מאמר שיטה

hemicolectomy ימנית לפרוסקופית בגישה של cranial-first: תיאור טכני ותוצאות מוקדמות

17 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/73763

⸱

6 באוקטובר 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מציג טכניקה לביצוע hemicolectomy ימנית לפרסקופית בגישת "cranial-first" עם כריתה מלאה של המזוקולון (complete mesocolic excision). תוצאות ראשוניות מ-86 מקרים מעידות כי הגישה בטוחה וישימה, ומשיגה תבנית קשרי לימפה מספקת עם תוצאות פרי-אופרטיביות מקובלות.

תקציר

קיימות גישות ניתוחיות שונות עבור כריתה רדיקלית לפרוסקופית של החצי הימני של המעי הגס (laparoscopic radical right hemicolectomy). עם זאת, גזע הנל (Henle’s trunk) וכלי הדם הקוליות האמצעיות (middle colic vessels) מראים לעיתים קרובות וריאציות אנטומיות, וטיפול לא נכון בהם עלול להוביל לפגיעה כלי דם. פרוטוקול זה מציג גישה של "ראשית-גבאי" (cranial-first) בשילוב עם כריתה מלאה של המזוקולון (complete mesocolic excision - CME) במטרה לנסות ו- כדי להתגבר על הקשיים הטכניים שהוזכרו לעיל. 86 מקרים נאספו מספטמבר 2023 עד אפריל 2026. ראשית, נפתח הרצועה הגסטרו-קולית (gastrocolic ligament) כדי לחשוף את כלי הדם הגסטרו-אפיפלואים הימניים ואת ראש הלבלב. הענפים הקוליתיים של גזע הנלה (Henle’s trunk) והוריד הקוליתי האמצעי (MCV) נותקו ונקשרו לאורך הגבול התחתון של הלבלב. לאחר מכן נמשכה הדיסקציה לכיוון הזנב (caudally) לאורך הווריד המזנטרי העליון (SMV) ולכיוון הצד (laterally) לאורך המישור הרטרו-פריטוניאלי עד לתריסריון. שנית, נבחרה גישה מדיאלית. העוזר הרים את המזו-קולון הרוחבי ואת המזו-קולון האיליו-קוליתי. הפריטוניאום נחתך בין מקור הג'יגנום (jejunal origin) לבין ההשלכה האיליו-קוליתית. רקמה לימפתית ושומנית על פני העורק המזנטרי העליון (SMA) וה-SMV נותקו מהצד המדיאלי לכיוון הלטרלי. העורק הקוליתי האמצעי (MCA) או הענף הימני שלו, וכן כלי הדם האיליו-קוליתיים, נקשרו. לבסוף, המזנטרה האיליו-צקאלית נחתכה, והמזו-קולון הימני נגמר לחלוטין לאורך מרחב טולט (Toldt’s space). זמן הניתוח החציוני היה 182.0 דקות, איבוד הדם היה 45.0 מ"ל, ומספר קשרי הלימפה שהותקו היה 28.0. הזמן החציוני עד להעברת גזים היה 3.0 ימים, והשהות בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 6.0 ימים. זיהום פצעים התרחש ב-4 מטופלים, ואילאוס (ileus) התרחש ב-2 מטופלים, אך לא היו מקרי מוות לאחר הניתוח. תוצאות ראשוניות הצביעו על כך שגישה זו היא בטוחה וישימה.

מבוא

מאז הצגתה והאימוץ המהיר שלה בשנת 19911, המיקוֹלֶקטוֹמיה הימנית רדיקלית בלפרוסקופיה (LRRH) נקשרה בעקביות להפסד דם תוך-ניתוחי מופחת, תחלואה פוסט-אופרטיבית נמוכה יותר ושהייה קצרה יותר בבית החולים בהשוואה לניתוח פתוח, תוך השגת תוצאות אונקולוגיות דומות לטווח הארוך2. בשנת 2009, Hohenberger ואח'3 הציעו לראשונה את הקונספט של כריתה מלאה של המזוקולון (CME) עם ליגציה וסקולרית מרכזית לסרטן המעי הגס. לאחר מכן, מספר מחברים דיווחו על תוצאות הישרדות עדיפות בגישה זו בהשוואה לטכניקות לפרוסקופיות קונבנציונליות4.

