פרוטוקול זה מתאר מודל סטנדרטי של חריץ מלאכותי להשוואה בין חמש טכניקות להפעלה של חומרי שטיפה, כולל מערכת מולטיסונית ושני לייזרי ארביום, לצורך הסרת קבוצה של חומרי איטום מבוססי סידן סיליקט במהלך טיפול שורש חוזר.
מאמר מחקר
הסרת שני חומרי איטום מבוססי סיליקט סידן מוכנים לשימוש מחריצים מלאכותיים באמצעות מערכת מולטיסונית ולייזרי ארביום: מחקר In Vitro
במאמר זה
סיכום
תקציר
סילרים המבוססים על סיליקט סידן נקשרים לדנטין וקשים להסרה במהלך טיפול חוזר. מחקר זה השווה בין חמש טכניקות להסרה של שני סילרים מוכנים לשימוש המבוססים על סיליקט סידן מחריצים מלאכותיים. חריצים נחתכו בשליש האפיקלי ובשליש הכורונלי של 200 שיניים חתוךות (central incisors) של הלסת העליונה ומולאו ב-CeraSeal (n = 100) או ב-BioRoot Flow (n = 100). לאחר 30 ימים, הסילר הוסר באמצעות שטיפה עם מחט מזריק, שטיפה אולטרסונית פסיבית, מערכת מולטיסונית (GentleWave G4), אקטיבציה בלייזר Er:YAG במצב R-SWEEPS, או אקטיבציה בלייזר Er,Cr:YSGG (n = 20 לכל קבוצה). שאריות הסילר דורגו מ-0 עד 3 על ידי שני צופים בסמיות. הציונים הושוו באמצעות מבחני Kruskal-Wallis ו-Dunn, והסילר והאינטראקציה שלו עם הטכניקה הושוו באמצעות מבחן Scheirer-Ray-Hare. הטכניקה השפיעה על ציון השאריות בשני האזורים (p < 0.001), בעוד שלא זוהתה השפעה משמעותית של הסילר או של האינטראקציה. GentleWave G4 הניב את הציונים הנמוכים ביותר וניקה את החריץ בעד 75% (15 מתוך 20) מהדגימות, בעוד ששטיפה עם מחט מזריק לא הסירה סילר מאף חריץ. הלייזרים והשטיפה האולטרסונית הפסיבית הניבו תוצאות בינוניות, והשטיפה האולטרסונית הפסיבית לא נבדלה מהמחט עבור BioRoot Flow. תחת התנאים שנבחנו, הסרת סילר מבוסס סיליקט סידן מחריצים מלאכותיים הייתה תלויה בטכניקה, בעוד שלא זוהתה השפעה מובהקת סטטיסטית של הסילר. אף טכניקה לא השיגה הסרה מלאה.
מבוא
חומרי איטום מבוססי סיליקט של סידן נמצאים בשימוש נרחב בטכניקת הקונוס הבודד כיוון שהם ביו-תואמים, מעודדים ביו-מינרליזציה ונקשרים כימית לדנטין1,2. אותה כימיה מקשה על הסרתם. חומרים אלה מגיבים עם נוזל השפופיות הדנטיתיים ומשקיעים הידרוקסיאפטיט, מה שיוצר אזור של חדירה מינרלית ופקקי צמנט בתוך השפופיות3,4, ולאחר ההתקשחות, קשיותם עומדת בפני מכשירים חיתוכיים3. יכולת השליפה משקפת את החוזק הפיזי שמתפתח בעת ההתקשחות, התלוי בהרכב החומר5,6,7. למרות יתרונות קליניים אלו, הסרה מלאה במהלך טיפול חוזר טרם הושגה8,9.
מערכות טיפול חוזר מניקל-טיטניום מגיעות לאורך העבודה ברוב התעלות אך מותירות שאריות מדידות, ללא קשר למערכת הפילים או לקינמטיקה שלהם10,11,12, וטיפול חוזר ללא שימוש בממס הניב את שיעורי הפתיחות (patency) הגבוהים ביותר עבור חומרי איטום אלו13,14. פתיחות אינה שווה לנקיון. Bardini וחב' 9 השילו מחדש את אורך העבודה בכל דגימה, אך לא הסירו אף אחד מחומרי האיטום באופן מלא. שאריות נשארות במקומות שבהם המכשירים אינם יכולים להגיע, כיוון שהפילים חורצים נתיב מעגלי ומותירים את ההרחבות האקסצנטריות של התעלה ללא טיפול5,15. חריצים מלאכותיים מבודדים תא זה, שאינו נגיש למכשירים, ומאפשרים להשוות ישירות בין שיטות שטיפה8,16,17. הפעלה משלימה משפרת את ההסרה18, אך שטיפה אולטרסונית פסיבית מאבדת מיעילותה באזור האפיקלי, שם מגע בין הקצה לדופן מנחית את התנודה, גז כלוא מעכב קביטציה, והקצה אינו יכול להגיע לאזור האפיקלי8,19,20.
