דיווח מקרה

גידולי גלומוס מולטיפוקאליים באצבעות שונות עם הצגה קלינית מטאכרונית: דיווח על מקרה

33 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/74094

⸱

1 באוקטובר 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Geriatrics, Affiliated Hangzhou First People's Hospital, School of Medicine, Westlake University, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Jiuhe Hospital, 4Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מקרה זה מתאר גידולי גלומוס סינכרוניים באצבעות שונות, כאשר נגע אחד נותר ללא תסמינים במשך מספר שנים. בדיקות דימות רצופות באמצעות תהודה מגנטית (MRI) חשפו את מהלכו השקט והממושך של הנגע, בעוד שדימות ממוקד, כריתה כירורגית ואישור פתולוגי סייעו להבחין בין נגע ראשוני חדש לבין הישנות מקומית.

תקציר

גידולי גלומוס (Glomus tumors) הם גידולים שפירים הנובעים מגוף הגלומוס. הם מופיעים בדרך כלל באצבעות המרוחקות ובאזור התת-ציפורני, ומתאפיינים בדרך כלל בכאב פרוקסיזמלי מקומי חמור, רגישות למישוש בנקודה ספציפית ורגישות לקור. למרות שהנגעים קטנים, הם עלולים לגרום לכאב ממושך וניכר.

אישה בוגרת פנתה בשנת 2018 עם כאב מקומי במוך של האצבע הטבעת השמאלית. בדיקת אולטרסאונד ו-MRI עם חומר ניגוד זיהו נגע קטן, שהוסר כירורגית ואובחן היסטופתולוגית כגידול גלומוס (glomus tumor). באופן משמעותי, אותה בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI) הדגימה גם נגע נפרד עם הגברה באצבע המורה השמאלית הדיסטלית, למרות שנגע זה היה אסימפטומטי מבחינה קלינית באותו זמן. כעבור כשבע שנים, המטופלת פיתחה כאב מקומי באצבע המורה הדיסטלית. בדיקת MRI חוזרת הדגימה נגע באותו אזור אנטומי, והסרה כירורגית ולאחריה בדיקה היסטופתולוגית אישרו שוב גידול גלומוס. ממצאים אלו תומכים בקיומם של גידולי גלומוס סינכרוניים באצבעות שונות, עם הופעה סימפטומטית מאוחרת של הנגע באצבע המורה.

במטופלים עם כאב דיגיטלי חוזר וממוקם היטב, גם כאשר קיים היסטוריה של גידול גלומוס, האבחנה והטיפול צריכות להתבצע לפי העיקרון של מיקום מחדש של נגע חדש. הערכה משולבת באמצעות אולטרסאונד ו-MRI עם חומר ניגוד עשויה לשפר את דיוק המיקום של נגעים קטנים ולהנחות את האסטרטגיה הכירורגית.

מבוא

גידולי גלומוס (Glomus tumors) הם נאופלזמות שפירות הנובעות מגוף הגלומוס. למרות שהם אינם נפוצים בספקטרום הכללי של גידולי רקמות רכות, הם ניתנים לזיהוי יחסי בקצות האצבעות, במיוחד באזור התת-ציפורני. טריאדת הכאב הקלאסית שלהם (כאב פרוקסיזמלי, רגישות ממוקדת לרמיסה ורגישות לקור) מספקת רמז אבחנתי חשוב1. סקירות ספרותיות מצביעות על כך שגידולי גלומוס מהווים חלק קטן בלבד מגידולי היד, אך הם מובילים לעיתים קרובות לביקורים רפואיים חוזרים בשל כאב עז. עם זאת, הנגעים הם בדרך כלל בגודל של מספר מילימטרים בלבד, והסימנים החיצוניים המקומיים אינם תמיד טיפוסיים; לפיכך, הם עלולים להיחשב בטעות כדלקת פרי-ציפורנית, כאב נוירוגני, או נגעים ציסטיים/של נרת הגיד, דבר המוביל לאבחנה שגויה ולעיכוב באבחון1. בדיקות גופניות קלאסיות, כגון מבחן הסיכה של Love, מבחן Hildreth ומבחן הרגישות לקור, שימושיות להצעת האבחנה. עם זאת, כאשר הסימנים אינם טיפוסיים, או כשהנגע ממוקם מחוץ לאזור התת-ציפורני הקלאסי, מידת החיוביות והפרשנות שלהם עשויה לרדת; עדיין נדרשים דימות ממוקד ואישור פתולוגי כדי להשלים את מסלול האבחון1. בנוסף, גידולי גלומוס יכולים להופיע גם מחוץ לאזור התת-ציפורני של האצבע (מיקומים חוץ-דיגיטליים/בלתי טיפוסיים), שבהם סביר יותר שהביטויים הקליניים יפורשו באופן שגוי; לכן נדרשת מודעות רבה יותר לתתי-סוגים אלו ולאיתורם בדימות2.

מבחינת דימות, אולטרסאונד בתדר גבוה יכול לזהות במהירות קשריות שטחיות בגודל של מילימטרים במסגרת מרפאת חוץ, לאפשר קורלציה דינמית עם נקודת הרגישות ולהעריך את כלי הדם. MRI עם חומר ניגוד שימושי יותר להגדרת גבולות הנגע, דפוסי ההגברה ומערכות היחסים האנטומיות עם מיטת הציפורן, הפלנגה הדיסטלית והצרורות הנוירו-וסקולריים. השילוב של שתי שיטות הדימות יכול לשפר את הוודאות במיקום טרום הניתוחי ולהנחות את בחירת הגישה הניתוחית3,4,5. דווחו גם סיבוכים נדירים של גידולי גלומוס, כגון קרע או זיהום משני, מה שמעיד על כך שיש לזהות מוקדם כאב מתמשך או חריגות מקומיות ולטפל בהם כראוי4,5,6.