בינתיים, LRRH נותר קשה מבחינה טכנית בשל השכבות האנטומיות המורכבות של המזוקולון הימני, השפע של מבנים סמוכים והווריאציות הווסקולריות השכיחות באזור של Henle’s trunk והגזע הניתוחי. למחקרים קודמים על הגישה הקרנאלית ישנם שני דפוסים: האחד הוא פתיחה של הרצועה הגסטרוקוליקית ללא טיפול ב-Henle’s trunk או בכלי הדם הקוליים האמצעיים5,6, והשני הוא קשירה חלקית של הענפים הקוליים של Henle’s trunk7,8,9. זיהוי מוקדם של כלי הדם הגסטרואפיפלואיים והקוליים מאפשר מעקב אחר Henle’s trunk וה-SMV, ובכך מקל על הניתוח האנטומי של מבני מפתח אלו. Matsuda et al.10 ביצעו ניסיונות ראשוניים בגישה הקרנאלית, ודיווחו על ניהול של וורי הדם המוזנים של Henle’s trunk וכן של העורק והווריד הקוליים האמצעיים (MCA ו-MCV). עם זאת, בפרקטיקה קלינית, השגת קשירה של שורש ה-MCA באמצעות הגישה הקרנאלית היא לרוב קשה, והיא אינה מציעה יתרון משמעותי על פני הגישה הקודאלית, במיוחד כאשר יש צורך לקשור רק את הענף הימני של ה-MCA.

לאור קשיים אלו, מחקר זה מציג גישה הנותנת עדיפות לניתוח ומניפולציה של הצד הקרניאלי, המכונה "LRRH cranial-first". גישה זו מפחיתה את המורכבות הניתוחית, מגדירה בבירור את המישור האנטומי ומשפרת את יעילות כריתת קשרי העדף, ובכך מספקת שיטה חדשה לפרוצדורה הסטנדרטית של LRRH. גישה זו מציעה מספר יתרונות בחולים עם השמנת יתר. המחקר הנוכחי תיאר במפורט את שלבי הפרוצדורה הספציפיים הכרוכים בטכניקה זו כדי להעריך את ישימותה בפרקטיקה הקלינית.

פרוטוקול

המחקר בוצע בהתאם להנחיות המוסדיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם בבית החולים הפרובינציאל של גואנגדונג לרפואה סינית (אישור מס׳ ZE2025-345-01). המחקר אושר על ידי ועדת הבחינה המוסדית (IRB) המקומית ובוצע בהתאם להצהרת הלסינקי. הויתור על הסכמה מדעת בכתב ניתן בשל עיצוב המחקר הרטרוספקטיבי. תרשים הזרימה של המחקר מוצג ב-איור 1.

1. בחירת מטופלים

  1. קריטריוני הכללה
    1. אישור אדנוקרצינומה של המעי הגס בצד ימין באמצעות ביופסיה קולונוסקופית טרום-ניתוחית.
    2. אימות מיקום הגידול בחצי המעי הגס הימני (right hemicolon) באמצעות בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) טרום-ניתוחית.
    3. הכללת חולים עם מחלה בשלבים I–III.
    4. הכללת חולים שעברו כריתת חצי מעי גס ימני רדיקלית בניתוח לפרוסקופי (LRRH). אין להסיר חולים אך ורק בשל מדד מסת גוף (BMI) גבוה, ניתוחי בטן קודמים או מחלה בשלב T4b.
  2. קריטריוני הדרה
    1. הדרת חולים שעברו גישה ניתוחית פתוחה או המרה לניתוח פתוח. הדרת חולים עם היסטולוגיה שאינה אדנוקרצינומה.
    2. הדרת חולים עם חסימה מעית טרום-ניתוחית המחייבת ניתוח חירום, היסטוריה של כריתת חצי מעי גס ימני, או מספר סרטנים ראשוניים המחייבים כריתה מלאה של המעי הגס (total colectomy) או כריתה של מספר מקטעים.

2. הכנה כירורגית ועקרונות ניתוחיים

הערה: המרה לניתוח פתוח הוגדרה כהמרה שבוצעה לפני ניתוק מלא של המזוקולון הימני. כריתה חלקית ימנית של המעי הגס (Standard right hemicolectomy) בוצעה בדרך כלל עבור גידולים באזור השסקילי (ileocecal) או במעי הגס העולה, וכללה דיסקציה שגרתית של קשרי לימפה מקבוצה 223, שימור או קשירה של הענף הימני של העורק הקוליות האמצעי (MCA), וקשירה או שימור של הווריד הקוליות האמצעי (MCV). כריתה חלקית ימנית מורחבת של המעי הגס (Extended right hemicolectomy) בוצעה בדרך כלל עבור גידולים בכיפוף הכבדי או במעי הרוחבי הימני, וכללה לימפדקטומי של קבוצה 223 וקשירה של ה-MCA וה-MCV כאחד. כל הפרוצדורות בוצעו על ידי ד"ר Diao Jingfang, המנתח הראשי, אשר השלים את עקומת הלמידה עבור גישה של קודם כל ראשונית (cranial-first approach).