שתי טכנולוגיות מטפלות במגבלות אלו באופן שונה. מערכת המולטסוניק (GentleWave G4) מספקת אנרגיה אקוסטית רחבת פס באמצעות פלטפורמה נוזלית הממלאת את כל מערכת התעלות ונבדקה במהלך טיפול חוזר21,22. לייזרי ארביום פועלים באמצעות שטיפה מופעלת לייזר, שבה האנרגיה הנספגת על ידי חומר השטיפה יוצרת בועות קיטור, שהגדלה וקריסתן גורמות לזרם פוטואקוסטי וגלי הלם23,24. אורך הגל שולט במנגנון זה. דיודה ב-980 nm שיפרה את הסרת חומרי הסגירה בהשוואה לשטיפה ידנית, אך לא יצרה קוביטציה מועצמת על ידי חומר פעיל שטח, דבר שהמחברים ייחסו לצורך באורך גל של אינפרא-אדום בינוני23. לייזרי Er:YAG (ב-2940 nm) ו-Er,Cr:YSGG (ב-2780 nm) עומדים בדרישה זו. שני אורכי הגל נספגים בעוצמה על ידי מים, כך שחומר השטיפה עצמו ממיר את האור הנפלט לאנרגיה מכנית המניעה את הזרם, ואנרגיית הפולס, משך הפולס וגיאומטריה של הקצה קובעים את הקוביטציה שנוצרת24. שני הלייזרים שימשו באנרגיות פולס נמוכות המיועדות להפעלת חומר השטיפה ולא לאבליציה של רקמות, אך במצבי פעולה שונים. בזרם פוטואקוסטי עם פליטה מועצמת על ידי גלי הלם תהודתיים (R-SWEEPS), לייזר Er:YAG מספק זוגות של פולסים מסונכרנים המתוזמנים לתנודה של הבועה הראשונה, כך שהפולס השני מאיץ את קריסתה ומגביר את גל ההלם הנפלט25, כאשר הקצה מוחזק בפתח התעלה; לייזר Er,Cr:YSGG מפעיל את חומר השטיפה באמצעות פולסים בודדים המועברים דרך קצה ירי רדיאלי הממוקם בתוך התעלה.
הראיות לשימוש בשיטות מבוססות אנרגיה אלו במודל חריצים הן דלות. המחקר הקרוב ביותר שמר על השקיה אולטרסונית פסיבית קבועה בכל הדגימות, ללא ביקורת שאינה מופעלת וללא זרוע של לייזר או מערכת multisonic26. קבוצתנו השוותה בעבר את אותן חמש טכניקות להסרת רקמה נמקרוטית ופסולת מתעלים אובליים שעברו הכנה מינימלית, שבה שני לייזרי הארביום התקרבו לביצועי מערכת ה-multisonic27; מחקר זה עסק ברקמה רכה שהייתה קשורה באופן רופף בתעלה שעברה הכנה, ולא בחומר אטימה קשוח הקשור לדנטין של שקע ששום מכשיר אינו מגיע אליו, והוא לא כלל משתנה של חומר. BioRoot Flow, פורמולציה מוכנה לשימוש, לא נבחנה במהלך טיפול חוזר, והנתונים שפורסמו מכסים רק את קודמו, שהיה בצורת אבקה-נוזל12,15. השאלה האם הטכניקה היעילה ביותר תלויה גם בחומר האטימה נותרה פתוחה, מכיוון שהמחקר היחיד שדיווח על הבדל כזה מעולם לא בחן את האינטראקציה באופן רשמי5.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע האם שתי גישות להפעלה מבוססות אנרגיה העוקפות את המגבלות האפיקליות של הפעלה אולטרסונית, GentleWave G4 והפעלה בלייזר ארביום, מסירות חומרי איטום מבוססי סידן סיליקט שהתקשו מאתרים שאינם נגישים למכשירים, והאם השפעתן תלויה בהרכב חומר האיטום. לשם כך, הושוו שטיפה באמצעות מחט מזרק (SNI, ביקורת לא מופעלת), שטיפה אולטרסונית פסיבית (PUI), GentleWave G4, R-SWEEPS ו-Er,Cr:YSGG לצורך הסרת שני חומרי איטום מבוססי סידן סיליקט מוכנים לשימוש מחריצים מלאכותיים בשלישים האפיקלי והקורונלי. השערות האפס היו שהטכניקה לא תשפיע על שארית חומר האיטום, ששני חומרי האיטום לא יהיו שונים, ושהשפעת הטכניקה לא תהיה תלויה בחומר האיטום. פרוטוקול זה תוכנן ככלי מעבדתי כדי לבודד את האנרגיה המועברת דרך נוזל השטיפה מפעולת החיתוך של המכשירים; הוא מתאים להשוואת מערכות הפעלה תחת תנאים סטנדרטיים ואינו נועד לשחזר את האנטומיה המלאה של התעלה או את הרכב החומרים של מקרה טיפול חוזר קליני.
