ניתוחים מטבוליים/בריאטריים הם התערבויות עמידות לסוכרת מסוג 2 המשפרות את השליטה הגליקמית באמצעות מנגנונים תלויי-משקל ובלתי תלויי-משקל. פרשנות של רמיסיה ארוכת טווח דורשת התייחסות להגדרות נקודת הסיום, לתועלות ולסיכונים הספציפיים לכל הליך, להישנות, לבריאות קרדיווסקולרית ולמעקב רב-תחומי לכל החיים.
מאמר סקירה
השפעות ארוכות טווח של ניתוחים בריאטריים על סוכרת מסוג 2: מנגנונים, תוצאים והשלכות קליניות: סקירה ממוקדת
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
ניתוח מטבולי/בריאטרי הוא התערבות יעילה עבור אנשים עם השמנה וסוכרת מסוג 2 (T2DM), עם יתרונות החורגים מעבר להורדה במשקל. סקירה ממוקדת זו בוחנת תוצאות גליקמיות ארוכות טווח לאחר מעקף קיבה מסוג Roux-en-Y (RYGB), כריתת שרוול (SG), מעקף קיבה עם אנסטומוזה אחת (OAGB) וטבעת קיבה מתכווננת (AGB). מכיוון שהשהקה (remission) המדווחת תלויה בספי קימוט של המוגלובין (HbA1c), בכללי הטיפול התרופתי ובמשך המעקב, אנו מבחינים בין שיפור גליקמי בר-קיימא לבין השהקה המוגדרת על פי קונסנזוס. אנו משווים ראיות ספציפיות לכל הליך ודנים באדיפוזיטי (adiposity), ברגישות לאינסולין ובמערכת הלבלב βתפקוד תאי בטא, הורמוני אינקרטין, סיגנלינג של חומצות מרה ומיקרוביוטת המעי בתוך ציר משולב של מעי-כבד-לבלב. RYGB ו-OAGB מראים לעיתים קרובות השפעות מטבוליות חזקות, אך אין ניתוח שהוא עדיף באופן אוניברסלי; בחירת הפרוצדורה חייבת לאזן בין היעילות לבין רפלקס, מחסור תזונתי, תסמונת דמפינג, היפוגליקמיה פוסט-בריאטרית וצרכים לניתוחי תיקון. ההמלצות הנוכחיות תומכות בשקילת ניתוח עבור מבוגרים מתאימים הסובלים מ-T2DM והשמנה. מעקב רב-תחומי לכל החיים נדרש עבור רמות הגליקמיה, מיקרו-נוטריאנטים, בריאות העצם, תסמינים גסטרו-אינטסטינליים, היפוגליקמיה וחזרת המשקל. אגוניסטים לקולטן GLP-1 וטיפולים משולבים של GIP/GLP-1 עשויים לשמש כחלופות, כגשרים או כתוספת לאחר הניתוח, אם כי הראיות הפוסט-כירורגיות נותרות מוגבלות. יש צורך בנקודות סיום אחידות ובמחקרים השוואתיים פרוספקטיביים כדי לשפר את הטיפול המותאם אישית.
מבוא
סוכרת מסוג 2 (T2DM) היא גורם עולמי מרכזי לתחלואה, תמותה והוצאות על שירותי בריאות. למרות שתרופות להורדת רמות הגלוקוז והתערבויות באורח החיים יכולות להפחית את הסיכון, אנשים רבים הסובלים מהשמנת יתר ו-T2DM אינם משיגים בקרה גליקמית עמידה, ועומס הטיפול עולה לרוב ככל שהמחלה מתקדמת. לפיכך, ניתוחים בריאטריים התפתחו מהליך להורדה במשקל להתערבות מטבולית שיכולה לשפר את רמות הגלוקוז בדם ומספר סיבוכים הקשורים להשמנת יתר1.