  1. קבע את מיקום הגידול לפני פתיחת הרצועה הגסטרו-קולית (gastrocolic ligament). מקם את המטופל כאשר הראש מוגבה והרגליים נמוכות.
  2. השתמש בשילוב של דיסקציה חדה וקהה בעת ביצוע דיסקציה של כלי הדם הגדולים, הלבלב והתריסון. גלה זהירות כדי למנוע פגיעה מקרית במבנים אלו.
  3. בצע כריתת קשרי לימפה מסוג D3 בכל המקרים כדי להשיג כריתה מלאה יותר של קשרי הלימפה המרכזיים. הרחב את גבול הדיסקציה לקו האמצע של העורק המזנטרי העליון (SMA) או לצדו השמאלי.
    הערה: הערך את שלמות הדגימה הכירורגית לאחר הניתוח בהתאם למערכת הדירוג של West4. סווג סיבוכים לאחר הניתוח בהתאם לסיווג של Clavien–Dindo11.

3. הכנות לפני הליך הלפרוסקופיה

  1. השראת הרדמה כללית, ולאחריה חיטוי שגרתי והסמכה סטרילית.
  2. ביצוע חתך עורי לאורך של 1 cm, במרחק של 5 cm מתחת לטבור. הכנסת טרוקר של 10 mm דרך החתך ליצירת פנומופריטוניום בלחץ של 12–15 mmHg.
  3. הנחת טרוקר של 12 mm בנקודת המפגש בין הקו האקסילרי המדיאלי השמאלי לנקודה הנמצאת 2 cm מעל הטבור, כפתח ניתוחי עיקרי. הכנסת טרוקר של 5 mm בחיבור שבין הקו הקלביקולרי המדיאלי השמאלי לנקודה הנמצאת 4 cm מתחת לטבור.
  4. מיקום של שני טרוקרים נוספים של 5 mm בצורה סימטרית בצד הנגדי לטרוקר של המנתח (איור 2).

4. נהלי עבודה לגישה הגולגולתית

  1. במצב טרנדלנבורג הפוך עם הטיה שמאלית (ראש גבוה, רגליים נמוך, הטיה לצד שמאל), היכנסו לשק האומנטום דרך הצד השמאלי של החלק האמצעי של הרצועה הגסטרוקולית, ולאחר מכן לצד הימני (איור 3A).
  2. במקביל, הפרידו את ההדבקות בין המזוקולון הרוחבי לבין הדופן האחורית של הקיבה, והורידו (ניוד כלפי מטה) את המזוקולון הרוחבי (איור 3B).
  3. היכנסו למישור שבין המזנטריה הגסטרית למזוקולון הרוחבי, קדמית לקשת כלי הדם הגסטרואפיפלואית. חשפו את ה-RGEV, המשיכו בניוד של המזוקולון הרוחבי כלפי מטה, וחשפו באופן מלא את התריסרי האילי היורד ואת ראש הלבלב (איור 3C).
  4. בצעו דיסקציה וקשרו, אחד אחד, את 1–2 הוורידים הקוליים הימניים העזרים (aRCVs; ידועים גם כוורידים הקוליים הימניים העליונים) המנקזים אל הווריד הגסטרואפיפלואי הימני (RGEV) במהלך פתיחת המישור. שמרו על ה-RGEV אלא אם נדרשת דיסקציה של קשרי הלימפה האינפראפילוריים (איור 3D).
  5. חתכו את ההדבקות בין המזוקולון הרוחבי לבין כיס המרה או הכבד, והפנו את המזוקולון הרוחבי לכיוון זנבי (כלפי הרגליים) (איור 3E).
  6. לאורך הגבול התחתון של הלבלב, חתכו את נקודת ההיצמדות של המזוקולון הרוחבי משמאל לימין, שכבה אחר שכבה, חשפו את הווריד המזנטרי העליון (SMV) ואת המפגש של גזע הנלה (Henle’s trunk), ולאחר מכן בצעו דיסקציה של ה-SMV לכיוון זנבי כדי לאתר את נקודת הכניסה של ה-MCV. בצעו דיסקציה וקשרו את ה-MCV (איור 3F).
  7. המשילו להפנות את המזוקולון הרוחבי, תוך חשיפה של המרווח הפנקריאטיקודואנלי הקדמי עד לגבול התחתון של החלק האופקי של התריסרי (איור 3G). בצעו דיסקציה וקשרו את הווריד הקולי הימני (RCV) אם הוא קיים.
  8. במקביל, הרחיבו את המרווח הרטרוקולי הימני ימינה, חשפו במדויק את פאסיית גרוטה (Gerota’s fascia), והפנו לחלוטין את המזוקולון הימני עד לאזור האיליאוצקלי.
  9. השתמשו ברפידה גזה כמדריך (איור 3H).

