים. השוואות שנתיות של שיעורי העמידות עבור אנטיביוטיקה בודדת מוצגות ב-איור 5.
בסך הכל, ממצאים אלו מראים דפוסי עמידות הטרוגניים הספציפיים לאנטיביוטיקה בבידודים של PA במוסד זה. העלייה בעמידות ל-levofloxacin והעמידות הגבוהה והמתמידה ל-trimethoprim-sulfamethoxazole תומכות בהמשך ניטור של ניהול תרופות אנטימיקרוביאליות (antimicrobial stewardship).
ניתוח השוואתי של שיעורי עמידות לאנטיביוטיקה בשלוש מחלקות מרכזיות
בהתבסס על השכובים המחלקתיים שתוארו לעיל, שיעורי העמידות בשלוש המחלקות העיקריות מסוכמים בטבלה 2 ובאיור 6. ה-Resp-TB היה היעד העיקרי של ההתערבות והפגין שיעור עמידות גבוה לאורך תקופת המחקר: 74.19% בשנת 2023 (23/31, 95% CI: 55.39–85.78%), 81.63% בשנת 2024 (40/49, 95% CI: 67.98–89.76%), ו-82.93% בשנת 2025 (34/41, 95% CI: 67.94–91.18%). לא נצפתה ירידה מובהקת סטטיסטית (מבחן Cochran–Armitage למגמה ליניארית, Z = 0.89, p ≈ 0.37; מבחן Fisher המדויק להשוואה בין 2023 ל-2025, p ≈ 0.37). ממצאים אלו אינם תומכים בקשר זמני ברור בין ההתערבות לבין הפחתה בעמידות המחלקתית.
במחלקה למחלות זיהומיות נמצאו מספר מבודדים במהלך תקופת המחקר (n = 5). השיעורים המתאימים היו 6.45% בשנת 2023 (2/31), 4.08% בשנת 2024 (2/49), ו-2.44% בשנת 2025 (1/41). בשל המספר הקטן של המבודדים, יש לפרש תוצאות אלו בזהירות והן אינן מתאימות לניתוח מגמות איתן.
במחלקה למערכת העיכול והכבד נמצא גם מספר קטן של בידודים (n = 12). השיעורים שדווחו היו 0.00% בשנת 2023, 55.56% בשנת 2024, ו-0.00% בשנת 2025. תנודה זו משקפת ככל הנראה את גודל המדגמים השנתי הקטן, שבו מספר קטן של בידודים עמידים יכול להשפיע באופן משמעותי על הערכות האחוזים.
באופן כללי, ה-Resp-TB היוו את מרבית בידודי ה-PA ושמרו על שיעורי עמידות גבוהים לאורך תקופת המחקר. לקבוצות המחלקתיות הקטנות יותר היו גדלי מדגם מוגבלים, מה שפגע באמינות של ההשוואות הבין-מחלקתיות. מגמות מחלקתיות שנתיות מוצגות ב-איור 6.
התערבות ממוקדת ב-Resp-TB
בעקבות יישום ההתערבות הממוקדת בקישור ארבע-ממדי בינואר 2024, השיעור המחלקתי שדווח עבור ה-Resp-TB לא ירד כפי שהונח (איור 6). הערך המדווח היה 74.19% בשנת 2023, 81.63% בשנת 2024, ו-82.93% בשנת 2025, ללא ירידה מובהקת סטטיסטית (מבחן Cochran–Armitage למגמה ליניארית, Z = 0.89, p ≈ 0.37; מבחן מדויק של פישר עבור 2023 לעומת 2025, p ≈ 0.37; טבלה 2 ו- איור 6). לצורך הקשר תיאורי, ערכי המחלקה השנתיים שורטטו לצד ערכי ייחוס בינלאומיים וערכים מרב-מרכזים סיניים מדו"חות מעקב קודמים (איור 7)15,16ערכי ייחוס חיצוניים אלה מוצגים אך ורק כדי לספק מידע הקשרי ואינם ניתנים להשוואה ישירה למסד הנתונים הנוכחי, כיוון שהמחקרים נבדלו בהגדרות העמידות שלהם, באוכלוסיות המטופלים, באסטרטגיות הדגימה, בנהלי הסרת הכפילויות של הבידודים ובפנלים האנטימיקרוביאליים. לפיכך, איור 7 אין לפרש זאת כהוכחה להפחתה משמעותית, להפחתה מצטברת, להתכנסות לעבר מדד ייחוס חיצוני, להשגת יעד או ליעילות ההתערבות.
הדפוסים הספציפיים לאנטיביוטיקה השתנו. העמידות ל-Tobramycin נותרה נמוכה, כאשר לא זוהו בידודים עמידים בשנת 2025. העמידות ל-Cefepime ירדה מ-12.90% בשנת 2023 ל-2.44% בשנת 2025. לעומת זאת, העמידות ל-levofloxacin עלתה מ-5/31 (16.13%) בשנת 2023 ל-11/49 (22.45%) בשנת 2024 ול-15/41 (36.59%) בשנת 2025, למרות הגבלת השימוש ב-levofloxacin כחלק מההתערבות. עלייה זו עשויה לשקף לחץ ברירה צולב ממשטרי טיפול נגד שחפת המכילים fluoroquinolone, אם כי היעדר נתוני מרשמים מגביל את ההערכה הישירה של השפעת ההתערבות על התנהגות המרשם. העמידות ל-Trimethoprim-sulfamethoxazole נותרה גבוהה באופן עקבי: 96.77% בשנת 2023, 79.59% בשנת 2024, ו-92.68% בשנת 2025.
באופן כללי, הפרופורציה השנתית המחלקתית ב-Resp-TB נותרה גבוהה לאורך תקופת המחקר, והנתונים הזמינים לא הראו הפחתה ברורה הקשורה להתערבות. עם זאת, הממצאים הספציפיים לאנטיביוטיקה — כולל העמידות הנמוכה ל-tobramycin ו-cefepime והעמידות הגוברת ל-levofloxacin — עשויים להנחות המשך מעקב מקומי אחר עמידות לאנטימיקרוביאליים וניטור של ניהול תרופות (stewardship). מכיוון שבמחקר זה היו חסרים נתוני צריכה של אנטימיקרוביאליים ברמת המטופל, מחלקות ביקורת מקבילות והתאמה לשינויים במאפייני קבוצת המטופלים (case mix), אין להסיק על קשר סיבתי בין ההתערבות ארבעית-הממדים לבין דפוסי העמידות שנצפו.