ראיות מצטברות מראות כי רמיסיה יכולה להתרחש במהירות לאחר ניתוח ולהימשך שנים, כאשר התוצאות משתנות בהתאם לסוג הפרוצדורה, למשך מחלת הסוכרת, לרזרבת ה-β-cell הבסיסית ולמסלול המשקל לאחר הניתוח1,2. סקירה ממוקדת זו מסכמת תוצאות גליקמיות ארוכות טווח לאחר מעקף קיבה מסוג Roux-en-Y (RYGB), כריתת שרוול (SG), מעקף קיבה עם אנסטומוזה אחת (OAGB) וחגורת קיבה מתכווננת (AGB), תוך דגש על מנגנונים התלויים במשקל ואלו שאינם תלויים בו. פרוצדורות אלו נבחרו מכיוון שהן מייצגות גישות בריאטריות מבוסות עם מנגנונים אנטומיים ומטבוליים מובחנים, ובעלות מספיק ראיות לטווח ארוך המאפשרות השוואה משמעותית. אנו דנים גם במנבאי רמיסיה וחזרה של המחלה, בתוצאות קרדיווסקולריות ובתוצאות הממוקדות במטופל, וכן בהשלכות על בחירת פרוצדורה מותאמת אישית ומעקב לאורך כל החיים.
סקירה ופרספקטיבה
הליכים בריאטריים ו-T2DM: סקירה כללית
ארבעת ההליכים הנדונים בסקירה זו—RYGB, SG, OAGB ו-AGB—שונים במידת ההגבלה של הקיבה, אספקת רכיבי תזונה, החשיפה של המעי והסיגנלינג ההורמונלי. ל-RYGB קיימות עדויות נרחבות לטווח ארוך ויעילות מטבולית חזקה, אך מעקף המעי מגביר את הסיכון לחסר במיקרו-נוטריאנטים, תסמונת דמפינג והיפוגליקמיה פוסט-בריאטרית. SG נמנע מאנסטומוזיס של המעי והוא פחות מורכב מבחינה טכנית, אך רפלקס גסטרו-אסופגי והמרת הפרוצדורה עקב תגובה לא מספקת או חזרת משקל הם שיקולים חשובים. OAGB משלב כיס קיבה ארוך עם אנסטומוזיס בודד ויעילות מטבולית משמעותית; רפלקס של מרה, תת-תזונה חלבונית-אנרגטית וחסר במיקרו-נוטריאנטים מחייבים בחירה ומעקב קפדניים. AGB הוא ניתן לכוונון וגורם למעט מאוד ספיגה לקויה, אך ההשפעה המטבולית הממוצעת שלו קטנה יותר, וסיבוכים הקשורים למכשיר וניתוחים חוזרים שכיחים יותר. לכן, בחירת ההליך היא פשרה בין יעילות מטבולית, תופעות לוואי ספציפיות להליך, מורכבות ניתוחית, מחלות נלוות, יכולת מעקב והעדפת המטופל3,4.
לא ניתן לצמצם את ההשלכות המטבוליות של ניתוחים אלו לאחוז המשקל שירד. שינויים בגודל המנות, במעבר רכיבי תזונה, בחשיפה לחומצות מרה, בהורמוני המעי, בדלקת ובביולוגיה של הרקמה השומנית מתרחשים בלוחות זמנים שונים. שיפור גליקמי עשוי להתחיל לפני הגעה לירידה מקסימלית במשקל, בעוד שהעמידות של ההסגת המחלה מושפעת רבות משמירה ארוכת טווח על המשקל ומהשימור של הלבלב β-תפקוד תאי. הבחנה זו חשובה בעת מתן ייעוץ למטופלים ובעת השוואת הליכים בין מחקרים המשתמשים בהגדרות שונות להפסקה (remission) ובמרווחי מעקב שונים.
תוצאות גליקמיות ארוכות טווח ושיעורי הפסקה
בסקירה זו, תוצאות ארוכות טווח מתייחסות למעקב של 5 שנים לפחות כאשר נתונים כאלה זמינים. הקונסנזוס הבינלאומי משנת 2021 מגדיר הפסקה של T2DM כהמוגלובין גליקOZילטי (HbA1c) נמוך מ-6.5% למשך 3 חודשים לפחות ללא טיפול תרופתי להורדת גלוקוז. מחקרים מוקדמים ועכשוויים השתמשו בספי רמות HbA1c או גלוקוז בצום שונים, בקטגוריות של הפסקה חלקית לעומת מלאה, ובפרקי זמן משתנים ללא תרופות. לפיכך, יש לדווח על ההגדרה האופרטיבית של כל מחקר, ואין להתייחס לאחוזים המבוססים על הגדרות שונות כניתנים להשוואה ישירה5.