5. כריתת קשרי לימפה בסגנון הפיכת דף מרכזית

  1. שמרו על תנוחת טרנדלנבורג הפוכה (reverse Trendelenburg), כאשר הראש מורם והרגליים מונמכות. הרימו את ה bundle הכלי של המעי הגס המרכזי (middle colic vascular pedicle) באמצעות ידו השמאלית של העוזר, והסיטו את ה bundle הכלי של המעי הדק והמעי הגס (ileocolic vascular pedicle) ביד ימין כדי להשיג מתיחה מתאימה (איור 4A).
  2. בצעו חתך אורך מעל לעורק המזנטרי העליון (SMA) או מצדו השמאלי, במפגש שבין מזנטרת המעי הגס למזנטרת המעי הדק. זהו את העורק האיליוקולי (ICA), את העורק הקולי הימני (RCA, השתנות גבוהה ולעתים קרובות אינו קיים) ואת העורק המזנטרי העליון (MCA). בצעו דיסקציה לעורק ה-ICA או ה-RCA, במידה וקיימים, וקשרו את העורקים שזוהו בבסיסם. קבעו את אופן הטיפול ב-MCA בהתאם למיקום הגידול ולפרפוזיית המעי (איור 4B).
  3. לאחר קשירת ה-MCA או הענף הימני שלו, צור תקשורת עם החלל הגולגולתי קדמית ל-SMV. המשך להרחיב את החלל הרטרוקולי הימני לכיוון קודאלי ולאטרלית, קדמית לחלק האופקי של התריסריון (איור 4C).
  4. בצעו חיתוך של האומנטום (omentum) ושל המזוקולון הרוחבי (transverse mesocolon), ולאחר מכן חלקו את המעי הגס הרוחבי (איור 4D,E).
  5. זהה וקשור את הוריד האיליאקולי (ICV) מימין ל-SMV. אם העורק האיליאקולי (ICA) עובר מאחורי ה-SMV, קשור תחילה את הווריד ולאחר מכן את העורק (איור 4F).
  6. המשיכו לחתוך את הגריד של המעי הדק (ileal mesentery) עד לאתר החיתוך המתוכנן של המעי הדק, ולאחר מכן חתכו את המעי הדק (איור 4G).
  7. יש להפעיל כוח מתיחה נגדי למסרק המעי הגס הימני ולמסרק העיליאום. המשך בפיתוח החלל הרטרו-צקלי (מאחורי העיוור) ופתח את הפריטונאום הלטרלי כדי לגייס באופן מלא את החלל הרטרו-קולי הימני (איור 4H).

6. שיטות לאנסטומוזיס ולהוצאת דגימות

  1. לפני ביצוע האנסטומוזיס התוך-גופי (intracorporeal anastomosis), בדקו את שדה הניתוח לאיתור דימומים (איור 5C).
  2. בצעו אנסטומוזיס תוך-גופי איזופריסטלטי (isoperistaltic) מסוג side-to-side באמצעות שוברת קוית (linear stapler) ขนาด 60-mm עם מחסניות כחולות, וסגרו את אתר הכניסה המשותף באמצעות תפר Running Barbed בחוזק 3-0 (סגרו את דופן המעי בתפר רציף בעובי מלא, ולאחריו תפר seromuscular imbricating) (איור 5A,B,D).
  3. בצעו חתך לונגיטודי של 5-cm בקו האמצע בבטן העליונה מעל הטבור, הכניסו מגן פצע (wound protector), והוציאו את הדגימה.
  4. הניחו באופן שגרתי צינור ניקוז בחלל הסוב-הפטי (subhepatic space) לניקוז נוזלים ולהקל על זיהוי דליפה כילוסית או אנסטומוטית אפשרית.

תוצאות

לא התרחמו המרות לניתוח פתוח. מאפייני הבסיס של 86 המטופלים מסוכמים כך: 40 מטופלים היו גברים ו-46 היו נשים. הגיל החציוני היה 63.0 (45.0–76.0) שנים, וה-BMI החציוני היה 23.5 (21.2–28.8) kg/m2. מיקומי הגידולים כללו את אזור המעברון (n = 10), המעי הגס העולה (n = 36), הזווית הכבדית (n = 29), והחלק הימני של המעי הגס הפנימי (n = 11). שלב קליני טרום-ניתוחי העלה כי ל-12 מטופלים הייתה מחלה בשלב I, ל-50 בשלב II, ול-24 בשלב III. זמן הניתוח החציוני היה 182.0 (160.0–210.0) min, ואובדן הדם התוך-ניתוחי החציוני היה 45.0 (15.0–50.0) mL. כל הדגימות נכרתו כגוש אחד (en bloc) וסווגו על ידי פתולוגים ככאלה שנמצאות במישור המזוקולוני. מספר קשרי הלימפה הנאספים החציוני היה 28.0 (18.0–32.0). התוצאות הפרי-ניתוחיות החיוביות, כולל זמן ניתוח קצר יותר, אובדן דם מינימלי ותשואת קשרי לימפה נאותה, הדגימו את הביצוע המוצלח של הפרוצדורה בכל המקרים.