סיכום הממצאים ביחס להיפותזת המחקר
מחקר זה הניח כי יישום התערבות ניהול אנטיביוטיקה (antimicrobial stewardship) ממוקדת-קישור ארבע-ממדית יהיה קשור להפחתה בעמידות של Pseudomonas aeruginosa ב-Resp-TB. עם זאת, שיעור העמידות המחלקתי לא ירד לאחר ההתערבות: 74.19% בשנת 2023, 81.63% בשנת 2024, ו-82.93% בשנת 2025, ללא הפחתה מובהקת סטטיסטית (מבחן Cochran–Armitage linear trend, Z = 0.89, p ≈ 0.37; טבלה 2 ו-איור 6). ממצאים אלו אינם תומכים בהשערת המחקר ברמה המחלקתית. המגמות הספציפיות לאנטיביוטיקה השתנו, עם עמידות נמוכה ל-tobramycin, cefepime, ו-piperacillin-tazobactam עד שנת 2025, בעוד שהעמידות ל-levofloxacin עלתה ל-36.59% (טבלה 3, איור 4, ו-איור 5).
זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים העומדים בבסיס כל האיורים והטבלאות במאמר זה מסופקים כ- טבלה משלימה S1, טבלה משלימה S2ו- טבלה נלווית S3.
איור 1סכימה של תכנון המחקר הכולל. הסכימה מסכמת את איסוף הדגימות, התרבית, הזיהוי הבקטריאלי, בדיקת הרגישות לאנטימיקרוביאליים, בקרת האיכות, הסרת כפילויות, עיתוי ההתערבות והערכת התוצאות במחקר מעקב רטרוספקטיבי זה במרכז בודד. דגימות נשימה ודגימות קליניות אחרות תורבדו, זיהוי ראשוני התבסס על מורפולוגיה של מושבות ובדיקת אוקסידאז, וזיהוי סופי ובדיקת AST בוצעו באמצעות מערכת מיקרוביולוגיה אוטומטית. תוצאות MIC פוענחו על פי CLSI M100, מהדורה 33. בקרת איכות יומית השתמשה Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. הוחל כלל דה-דופליקציה של מטופל אחד – בידוד אחד לשנה קלנדרית. תקופת טרום-ההתערבות הייתה 2023, ותקופת לאחר-ההתערבות הייתה 2024–2025. קיצורים: AST = בדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים; CLSI = Clinical and Laboratory Standards Institute; MIC = ריכוז עיכוב מינימלי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. הרכב בידודים של Pseudomonas aeruginosa לפי סוג הדגימה והמחלקה, 2023–2025. האיור מראה את התפלגות הבידודים לפי מקור הדגימה והמחלקה הקלינית. (A) מספר ושיעור הבידודים לפי מקור הדגימה, כולל ליחה, BALF, דם, שתן ומקורות אחרים. (B) מספר ושיעור הבידודים לפי מחלקה קלינית. קיצורים: BALF = bronchoalveolar lavage fluid; GI-Hep = מחלקת עיכול וכבד; ID = מחלקת מחלות זיהומיות; Resp-TB = מחלקת נשימה ושחפת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3. פרופיל רגישות שנתי לאנטימיקרוביאליים של בידודים של Pseudomonas aeruginosa, 2023–2025. העמודות מראות את הפרופורציות השנתיות של תוצאות עמידות, רגישות ובינוניות עבור הסוכנים האנטימיקרוביאליים שנבדקו. השוואות סטטיסטיות פורמליות ספציפיות לאנטיביוטיקה מופיעות בטבלה 2. מקצרי מילים: I = בינוני; R = עמיד; S = רגיש. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4. שיעורי עמידות של Pseudomonas aeruginosa לסוכנים אנטימיקרוביאליים עיקריים בשנת 2025. האנטיביוטיקה מדורגים לפי שיעור העמידות בשנת 2025. קו הייחוס המקווקו מציין את שיעור העמידות המשוקלל עבור הסוכנים האנטימיקרוביאליים שנבחנו. אין להסיק מכך קטגוריות של המלצות קליניות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5שיעורי עמידות שנתיים של Pseudomonas aeruginosa לחמישה סוכני אנטימיקרוביאליים נבחרים, 2023–2025. העמודים מציגים את שיעורי ההתנגדות השנתיים ל-tobramycin, cefepime, piperacillin-tazobactam, levofloxacin ו-trimethoprim-sulfamethoxazole. השוואות סטטיסטיות פורמליות מופיעות ב- טבלה 2 ותוארו בסעיף התוצאות. קיצור: PA = Pseudomonas aeruginosa. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.