הצגת מקרה:

אישה בת 23 התייצבה בשנת 2018 עם היסטוריה של שנתיים של כאב דוקר מוקצבי ומסה קטנה מורגשת בבשר הפלנגה הדיסטלית של האצבע השלישית (קמיצה) ביד שמאל. בדיקת אולטרסאונד הראתה נodule תת-עורי היפואקואי בגודל 4.3 × 2.5 mm, ובדיקת MRI עם חומר ניגוד הדגימה נגע בעל הגברה הומוגנית בגודל 3.2 × 3.5 mm. אותה בדיקת MRI חשפה גם נodule נפרד עם הגברה, בגודל של כ-8 × 4 mm, בפלנגה הדיסטלית של האצבע השניה (בעוד) ביד שמאל (איור 1); עם זאת, למטופלת לא היו כאבים או תסמינים אחרים באצבע השניה באותה עת. הנגע הסימפטומטי באצבע השלישית הוסר לחלוטין ב-23 ביולי 2018 (איור 2), ובדיקה היסטופתולוגית אישרה גידול גלומוס (glomus tumor).

כ-7 שנים מאוחר יותר, המטופל פיתח כאב דוקר מקומי בחלק הדיסטלי של האצבע המורה השמאלית. בדיקת MRI חוזרת הדגימה נגע באותו אזור אנטומי שבו זוהה הנגע האסימפטומטי באצבע המורה בשנת 2018. ב-2 בדצמבר 2025 (איור 3), הנגע הוסר באמצעות גישה דרך מיטת הציפורן, ובדיקה היסטופתולוגית אישרה שוב מדובר בגיליומה (איור 4 ו-איור 5). השוואה רטרוספקטיבית של הדמיות משנת 2018 ו-2025 הצביעה על כך שהנגע באצבע המורה שטופל בניתוח תאם לנגע שכבר היה גלוי בשנת 2018. לפיכך, הממצאים תמכו בקיומם של גיליומות סינכרוניים באצבעות שונות, עם הופעה מאוחרת של תסמינים בנגע באצבע המורה. כ-2 שבועות לאחר הניתוח, החתך החלים היטב ללא זיהום או סיבוכי פצע, התחושה וטווח התנועה נשמרו, והכאב המוקדי שהיה קיים לפני הניתוח חלף.

אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול:

בבדיקה הראשונה, אולטרסאונד בתדר גבוה הראה קשרית תת-עורית היפואקוית בממדים של כ-4.3 mm × 2.5 mm באצבע הקמיצה השמאלית, עם כמות קטנה של אות זרימת דם פנימית. MRI עם חומר ניגוד הראה נגע תת-עורי קטן ועגול בממדים של כ-3.2 mm × 3.5 mm ברופאלנגה (שלדה מרוחקת) של האצבע הקמיצה השמאלית, עם הגברה הומוגנית בולטת. ה-MRI הצביע גם על נגע קשרי קטן עם הגברה בממדים של כ-8 mm × 4 mm מתחת לעור הרופאלנגה של האצבע המורה השמאלית; עם זאת, התסמינים העיקריים של המטופל נמצאו באצבע הקמיצה השמאלית. תוכננה כריתה מלאה של הנגע התסמינאטי באצבע הקמיצה ובדיקה פתולוגית.

ב-14 בנובמבר 2025, בדיקת MRI חוזרת של יד שמאל, עם ובלי חומר ניגוד, הראתה קשרית בפרלנגה הדיסטלית של האצבע המורה השמאלית, ממצא המצביע על גידול גלומוס אפשרי. נוכח הכאב המקומי החדש, ממצאי הדימות, מעורבות של אצבע ושכבה אנטומית שונות, ובשל ממצא ה-MRI הקודם באותו אזור אנטומי של האצבע המורה השמאלית משנת 2018, נחשב הנגע משנת 2025 כנגע שהיה קיים בעבר אך היה א-סימפטומטי מבחינה קלינית והפך לאחר מכן לסימפטומטי, ולא כגידול ראשוני שהתפתח לאחרונה או כהישנות של הנגע באצבע הטבעת.

פרוטוקול

פרוטוקול זה נסקר ואושר על ידי ועדת אתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים המסופח הראשון של אוניברסיטת Zhejiang (IIT20240869A). כל ההליכים שבוצעו במחקר זה תאמו את ההנחיות המוסדיות והיו עקביים עם העקרונות של הצהרת הלסינקי. הסכמה מודעת בכתב התקבלה מהמטופל להשתתפות ולפרסום של נתונים ותמונות קליניים.