ההחלמה לאחר הניתוח הייתה סבירה, עם זמן חציוני עד להופעת גזים של 3.0 (2.0–4.0) ימים, משך אשפוז חציוני לאחר הניתוח של 6.0 (5.0–10.0) ימים, ומשך ניקוז בטני חציוני של 4.0 (3.0–6.0) ימים. תוצאות קצרות-טווח לאחר הניתוח הוערכו בתוך 30 ימים מהניתוח באמצעות ראיונות טלפוניים או ביקורים במרפאה. שיעור המעקב היה 100%. תוצאות המעקב כללו סיבוכים לאחר הניתוח, שיעור אשפוז חוזר ותמותה בתוך 30 ימים. זיהום פצעים שטחי התרחש ב-4 מטופלים ואיליאוס (ileus) ב-2 מטופלים, שניהם טופלו באופן שמרני והחלימו לפני השחרור (כולם בדרגה II לפי סולם Clavien–Dindo). שיעור הסיבוכים הכולל לאחר הניתוח היה 7.0% (6/86). סיבוכים אלו היו נפוצים בניתוחים של מערכת העיכול ולא היו קשורים ספציפית לטכניקה זו, וכן לא היו ייחודיים לה. לא תועדו אשפוזים חוזרים או מקרי מוות. ממצאים אלו תומכים באופן נוסף בבטיחות הפרי-אופרטיבית של גישה כירורגית זו (Table 1).

figure-results-1
איור 1תרשים זרימה של מערך המחקר. לאחר יישום קריטריוני ההכללה וההחרגה, 86 מטופלים עברו את הגישה הגולגולתית-ראשונה (cranial-first approach), ונתוניהם הפרי-אופרטיביים נאספו לצורך ניתוח. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-2
איור 2: תכנון טרום-ניתוחי למיקום הטרוקרים הלפרוסקופיים. בוצעה חתך עורי אורכי של 1-cm במרחק של 5 cm מתחת לטבור, דרכו הוכנס טרוקר של 10-mm ליצירת פנומופריטונאום בלחץ של 12–15 mmHg. טרוקר של 12-mm הוצב בנקודת המפגש של הקו המישרי המקסילי השמאלי ונקודה הנמצאת 2 cm מעל הטבור כפתח הניתוחי הראשי. טרוקר של 5-mm הוכנס בנקודת המפגש של הקו המקסילי השמאלי ונקודה הנמצאת 4 cm מתחת לטבור. שני טרוקרים נוספים של 5-mm מוקמו באופן סימטרי בצד הנגדי לטרוקר של המנתח. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: פרוצדורות עבודה עבור הגישה הקרניאלית. (A) חיתוך של ה-gastrocolic ligament וחשיפה של ה-omental bursa. (B) הפרדה של ההדבקות בין ה-transverse mesocolon לבין הדופן האחורית של הקיבה. (C) חשיפה של ה-RGEV. (D) ליגציה של 1–2 aRCVs. (E) חיתוך של ההדבקות בין ה-transverse mesocolon לבין כיס המרה או הכבד. (F) חשיפה של ה-SMV ומפגש ה-Henle's trunk, ולאחר מכן ליגציה של נקודת הכניסה של ה-MCV. (G) המשך הדיסקציה לכיוון קודאלי, תוך חשיפה של ראש הלבלב והחלק האופקי של התריסריון. (H) שימוש בפד גזה כמדריך. קיצורים: RGEV = Right Gastroepiploic Vein; aRCV = accessory Right Colic Vein; MCV = Middle Colic Vein; SMV = Superior Mesenteric Vein; aMCV = accessory Middle Colic Vein. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.

figure-results-4
איור 4: לימפדנקטומיה בסגנון Middle turning-page. (A) הרחקה של ה-transverse mesocolon בגובה כלי ה-middle colic והפדיקל הווסקולרי של ה-ileocolic באמצעות היד השמאלית והימנית, בהתאמה. (B) חתך לאורך ההשלכה השטחית של ה-SMA. (C) ליגציה של ה-MCA או של הענף הימני שלו ויצירת נתיב תקשורת עם החלל הקראניאלי לפני ה-SMV. (D) חיתוך (Transection) של ה-transverse mesocolon. (E) חלוקה (Division) של המעי הגס הרוחבי (transverse colon). (F) זיהוי וליגציה של כלי ה-ileocolic. (G) חלוקה של המעי הדק. (H) פתיחה של הפריטונאום הלטרלי כדי לגייס באופן מלא את החלל הרטרוקולי (retrocolic space) הימני. קיצורים: SMA = Superior Mesenteric Artery; SMV = Superior Mesenteric Vein; MCA = Middle Colic Artery; ICA = Ileocolic Artery; ICV = Ileocolic Vein. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-5
איור 5: אפשרות לאנסטומוזה. (A) ביצוע אנסטומוזה אינטרה-קורפורלית לפרוסקופית מסוג side-to-side איסופריסטלטית. (B) סגירה של אתר הכניסה המשותף באמצעות תפר רציף עם זובנים (barbed suture). (C) מבט כללי על השדה הכירורגי לאחר לימפדנקטומיית D3. (D) מבט כללי על האנסטומוזה האיליו-קולית מסוג side-to-side. קיצורים: SMV = Superior Mesenteric Vein; MCA = Middle Colic Artery; MCV = Middle Colic Vein. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