איור 6. התפלגות מחלקתית שנתית של בידודים של Pseudomonas aeruginosa, 2023–2025. האיור משווה את הפרופורציה השנתית של בידודים שהגיעו משלוש מחלקות קליניות. הקו האדום הרציף מייצג את ה-Resp-TB, המחלקה שהייתה יעד ההתערבות. הקו הכחול המקווקו מייצג את המחלקה למחלות זיהומיות. הקו הצהוב המנקוד מייצג את המחלקה למערכת העיכול והכבד. קיצורים: ID = המחלקה למחלות זיהומיות; Resp-TB = המחלקה למחלות נשימה ושחפת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7. הצגה תיאורית של ערכים מחלקתיים שנתיים לצד ערכי ייחוס חיצוניים של עמידות לאנטימיקרוביאליים. האיור מציג באופן תיאורי את הערכים השנתיים שדווחו עבור ה-Resp-TB יחד עם ערכי ייחוס ממחקר מעקב רב-מרכזי סיני וממחקר בינלאומי בבית חולים שלישוני15,16. הקו האדום הרציף מציין את הערך השנתי עבור ה-Resp-TB. הפס האפור מייצג את שנת 2023, בעוד שהפסים הכחולים מייצגים את השנים 2024 ו-2025. הקו הירוק המקווקו מציין את ערך הייחוס הרב-מרכזי הסיני, והקו הסגול המנקוד מציין את ערך הייחוס הבינלאומי. ערכי ייחוס חיצוניים אלה מוצגים לצורך הקשר תיאורי בלבד ואינם ניתנים להשוואה ישירה לנתונים הנוכחיים, מכיוון שהמחקרים שעליהם הם מבוססים נבדלו בהגדרות העמידות, באוכלוסיות המחקר, באסטרטגיות הדגימה, בהליכי הסרת כפילויות של בידודים ובפאנלים האנטימיקרוביאליים. בהתאם לכך, אין לפרש את האיור כהוכחה להפחתה מובהקת סטטיסטית, הפחתה מצטברת, התכנסות לעבר מדד ייחוס חיצוני, השגה של יעד שנקבע מראש או יעילות של ההתערבות. קיצורים: PA = Pseudomonas aeruginosa; Resp-TB = מחלקת נשימה ושחפת. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| אינדיקטור | 2023 (n=31) | 2024 (n=49) | 2025 (n=41) | מגמה |
| מספר החולים/הבידודים | 31/31 | 49/49 | 41/41 | עלייה ראשונית ולאחריה ירידה |
| שיעור רגישות כולל (%) | 46.31 | 47.6 | 50.56 | העלאה רציפה |
| קצב ביניים (%) | 7.26 | 5.62 | 8.3 | תנודה קלה |
| שיעור עמידות (%) | 46.44% | 46.78% | 41.14% | תנודה קלה |
טבלה 1: פרופיל רגישות אנטימיקרוביאלית כולל של בידודים לא כפולים של Pseudomonas aeruginosa, 2023–2025. הטבלה מסכמת אחוזים שקלול שנתיים של תוצאות AST עמידות, רגישה ובינונית עבור הסוכנים האנטימיקרוביאליים שנבדקו. אחוזי סיכום אלו הם תיאוריים ואינם נגזרים ממכנה בינומי יחיד; לכן, ערכי p של Pearson’s χ2 אינם רלוונטיים ברמת סיכום זו. השוואות סטטיסטיות ספציפיות לאנטיביוטיקה מופיעות בטבלה 2. קיצורים: AST = בדיקת רגישות אנטימיקרוביאלית; I = בינונית; R = עמיד; S = רגיש. אלו הם מדדי סיכום שקלול תיאוריים, ולא שיעורי עמידות ברמת המטופל.
| Department | 2023 (N=31) | 2024 (N=49) | 2025 (N=41) | Total (N=121) |
| Respiratory-TB Department | 23/31 (74.19%) | 40/49 (81.63%) | 34/41 (82.93%) | 97 (80.17%) |
| Digestive & Hepatology Dept. | 4/31 (12.90%) | 5/49 (10.20%) | 3/41 (7.32%) | 12 (9.92%) |
| Infectious Diseases Department | 2/31 (6.45%) | 2/49 (4.08%) | 1/41 (2.44%) | 5 (4.13%) |
| Others | 2/31 (6.45%) | 2/49 (4.08%) | 3/41 (7.32%) | 7 (5.79%) |
| Total | 31/31 (100.00%) | 49/49 (100.00%) | 41/41 (100.00%) | 121 (100.00%) |
טבלה 2: התפלגות בידודים של Pseudomonas aeruginosa לפי מחלקה, 2023–2025. הערכים מוצגים כ-n/N (%), כאשר n הוא מספר הבידודים מהמחלקה והשנה המצוינים, ו-N הוא מספר הבידודים הכולל באותה שנה. יחידת הניתוח היא הבידוד לאחר יישום כלל הסרת הכפילויות של מטופל אחד – בידוד אחד לשנה קלנדרית. ה-Resp-TB שימשה כקוהורט התצפית העיקרי עבור ההתערבות המכוונת לקישור ארבע-ממדי. קיצורים: GI-Hep = מחלקת מערכת העיכול והכבד; ID = מחלקת מחלות זיהומיות; PA = Pseudomonas aeruginosa; Resp-TB = מחלקת נשימה ושחפת.
| חומר אנטימיקרוביאלי | 2023 (N=31) | 2024 (N=49) | 2025 (N=41) | ערך p* |
| טוברמיצין | 1/31 (3.23) | 1/49 (2.04) | 0/41 (0.00) | ננו-שנייה |
| צפפיים (Cefepime) | 4/31 (12.90) | 3/49 (6.12) | 1/41 (2.44) | ns |
| פיפרסילין/טאזובקטם | 3/31 (9.68) | 3/49 (6.12) | 0/41 (0.00) | ננו-שניות |
| לווופלוקסצין | 5/31 (16.13) | 11/49 (22.45) | 15/41 (36.59) | ננו-שנייה |
| טרימתופרים/סולפמתוקסזול | 30/31 (96.77) | 39/49 (79.59) | 38/41 (92.68) | ננו-שנייה |
| מרופנם | 3/31 (9.68) | 9/49 (18.37) | 5/41 (12.20) | נס |
| אימיפנם | 4/31 (12.90) | 12/49 (24.49) | 7/41 (17.07) | ננו-שנייה |
| גנטמיצין | 2/31 (6.45) | 6/49 (12.24) | 2/41 (4.88) | ננו-שנייה |
| אמיקצין | 0/31 (0.00) | 2/49 (4.08) | 1/41 (2.44) | נ"ש |
| צפזולין | 6/31 (19.35) | 10/49 (20.41) | 4/41 (9.76) | ננו-שנייה |
טבלה 3: שיעורי עמידות שנתיים של Pseudomonas aeruginosa ל-10 סוכנים אנטימיקרוביאליים, 2023–2025. הערכים מוצגים כ-R/n (%), כאשר R הוא מספר האיזולטים העמידים ו-n הוא מספר האיזולטים שנבדקו עבור כל סוכן אנטימיקרוביאלי ושנה. ערכי p משווים בין 2023 ל-2025 באמצעות מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test). סף המובהקות המתואם לפי בונפרוני היה α = 0.005. רווחי סמך של 95% חושבו באמצעות שיטת Clopper–Pearson המדויקת. המכנים משקפים את ספירות האיזולטים השנתיות לאחר הסרת כפילויות, אלא אם פאנלים אנטימיקרוביאליים חלקיים דרשו מכנים ספציפיים לאנטיביוטיקה. הסרת הכפילויות בוצעה לפי כלל של מטופל אחד–איזולט אחד לשנת לוח, כאשר האיזולט הראשון נשמר. קיצורים: CI = רווח סמך; TMP-SMX = trimethoprim-sulfamethoxazole. ns = לא מובהק.