השמירה על רמיסיה (הסמה) מדווחת בתדירות הגבוהה ביותר במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח ובדרך כלל הופכת לפחות נפוצה עם מעקב ממושך יותר, אך הפרופורציה המוחלטת משתנה באופן משמעותי בין פרוצדורות, אוכלוסיות, נקודות סוף, כללי טיפול תרופתי ושלמות המעקב. לדוגמה, ניתוח STAMPEDE בן חמש השנים השתמש ביעד HbA1c של 6.0% או פחות, עם או בלי תרופות להורדת גלוקוז, בעוד שקוהורט PCORNet השתמש באלגוריתם של רשומה רפואית אלקטרונית ששילב הפסקה של טיפול תרופתי עם HbA1c נמוך מ-6.5%. נקודות סוף אלו עונות על שאלות קליניות שונות ואין להשוות ביניהן כאילו הן מייצגות את אותו מצב. RYGB ו-OAGB מראים לעיתים קרובות בקרה גליקמית עמידה, אך הערכות השוואתיות נותרות רגישות לחומרת המחלה בבסיס ולמערך המחקר (טבלה 1); לפיכך, הראיות מסוכמות באופן איכותי ולא מוצגים טווחים קבועים של רמיסיה הספציפיים לכל פרוצדורה2,4,6,7.
בניסוי STAMPEDE, לאחר 5 שנים, נמצא כי ניתוחים מטבוליים בשילוב טיפול תרופתי הניבו בקרה גליקמית טובה יותר מאשר טיפול תרופתי אינטנסיבי לבדו. נקודת הסיום הראשונית שלו — HbA1c של 6.0% ומטה, עם או ללא תרופות — מעידה על יעילות גליקמית משמעותית מבחינה קלינית, אך אינה זהה להגדרה המוסכמת של רמיסיה ללא תרופות5,6. באופן חשוב, הישנות של המחלה לא בהכרח מחזירה את המטופלים למצבם המטבולי שלפני הניתוח: רבים שומרים על רמות HbA1c נמוכות יותר, נטל תרופתי מופחת וסיכון קרדיו-מטבולי משופר. לכן, יש להתייחס לרמיסיה כמצב מחלה תחת מעקב ולא כריפוי קבוע.
מנגנונים לשיפור הגליקמיה
ניתוחים לבריאטריה גורמים לרשת של הסתגלויות מטבוליות החורגות מעבר להפחתת המשקל (איור 1). ניתוחים לבריאטריה גורמים לרשת של הסתגלויות מטבוליות החורגות מעבר להפחתת המשקל. נתיבים התלויים במשקל כוללים הפחתה בשומן visceral, הצטברות ליפידים אקטופית ודלקת כרונית. נתיבים שאינם תלויים במשקל כוללים שינויים בזיהוי רכיבי תזונה, בהפרשת הורמוני מעי, באות של חומצות מרה ובעיצוב מחדש של המיקרוביוטה. תהליכים אלו מקיימים אינטראקציה המשפיעה על ייצור גלוקוז כבדי, ספיגת גלוקוז פריפרית, הפרשת אינסולין וויסות התיאבון8.
רגישות לאינסולין
ירידה במשקל לאחר ניתוח מפחיתה את השומן הוויסרלי ואת הדלקת המערכתית, ובכך משפרת את הרגישות לאינסולין בכבד ובפריה. השיפור עשוי להתחיל תוך ימים ספורים מהניתוח, עוד לפני שחלה ירידה משמעותית במשקל, מה שמרמז כי הגבלה קלורית, שינוי בזרימת הנוטריאנטים ומנגנונים אחרים שאינם תלויים במשקל תורמים לתגובה המוקדמת8. עם הזמן, הפחתה בדלקת של רקמת השומן והפחתה בהשקעת שומן אקטופית עשויות לחזק את סיגנל קולטני האינסולין בכבד ובשרירים. שינויים אלו מסייעים להסביר מדוע חלק מהמטופלים משיגים רמות גליקמיה טובות יותר גם כאשר לא נשמרת עצמאות מלאה מתרופות.