סקירה כלליתמספר כולל של מקרים
n = 86 / median (P25-P75) a
גיל (שנה)63.0 (45.0–76.0)
מין
זכר40/86
נקבה46/86
BMI (kg/m2)23.5 (21.2–28.8)
מיקום הגידול
אזור האיליאו-צקלי (Ileocecal region)10/86
מעי עולה (Ascending colon)36/86
כיפוף כבדי (Hepatic flexure)29/86
מעי רוחבי ימני11/86
שלב קליני טרום-ניתוחי
שלב I12/86
שלב II50/86
שלב III24/86
זמן ניתוח (דקות)182.0 (160.0–210.0)
איבוד דם (ml)45.0 (15.0-50.0)
מספר קשרי לימפה שהוסרו28.0 (18.0–32.0)
זמן עד ליציאת גזים (ימים)3.0 (2.0–4.0)
זמן אשפוז לאחר ניתוח (ימים)6.0 (5.0–10.0)
זמן השהייה של נקז בטן (ימים)4.0 (3.0–6.0)
סיבוכים תוך-ניתוחיים0/86
סיבוכים לאחר ניתוח b6/86
זיהום פצע שטחי (דרגה II)4/86
איליאוס (דרגה II)2/86
דליפה מאנסטומוזה0/86
דימום לאחר ניתוח0/86
פיסטולה ללבלב0/86
המרה לניתוח פתוח (Conversion)0/86
אשפז חוזר תוך 30 יום0/86
תמותה תוך 30 יום0/86

טבלה 1: סקירה של מאפיינים פרי-אופרטיביים. a: משתנים קטגוריאליים מוצגים כאחוזים, ומשתנים רציפים מוצגים כחציונים עם טווח בין-רבעוני; b: סיבוכים פוסט-אופרטיביים סווגו לפי סיווג Clavien-Dindo; BMI = מדד מסת הגוף

מחבר, תאריך פרסוםסוג המחקרזמן ניתוחאיבוד דםמספר קשרי לימפה שהוסרוסיבוכים לאחר ניתוח
המחקר שלנו aקוהורטה בודדת182.0 (160.0–210.0)45.0 (15.0-50.0)28.0 (18.0–32.0)6/86, (7.0%)
Matsuda et al10, 2015 bקוהורטה בודדת2888324NA (n = 18 cases)
Du et al5, 2018 aהשוואתי רטרוספקטיבי162.5 (140–181.3)50 (30–50)18 (14.8–24)1/90, (1.1%)
Yang et al9, 2022 bהשוואתי רטרוספקטיבי151.35 ± 6.7573.84 ± 17.3117.99 ± 5.228/82, (9.8%)
Nguyen et al8, 2023 aקוהורטה בודדת213.91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

טבלה 2: השוואת תוצאים פרי-אופרטיביים מרכזיים בין המחקר הנוכחי לבין גישות קודמות שדווחו שבהן בוצע קודם הטיפול הגולגולתי. א: משתנים רציפים מוצגים כחציונים עם טווח בין-רבעוני; ב: ממוצע עם סטיית תקן; NA = נתון לא זמין.

דיון

ניהול גזע הנלה (Henle’s trunk) נותר אתגר טכני ונושא למחקר פעיל ב-LRRH. דיסקציה בטוחה ויעילה של גזע הנלה וענפיו היא קריטית להצלחה ניתוחית. כישלון בזיהוי מדויק של מקורם של כלי דם אלו במהלך הניתוח עלול להוביל לדימום ולסיבוכים חמורים11,12,13.