טבלה נלווית S1: ניתוח נתוני דגימות חיידקים מיקרוביולוגיות; תקופת דיווח: 01 בינואר, 2023 00:00:00 – 31 בדצמבר, 2023 23:59:59. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.
טבלה נספחת S2: ניתוח נתוני דגימות חיידקים מיקרוביולוגיות; תקופת דיווח: 01 בינואר, 2024 00:00:00 – 31 בדצמבר, 2024 23:59:59. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה משלימה S3: ניתוח נתוני דגימות חיידקים מיקרוביולוגיות; תקופת דיווח: 01 בינואר 2025 00:00:00 – 31 בדצמבר 2025 23:59:59. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
ניהול תרופות אנטימיקרוביאליות המבוסס על איכות נתוני מעקב
שיטות מסורתיות של ספירת בידודים עלולות להוביל להערכת יתר של עמידות לאנטימיקרוביאליים בשל דגימות חוזרות מאותו מטופל, במיוחד ביחידות שבהן מטופלים עוברים לרוב אשפוז ממושך. שימוש באסטרטגיית הסרת כפילויות המבוססת על בידוד ראשון למטופל עולה בקנה אחד עם המלצות WHO GLASS ומסייע בהפחתת הטיה פוטנציאלית זו17,18. במחקר הנוכחי, גישת "מטופל אחד – בידוד אחד לשנת לוח" אפשרה להעריך דפוסי עמידות שנתיים של PA באמצעות מערך נתונים ממוקד-מטופל, במקום הצטברות של בידודים חוזרים. עם זאת, מכיוון שבאופן תיאורטי אותו מטופל יכול להיכלל ביותר מקוהורט שנתי אחד, יש לפרש את הנתונים כניטור שנתי ברמת הבידוד ולא כקוהורט מטופלים אורך.
לאחר הסרת כפילויות, נותחו דפוסי העמידות לאנטיביוטיקה של PA ברחבי בית החולים והושוו באופן תיאורי לאורך שלוש שנות המחקר. פרופיל העמידות המשוקלל של בית החולים הראה שינויים מתונים בלבד בין השנים 2023 ל-2025, והנתונים הזמינים לא הדגימו ירידה משמעותית בעמידות בעקבות יישום ההתערבות הארבע-ממדית. לפיכך, אין לפרש את הממצאים הנוכחיים כראיה ליעילות ההתערבות. השפעה מושהית של ניהול אנטיביוטיקה (antimicrobial stewardship) נותרת אפשרית, כיוון ששינויים בהתנהגות המרשמים, בצריכת האנטיביוטיקה ובלחץ הברירה עשויים לדרוש יותר ממחזור קליני אחד כדי להפוך למדידים19,20. מחקרים קודמים דיווחו על ירידה הדרגתית בעמידות של PA בעקבות שילוב של התערבויות לניהול אנטיביוטיקה ומניעת זיהומים21,22. עם זאת, מחקרים אלו נערכו בסביבות בריאות שונות והשתמשו באוכלוסיות חולים, מרכיבי התערבות, הגדרות עמידות, תקופות תצפית ומדדי תוצאה שונים. לפיכך, יש להשוות את ממצאיהם בזהירות לממצאי מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז יחיד.
דוחות מעקב חיצוניים שימשו אך ורק כדי לספק הקשר תיאורי לדפוסי העמידות שנצפו בבית חולים זה. נתוני מעקב של CHINET מסין דיווחו על ירידה בעמידות של PA ל-imipenem ול-meropenem עד שנת 2024, בעוד שמחקרים רב-מרכזיים ואזוריים אחרים תיארו אף הם שינויים בעמידות של PA לאורך זמן23,24,25,26. לעומת זאת, המחקר הנוכחי נערך בבית חולים המתמחה במחלות זיהומיות, שבו רוב בידודי ה-PA מקורם ב-Resp-TB. מטופלים במחלקה זו עשויים היו לחוות אשפוז ממושך, היסטוריית זיהומים מורכבת, מחלה ריאתית מבנית וחשיפה חוזרת לאנטימיקרוביאליים, שכל אלו עשויים היו להשפיע על דפוסי העמידות שנצפו. מחקר בבית חולים שלישוני בערב הסעודית דיווח על שיעור MDR-PA של כ-37.5%16, אך ערך זה אינו ניתן להשוואה ישירה לממצאים הנוכחיים בשל הבדלים במערך המחקר, במאפייני המטופלים, בשיטות הדגימה, בהליכי הסרת כפילויות, בהגדרות העמידות ובפאנלים האנטימיקרוביאליים. זהירות דומה נדרשת בעת השוואת הנתונים הנוכחיים למחקרים אורכיים מאזורים אחרים27. בהתאם לכך, ערכי הייחוס החיצוניים המוצגים באיור 7 הם תיאוריים בלבד ואין לפרשם כראיה להפחתה משמעותית, שיפור מצטבר, התכנסות לעבר מדד ייחוס, השגת יעד או יעילות של התערבות.