פרוטוקול
מחקר מעבדה זה אושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית של Kocaeli Health and Technology University (מספר אישור 31/22) ובוצע בהתאם לעקרונות האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי ובקווי הדריכות של PRILE 202128 (קובץ משלים 1 ו- קובץ משלים 2). השגנו הסכמה מדעית מהתורמים לשימוש בשיניים שנשלפו. מודל הדגימה, הכנת החריץ והדירוג בוצעו בהתאם לפרוטוקול מתואר.8כל החומרים, המכשירים והתוכנות ששימשו בפרוטוקול זה מפורטים ב- טבלת חומרים.
חישוב גודל המדגם
גודל המדגם התבסס על מחקר קודם שבו נעשה שימוש באותו מודל חריץ מלאכותי ובאותה מערכת ניקוד26במחקר זה, ניתוח עוצמה מוקדם (a priori power analysis) (גודל אפקט = 0.6, α = 0.05, עוצמה = 0.95) הצביעה על n = 12 לכל קבוצה, מספר שהמחברים הגדילו ל-15 כדי לפצות על אבדות אפשריות. כדי להגביר את הדיוק, במחקר הנוכחי נעשה שימוש ב-n = 20 לכל קבוצה, ובסך הכל ב-400 חריצים. חישוב זה התייחס להשפעה העיקרית של טכניקת ההסרה; לא בוצע חישוב a priori נפרד עבור הטכניקה × אינטראקציה עם החומר האוטם. ניתוח רגישות בדיעבד (post hoc), המבוסס על התפלגות חי-ריבוע של סטטיסטיקת Scheirer-Ray-Hare (בשימוש ב-statsmodels 0.14.6), הראה כי 200 החריצים שנותחו בכל אזור סיפקו עוצמה של 80% (α (p = 0.05) כדי לזהות אינטראקציה בגודל אפקט של w = 0.24 (4 דרגות חופש) ואפקט עיקרי של חומר איטום של w = 0.20 (דרגת חופש אחת), כך שאפקטים קטנים מאלו, הנמוכים מגודל האפקט הבינוני של Cohen שהוא w = 0.3, עלולים היו להישמט מזיהוי.
קריטריונים לבחירת דגימות
נעשה שימוש במאתיים שיניים חותכות מרכזיות עליונות של בני אדם שנשלפו. לאחר השליפה, חוטרו השיניים ב-2% NaOCl, נשטפו במים מזוקקים ואוחסנו בתמיסת תימול עד למועד השימוש. נכללו שיניים בעלות תעלת שורש אחת ישרה וסוף שורש (apex) שלם, ונוכחותה של תעלה אחת אושרה רדיוגרפית. שיניים עם עיקול, הסתיידות, טיפול קודם, ספיגה או גודל אפקאלי ראשוני של #30 ומעלה הוצאו מהמחקר. הכתרים נחתכו לאורך סטנדרטי, עם אורך עבודה של 18 mm. הרנדומיזציה בוצעה בשני שלבים באמצעות מחולל רצפים אקראיים מבוסס רשת (random.org): תחילה הוקצו 200 השיניים לשני סוגי חומרי האיטום (n = 100 לכל אחד), ולאחר מכן הוקצו השיניים של כל חומר איטום לחמש טכניקות ההסרה (n = 20 לכל קבוצה), כך שההקצאה הייתה משובצת לפי סוג חומר האיטום. הרצפים האקראיים הופקו והיושמו על ידי חוקר שלא ביצע את הדירוג, והדגימות סומנו במזהים מקודדים כדי לשמור על סמיות של הבוחנים הן לגבי חומר האיטום והן לגבי טכניקת ההסרה.
זהירות: שיניים אנושיות שחולצו מהו הדגסו סיכון ביולוגי פוטנציאלי. יש לטפל בכל הדגימות תוך שימוש בציוד מגן אישי מתאים, כולל כפפות, מסכה ומגני עיניים.
הכנת הדגימות
לאחר שאישור הפטומיות בוצע באמצעות K-file בגודל ISO 10, התעלות הורחבו לגודל 40/0.04 באורך העבודה באמצעות מערכת מכשור אנדודונטית סיבובית תחת השקיה בנתרן היפוכ לוריט (NaOCl) בריכוז 3%, ולאחריה שטיפה של 5 mL של 3% NaOCl ו-5 mL של חומצה אתילנדיאמינטטרהאצטית (EDTA) בריכוז 17%. כל תמיסות ה-NaOCl הוכנו מתמיסת מלאי של 5.25% על ידי דילול במים מזוקקים: 3% NaOCl על ידי ערבוב של 5.25% NaOCl ומים מזוקקים ביחס נפחי של 4:3 (למשל, 100 mL של 5.25% NaOCl ו-75 mL של מים מזוקקים), ו-5% NaOCl ביחס נפחי של 20:1 (למשל, 100 mL של 5.25% NaOCl ו-5 mL של מים מזוקקים).