במחקר הנוכחי, נעשה שימוש בגישה של "קודם קראניאלית" (cranial‑first), הכוללת חיתוך של הרצועה הגסטרוקולית (gastrocolic ligament) כדי לפתוח את בורסת האומנטום (omental bursa) ולאחר מכן מעקב אחר ה-RGEV לניהול של גזע הנלה (Henle’s trunk) וענפיו, יחד עם ה-MCV, כהכנה לניתוח עמוק יותר של ה-SMV וללימפדנאקטומיה אזורית. אסטרטגיה זו דומה לזו שתוארה על ידי Matsuda et al.10, עם זאת, בגישה הנוכחית ה-MCA אינו נקשר מהצד הקראניאלי. Matsuda et al.14 הציעו כי במהלך ההתפתחות הראשונית של מערכת העיכול, המזוקולון הרוחבי (transverse mesocolon) ממוקם בין סוף המעי האמצעי לתחילת המעי האחורי. לאחר שהלולאה המעית הראשונית עוברת סיבוב של 270° נגד כיוון השעון, המזוקולון הרוחבי מתמזג עם הפני השטחי של התריסריון והלבלב. במקביל, האומנטום הגדול יורד מהקימור הגדול של הקיבה, נפרס על פני ההיבט הקדמי של המעי הגס הרוחבי, ומתמזג עם המזוקולון הרוחבי. בנוסף, הוורידים המנקזים של המעי הגס הימני מצטרפים בו-זמנית ל-RGEV, ויוצרים את גזע הנלה. המורכבות האנטומית של המזוקולון הרוחבי נובעת מהסיבוב והמיזוג של דרכי העיכול במהלך האמבריוגנזה. המאפיינים המרכזיים של הליך זה כוללים: הקלה בחשיפת הלבלב, הפרדה מוקדמת של ה-aRCV, אי-קשירה של ה-MCA בצד הקראניאלי, וקלות בניתוח לאורך ה-SMV. המעי הגס והמזוקולון מנופלים לפני קשירת כלי הדם, ועל ידי השלמה מהירה של הפרדת המעי הגס הרוחבי מראש הלבלב והתריסריון שמתחתיו, ניתן להעריך את יכולת כריתת הגידול בשלב מוקדם של הניתוח. יתרה מכך, המבנים האנטומיים של גזע הנלה וענפיו נראים בבירור, ובכך נמנעות מניפולציות בסיכון גבוה של גזע הנלה וכלי הקוליק האמצעיים בתוך מרחב ניתוחי מצומצם. במטופלים עם השמנת יתר או כאלה עם מזנטריום קולוני מוסיף, הקושי הניתוחי גובר משמעותית. זאת בעיקר משום שגישות קונבנציונליות עוקבות בדרך כלל אחר רצף ניתוח קאודאלי-לקראניאלי, אשר נפגע מאפקט "שלב הלבלב" בעת חשיפת הגבול התחתון של הלבלב וגזע הנלה. יתר על כן, השומן המזנטרי העבה מסתיר את השטח הניתוחי, מה שמוביל לעיתים קרובות למישורי אנטומיה מעורפלים וחשיפה לא מספקת של ענפי גזע הנלה. אתגרים אלו מגבירים משמעותית את הסיכון לפגיעה מקרית בוורידי המזנטריום ולדימומים, מה שמוביל בסופו של דבר לאיכות לא אחידה ולא אופטימלית של כריתת קשרי לימפה בשורשי כלי הדם. לעומת זאת, נתיב הניתוח של "קודם קראניאלית" שלנו מציע יתרונות אנטומיים מובנים בחשיפת הלבלב ובניהול גזע הנלה. לאחר שהמנתחים יעברו את עקומת הלמידה, הם יוכלו לבצע בבטחה ובביטחון את השלבים התובעניים והקריטיים ביותר, גם במקרים קשים כגון אלו הכוללים השמנת יתר והיפרטרופיה מזנטרית.

כריתה קונבנציונלית של קשרי לימפה בשורשים הווסקולריים מתחילה בדרך כלל בחיתוך של המזנטריום האיליו-קוליות, ולאחריה דיסקציה הדרגתית מכיוון קודלי לקראניאל לאורך ה-SMV. במטופלים עם היפרטרופיה מזנטריאלית ורקמת שומן מרובה, גישה זו מובילה למסלול עמוק יותר של ה-SMV ולחשיפה כירורגית מוגבלת, ובכך מגבירה באופן ניכר הן את הקושי האנטומי והן את הסיכון לדימום תוך-ניתוחי. במחקר זה, אומצה אסטרטגיה משופרת המשתמשת בחיתוך מזנטריאלי לונגיטודיי מעל או משמאל ל-SMA, מתעדפת ליגציה של העורקים תחילה (artery-first ligation) בשורש, ומשתמשת בטכניקת דיסקציה של "הפיכת דפים" (page‑turning) משמאל לימין. גישה זו מטפלת בעדיפות בענפי עורקי הקולון החוצים קדמה ל-SMV, מה שמאפשר חשיפה טבעית וסדרתית של כל ה-SMV באמצעות דיסקציית "הפיכת דפים" בינונית. טכניקה משופרת זו משנה את דפוס הדיסקציה המסורתי בעל הסיכון הגבוה של התקדמות משטחי לעמוק וההתקרבות ההדרגתית ל-SMV. היא עשויה לפשט את תהליך הדיסקציה של השורש, לשפר את השדה הכירורגי ולהפחית את איבוד הדם התוך-ניתוחי, ובכך להפוך את ה-D3 lymphadenectomy לסטנדרטית ובטוחה יותר. לבסוף, טיפול בעדיפות ב-Henle’s trunk ובענפיו מאפשר ליגציה מוקדמת של כלי דם המזינים את הגידול, מה שעוזר למנוע ולהפחית את הסיכון להפצת הגידול, בהתאם לעיקרון האונקולוגי של "no‑touch" שהוצע על ידי Turnbull et al.15. התוצאות הפרי-אופרטיביות של המחקר הנוכחי הושוו לאלו של גישות cranial-first שדווחו בעבר, כפי שמוצג ב-Table 2. הגישה הנוכחית הביאה לאיבוד דם מועט יחסית בהשוואה למחקרים קודמים5,8,9,10, לצד הפחתה יחסית בזמן הניתוח8,10.