יש לפרש בזהירות גם את העלייה הזמנית בעמידות לקרבפנמים בשנת 2024. העמידות למרופנם עלתה מ-9.68% בשנת 2023 ל-18.37% בשנת 2024, ולאחר מכן ירדה ל-12.20% בשנת 2025. באופן דומה, העמידות לאימיפנם עלתה מ-12.90% ל-24.49% ולאחר מכן ירדה ל-17.07%. תנודות אלו עשויות לשקף שינויים בלחץ הברירה האנטימיקרוביאלי, בתמהיל מקרי החולים, בשימוש אמפירי בקרבפנמים או בדינמיקה פוטנציאלית של הדבקה. עם זאת, התפשטות קלונאלית, ייצור קרבפנמאז, שינויים בפורינים, ביטוי של משאבות הפרשה (efflux-pumps) ומנגנוני עמידות מולקולריים אחרים לא נבחנו באופן ישיר. לפיכך, יש להחשיב מנגנונים אלו כהסברים אפשריים הגזורים מדיווחים קודמים28,29,30,31,32, ולא כמסקנות הנתמכות על ידי מערך הנתונים הנוכחי. ייתכן שגם מספרם הקטן יחסית של הבידודים השנתיים הגביר שינויים לכאורה באחוזי העמידות משנה לשנה.
מסלולי העמידות של 10 הסוכנים האנטי-מיקרוביאליים שנבחנו הראו דפוסים הטרוגניים ספציפיים לאנטיביוטיקה. העמידות ל-tobramycin, cefepime ו-piperacillin–tazobactam פחתה במהלך תקופת המחקר ונותרה נמוכה עד שנת 2025. העמידות ל-Tobramycin ול-piperacillin–tazobactam הגיעה ל-0.00% בשנת 2025, בעוד שהעמידות ל-cefepime ירדה ל-2.44%. העמידות ל-Amikacin נותרה גם היא נמוכה לאורך כל תקופת המחקר, והתנודה שלה הייתה בין 0.00% ל-4.08%. ממצאים אלו עשויים לשקף פרקטיקות מרשם מקומיות, מדדי ניהול אנטיביוטיקה (antimicrobial stewardship), הבדלים בחשיפה לאנטי-מיקרוביאליים ושינויים בלחץ הברירה33,34. עם זאת, נתוני מרשמים ברמת המטופל, מנות יומיות מוגדרות, ימי טיפול, אינדיקציות לטיפול, משטרי מינון ומשכי טיפול לא היו זמינים. כתוצאה מכך, לא ניתן לייחס סיבתיות לשינויים הספציפיים לאנטיביוטיקה שנצפו כתוצאה מההתערבות הרב-ממדית.
עמידות לקרבפנמים הגיעה לשיאה בשנת 2024 וירידה לאחר מכן בשנת 2025. דפוס זה עשוי להיות קשור לשימוש אמפירי בקרבפנמים בקרב חולים במצב קשה יותר, לשינויים במאפיינים הקליניים של המטופלים שאושפזו, ללחץ אנטימיקרובי סלקטיבי, או לגורמים לא נמדדים של בקרת זיהומים. סבילות הקשורה לביופילם ומנגנוני הסתגלות אחרים תוארו במחקרים קודמים של PA35,36. עם זאת, המחקר הנוכחי לא כלל בדיקות ביופילם, זיהוי קרבפנמז, ניתוח עמידות מולקולרי, רצף גנומי מלא או הערכה של העברה קלונלית. לפיכך, הסברים אלו נשארים אפשרויות המבוססות על הספרות המקצועית ואין לראותם כמנגנונים שהוכחו בקוהורט הנוכחית.
העמידות ל-Levofloxacin עלתה באופן הדרגתי מ-16.13% בשנת 2023 ל-22.45% בשנת 2024 ו-36.59% בשנת 2025. ב-Resp-TB, מטופלים עשויים להיחשף למשך זמן ממושך או לחשיפות חוזרות למשטרי טיפול נגד שחפת המכילים fluoroquinolone, כולל moxifloxacin ו-levofloxacin. חשיפה כזו עלולה להפעיל לחץ ברירה צולב (cross-selective pressure) על PA ועל פתוגנים בקטריאליים אחרים37,38. עם זאת, במחקר הנוכחי לא נאספו נתונים ברמת המטופל על משטרי הטיפול נגד שחפת, חשיפה קודמת ל-fluoroquinolone, מינונים מצטברים של תרופות אנטימיקרוביאליות, משך הטיפול או ההיענות לטיפול. לפיכך, לא ניתן היה לבחון קשר ישיר בין טיפול נגד שחפת המכיל fluoroquinolone לבין העלייה בעמידות ל-levofloxacin. יש להתייחס למגמה שנצפתה כאל אות ניטור הדורש חקירה נוספת, ולא כראיה לקשר סיבתי מאושש.
העמידות ל-Trimethoprim–sulfamethoxazole נותרה גבוהה באופן עקבי לאורך תקופת המחקר, עם שיעורים של 96.77% בשנת 2023, 79.59% בשנת 2024, ו-92.68% בשנת 2025. PA אינה רגישה מטבעה ל-trimethoprim–sulfamethoxazole; לכן, אין לפרש תוצאות אלו באותה אופן שבו מפורשת עמידות נרכשת לסוכנים אנטי-פסאודומונאליים הפעילים באופן שגרתי. תחת זאת, הממצאים מחזקים את ערכו המוגבל של Trimethoprim–sulfamethoxazole לטיפול המכוון ל-PA ואת החשיבות של פרשנות תוצאות AST בהקשר של מאפייני עמידות מולדת ותקני בדיקות רגישות עדכניים.
מחלקת ה-Resp-TB נבחרה כיעד העיקרי למעקב והתערבות נגד PA מכיוון שאתה תרמה את השיעור הגבוה ביותר של בידודים במהלך תקופת המחקר. חולים עם שחפת ריאתית עשויים לסבול מנזק מבני לריאות, אשפוז ממושך, חשיפה חוזרת לסוכנים אנטימיקרוביאליים, תגובות חיסוניות לקויות ומספר מחלות רקע, שכל אלה עשויים להגביר את הרגישות לקולוניזציה או זיהום ב-PA39,40,41,42,43,44,45. יתרה מכך, מחלקות שחפת כוללות לעיתים קרובות איסוף וטיפול בדגימות והפרשות נשמתיות, וכן מגע הדוק בין חולים, מטפלים וצוות רפואי. נסיבות אלו עשויות ליצור הזדמנויות לזיהום סביבתי ולהדבקה בבית החולים46,47. לפיכך, הריכוז הגבוה של בידודי PA במחלקה זו תומך בהמשך מעקב אחר עמידות, איסוף סטנדרטי של דגימות נשמתיות, ניקיון סביבתי, ניהול הפרשות וחיזוק נוהלי היגיינת ידיים.