זהירות: נתרבן היפוכלוריט הוא חומר קורוזיבי לעור, לעיניים ולריריות. יש להכין ולטפל בכל התמיסות תוך שימוש בכפפות ובמשקפי מגן, ולהימנע מדליפה אל מעבר לנקב השיא (apical foramen).
השורשים הוטמעו בחומר למשחות בתוך מבחנות צנטריפוגה וחולקו לאורכה באמצעות דיסק יהלום, ללא חדירה לחלל התעלה. כל שורש שבו חלה חדירה לחלל התעלה במהלך החלוקה היה אמור להיות מוחרג ולהיות מוחלף בשן שהוכנה באותה דרך; אף שורש בסדרה הנוכחית לא ענה לקריטריון זה. שני חריצים מלאכותיים, באורך 4 mm, רוחב 0.2 mm ועומק 0.5 mm, נחרטו בדופן התעלה באמצעות ראש ניקוי (scaling tip) המחובר ליחידה אנדודונטית אולטרסונית פייזו-אלקטרית בהספק של 40%, תחת מיקרוסקופ ניתוח דנטלי בהגדלה של ×20. החריצים הוכנו בדפנות נגדיות של התעלה, במרחק של 2 עד 6 mm ו-10 עד 14 mm מהסוף (apex) (איור 1). לאחר הכנת החריצים, הוסר שכבת הסימיר (smear layer) באמצעות 2 mL של 17% EDTA.
חללי השורש של 100 שיניים מולאו ב-CeraSeal, ואלו של 100 השיניים הנותרות מולאו ב-BioRoot Flow באמצעות נקודות גוטה-פרקה. מילוי מלא של חללי השורש אושש תחת מיקרוסקופ ניתוחי שיניים בהגדלה של ×20. חצאי השורש הורכבו מחדש בתוך מבחנות Eppendorf, חלל הגישה נחתם באמצעות חומר סתימה זמני, הנקב האפיקלי ומשטחי השורש כוסו בשעווה, והדגימות נשמרו בטמפרטורה של 37 °C ובלחות של 100% למשך 30 ימים. לאחר מכן, התקשחות החומר האוטם אוששה תחת מיקרוסקופ ניתוחי שיניים בהגדלה של ×20.
נהלי הסרה
דגימות עבור כל חומר איטום הוקצו לחמש טכניקות הסרה (n = 20 לכל קבוצה), כאשר SNI שימשה כביקורת לא מופעלת. הקבוצות SNI, PUI, R-SWEEPS ו-Er,Cr:YSGG חלקו משטר שטיפה אחד של שישה מחזורי הזרקה-הפעלה, שלושה עם 5% NaOCl ואחריהם שלושה עם 17% EDTA. בכל מחזור, 5 mL של חומר שטיפה הזרקו במשך 150 s בקצב של 2 mL/min באמצעות משאבת שטיפה, ולאחר מכן חומר השטיפה שמילא את התעלה הופעל למשך 20 s באמצעות הטכניקה הנבדקת. שלושת מחזורי ה-NaOCl הושלמו לפני שלושת מחזורי ה-EDTA, כך שכל דגימה קיבלה 15 mL של 5% NaOCl ו-15 mL של 17% EDTA (30 mL בסך הכל) ושש הפעלות של 20 s (שלוש לכל חומר שטיפה, 120 s בסך הכל). זמן הטיפול בשלוש הקבוצות המופעלות היה לפיכך כ-17 min (6 × 150 s של הזרקה בתוספת 6 × 20 s של הפעלה).
בקבוצת ה-SNI, חומרי השטיפה הועברו באמצעות מחט 30-G שהוצבה 2 mm לפני אורך העבודה ללא הפעלה; קבוצה זו קיבלה את אותם נפחים, קצבי זרימה ורצף חומרי שטיפה כמו הקבוצות שהופעלו, אך לא הוטמעו פרקי המתנה בין ההעברות במקום תקופות ההפעלה, כך שזמן החשיפה הכולל שלה היה כ-15 min (6 × 150 s).
בקבוצת ה-PUI, חומר השטיפה הופעל באמצעות ראש IrriSafe בגודל 20 המורכב על יחידה אנדודונטית אולטרסונית פ piezoelectric בהספק של 40%, כאשר הראש ממוקם 2 mm מרחק מאורך העבודה, למשך שלושה מחזורים של 20 s לכל חומר שטיפה.