הורמוני אינקרטין
ניתוח בריאטרי משנה את השחרור הפוסט-פרנדיאל של glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ושל peptide YY (PYY), התומכים בהפרשת אינסולין תלוית-גלוקוז, מדכאים גלוקגון ומעודדים שובע. העלייה ב-GLP-1 היא לרוב בולטת יותר לאחר פרוצדורות מעקף מאשר לאחר SG, אם כי גודלה והמשכיותה של התגובה משתנים בין אנשים9,10. תצפיות אלו הנחו את השימוש באגוניסטים לקולטן GLP-1 כטיפולים משלימים למקרים של עלייה חוזרת במשקל לאחר ניתוח או היפרגליקמיה חוזרת, והדגישו גם את הצורך בניטור היפוגליקמיה לאחר ניתוח בריאטרי במטופלים רגישים.
הפחתת רמות הגרלין
ניתוח SG מסיר חלק ניכר מקרקע הקיבה (gastric fundus), המהווה מקור מרכזי לגרלין, ולכן הוא קשור להפחתה באיתות הגרלין. ריכוזים נמוכים יותר של גרלין עשויים להפחית את התיאבון ולהשפיע על פליטת הגלוקוז מהכבד ועל חילוף חומרים של ליפידים. התרומה של הפחתת הגרלין להפוגה ארוכת טווח של סוכרת היא כנראה ספציפית לטכניקת הפרוצדורה ומשפיעה במקביל על שינויים בדפוסי הארוחות, במשקל ועל הורמוני מעי אחרים1.
מטבוליזם של חומצות מרה
RYGB וניתוחים אחרים המשנים את זרימת המעי משפיעים על אספקת חומצות המרה והסיגנלינג באמצעות רצפטורים כגון farnesoid X receptor (FXR) ו-Takeda G protein-coupled receptor 5 (TGR5). מסלולים אלו עשויים להשפיע על גלוקונאוגנזה, הפרשת GLP-1, הוצאה אנרגטית ורגישות לאינסולין. מחקרים בבני אדם ובמודלים ניסויים מצביעים על כך שחומצות המרה מהוות חלק מרשת סיגנלינג רחבה יותר בין המעי, הכבד והרקמה השומנית, ולא פועלות כמנגנון מבודד12.
מיקרוביוטת המעי
שינויים לאחר ניתוח בהרכב ובתפקוד של מיקרוביוטת המעי נקשרו להומיאוסטזיס של הגלוקוז, לאנדוטוקסמיה ולייצור חומצות שומן קצרות שרשרת. עם זאת, הממצאים משתנים בהתאם להליך הכירורגי ומושפעים רבות מהתזונה, מחשיפה לתרופות, מ-T2DM בסי, מהמיקום הגיאוגרפי, מזמן הדגימה, מפלטפורמת הריצוף ומשיטות ביו-אינפורמטיות. לכן, עליות מדווחות בטקסונים כגון Akkermansia אינן מהוות חתימות אוניברסליות. מטבוליטים מיקרוביאליים עשויים להשפיע על תפקוד מחסום המעי, על מאגרי חומצות המרה, על סיגנל של מערכת החיסון ועל פעולת האינסולין, אך מרבית הראיות בבני אדם נותרות אסוציאטיביות; יש להימנע מטענות סיבתיות וממסקנות מאוחדות שאינן תלויות בהליך, עד שיהיו זמינים מחקרים פרוספקטיביים סטנדרטיים והתערבויות מכניסטיות13,14,15.