במסגרת המגבלות של עיצוב מחקר רטרוספקטיבי זה במרכז יחיד, הפרופורציה המחלקתית השנתית שדווחה עבור Resp-TB לא ירדה לאחר יישום ההתערבות. הערכים המדווחים היו 74.19% בשנת 2023, 81.63% בשנת 2024, ו-82.93% בשנת 2025, ללא הפחתה מובהקת סטטיסטית (Cochran–Armitage linear trend test, Z = 0.89, p ≈ 0.37). ערכים אלו מתארים את ההתפלגות המחלקתית השנתית של בידודי PA ואין לפרשם כשיעור עמידות ישיר לסוג ספציפי של אנטיביוטיקה. בהתאם לכך, הממצאים אינם מדגימים הפחתה ברורה בעמידות של PA ברמה המחלקתית הקשורה להתערבות. עם זאת, מסגרת ארבעת הרכיבים — ניטור עמידות דינמי, מרשמים מרותבדי סיכון, איסוף דגימות סטנדרטי ושיפור במניעה ובקרת זיהומים — עשויה לספק מבנה מעשי לתיאום של ניהול תרופות אנטימיקרוביאליות (antimicrobial stewardship), דיאגנוסטיקה מיקרוביולוגית ופעולות לבקרת זיהומים סביב נתוני מעקב מקומיים.
העובדה שלא נרשמה הפחתה מובהקת סטטיסטית אינה מעידה בהכרח על כך שכל רכיב בהתערבות היה חסר ערך. איסוף דגימות סטנדרטי עשוי היה לשפר את האיכות ואת מיצוגן של דגימות נשימה, בעוד שדוחות מעקב רבעוניים עשויים היו להגביר את מודעותם של הקלינאים לדפוסי עמידות מקומיים. היגיינת ידיים משופרת וחיטוי סביבתי עשויים היו גם לתמוך בנהלי מניעת זיהומים שגרתיים. עם זאת, מערך הנתונים רטרוספקטיבי זה לא כלל מדדי תהליך, כגון צריכת אנטימיקרוביאליים, מידת ההתאמה של מרשמים אמפיריים, עמידה בפרוטוקולי איסוף דגימות, היצמדות להיגיינת ידיים, תוצאות תרביות סביבתיות, או הזמן עד למתן טיפול מתאים. לפיכך, לא ניתן היה להעריך את נאמנות היישום (implementation fidelity) ואת ההשפעות העצמאיות של ארבעת רכיבי ההתערבות.
יש לתעדף מספר כיוונים במחקרים עתידיים. ראשית, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים עם גדלי מדגם גדולים יותר ומחלקות ביקורת מקבילות כדי לתקף את מגמות העמידות שנצפו ולקבוע האם מסגרות דומות של ניהול אנטיביוטיקה (stewardship) ישימות במסגרות בריאות שונות. שנית, יש לשלב מידע קליני ברמת המטופל, כולל אבחנות, חומרת הזיהום, תחלואה נלווית, חשיפה לאנטימיקרוביאליים, משך הטיפול, תוצאות קליניות וההבחנה בין זיהום לקולוניזציה. שלישית, יש לכמת את צריכת האנטימיקרוביאליים באמצעות מדדים סטנדרטיים, כגון מנות יומיות מוגדרות (defined daily doses) או ימי טיפול, כדי להעריך את הקשר בין נהלי המרשמים לבין העמידות הנוצרת בעקבותיהם.
מחקרים עתידיים צריכים לשלב גם שיטות של אפידמיולוגיה מולקולרית. ריצוף גנום מלא, זיהוי גנים של קרבפנמאז (carbapenemase), ניתוח שינויים ב-OprD והערכה של ביטוי משאבות שאיבה (efflux-pump) יעזרו להבהיר את המנגנונים העומדים בבסיס העמידות לקרבפנמים, ולקבוע אם שינויים לאורך זמן קשורים לרכישת עמידות עצמאית או להעברה קלונאלית. נדרש מעקב אורך כדי להעריך את הקיימות של התערבויות ממוקדות בסביבות עם נטל מחלה גבוה, כגון מחלקות נשימה ומחלקות לשחפת. בנוסף, מסגרת של "בריאות אחת" (One Health), הכוללת ניטור סביבתי של מי שפכים מבתי חולים, משטחים בעלי מגע רב, ציוד לטיפול נשימתי ונתונים אזוריים על עמידות לאנטיביוטיקה, עשויה לסייע בהבהרת ההשלכות הרחבות יותר של עמידות PA מקומית על בריאות הציבור.
לסיכום, מחקר רטרוספקטיבי זה במרכז בודד השתמש בגישת דה-דופליקציה של מטופל אחד–איזולט אחד לשנה קלנדרית כדי לתאר את דפוסי העמידות לאנטימיקרוביאליים של איזולטים קליניים של PA שנאספו בין השנים 2023 ל-2025. הפרופורציה המהדורית השנתית שדווחה עבור ה-Resp-TB לא ירדה לאחר יישום ההתערבות המכוונת לקישור ארבע-ממדי, והנתונים הזמינים לא הדגימו הפחתה בעמידות לאנטימיקרוביאליים הקשורה להתערבות. ערכי ייחוס חיצוניים שימשו רק לצורך הקשר תיאורי ולא היו ברי השוואה ישירה בשל הבדלים בהגדרות העמידות, בשיטות הדגימה, באוכלוסיות המטופלים, בהליכי הדה-דופליקציה ובפאנלים האנטימיקרוביאליים. דפוסים ספציפיים לאנטיביוטיקה היו הטרוגניים: העמידות ל-tobramycin, cefepime ו-piperacillin–tazobactam נותרה נמוכה עד שנת 2025, בעוד שהעמידות ל-levofloxacin עלתה והעמידות ל-trimethoprim–sulfamethoxazole נותרה גבוהה באופן עקבי. ממצאים אלו תומכים בהמשך מעקב מקומי אחר עמידות ובניטור stewardship, במיוחד ב-Resp-TB, שתרם את מרבית האיזולטים של PA.