בקבוצת ה-R-SWEEPS, חומר השטיפה הופעל באמצעות לייזר Er:YAG באורך גל של 2940 nm במצב R-SWEEPS, תוך שימוש בקצה רדיאלי (קוטר 400 µm, אורך 14 mm) שהוחזק בפתח התעלה ללא כניסה אל תוכה, למשך שלושה מחזורים של 20 s לכל חומר שטיפה, כאשר התרסוסי האוויר והמים היו כבויים. במצב זה, כל פולס של 15 mJ מועבר כאחד מזוג מסונכרן בקצב חזרה של זוגות פולסים של 15 Hz (כלומר 30 mJ לזוג), מה שמעניק הספק ממוצע של 0.45 W, כמות של 9 J לכל הפעלת 20 s, ו-54 J לכל דגימה; אנרגיית הפולס מקבילה לצפיפות אנרגיה של 11.9 J/cm2 בקצה השטח הפני של הקצה בעובי 400 µm.
בקבוצת ה-Er,Cr:YSGG, נוזל השטיפה הופעל באמצעות לייזר Er,Cr:YSGG באורך גל של 2780 nm במצב H (25 mJ לפולס, 50 Hz, 1.25 W; 25 J לכל הפעלת 20 s ו-150 J לדגימה) תוך שימוש בקצה ירי רדיאלי RFT2 שהוחזק במרחק של 2 mm מאורך העבודה, למשך שלושה מחזורים של 20 s לכל נוזל שטיפה, כאשר התזת האוויר והמים הייתה כבויה. בשתי קבוצות הלייזר, התעלה מולאה בנוזל השטיפה שהסופק על ידי המשאבה לפני הפעלת הלייזר, והפרמטרים היו הגדרות ברירת המחדל של היצרן להפעלת נוזלי שטיפה אנדודונטיים, אשר יושמו ללא שינוי. טבלה 1 מפרטת את פרמטרי ההקרנה המלאים, כולל האנרגיה לפולס, צפיפות האנרגיה והאנרגיה הכוללת שהועברה.
בקבוצת ה-GentleWave G4, הדגימה שהורכבה מחדש נשמרה בתוך מבחנת צנטריפוגה, פלטפורמה נבנתה מעל הקצה הכתרני של השורש באמצעות שרף SoundSeal של היצרן כדי ליצור אטם הרמטי בין מכשיר השטיפה האנדודונטית לפתח התעלה, ומחזור הפעולה האוטומטי של מערכת ה-GentleWave G4 עם תוכנת ProControl הופעל עם נוזלי הפעולה של היצרן ברצף הבא: 3% NaOCl למשך 5 min, מים מזוקקים למשך 30 s, 8% EDTA למשך 2 min, ושטיפה סופית של מים מזוקקים למשך 30 s (כ-8 min בסך הכל). מכשיר הפעולה הוחזק במקומו על ידי הפלטפורמה לאורך כל המחזור. ריכוזי חומרי השטיפה, קצבי הזרימה, ניתון הגזים וזמני המחזור נקבעו מראש על ידי היצרן ואינם ניתנים לשינוי על ידי המפעיל, ולכן קבוצה זו נבדלה מארבע הקבוצות האחרות בריכוז חומר השטיפה, בנפח ובזמן הטיפול (ראו פרק Discussion).
הערכה של שאריות חומר איטום
חצאי השורש הופרדו ונבחנו תחת מיקרוסקופ ניתוח דנטלי בהגדלה של ×20. שאריות חומרי איטום בכל חריץ דורגו לפי סולם של ארבע נקודות29: 0, ללא חומר איטום בחריץ; 1, חומר איטום בפחות מחצי מהחריץ; 2, חומר איטום ביותר ממחצית מהחריץ; ו-3, החריץ מלא לחלוטין. שני צופים שעברו כיול, אשר לא ידעו את סוג חומר האיטום או את טכניקת ההסרה, דרגו את החריצים באופן עצמאי; ההסכמה בין הצופים הייתה κ = 0.92 (Cohen's kappa). מחלוקות נפתרו באמצעות הגעה לקונסנזוס.
ניתוח סטטיסטי
הנתונים נותחו באמצעות Python 3.9.6 עם הספריות SciPy 1.13.1, statsmodels 0.14.6, ו-scikit-posthocs 0.14.0. חריצים אפיקליים וקורונליים נותחו בנפרד. ציוני שאריות החומר האוטם ב-10 הקבוצות הושוו באמצעות מבחן Kruskal-Wallis, ולאחריו מבחן Dunn עם תיקון Bonferroni. ערך Epsilon-squared חושב כגודל האפקט. השפעות החומר האוטם וטכניקת ההסרה, יחד עם האינטראקציה ביניהם, נבחנו באמצעות מבחן Scheirer-Ray-Hare. בתוך כל טכניקת הסרה, שני החומרים האוטמים הושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U עם תיקון Bonferroni, וערך Cliff's delta עם רווחי סמך של 95% בשיטת bootstrapping דווח כגודל האפקט. רמת המובהקות נקבעה ל-5%.