ציר משולב של מעי-כבד-לבלב
המנגנונים המתוארים לעיל מתכנסים לאורך ציר של מעי–כבד–לבלב. אספקה מואצת של רכיבי תזונה מגבירה את איתות ה-GLP-1 וה-PYY לאחר הארוחה ומשנה את הפרשת האינסולין; איתות של חומצות מרה דרך FXR ו-TGR5 עשוי להשפיע על שחרור GLP-1, על ייצור גלוקוז בכבד ועל הוצאה אנרגטית; ומטבוליטים מיקרוביאליים יכולים לעצב מחדש את מאגרי חומצות המרה, את שלמות מחסום המעי ואת הטון הדלקתי. במקביל, הפחתה במסת השומן משפרת את הרגישות לאינסולין בכבד ובפריפריה ומפחיתה את הדרישה ההפרשית מתאי ה-β הנותרים. מסגרת זו מסבירה מדוע שיפור גליקמי מוקדם יכול להקדים ירידה משמעותית במשקל, בעוד שהעמידות לטווח ארוך עדיין תלויה במסלול המשקל ובשמורת תאי ה-β8,9,12,13.
יעילות השוואתית של הליכים כירורגיים
אין הליך שנחשב לעליון באופן אוניברסלי. ל-RYGB יש את הראיות ארוכות הטווח הנרחבות ביותר לתועלת מטבולית עמידה, אך הוא דורש מעקב אחר סיבוכים תזונתיים הקשורים למעקף, dumping והיפוגליקמיה פוסט-בריאטרית. OAGB יכול להניב תגובות משמעותיות של ירידה במשקל ובמדדי הגליקמיה, אם כי הראיות ההשוואתיות ארוכות הטווח הן פחות נרחבות, ורפלקס של מרה וסיכון תזונתי נותרים גורמים חשובים. SG מציע איזון נוח בין יעילות לפשטות טכנית, אך עלול להחמיר רפלקס ולעיתים דורש המרה במקרה של תגובה לא מספקת או הישנות. AGB גורם לספיגה לקויה מועטה, אך בדרך כלל השפעותיו המטבוליות קטנות יותר וישנן יותר ניתוחים חוזרים הקשורים למכשיר. טבלה 1 מציגה פשרה זו באופן איכותני כיוון שאחוזי רמיסיה המבוססים על הגדרות הטרוגניות עלולים להטעות1,2,3,4.
מדדים לחיזוי של נסיגה וחזרה של סוכרת
נסיגה מתמשכת סבירה יותר אצל חולים עם משך מחלה קצר יותר, ללא שימוש באינסולין לפני הניתוח, רמות C-peptide גבוהות יותר בבסיס, המוגלובין גליקOZילציה נמוך יותר, וירידה מוקדמת משמעותית יותר במשקל. תגובות אינקרטין לאחר הניתוח עשויות לספק מידע נוסף על רזרבת תאי β והסתגלות מטבולית. לעומת זאת, חזרת המחלה קשורה למשך מחלה ארוך יותר, טיפול באינסולין לפני הניתוח, גיל מבוגר יותר, ירידה לא מספקת במשקל, ועלייה מאוחרת יותר במשקל16,17. גורמים אלו יכולים לסייע בקבלת החלטות משותפת אך אין להשתמש בהם כקריטריונים נוקשים להחרגה, מכיוון שהתועלת האישית עשויה להיות משמעותית גם בחולים עם מחלה מתקדמת.
סיווג סיכונים עשוי לכלול בעתיד רמות אינסולין בצום, אדיפונקטין, תנודתיות גליקמית, סממנים גנטיים ומדדים אורכיים של תפקוד תאי β. עם זאת, נכון להיום, אין סממן ביולוגי בודד שחוזה באופן מהימן הפסקה עמידה של המחלה בכל ההליכים ובכל האוכלוסיות. גישה מעשית היא לשלב את משך המחלה, היסטוריית התרופות, הפנוטיפ המטבולי, סיכון תזונתי ואת יכולתו של המטופל להשתתף במעקב ארוך טווח.
מסלול משקל לטווח ארוך והשפעתו על סוכרת
למרות שניתוח מטבולי/בריאטרי מוביל בדרך כלל לירידה משמעותית ובת-קיימא במשקל, חלק מהמטופלים חווים חזרה של המשקל במהלך מעקב לטווח ארוך. הגורמים התורמים לכך כוללים הסתגלות תזונתית והתנהגותית, שינויים אנטומיים, ירידה בפעילות גופנית ולחץ ביולוגי לעלייה חוזרת במשקל. היפרגליקמיה חוזרת עשויה להיות מקבילה לחזרת המשקל; לכן, יש לשקול הערכה אנטומית, ייעוץ תזונתי, תמיכה התנהגותית, הנחיות לפעילות גופנית וטיפול תרופתי מותאם אישית להורדת משקל או להורדת רמת הגלוקוז כחלק ממסלול מובנה, ולא כאמצעי הצלה מבודדים17,18,19,20.