למחקר זה מספר מגבלות. ראשית, עיצוב רטרוספקטיבי במרכז בודד וגודל מדגם קטן יחסית (n = 121) הגבילו את העוצמה הסטטיסטית ואת יכולת ההכללה, במיוחד עבור מחלקות עם מספר קטן של בידודים. שנית, נתונים קליניים מפורטים לא היו זמינים באופן שיטתי. לפיכך, הבידודים מתוארים כ"בידודים קליניים" ולא כזיהומים מאומתים, ולא ניתן היה לבצע הבחנה פורמלית בין זיהום לקולוניזציה. שלישית, נתוני מרשמים וצריכת אנטיביוטיקה ברמת המטופל לא היו זמינים, דבר שהגביל את הערכת הקשר בין התערבות הניהול התרופתי (stewardship), השימוש באנטיביוטיקה ודפוסי העמידות.
רביעית, במחקר היה חסר מחלקה כביקורת במקביל ולא נעשה שימוש במערך של סדרות זמן קטועות (interrupted time-series design). לפיכך, לא ניתן היה להבחין בין שינויים זמניים לבין מגמות ארוכות טווח, שינויים בתמהיל המקרים של המטופלים או פעילויות מקבילות אחרות לבקרת זיהומים. חמישית, מנגנוני עמידות מולקולריים — כולל גני carbapenemase, שינויים ב-OprD, ביטוי של משאבות דלף (efflux-pump), סבילות הקשורה לביופילם והעברה קלונאלית — לא נבחנו. שישית, הסרת כפילויות התבססה על שמות המטופלים ועל כלל של מטופל אחד – בידוד אחד לשנה קלנדרית. לכן, לא ניתן לשלול סיווג שגוי והכללה חוזרת של אותו מטופל לאורך שנים שונות.
לבסוף, פנוטיפים של MDR ו-XDR לא סווגו באופן שיטתי במערך נתונים רטרוספקטיבי זה, והמחקר התמקד בשיעורי עמידות לסוגים ספציפיים של אנטיביוטיקה ולא בפנוטיפים מורכבים של עמידות. כמו כן, לא היו זמינים מדדי תהליך המשקפים את נאמנות ההתערבות, כולל צריכת תרופות אנטימיקרוביאליות, מידת ההתאמה של טיפול אמפירי, הישמעות להנחיות היגיינת ידיים, שיעורי דחייה של דגימות בשל איכות לקויה וביצועי חיטוי סביבתי. מחקרי פרוספקטיביים רב-מרכזיים עתידיים צריכים להשתמש במזהי מטופלים חסונים, הגדרות סטנדרטיות ל-MDR/XDR, נתונים ברמת המרשם, קבוצות ביקורת מקבילות, בדיקות מולקולריות ותקופות תצפית ארוכות מספיק כדי לתקף ממצאים אלו ולקבוע את הערך ארוך הטווח של התערבויות ממוקדות לניהול תרופות אנטימיקרוביאליות.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.
תודות
תודה לחברי הצוות על תמיכתם ותרומתם לניסוי זה. עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט של לשכת המדע והטכנולוגיה של חוואייאן (מענק מס' HAB2024030).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 0.5 McFarland Standard | bioMérieux, France | 21182 | סטנדרטיזציה של האינוקולום |
| 5% Sheep Blood Agar | Thermo Fisher Scientific, USA | PKR01200 | תרבית של דגימות קליניות |
| AST-N399 Card | bioMérieux, France | REF 423701 | בדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים עבור הפאנל האנטימיקרוביאלי |
| CLSI M100 (33rd Ed.) | CLSI, USA | M100-ED33 | פירוש נקודות קטיעה (Breakpoint) |
| GN Identification Card | bioMérieux, France | 21341 | זיהוי סופי של בידודים גרם-שליליים |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, USA | Version 9.0 | יצירת איורים |
| MacConkey Agar | Thermo Fisher Scientific, USA | R01552 | הבחנה בין חיידקים גרם-שליליים |
| P. aeruginosa ATCC 27853 | ATCC, USA | ATCC 27853 | זן ייחוס לבקרת איכות יומית |
| SPSS Statistics | IBM Corp., USA | Version 26.0 | ניתוח סטטיסטי |
| Tryptic Soy Agar w/ Bacitracin | BD, USA | ICN1010617 | תרבית סלקטיבית |
| VITEK 2 Compact System | bioMérieux, France | V2COMPACT | זיהוי ובדיקת רגישות (ID/AST) אוטומטיים |
מקורות
- Elfadadny A et al. Antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa: navigating clinical impacts, current resistance trends, and innovations in breaking therapies. Front Microbiol. 2024;15:1374466.
- Algammal AM et al. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa: pathogenesis, resistance mechanisms, and novel therapeutic strategies. Microb Pathog. 2024;195:106913.
- Zhao Y et al. Multidrug resistance in Pseudomonas aeruginosa: genetic control mechanisms and therapeutic advances. Mol Biomed. 2024;5(1):62.
- Naghavi M et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024;404(10459):1199-226.
- Murray CJL et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629-55.
- World Health Organization. WHO bacterial priority pathogens list, 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.
- Pipitò L et al. Antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens: a retrospective epidemiological study at the University Hospital of Palermo, Italy. Antibiotics (Basel). 2025;14(2):186.
- Sinha S et al. Prevalence of co-infection of culture-proven bacterial pathogens in microbiologically confirmed pulmonary tuberculosis patients from a tertiary care center. Cureus. 2024;16(8):e67423.
- Kawa DE et al. Characterization of beta-lactamase and fluoroquinolone resistance determinants in Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa isolates from a tertiary hospital in Yolo, Nigeria. Trop Med Infect Dis. 2023;8(11):500.
- Hernandez-Jimenez P et al. Risk factors and outcomes for multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa infection in immunocompromised patients. Antibiotics (Basel). 2022;11(11):1459.
- Tumbarello M et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: risk factors and mortality. Epidemiol Infect. 2011;139(11):1740-9.