1. הערכת המטופל ואיתור מדויק של התסמינים

  1. אושר כי למטופל יש כאב מוקדי הניתן לשחזור באצבע. נרשמו הפרטים הבאים: האצבע הפגועה, המיקום האנטומי (וולרי, דורסלי, פרי-אונגיואלי או סאב-אונגיואלי), משך התסמינים, מאפייני הכאב, רגישות לקור, ניתוחים קודמים באצבע, טראומה, זיהום ומחלות סיסטמיות רלוונטיות.
  2. האצבע נבדקה לאיתור שינוי בצבע הציפורן או עיוות, נפיחות, אריתמה, כיב (ulceration), הפרשה, ומסה נראית לעין או מורגשת במישוש. האצבע הפגועה הושוותה לצד הקונטרלטרלי.
  3. הפלנקס הדיסטלי נמיש באופן סיסטמטי מפרוקסימלי לדיסטלי ומכיוון רדיאלי לאולנרי. נקודת הרגישות המקסימלית זוהתה וסומנה באמצעות טוש סימון עור סטנדרטי. נרשם האם נקודת הרגישות ממוקמת בבשר האצבע (pulp), באזור הפרי-אונגיואלי, במיטת הציפורן או בשכבה אנטומית אחרת.
  4. במידת הצורך, הוערכו תנועה אקטיבית ופסיבית של מפרקי האינטרפאלנגיאל, מילוי קפילרי, טמפרטורת העור, תחושת מגע קל ואפליה של שתי נקודות. כל חריגה נוירולוגית או וסקולרית תועדה לפני הניתוח.
  5. במקרים שהיו הולמים קלינית, בוצעו בדיקת Love's pin, בדיקת Hildreth ובדיקת רגישות לקור7. אותה נקודת רגישות מסומנת שימשה להמשך התאמה בבדיקות אולטרסאונד ו-MRI.

2. לוקליזציה אולטרסונית בתדר גבוה

  1. המטופל הושב או הונח במצב שכיבה על הגב, והיד נתמכה על משטח בדיקה יציב. האצבע הפגועה נשמרה במנח ניטרלי נוח, וטבעות או חפצים אחרים שעלולים להפריע לסריקה הוסרו.
  2. נעשה שימוש במערכת אולטרסאונד זמינה השתמשה במתמר ליניארי בתדר גבוה של 12–18 MHz. נמרח שכבה נדיבה של ג'ל אולטרסאונד סטנדרטי, והמתמר הונח בעדינות על העור כדי למנוע דחיסה של נגע שטחי קטן.
  3. המתמר מוקם במרכז נקודת הרגישות המסומנת, והסריקה בוצעה במישורים אורכיים ורוחביים. הבדיקה הורחבה פרוקסימלית ודיסטלית להערכת מיטת הציפורן, גידי הכופפים והפושטים, הפלנגה הדיסטלית והצרורות העצביים-כליים של האצבע.
  4. הנגע נמדד בשלושה ממדים אורתוגונליים, ואלה תועדו: האקוגניות שלו, הגבולות, העומק מהעור או מלוחית הציפורן, והקשרו למבנים סמוכים.
  5. הופעל דופלר צבע או דופלר עוצמה (power Doppler) עם הגדרה מראש לזרימה נמוכה. נעשה שימוש בתדר חזרת פולסים של כ-0.5–1.0 kHz, מסנן קיר של כ-50–100 Hz, והגדרת הגבר של כ-60%–70%. נמנע לחץ מופרז של המתמר, ותועדה נוכחות או היעדרות של אותות וסקולריים פנימיים.
  6. שמרו תמונות מסומנות במישורי אורך, רוחב ודופלר. מרכז הנגע המשוער סומן על העור, והמרחק שלו מנקודת ייחוס קבועה, כגון קצה הציפורן, קפל המפרק הדיסטלי של הפלנגות (DIP crease) או קצה האצבע, תועד.

3. דימות בתהודה מגנטית ומיפוי ניתוחי

  1. בוצע MRI ייעודי של האצבע או כף היד הסימפטומטית באמצעות סורק 1.5 T או 3.0 T זמין באופן שגרתי וסליל פני או גפיים קטן. כף היד קובעה באמצעות רפידות ספוג או מגבות מקופלות להפחתת תנועה.
  2. נעשה שימוש בשדה ראייה קטן של כ-8–12 cm ובעובי פרוסה של 2–3 mm ללא מרווח או עם מרווח של לא יותר מ-0.3 mm. התקבלו דמויות T1-weighted במישורי אקסיאלי, קורונלי וסגיטלי, וכן דמויות רגישות לנוזלים עם דיכוי שומן, כגון דמויות T2-weighted עם דיכוי שומן או דמויות short-tau inversion recovery.
  3. כאשר MRI עם חומר ניגוד היה מומלץ קלינית, ניתן חומר ניגוד סטנדרטי מבוסס גדוליניום בווריד במינון של 0.1 mmol/kg, והתקבלו דמויות T1-weighted עם דיכוי שומן בלפחות שני מישורים אורתוגונליים לאחר ההזרקה.
  4. הנגע נמדד בשלושה ממדים, ותועדו עוצמת האות שלו, דפוס ההגברה, שחיקה קורטיקלית או התפשטות תוך-עצמית, והקשריו עם מיטת הציפורן, הפלנגה הדיסטלית, הגידים והמבנים הנוירו-וסקולריים.
  5. הנגע ב-MRI הוקשב לנקודת הרגישות המסומנת ולממצאי האולטרסאונד. נגעים דמייתיים נוספים תועדו בנפרד ולא נחשבו כנגע המייצר את הכאב, אלא אם כן תאמו את המיקום הקליני.
  6. גישה וולרית ישירה נבחרה עבור נגע בבשר האצבע (pulp lesion), בעוד שגישה טרנס-ונגואלית או גישה דרך מיטת הציפורן נבחרה עבור נגע סוב-ונגואלי דורסלי. החתך המתוכנן סומן לפני ההרדמה, ותועדה הסכמה מדעת לגבי הסיכונים לעיוות הציפורן, הפרעה תחושתית, כריתה חלקית, הישנות, זיהום ומעורבות עצם.