מגבלות מחקר זה כוללות את עיצובו הרטרוספקטיבי, ביצועו במרכז רפואי יחיד, היותו אינו מבוקר ומחסור בנתוני מעקב ארוכי טווח. יש צורך בניסויים אקראיים מבוקרים (RCTs) בעתיד כדי לתקף ממצאים אלו באופן נוסף. למרות שגישת ה-“cranial‑first” מציעה מספר יתרונות, היא דורשת מהמנתח רמה גבוהה יותר של מומחיות אנטומית. יצירה מדויקת של מרחב ההיתוך בין הגסטרו-מזנטריום (gastric mesentery) למזוקולון הרוחבי (transverse mesocolon) היא מאתגרת, ועקומת הלמידה ארוכה יותר בהשוואה לגישה הקודלית (caudal) הקונבנציונלית. מנתחים בעלי ניסיון נרחב בניתוחי בטן עליונה ובניתוחי קיבה יכולים לרכוש את המיומנויות לניוד מרחב זה במהירות רבה יותר, ובכך לקצר משמעותית את מחזור הלמידה ולהאיץ את המיומנות הטכנית.

לסיכום, גישת ה-“cranial‑first”, בשילוב עם כריתת קשרי לימפה בינונית, היא הליך בטוח וישים. היא מציעה מישורים אנטומיים ברורים, ניהול כלי דם אמין, כריתת קשרי לימפה בסטנדרט D3 ותוצאות קליניות קצרות טווח חיוביות. גישה זו משפרת במידת מה את המגבלות הטכניות של גישות קונבנציונליות במטופלים עם השמנה או כאלה עם היפרטרופיה מזנטרלית, עשויה לתרום לשיפור באיכות ה-CME (כריתה מרחבית מורחבת) ובתוצאות האונקולוגיות, ולתפוצתה הקלינית. עם זאת, היתרונות האונקולוגיים ארוכי הטווח של טכניקה זו מחייבים תיקוף נוסף באמצעות מחקרי RCT עם מעקב ממושך.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים.

תודות

מחקר זה נתמך על ידי תוכנית המימון המשותפת של הלשכה למדע וטכנולוגיה של גואנגז'או לפרויקטים של שיתופי פעולה בין אוניברסיטאות למגזר העסקי (מס' 2025A03J2486), ועל ידי פרויקט של קרן המחקר הרפואית של גואנגדונג (מס' B2025709).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
חוט תפר ספיגEthicon LLCZ451H
תפר עם קוציםEthicon LLCSXMD2B406
פינצטת קואגולציה ביפולאריתAESCULAP AGUS611
כונן קשיח למחשבWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
תפסני כלי דם חד-פעמייםJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
וו אלקטרודה Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
מכשיר לכירורגיה חשמליתZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
פינצטות המוסטטיות Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
תוכנה לעריכת תמונותMicrosoft Paintmicrosoft.com
מכשיר שטיפה ושאיבהOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
מסך ניטור ללפרוסקופיה KARL STORZ SE & .Co. KGTM441
טרוקאר ללפרוסקופיהSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
סניקר (דבקר) חיתוך ליניאריTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
פינצטת תפיסה למעי ארוכהHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
פינצטת קואגולציה מונו-פולרית KARL STORZ SE & .CO. KG8605N
חוט תפירה לא ספיגEthicon, LLCW1770
מכשיר לפניאומופריטוניוםKARL STORZ SE & .Co. KG24941BA
פינצטת תפיסה למעי קצרHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
תוכנת הסטטיסטיקה SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)IBM SPSS Statisticsגרסה 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
סכין אולטרסוניתTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
נגן וידאו  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
מקליט וידאוKarl Storz GmbH & .Co. KGL-RecordOR-01
מגן פצעAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
חבילת WPS Office / תוכנה לעיבוד מסמכים של WPSBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

מקורות

  1. Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
  2. Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
  3. Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
  4. West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
  5. Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
  6. Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
  7. Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
  8. Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
  9. Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
  10. Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
  11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
  12. Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
  13. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
  14. Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
  15. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

כריתה מלאה של המזוקולון (Complete Mesocolic Excision)גזע הנל (Henle's Trunk)כלי הדם הקוליים האמצעייםהרצועה הגסטרוקוליתהווריד המזנטרי העליוןגישה מדיאליתכריתת קשרי לימפהמרחב טולט (Toldt's Space)

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.