- Mitamura M et al. Comparison of de-duplication methods used by WHO Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS) and Japan Nosocomial Infections Surveillance (JANIS) in the surveillance of antimicrobial resistance. PLoS One. 2020;15(6):e0228234.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. 5th ed. CLSI supplement M39. Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute; 2022.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 33rd ed. CLSI supplement M100. Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute; 2023.
- Wan Y et al. Navigating an evolving microbial landscape: emerging antimicrobial resistance trends and precision stewardship in Tianjin tertiary hospitals (2021-2023). Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1629038.
- Shabi Y et al. A decade of antimicrobial resistance trends in Pseudomonas aeruginosa: insights from a tertiary care hospital in Saudi Arabia (2013-2022). Front Microbiol. 2025;16:1617522.
- Kim S, Yoo SJ, Chang J. Importance of susceptibility rate of 'the first' isolate: evidence of real-world data. Medicina (Kaunas). 2020;56(10):507.
- Simner PJ et al. What's new in antibiograms? Updating CLSI M39 guidance with current trends. J Clin Microbiol. 2022;60(10):e02210-21.
- Aiesh BM et al. Impact of an antibiotic stewardship program on antibiotic utilization, bacterial susceptibilities, and cost of antibiotics. Sci Rep. 2023;13(1):5040.
- Sartelli M et al. Preventing and controlling healthcare-associated infections: the first principle of every antimicrobial stewardship program in hospital settings. Antibiotics (Basel). 2024;13(9):896.
- Guo L et al. Successful control of resistance in Pseudomonas aeruginosa using antibiotic stewardship and infection control programs at a Chinese university hospital: a 6-year prospective study. PLoS One. 2018;13(5):e0196932.
- Eljaaly K et al. Impact of an antimicrobial stewardship programme on antimicrobial utilization and the prevalence of MDR Pseudomonas aeruginosa in an acute care hospital in Qatar. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(3):dlab095.
- Guo Y et al. Antimicrobial resistance profile of clinical isolates from hospitals across China: CHINET 2024 surveillance report. One Health Adv. 2025;3:23.
- Qin X et al. Antimicrobial resistance of clinical bacterial isolates in China: current status and trends. JAC Antimicrob Resist. 2024;6(2):dlae052.
- Li J et al. Trends and implications of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: insights from a 19-year study in Zhejiang Province. Medicine (Baltimore). 2024;103(46):e40606.
- Xiao S, Liang X, Han L, Zhao S. Incidence, antimicrobial resistance and mortality of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections among hospitalized patients in China: a retrospective observational multicenter cohort study from 2017 to 2021. Front Public Health. 2023;11:1294141.
- Cimpeanu O et al. Trends in antimicrobial resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa from bloodstream infections: an eight-year study in a Romanian tertiary hospital. Microorganisms. 2025;13(7):1558.
- Zhao Y et al. Epidemiological and genetic characteristics of clinical carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains in Guangdong Province, China. Microbiol Spectr. 2023;11(3):e0426122.
- Flores-Vega VR et al. High-risk Pseudomonas aeruginosa clones harboring beta-lactamases: 2024 update. Heliyon. 2025;11(1):e41540.
- Dobrescu MS et al. The difference a year can make: how antibiotic resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa have changed in Northwestern Transylvania. Biomolecules. 2025;15(1):1.
- Xie X et al. Molecular epidemiology and carbapenem resistance mechanisms of Pseudomonas aeruginosa isolated from a hospital in Fujian, China. Front Microbiol. 2024;15:1431154.
- Huang W et al. Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa infections in critically ill children: prevalence, risk factors, and impact on outcome in a large tertiary pediatric hospital of China. Front Public Health. 2023;11:1088262.
- Falcone M, Galfo V, Tiseo G. Not all carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains are alike: tailoring antibiotic therapy based on resistance mechanisms. Curr Opin Infect Dis. 2024;37(6):594-601.
- Schwartz B et al. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa in clinical settings: a review of resistance mechanisms and treatment strategies. Pathogens. 2024;13(11):975.
- Ciofu O, Tolker-Nielsen T. Tolerance and resistance of Pseudomonas aeruginosa biofilms to antimicrobial agents-how P. aeruginosa can escape antibiotics. Front Microbiol. 2019;10:913.
- Higazy D et al. In vivo evolution of antimicrobial resistance in a biofilm model of Pseudomonas aeruginosa lung infection. ISME J. 2024;18(1):wrae036.
- Anggriawan IMB, Rochmawati ID. Prevalence and risk factors of fluoroquinolone resistance in major bacterial pathogens: a systematic review and meta-analysis. Int J Microbiol. 2026;2026:3173058.
- Panholzer J et al. Ciprofloxacin-resistant Pseudomonas aeruginosa lung abscess complicating COVID-19 treated with the novel oral fluoroquinolone delafloxacin. Case Rep Pulmonol. 2022;2022:1008330.
- Jiang J et al. Disseminated tuberculosis is associated with impaired T cell immunity mediated by the non-canonical NF-kappaB pathway. J Infect. 2024;89(3):106231.
- Moreira-Teixeira L et al. T cell-derived IL-10 impairs host resistance to Mycobacterium tuberculosis infection. J Immunol. 2017;199(2):613-23.
- Schwander S, Dheda K. Human lung immunity against Mycobacterium tuberculosis: insights into pathogenesis and protection. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):696-707.
- Yuan Q et al. Risk factors and outcomes of inpatients with carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections in China: a 9-year trend and multicenter cohort study. Front Microbiol. 2023;14:1137811.
- Maraolo AE et al. Clinical outcomes and predictors of mortality in patients with difficult-to-treat resistant Pseudomonas aeruginosa infections: a retrospective cohort study. Antibiotics (Basel). 2026;15(1):33.
- Abdul Jabar K et al. Predictors of mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a scoping review. Pathogens. 2026;15(1):61.
- Geremia N et al. Risk factors for 30-day mortality and the role of empirical therapy in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections. Infection. 2025;53(5):2243-56.
- Boyce JM. Hand and environmental hygiene: respective roles for MRSA, multi-resistant Gram-negative bacteria, Clostridioides difficile, and Candida spp. Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13(1):110.
- Glowicz JB et al. SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(3):355-76.