תוצאים קרדיווסקולריים ותמותה
היתרונות של ניתוחים מטבוליים חורגים מעבר למדדי גליקמיה. מחקרים ומטא-אנליזות קישרו ניתוחים בריאטריים לשיעורים נמוכים יותר של סיבוכים מקרו-וסקולריים, אירועים קרדיווסקולריים ותמותה מכל סיבה בקרב מטופלים עם השמנה חמורה ו-T2DM. שיפורים בלחץ הדם, בפרופילי הליפידים, בדלקת, בדום נשימה בשינה ובסיכון לכליות עשויים לתרום ליתרון זה, אם כי קשה להפריד בין התרומות היחסיות של כל מסלול בנתונים תצפיתיים ארוכי טווח21.
שיקולים סוציו-אקונומיים ושיקולי איכות חיים
יש לאזן בין העלות הראשונית ודרישות המשאבים של הניתוח לבין הפחתות פוטנציאליות בשימוש בתרופות לסוכרת, באשפוזים, בסיבוכים ובניצול שירותי בריאות לטווח ארוך. יתרונות ממוקדי-מטופל עשויים לכלול שיפור בניידות, ברווחה הפסיכולוגית, בתפקוד המיני ובפרודוקטיביות בעבודה. הישגים אלו אינם אוטומטיים: הם תלויים בניטור תזונתי, בגישה למעקב, בניהול של תופעות לוואי ובסיוע חברתי. הבדלים במערכות הבריאות וגישה לא שוויונית נותרים שיקולים חשובים בעת תרגום נתוני יעילות למדיניות קלינית3.
השלכות קליניות ופרספקטיבות עתידיות
המלצות הנוכחיות חורגות מספי סרי מדד מסת הגוף (BMI) ההיסטוריים של 40 kg/m2 או 35 kg/m2 עם תחלואה נלווית. הצהרת ה-ASMBS/IFSO לשנת 202 ממליצה על ניתוח מטבולי/בריאטרי עבור BMI מעל 35 kg/m2 ללא קשר לתחלואה נלווית, ועבור מטופלים עם T2DM ו-BMI מעל 30 kg/m2; היא תומכת גם בשקילת הניתוח ב-BMI של 30–34.9 kg/m2 כאשר טיפול לא כירורגי אינו משיג שיפור משמעותי או בר-קיימא, עם ספים נמוכים יותר עבור אוכלוסיות אסייתיות. תקני הטיפול של ה-ADA לשנת 2026 ממליצים לשקול ניתוח במבוגרים מתאימים עם T2DM ו-BMI של לפחות 30.0 kg/m2, או לפחות 27.5 kg/m2 בקרב אנשים אסייתים-אמריקאים. יש לבצע את הניתוחים במרכזים בעלי נפח פעילות גבוה עם צוותים רב-מקצועיים, ואין להסתמך על BMI כקריטריון הבחירה היחיד2,23.
הבחירה צריכה לשלב את משך מחלת הסוכרת, השימוש באינסולין, HbA1c, C-peptide או ראיות אחרות למאגר β-cells, BMI ופיזור השומן, תחלואה נלווית הקשורה להשמנה, רפלקס גסטרו-אזופגיאלי, סיכון תזונתי ופסיכו-סוציאלי, סיכון ניתוחי, תגובה לטיפולים קודמים, וכן את ערכיו של המטופל ויכולתו להשתתף בטיפול ארוך טווח. משך מחלה קצר יותר ותפקוד תקין של ה-β-cells מגבירים את הסבירות להפוגה, אך תחזית נמוכה להפוגה לא צריכה לשלול באופן אוטומטי את הניתוח כאשר סביר שיהיו יתרונות בריאותיים אחרים. קבלת החלטות משותפת צריכה להבחין בין ההסתברות להפוגה ללא תרופות לבין המטרות הרחבות יותר של שיפור הגליקמיה, הפחתת סיכונים ואיכות החיים3,16,17.