תוצאות
הערכה של שאריות חומר איטום
סך הכל נחריצו 400 חריצים, 200 אפיקליים ו-200 קורונליים, ולא אבדו דגימות במהלך הפרוצדורות.
ציוני שאריות החומר האוטם היו שונים בין 10 הקבוצות בשני האזורים (p < 0.001; טבלה 2). שיטת ה-SNI השאירה כל חריץ מלא לחלוטין. החציון שלה היה 3.0 עבור שני החומרים האוטמים בשני האזורים, ואף אחד מ-80 החריצים ששוטפו באמצעות מחט בלבד לא הגיע לציון 0. שיטת GentleWave G4 הניבה את החציונים הנמוכים ביותר: 0.5 עבור CeraSeal ו-1.0 עבור BioRoot Flow באזור האפקלי, ו-0.0 עבור שני החומרים האוטמים באזור הקורונלי. הסרה מלאה לאחר GentleWave G4 נרשמה ב-50% (10 מתוך 20) מהחריצים האפקליים וב-75% (15 מתוך 20) מהחריצים הקורונליים עם CeraSeal, וב-45% (9 מתוך 20) ו-60% (12 מתוך 20) מהחריצים המקבילים עם BioRoot Flow. שיטות PUI, R-SWEEPS ו-Er,Cr:YSGG הניבו חציונים שבין 1.0 ל-3.0 ושיעורי הסרה מלאה שבין 10% (2 מתוך 20) ל-35% (7 מתוך 20).
השוואות בין טכניקות הסרה
GentleWave G4 נבדל מ-SNI עבור שני החומרי איטום בשני האזורים (p < 0.001) וכן הניב ציונים נמוכים יותר מ-PUI עם BioRoot Flow בשני האזורים (p < 0.001 באזור האפיקלי, p = 0.004 באזור הקורונלי; Table 2). R-SWEEPS ו-Er,Cr:YSGG נבדלו מ-SNI עם CeraSeal בשני האזורים (p = 0.020 ו-p = 0.004 באזור האפיקלי, p = 0.001 ו-p = 0.011 באזור הקורונלי), בעוד שעם BioRoot Flow, רק ההשוואה האפיקלית של Er,Cr:YSGG הגיעה למובהקות (p = 0.028). PUI לא נבדל מ-SNI עם BioRoot Flow באף אחד מהאזורים, או מ-SNI עם CeraSeal באזור הקורונלי (Table 2). ערכי p מתוקננים לפי Bonferroni עבור כל 45 ההשוואות הזוגיות בכל אזור מפורטים ב-Supplementary File 3.
השפעת סוג הסילר והאינטראקציה בין הטכניקה לסילר
לא זוהתה השפעה מובהקת סטטיסטית של החומר האוטם באף אחד מהאזורים, למרות שההשוואה החסיסית (coronal) התקרבה לסף המובהקות (p = 0.065), והאינטראקציה בין החומר האוטם לבין טכניקת ההסרה לא הייתה מובהקת (טבלה 2). בתוך כל טכניקה, שני החומרים האוטמים לא נבדלו באופן מובהק לאחר תיקון להשוואות מרובות (p > 0.05; קובץ משלים 3).
שאריות של חומר איטום נותרו לפחות בחריץ אחד בכל קבוצה. שיעור החריצים הגבוה ביותר שהיה נקי מחומר איטום עמד על 75% (15 מתוך 20), נתון שנרשם עבור CeraSeal שטופל באמצעות GentleWave G4 באזור הכורונלי, והשיעור הנמוך ביותר היה אפס עבור שני חומרי האיטום שהושקו באמצעות מחט בלבד (איור 2).
ממצאים אלו מעידים כי, תחת התנאים שנבדקו, כמות החומר האוטם שנותרה בחריץ שאינו נגיש למכשיר הייתה תלויה בטכניקת ההסרה; לא זוהתה השפעה מובהקת סטטיסטית של הרכב החומר האוטם; ואף אחת מחמש הטכניקות לא ריקנה את כל החריצים. מכיוון שקבוצת ה-GentleWave G4 נבדלה גם מהקבוצות האחרות בריכוז נוזל השטיפה, במשך הטיפול ובמשטר הטיפולי, לא ניתן לייחס את ההבדלים בין הטכניקות לאנרגיית ההפעלה בלבד.
זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים התומכים בממצאי מחקר זה זמינים ב- קובץ משלים 4.