4. כריתה של נגע בבשר כף היד (Volar pulp lesion)

  1. הזהות של המטופל, האצבע הפגועה, נקודת הרגישות המסומנת וממצאי הדימות אומתו. הולבקה אלחוש של עצב דיגיטלי או פריפריאלי סטנדרטי, עם הרדמה תוורידית במידת הצורך, בהתאם לפרוטוקול ההרדמה המוסדי.
  2. הגפה העליונה מוקמה על שולחן כפות ידיים סטנדרטי. העור הוכן באמצעות תמיסת חיטוי שגרתית, היד כוסתה בסמרטחים, ואישוב (tourniquet) דיגיטלי או של הזרוע העליונה הוחל בעת הצורך. מיקום האישוב, הלחץ ומשך הזמן נרשמו.
  3. נעשה שימוש בסט מכשירים סטנדרטי לניתוחי יד, הכולל להב סקלפל מס' 15, פינצטות בעלות שיניים עדינות, מספריים קטנים, פינצטות Mosquito, רטרקטורים קטנים וזכוכית מגדלת כירורגית בהגדלה של 2.5–3.5×. החתך בוצע במרכז הנגע המסומן, ובוצעה דיסקציה של השכבות תוך הגנה על ענפי העצב הדיגיטלי והכלי הדם.
  4. הנודול הקטן, המוגדר היטב, בעל הגוון האדמדם או הדמוי המנגיומה, זוהה. הנגע עבר דיסקציה היקפית ללא מעיכה, והוסר במלואו כיחידה אחת במידת האפשר.
  5. הדגימה נמדדה בשלושה ממדים, צולמה לצד סרגל, סומנה בהתאם לאתר האנטומי ונשלחה לבדיקה היסטופתולוגית. מיטת הניתוח נבדקה תחת הגדלה כדי לוודא שאין רקמה נודולרית שנותרה.
  6. הפצע נשטף ב-50–100 mL של תמיסת סליין סטרילית. האישוב שוחרר, הושגה המוסטזיס ואושר מילוי קפילרי. העור נסגר באמצעות תפר מונופילמנט 5-0 או 6-0 נפוץ, והוחל חבישה לא דביקה עם גזה סטרילית.

5. הערכה מחדש של נגע שזוהה בעבר או נגע סימפטומטי חדש לאחר כריתה של גידול גלומוס

  1. כאשר הופיע כאב מוקדי חדש לאחר ניתוח קודם, נקבע האם נקודת הכאב נמצאה באותו אצבע, רבע ושכבה אנטומית של הנגע המקורי. כאב באצבע או בשכבה שונה לא סווג כהישנות לפני שהושלמה הערכה חדשה של מיקום הנגע.
  2. הבדיקה המתוארת בסעיף 1 חזרו, ונקודת הרגישות המקסימלית הנוכחית סומנה מחדש. בדיקות אולטרסאונד בתדר גבוה ו-MRI עם חומר ניגוד בוצעו שוב בהתאם לזרימת העבודה המתוארת בסעיפים 2 ו-3.
  3. בדיקות דימות נוכחיות וקודמות הושוו כדי לקבוע האם הנגע הסימפטומטי תואם לנגע שתועד בעבר. נגע שהיה גלוי כבר בדימות מוקדם יותר אך היה חסר תסמינים עד כה, סווג כנגע סינכרוני קיים עם ביטוי קליני מאוחר, ולא כגידול מetakronous שהתפתח מחדש.
  4. בדיקה היסטופתולוגית שימשה לאישור סופי.

6. כריתה של נגע תת-ציפורני גבי (dorsal subungual) עם מעורבות של העצם

  1. האצבע הפגועה ויעד הפלנגה הדיסטלית הגבית אומתו מול ה-MRI הנוכחי. בוצע אלחוש של עצב היקפי סטנדרטי בשילוב עם הרדמה תוך-ורידית כפי שהיה נדרש קלינית ובהתאם לפרוטוקול ההרדמה המוסדי.
  2. הגפה העליונה מוקמה על שולחן יד, היד הוכנה וכוסתה בכיסוי סטרילי, וחוטב (tourniquet) סטנדרטי הוחל. מיקום החוטב, הלחץ ומשך הזמן נרשמו.
  3. מעלה פריוסטאלי קטן או המוסטט עדין מערכת ניתוחי היד הסטנדרטית שימשו להרמה ולהסרה של לוחית הציפורן מבלי לפגוע במטריקס הגרמינלי. לוחית הציפורן הונחה בתמיסת סליין סטרילית במידה ותוכננה החלפתה.
  4. ביצוע חתך אורך של מיטת הציפורן ישירות מעל הנגע שהוגדר בדימות באמצעות להב מס' 15. החתך הורחב רק ככל שהיה נדרש לחשיפת הגידול, תוך שימור המטריקס הגרמינלי וקיפולי הציפורן הלטראליים.
  5. מרכיב הרקמה הרכה נשחף היקפית והוצא במלואו באמצעות מספריים ופינצטה עדינות. כאשר נצפתה מעורבות קורטיקלית או תוך-עצמית, העצם המעורבת הוסרה באמצעות קיורט קטן או רונגור מערכת ניתוחי היד השגרתית עד שלא נותר גידול גלוי.
  6. הדגימה נמדדה, צולמה וסומנה. מרכיבי רקמה רכה ועצם הוגשו בנפרד כאשר היה צורך להבחין בין מקורם האנטומי. החלל ומיטת הציפורן נבחנו תחת הגדלה כדי לוודא שאין שאריות גידול.
  7. הפצע נשטף ב-50–100 mL של סליין סטרילי, והושגה המוסטזיס. מיטת הציפורן נסגרה בתפרי polypropylene 5-0, כפי שתועד במקרה. פרפוזיה דיסטלית אומתה, והוחל חביש סטרילי לא-דביק ללא לחץ מופרז.