ניהול לאחר ניתוח לאורך כל החיים
מעקב לאחר ניתוח צריך להימשך לאורך כל החיים ולהתבצע בשיתוף צוות הבריאטריה, אנדוקרינולוגיה, רפואה ראשונית, תזונה, ובמידת הצורך, מומחים לבריאות הנפש. הניטור צריך להיות מותאם לסוג הפרוצדורה ולכלול גליקמיה, מסלול משקל, צריכת חלבונים, ספירת דם מלאה, מדדי ברזל, ויטמין B12, פולאט, ויטמין D, סידן, הורמון הפאראתיראואיד ומיקרו-נוטריאנטים נוספים כאשר הדבר מומלץ קלינית. בריאות העצם דורשת אופטימיזציה של סידן וויטמין D, הערכת צפיפות עצם מבוססת סיכון והערכה של היפרפראתיראואידیسم משני. על הקלינאים לזהות גם תסמונת דמפינג (dumping syndrome) והיפוגליקמיה לאחר ניתוח בריאטרי, להבדיל ביניהם לבין היפוגליקמיה בצום, לסקור תרופות, ולעבור מאסטרטגיות תזונתיות לטיפול פרמקולוגי או פרוצדורלי במידת הצורך24,25,26.
טיפולים מודרניים מבוססי אינקרטין, הכוללים אגוניסטים של קולטן GLP-1 ואגוניסטים כפולים של קולטן glucose-dependent insulinotropic polypeptide/GLP-1, יכולים להיחשב כחלופות לא כירורגיות כאשר הניתוח נדחה, כגשרים במהלך אופטימיזציה טרום-ניתוחית, או כטיפולים נלווים במקרים של חזרה על עלייה במשקל או עליית רמות הגלוקוז לאחר הניתוח. הראיות הנוכחיות לאחר ניתוח בריאטרי עבור semaglutide ו-tirzepatide מעודדות, אך הן נשעןות בעיקר על מחקרים רטרוספקטיביים; התזמון האופטימלי, המינון, העמידות והכדאיות הכלכלית נותרו בלתי ודאיים. אין להציג תרופות אלו כתחליפים אוניברסליים לניתוח, וניתוח לא צריך למנוע טיפול תרופתי מאוחר יותר. ניסויים עתידיים צריכים להשוות באופן ישיר ולסדר רצף של אסטרטגיות רפואיות וכירורגיות מודרניות, להשתמש בנקודות קצה אחידות להשגה של רמיסיה, ולכלול בטיחות תזונתית, תוצאים המדווחים על ידי המטופלים ומדדי כלכלה בריאותית19,20.
מסקנות
ניתוחים מטבוליים/בריאטריים הם טיפול יעיל לטווח ארוך עבור T2DM, המשפר את הגליקמיה באמצעות אינטראקציה עם מנגנונים תלויי-משקל ובלתי תלויי-משקל. ההסתברות להשגה של רמיסיה (הפסקת מחלה) כפי שהוגדרה בקונצנזוס תלויה בהגדרת נקודת הסיום, משך מחלת הסוכרת, רזרב תאי β, סוג הפרוצדורה, מסלול המשקל והמעקב; אין ניתוח שנחשב לעדיף באופן אוניברסלי. בחירת הפרוצדורה צריכה לאזן בין המטרות המטבוליות לבין הסיכונים של רפלקס, תזונה, היפוגליקמיה וניתוחי תיקון. תועלת לטווח ארוך נתפסת בצורה המיטבית כמסלול טיפול לכל החיים המשלב ניתוח, תזונה, תמיכה התנהגותית, ניטור של חזרת המחלה וסיבוכים, וטיפול תרופתי כאשר הדבר התבקש. יש צורך בהגדרות הרמוניות ובהשוואות פרוספקטיביות של אסטרטגיות כירורגיות ובניית אינקריטין עכשוויות כדי לשפר את הטיפול המותאם אישית.