איור 1: סכימה של מודל חריץ מלאכותי. (A) חריץ אפקלי אחד (2–6 mm מהשפיץ) וחריץ קורונלי אחד (10–14 mm מהשפיץ) נחתכו בדפנות נגדיות של תעלה בשורש שהוכן לאורך עבודה של 18 mm. (B) חיתוך רוחבי של חריץ באורך 4 mm, רוחב 0.2 mm ועומק 0.5 mm, ממולא בחומר איטום (sealer). אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: התפלגות ציוני שאריות החומר האוטם בחריצים האפיקליים (A,B) והקורונליים (C,D) עבור CeraSeal (A,C) ו-BioRoot Flow (B,D) לאחר הסרה באמצעות חמש טכניקות. הציונים נעים בין 0 (אין חומר אוטם בחריץ) ל-3 (החריץ מלא לחלוטין). n = 20 לכל קבוצה. קיצורים: PUI = שטיפה אולטרסונית פסיבית; SNI = שטיפה באמצעות מחט מזרק. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטר | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| סוג הלייזר | Er:YAG | Er,Cr:YSGG |
| אורך גל (nm) | 2940 | 2780 |
| מכשיר | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| מצב | R-SWEEPS (פולסים זוגיים מסונכרנים, פולסתיים) | מצב H (פולסים, פולסים בודדים) |
| אנרגיה לפולס (mJ) | 15 | 25 |
| אנרגיה לזוג פולסים (mJ) | 30 | אינו רלוונטי (פולסים בודדים) |
| קצב חזרות (Hz) | 15 (זוגות פולסים) | 50 |
| הספק ממוצע (W) | 0.45 | 1.25 |
| טיפ | רדיאלי, 400 µm קוטר, אורך 14 מ"מ | קצה ירי רדיאלי RFT2 |
| צפיפות אנרגיה בקצה פני השטח של החוד (J/cm²)²) | 11.9 | לא מוגדר (פליטה צדית דרך קצה ירי רדיאלי) |
| מיקום הקצה | פתח התעלה, ללא כניסה לתעלה | 2 מ"מ לפני אורך העבודה |
| תרסס אוויר/מים | כבוי/כבוי | כבוי/כבוי |
| הפעלה | 3 × 20 שניות לכל חומר שטיפה (6 × 20 שניות לכל דגימה) | 3 × 20 שניות לכל חומר שטיפה (6 × 20 שניות לדגימה) |
| אנרגיה לכל הפעלת 20 שניות (J) | 9 | 25 |
| סך האנרגיה לדגימה (J) | 54 | 150 |
טבלה 1: פרמטרי הקרנת הלייזר ששימשו את קבוצות ה-R-SWEEPS וה-Er,Cr:YSGG. הערכים הם הפרמטרים המוגדרים מראש על ידי היצרן להפעלת חומר השטיפה והם הוחלו ללא שינוי. במצב R-SWEEPS, כל פולס של 15 mJ מסופק כאחד מזוג מסונכרן, כך שקצב החזרתיות של 15 Hz של זוגות פולסים נותן הספק ממוצע של 0.45 W (2 × 15 mJ × 15 Hz). צפיפות האנרגיה היא אנרגיית הפולס חלקי שטח החתך של קצה הסיב; היא מצוינת עבור הסיב של 400 µm בלבד, מכיוון שהסיב בעל הירי הרדיאלי פולט לצדדים וערך קצה הסיב שלו אינו מוגדר. האנרגיה הכוללת היא ההספק הממוצע כפול זמן ההפעלה הכולל (6 × 20 s לכל דגימה). משך הפולס קבוע על פי המצב שנבחר בכל מכשיר ולא שונה. בשתי קבוצות הלייזר, חומר השטיפה סופק בנפרד באמצעות משאבת השטיפה, והלייזר הופעל כאשר רסס האוויר והמים היה כבוי. קיצורים: R-SWEEPS = resonant shock wave enhanced emission photoacoustic streaming.
| טכניקה | חומר איטום | חציוני של הקודקוד (טווח בין-רבעוני) | ציון אפקלי 0, n (%) | חציוני קורונלי (IQR) | ציון קורונלי 0, n (%) |
| פגיעה עצבית חוטית מודלקת (SNI) | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) | |
| PUI | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| GentleWave G4 | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | 1.0 (0.0-1.2)a | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 1.5 (0.8-3.0)abc | 5 (25) |
| BioRoot Flow | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
טבלה 2: ציוני שאריות חומר איטום בחריצים האפיקליים והקורונליים לאחר הסרה באמצעות חמש טכניקות. הציונים נעים בין 0 (אין חומר איטום בחריץ) ל-3 (החריץ מלא לחלוטין); ציון 0 מציין הסרה מלאה. n = 20 לכל קבוצה. הציונים הושוו באמצעות מבחן Kruskal-Wallis ולאחריו מבחן Dunn עם תיקון Bonferroni, בנפרד עבור כל אזור. אפיקלי: H = 80.66, p < 0.001, epsilon-squared = 0.377. קורונלי: H = 84.80, p < 0.001, epsilon-squared = 0.399. השפעת חומר האיטום והאינטראקציה בין חומר האיטום לטכניקה נבחנו באמצעות הרחבת Scheirer-Ray-Hare למבחן Kruskal-Wallis ולא היו מובהקות באף אחד מהאזורים (חומר איטום: p = 0.147 אפיקלי, p = 0.065 קורונלי; אינטראקציה: p = 0.478 אפיקלי, p = 0.890 קורונלי). אותיות על זהות מציינות כי אין הבדל מובהק בין הקבוצות בתוך אזור; אותיות שונות מציינות הבדל מובהק. ערכי p מתוקננים מדויקים לכל ההשוואות הזוגיות מופיעים בקובץ משלים 3. קיצורים: IQR = טווח בין-רבעוני; PUI = שטיפה אולטרסונית פסיבית; SNI = שטיפה באמצעות מחט מזרק.