7. אישור היסטופתולוגי

  1. את הדגימה הוכנסה מיד לפורמלין ניטרלי במאזן (buffered) בריכוז 10% ביחס נפחי של לפחות 1:10 בין הדגימה למקבע, וקיובעה למשך 6–24 h. במידה ונכח רכיב גרמי, הוא עבר דקלציפיקציה (הסרת סידן) בשיטת הדקלציפיקציה השגרתית והמתוקפת של מעבדה פתולוגית לפני העיבוד.
  2. הדגימה עובדה בשיטת הטמעה שגרתית בפרפין, נחתכו סדרה של חתכים בעובי של כ-4 µm, ובוצע צביעה סטנדרטית של hematoxylin and eosin.
  3. החתכים נבחנו לאיתור תאי גלומוס עגולים ואחידים המסודרים סביב לומן של כלי דם, ציטופלזמה אאוזינופילית וגרעינים אחידים. מצב השוליים ומעורבות של עצם תועדו. אימונוהיסטוכימיה בוצעה רק כאשר המורפולוגיה השגרתית הייתה מעורפלת.

8. טיפול לאחר ניתוח והערכת תוצאות

  1. מיד לאחר הניתוח, תועדו מילוי נימיים, טמפרטורת העור, תחושה, תנועה אקטיבית של האצבעות, מצב הפצע וכאב, תוך שימוש באותו מדד כאב ששימש לפני הניתוח.
  2. ניתנה אנלגזיה שגרתית לאחר הניתוח בהתאם לפרוטוקול המוסדי. לא ניתןו אנטיביוטיקה עבור כריתה נקייה ללא סיבוכים, אלא אם כן היה אינדיקציה קלינית אחרת.
  3. החבישה נשמרה נקייה ויבשה. היא הוחלפה מדי 2–3 ימים, או מוקדם יותר אם הייתה רטובה או מזוהמת, באמצעות סלין סטרילי, שכבה לא דביקה במגע עם הפצע וגזה סטרילית.
  4. לפני השחרור, תועדו מדד הכאב, הפרפוזיה הדיסטלית, המצב הנוירולוגי, מצב הפצע וכל סיבוך שהתרחש.
  5. המטופל נבדק שוב ככשבועיים לאחר הניתוח כדי להעריך את ריפוי הפצע, תיקון מיטת הציפורן, זיהומים, שינויים תחושתיים, טווח תנועה והקלה בכאב המוקדי המקורי.
  6. המעקב הקליני נמשך, ובדיקות דימות חזרו רק במקרים שבהם כאב מוקדי נמשך או חזר.

9. נקודות קריטיות לבקרת איכות

  1. שומרה שרשראות ראיות רציפה של מיקום התסמינים, אולטרסאונד, MRI, ממצאים תוך-ניתוחיים והיסטופתולוגיה. שרשראות ראיות זו נבנתה מחדש כאשר הופיע כאב באצבע אחרת או בשכבה אנטומית אחרת.
  2. נמנע לחץ מופרז של מתמר האולטרסאונד, ונעשה שימוש בשדה ראייה קטן ב-MRI, מכיוון ששני הגורמים השפיעו על גילוי נגעים בגודל מילימטרים.
  3. המבנים הנוירו-וסקולריים של האצבע ומטריקס הציפורן נשמרו, נמנעה קריעה של הנגע, ומצע הניתוח נבדק תחת הגדלה כדי לאתר רקמה שארית לפני הסגירה.

תוצאות

הנגע הראשון נכרת ב-23 ביולי 2018. במהלך הניתוח, זוהה רקמה דמוית המנגיומה קשרית (nodular hemangioma) בצד הוולרי (volar aspect) של הפלנגה המרוחקת של האצבע השלישית ביד שמאל. הנגע הוסר במלואו ללא סיבוכים פרי-אופרטיביים, ובדיקה פתולוגית אישרה גידול גלומוס (glomus tumor). הכאב המקומי המקורי חלף לאחר הניתוח (איור 1 ו-איור 2).

הנגע השני הוסר ב-2 בדצמבר 2025. הניתוח נמשך 45 min, איבוד דם מוערך היה כ-2 mL, ולא התרחשו סיבוכים תוך-ניתוחיים. בדיקה היסטולוגית הראתה תאי גידול המסודרים סביב לומנה וסקולרית, עם תאים עגולים, ציטופלזמה אאוזינופילית וגרעינים אחידים, מה שאישש אבחנה של גידול גלומוס (איור 3, איור 4, ו- איור 5).