איור 1. מנגנונים משולבים התומכים בהפוגה ארוכת טווח של סוכרת לאחר ניתוח מטבולי/בריאטרי. RYGB, SG, OAGB ו-AGB משנים את רמת השומן, את סיגנלור ההורמונים במעי, את סיגנלור חומצות המרה ואת האינטראקציות בין המיקרוביוטה למחסום המעי. נתיבים אלו מתלכדים לאורך ציר מעי-כבד-לבלב כדי לשפר את הרגישות לאינסולין, את תפקוד תאי β ואת פינוי הגלוקוז. תוצאות ארוכות טווח נותרות תלויות במסלול המשקל, בביולוגיה של המחלה ובמעקב לכל החיים. קיצורים: AGB = adjustable gastric banding; GLP-1 = glucagon-like peptide-1; OAGB = one-anastomosis gastric bypass; PYY = peptide YY; RYGB = Roux-en-Y gastric bypass; SG = sleeve gastrectomy. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: ראיות לטווח ארוך, מאפיינים מטבוליים, יתרונות מעשיים ומגבלות חשובות של RYGB, SG, OAGB ו-AGB בהשוואה. ההסרה (Remission) מסוכמת באופן איכותני מכיוון שההגדרות, כללי הטיפול התרופתי, משך המעקב, מאפייני המטופלים ומבנה המחקר משתנים. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים.
מקורות
- Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rep. 2019;19(12):156.
- Yu J, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015;25(1):143-58.
- Courcoulas AP, Daigle CR, Arterburn D. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults. BMJ. 2023;383.
- Plamper A, et al. A long-term comparative study between one anastomosis gastric bypass and sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2023;27(1):47-55.
- Riddle MC, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(10):2438-44.
- Schauer PR, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-51.
- McTigue KM, et al. Comparing the 5-year diabetes outcomes of sleeve gastrectomy and gastric bypass: the National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020;155(5).
- Camastra S, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia. 2011;54(8):2093-102.
- Holst JJ, et al. New lessons from the gut: studies of the role of gut peptides in weight loss and diabetes resolution after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Peptides. 2024;176:171199.
- Hernández-Montoliu L, et al. A specific gut microbiota signature is associated with an enhanced GLP-1 and GLP-2 secretion and improved metabolic control in patients with type 2 diabetes after metabolic Roux-en-Y gastric bypass. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1181744.
- Fazliana M, Hanipah ZN. Mechanisms and outcomes of metabolic surgery in type 2 diabetes. Metabolites. 2022;12(11):1134.
- Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):50.
- Münzker J, et al. Functional changes of the gastric bypass microbiota reactivate thermogenic adipose tissue and systemic glucose control via intestinal FXR-TGR5 crosstalk in diet-induced obesity. Microbiome. 2022;10(1).
- Davies NK, O'Sullivan JM, Plank LD, Murphy R. Altered gut microbiome after bariatric surgery and its association with metabolic benefits: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(4):656-65.
- Morales-Marroquin E, et al. Comparison of methodological approaches to human gut microbiota changes in response to metabolic and bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(8).
- Casajoana A, et al. Role of gastrointestinal hormones as a predictive factor for long-term diabetes remission: randomized trial comparing metabolic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and greater curvature plication. Obes Surg. 2021;31(4):1733-44.
- Jiménez A, et al. Long-term effects of sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus in morbidly obese subjects. Ann Surg. 2012;256(6):1023-9.
- Steffen R, Horber FF. Surgical prevention of weight regain and type 2 diabetes recurrence in 3 different bariatric operations and their differential long-term outcome: an 8-year prospective observational study. Ann Surg Open. 2021;2(2).
- Osorio Manyari AA, et al. Effects of semaglutide and tirzepatide on recurrent weight gain after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2025;35(12):5596-605.
- Saeed H, Patti ME. How do we balance metabolic surgery and emerging incretin-based medical therapies for type 2 diabetes? Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(5):349-51.
- Yan G, et al. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12).
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-56.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).
- Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-59.
- O'Kane M, et al. Guidelines for the follow-up of patients undergoing bariatric surgery. Obes Rev. 2020;21(11).
- Hazlehurst J, et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5).