המטופל החלים ללא סיבוכים ושוחרר ב-3 בדצמבר 2025, עם מדד כאב של 1. במעקב לאחר ניתוח שבוצע כשבועיים לאחר מכן, החתך החלים היטב ללא עדות לזיהום או סיבוכי פצע. התחושה וטווח התנועה של האצבע הפגועה נשמרו, והכאב המוקדי שהיה קיים לפני הניתוח חלף. לא נצפו סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח. האצבעות הפגועות השונות, המיקומים האנטומיים, ממצאי הדימות הסדרתיים והאישור הפתולוגי תמכו בקיומם של גידולי גלומוס סינכרוניים באצבעות שונות ולא בהישנות מקומית. הנגע באצבע המורה כבר היה נראה ב-MRI בשנת 2018, אך באותה עת הוא היה א-סימפטומטי מבחינה קלינית והפך לסימפטומטי מספר שנים מאוחר יותר, מה שמעיד על ביטוי קליני מושהה או מטאכרוני של נגע קיים.

figure-results-1
איור 1: הערכה באמצעות דימות לפני ההופעה הראשונה בשנת 2018. (A,B) MRI עם חומר ניגוד (חתך קורונלי ואקסיאלי) הראה נגע תת-עורי קטן ועגול עם הגברה הומוגנית בפרלנקס הדיסטלי של האצבע השלישית ביד שמאל. (C) אולטרסאונד בתדר גבוה הראה קשרית תת-עורית היפואקואית בבשר האצבע השלישית ביד שמאל, עם כמות קטנה של אות זרימת דם פנימית. אנא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: ממצאים תוך-ניתוחיים ודגימה מהניתוח הראשון בשנת 2018. חשיפה תוך-ניתוחית של הנגע במוך של האצבע הטבעת השמאלית חשפה רקמה קשרית דמוית המנגיומה (שמאל). מראה מאקרוסקופי של הדגימה שהוסרה במלואה (ימין). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: הערכה באמצעות דימות לפני ההופעה השנייה בשנת 2025. MRI עם חומר ניגוד הראה נגע עם דגמיות של הגברה בצד הגבי של הפלנגה המרוחקת של האצבע המורה השמאלית, התואם למאפייני דימות של גידול גלומוס (glomus tumor). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: ממצאים תוך-ניתוחיים ודגימה מהניתוח השני בשנת 2025. באמצעות הסרת לוח הציפורן וגישה של חתך במיטת הציפורן, נחשף הגידול ששכן בצדו הגבי של הפלנגה הדיסטלית והוסר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: בדיקה פתולוגית לאחר הניתוח השני בשנת 2025. צביעת Hematoxylin and eosin הראתה מאפיינים היסטולוגיים טיפוסיים של גידול גלומוס: תאי הגידול היו מסודרים סביב לומן של כלי דם, עם תאים עגולים, ציטופלזמה אאוזינופילית וגרעינים אחידים. סרגל קנה מידה = 200 µm. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

מנקודות המבט של האפידמיולוגיה והניהול השגרתי, גידולי גלומוס (glomus tumors) מהווים חלק קטן בלבד מגידולי היד. עם זאת, מכיוון שהכאב שהם גורמים הוא מאפיין מאוד ומשפיע באופן ניכר על איכות החיים, הם בעלי חשיבות קלינית ולעתים קרובות קשורים לאבחנה שגויה ולעיכוב באבחון כאשר המראה החיצוני אינו טיפוסי1,4. לצורך מיקום הגידול, אולטרסאונד בתדר גבוה מתאים לסריקה מהירה במרפאה ולהצלבה עם נקודת הרגישות, בעוד ש-MRI עם חומר ניגוד מציע יתרונות בניגודיות של רקמות רכות, הגדרת גבולות, מאפייני הגברה והערכת הקשרים עם מיטת הציפורן, הפלנגה המרוחקת ואטימות נוירו-וסקולריות. שימוש משולב בשתי השיטות עשוי לשפר את הוודאות האבחנתית ולהפחית פגיעות רקמה מיותרות הקשורות לחקירה כירורגית ללא הנחיה3.

המאפיין החשוב ביותר במקרה זה הוא שהנגע באצבע המורה כבר היה ניתן לזיהוי רדיולוגי בשנת 2018, למרות היותו א-סימפטומטי מבחינה קלינית. השוואה רטרוספקטיבית של בדיקות ה-MRI משנת 2018 ומשנת 2025 הראתה כי הנגע שהוסר מהחלק הדיסטלי של אצבע המורה השמאלית בשנת 2025 תאם אנטומית את הפיתול המגביר (enhancing nodule) שזוהה במהלך הפנייה הראשונית. לפיכך, אין להתייחס לגידול באצבע המורה כנגע מטכרוני (metachronous) שהתפתח מחדש. תחת זאת, הממצאים עקביים יותר עם גידולי גלומוס סינכרוניים המערבים אצבעות שונות, עם הופעה סימפטומטית מאוחרת של הנגע באצבע המורה. הנגע באצבע הטבעת היה סימפטומטי וטופל בשנת 2018, בעוד שהנגע באצבע המורה נשאר שקט מבחינה קלינית במשך מספר שנים לפני שהפך לסימפטומטי והצריך כריתה כירורגית בשנת 2025.

תצפית זו מדגישה הבחנה חשובה בין נוכחות רדיולוגית לבין ביטוי קליני. גידול גלומוס עשוי להיות נגלה בדימות לפני הופעת התסמינים ועשוי להישאר שקט מבחינה קלינית למשך תקופה ממושכת. במטופלים עם מספר נגעים שזוהו בדימות, תיעוד קפדני של נגעים אסימפטומטיים והשוואה לבדיקות דימות קודמות הם לפיכך חשובים כאשר תסמינים חדשים מתפתחים לאחר מכן. השוואה אורךית שכזו עשויה לסייע להבחין בין נגע סינכרוני שהיה קיים מראש לבין הישנות מקומית או גידול שהתפתח באופן חדש וממשי. במקרה הנוכחי, השוואה של ממצאי ה-MRI הסדרתיים הייתה חיונית כדי לזהות שהנגע התסמימטי באצבע המורה בשנת 2025 ייצג את הביטוי הקליני המאוחר של נגע שכבר היה קיים בשנת 2018. נוכחותם של נגעים הניתנים לגילוי רדיולוגי ביותר מאצבע אחת כבר בשנת 2018 מעלה גם את האפשרות של נטייה מולטיפוקלית בבסיס העניין. וריאנטים של אובדן תפקוד (loss-of-function) בקו הנבט ב-GLMN, המקודד לגלומולין, נקשרו למלפורמציות גלומו-ורידיות תורשתיות ועשויים להוביל לנגעים מרובים או מולטיפוקליים עם אקספרסיביות משתנה וחדירה (penetrance) חלקית8,9. למרות שהמטופל דיווח על היעדר היסטוריה משפחתית ידועה של גידולי גלומוס, מלפורמציות גלומו-ורידיות או anomalias וסקולריות אחרות, היעדר היסטוריה משפחתית חיובית אינו שולל לחלוטין נטייה תורשתית. בדיקה גנטית לווריאנטים של GLMN לא בוצעה במטופל זה. לפיכך, לא ניתן לשלול באופן מוחלט נטייה תורשתית או מולטיפוקלית, ואין להניח שהנגעים מייצגים שני גידולים ראשוניים ספורדיים ועצמאיים לחלוטין.

בכל הנוגע לדימות, לאולטרסאונד ול-MRI ישנם יתרונות ומגבלות משלימים באבחון גידולי גלומוס. אולטרסאונד רגיש לנגעים קטנים ושטחיים וניתן להצליב את הממצאים עם נקודת הרגישות בזמן אמת, אך ביצועיו מושפעים מניסיונו של המפעיל וכן מעומק הנגע ומיקומו. MRI עם חומר ניגוד יכול להראות באופן עקבי יותר את היקף הנגע ומאפייני ההגברה שלו; עם זאת, עלולים להופיע ממצאי MRI שגויים-שליליים, במיוחד כאשר הנגע נמצא במיקום לא טיפוסי או כאשר שדה הסריקה אינו תואם את מיקום הכאב3,10,11.

הנגע השני מוקם באזור התת-ציפורני הדיסטלי-דורסלי של האצבע המורה, אזור שבו נפוצים הן "מלכודות מראה" (appearance traps) והן "מלכודות מיקום" (site traps). מלכודת המראה היא שגידולים גלומוסליים תת-ציפורניים אינם תמיד מלווים בשינוי צבע טיפוסי של הציפורן או בהגבהה נראית לעין; מלכודת המיקום היא שהכאב עשוי להיות ממוקם באזור הפרי-ציפורני או הדורסלי, ועלול להיות מפורש באופן שגוי כפריוניכיה (paronychia), דלקת של רקמה רכה סביב הציפורן, או בעיה פרי-מפרקית. בתרחיש זה, רגישות נקודתית הניתנת לשחזור ורגישות לקור צריכות להיחשב כרמזים קליניים חשובים להדמיה ממוקדת, ויש להשתמש בחוזקות המשלימות של אולטרסונוגרפיה ו-MRI עם חומר ניגוד בכל פעם שהדבר אפשרי כדי לשפר את ודאות המיקום1,3,6.

מנקודת מבט של אבחנה מבדלת של גידולי גפיים וכפות ידיים, קשריות אצבע כואבות דורשות הערכה שיטתית, במיוחד כאשר המיקום אינו טיפוסי או כאשר הסימנים הפיזיים הם עדינים. נגעים גרמיים של הפלנגה המרוחקת, כגון enchondroma, עלולים לגרום גם הם לתסמינים בקצות האצבעות ויש להבדיל ביניהם לבין גידולי רקמה רכה; דבר זה מדגיש את הצורך להעריך את העצם הקורטיקלית, שינויים בחלל המוחה והקשרים עם רקמות רכות סביבות, ולהשלים את מעגל האבחנה באמצעות אישור פתולוגי במידת הצורך12. בנוסף, גידולי glomus יכולים להופיע בשכבות אנטומיות נדירות יותר; לדוגמה, מקרים המופיעים בתוך פסיקולומי העצב הדיגיטלי ומציגים התפחות מולטיפוקאלית מרמזים כי לגידולים אלו עשוי להיות קשר אנטומי הדוק עם פסיקולומי העצב, מה שמדגיש עוד יותר את חשיבותה של הערכת השכבות טרם הניתוח וההגנה התוך-ניתוחית על מבנים קריטיים1,4,13.

גילויים

למחברים אין דבר לחשוף והם מצהירים על היעדר ניגודי אינטרסים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.9% sodium chloride irrigation, USP, 1000 mLBaxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA2B7124Xסליין סטרילי המשמש לשטיפת פצעים תוך-ניתוחית.
10% neutral buffered formalinSigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, GermanyHT501128-4Lמקבע היסטולוגי למטרות כלליות המשמש לדגימות גידולים שהוצאו.
מערכת דימות תהודה מגנטית 3.0 TSiemens Healthineers, Erlangen, GermanyMAGNETOM Vidaמשמשת ל-MRI בשדה ראייה קטן של היד או האצבע הסימפטומטיות.
תחביש Adaptic לא-דביק, 7.6 × 7.6 cm3M, St. Paul, MN, USA2012שכבה לא-דביקה במגע עם הפצע המיושמת מעל העור או מיטת הציפורן המתוקנים.
אפליקטור BD ChloraPrep Clear 10.5 mLBecton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA930700אפליקטור חד-פעמי להכנת העור טרום-ניתוחית המשמש לפני חתך כירורגי.
מערכת אולטרסאונד אבחנתיתGE HealthCare, USALOGIQ E10sמשמשת לבדיקת גווני אפור (grayscale) ודופלר צבע ברזולוציה גבוהה של האצבע הסימפטומטית.
תמיסת Eosin Y, מימיה, 0.5%, 500 mLSigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, GermanyHT110216-500MLצבע רקע ציטופלזמי המשמש לצביעת hematoxylin and eosin שגרתית.
הזרקת Gadavist (gadobutrol), 1 mmol/mLBayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USAA9585חומר ניגוד מבוסס גדוליניום המשמש ל-MRI עם חומר ניגוד; A9585 הוא המזהה הנפוץ למוצר/חיוב וקוד האריזה משתנה לפי השוק.
מתמר אולטרסאונד לינארי בתדר גבוהGE HealthCare, USAML6-15-Dמשמש לדימות שטחי ואיתור של נגעים דיגיטליים בגודל מילימטרים.
מיקרוטום סיבובי ידני HistoCore BIOCUTLeica Biosystems, Nussloch, Germany149BIO000C1משמש לחיתוך חתכי פראפין של כ-4-µm.
תמיסת Mayer's hematoxylin, 1 LSigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, GermanyMHS32-1Lצבע גרעיני פרוגרסיבי המשמש לצביעת hematoxylin and eosin שגרתית.
להב סקלפל סטרילי מפלדת אל-חלד מס' 15Swann-Morton Ltd., Sheffield, UK0305משמש לחתכים מדויקים בעור ובמיטת הציפורן.
פראפין Paraplast PlusLeica Biosystems, Nussloch, Germany39602004משמש להחדרה שגרתית של רקמות ולהטמעה בפראפין.
חוט תפירה polypropylene Prolene, 5-0, כחולEthicon, Inc., Raritan, NJ, USA8556Hחוט תפירה מונופילמנטי לא-ספיג המשמש לתיקון עדין של פצעים או של מיטת הציפורן.
ג'ל אולטרסאונד סטרילי Aquasonic 100, 20 gParker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA01-01ג'ל העברה לאולטרסאונד סטרילי, לשימוש חד-פעמי, המשמש לאולטרסונוגרפיה אבחנתית.
ספוג גזה סטרילי לא-סרוג, 4 × 4 inch, 4 שכבותMedline Industries, LP, Northfield, IL, USANON21444משמש כתחביש סטרילי חיצוני ולטיפול שגרתי בפצעים.
מרקר עור כירורגי סטריליViscot Medical, LLC, USA1400משמש לסימון נקודת הרגישות המקסימלית ומרכז הנגע המשוער לפני דימות או ניתוח.

מקורות

  1. Hazani R, Houle JM, Kasdan ML, Wilhelmi BJ. Glomus tumors of the hand. Eplasty. 2008;8:e48.
  2. Takei TR, Nalebuff EA. Extradigital glomus tumour. J Hand Surg Br. 1995;20(3):409-12.
  3. Chen L, et al. Diagnosis of subungual glomus tumors with 18 MHz ultrasound and CDFI. Sci Rep. 2020;10(1):17848.
  4. Wang H, et al. Ten years' experience with diagnosis and treatment of non-subungual glomus tumor in the fingers. Technol Cancer Res Treat. 2024;23:15330338241287087.
  5. Maxwell GP, Curtis RM, Wilgis EF. Multiple digital glomus tumors. J Hand Surg Am. 1979;4(4):363-7.
  6. Lu H, Chen LF, Chen Q. Rupture of a subungual glomus tumor of the finger. BMC Cancer. 2018;18(1):505.
  7. Bhaskaranand K, Navadgi BC. Glomus tumour of the hand. J Hand Surg Br. 2002;27(3):229-31.
  8. Brouillard P, et al. Mutations in a novel factor, glomulin, are responsible for glomuvenous malformations ("glomangiomas"). Am J Hum Genet. 2002;70(4):866-74.
  9. Brouillard P, et al. Four common glomulin mutations cause two thirds of glomuvenous malformations ("familial glomangiomas"): evidence for a founder effect. J Med Genet. 2005;42(2):e13.
  10. Dahlin LB, Besjakov J, Veress B. A glomus tumour: classic signs without magnetic resonance imaging findings. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005;39(2):123-5.
  11. Trehan SK, et al. Characteristics of glomus tumors in the hand not diagnosed on magnetic resonance imaging. J Hand Surg Am. 2015;40(3):542-5.
  12. Lu H, Chen Q, Yang H, Shen H. Enchondroma in the distal phalanx of the finger: an observational study of 34 cases in a single institution. Medicine (Baltimore). 2016;95(38):e4966.
  13. Wang Y, Lu H. Multiple intraneural glomus tumors in different digital nerve fascicles. BMC Cancer. 2019;19(1):888.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

כאב באצבעותאזור תת-הציפורןנגעים באצבעותדימות בתהודה מגנטית (MRI)הערכה באולטרסאונדכריתה כירורגיתבדיקה היסטופתולוגיתרגישות לקוררגישות נקודתית למגע
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.