קובץ משלים 1: רשימת הבדיקה של PRILE 2021 עבור המחקר הנוכחי. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
קובץ משלים 2: תרשים זרימה של PRILE 2021 המסכם את מהלך העבודה הניסויי. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
קובץ משלים 3: ערכי p מתוקננים לפי Bonferroni. ערכי p מתוקננים לפי Bonferroni של מבחן Dunn עבור כל 45 ההשוואות הזוגיות בין 10 הקבוצות בכל אזור, והשוואות Mann-Whitney U בין שני החומרי איטום בתוך כל טכניקה עם Cliff's delta ומרווחי סמך של 95% בשיטת bootstrapping. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
קובץ משלים 4: ציוני שאריות חומר איטום גולמיים עבור כל 400 החריצים. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
טכניקת ההסרה קבעה את כמות החומר האוטם שנותרה, בעוד שלא זוהתה השפעה מובהקת סטטיסטית של החומר האוטם או של האינטראקציה שלו עם הטכניקה, ולכן השערת האפס הראשונה נדחתה ושתי ההשערות האחרות נשמרו. GentleWave G4 השאיר את כמות שאריות החומר האוטם הנמוכה ביותר וניקה את התעלה לחלוטין בעד 75% מהדגימות, בעוד ש-SNI לא הסיר דבר. שני הלייזרים ו-PUI היו בטווח הביניים, והיתרונם על פני המחט השתנו בהתאם לאזור ולסוג החומר האוטם.
החריץ המלאכותי נבחר מכיוון שהוא מבודד את המשתנה הנחקר. חריץ בעל מימדים קבועים מחזיק נפח הדיר השנית של חומרי איטום שהתקשתו באתר ששום מכשיר אינו נוגע בו, כך שהציון משקף את האנרגיה שהועברה דרך נוזל השטיפה ולא פעולה של חיתוך8,16. מספר שלבים בפרוטוקול זה הם קריטיים כדי שהבידוד הזה יישמר, ולכל אחד מהם יש פעולה מתקנת תואמת. ראשית, יש לשחזר את מימדי החריץ באופן מדויק; חריץ שנחתך עמוק או רחב יותר מהמפרט מחזיק נפח שונה של חומר איטום, והציונים אינם ניתנים להשוואה בין הדגימות. החריץ הוכן תחת מיקרוסקופ כירורגי דנטלי בהגדלה של ×20, ובפרוטוקול נקבע מראש כי כל שורש שבו חל חדירה לחלל התעלה במהלך הפיצול יוצא מהמחקר. שנית, יש למלא את החריצים באופן מלא לפני ההתקשחות; חלל שנותר בעת ההנחה נספר כחומר שהוסר, וזו הסיבה שמילוי מלא אומת תחת המיקרוסקופ הכירורגי הדנטלי לפני ששני חלקי השן חוברו מחדש. שלישית, חומר האיטום חייב להיות מקושה לחלוטין לפני תחילת ההסרה, כיוון שחומר איטום שהתקשה חלקית נדחק בקלות רבה יותר; לפיכך, ההתקשחות אומתה תחת המיקרוסקופ הכירורגי הדנטלי לאחר תקופת אחסון של 30 ימים. רביעי, מיקום הקצה והגדרות הריסוס קובעים את האנרגיה שמגיעה בפועל לחריץ, לכן קצות הלייזר והאולטרסאונד הוצבו בעומקים שצוינו לעיל, והריסוס של האוויר והמים כובה, כאשר נוזל השטיפה סופק בנפרד באמצעות משאבה. לבסוף, שלב הדירוג הוא השלב הרגיש ביותר להטיה של הצופה; שני צופים עברו כיול לפני הדירוג, נותרו מסווגים ("blinded") לקבוצות, וכל חילוקי דעות נפתרו בהסכמה, עם הסכמה בין-צופים של κ = 0.92. הסכמה זו מטפלת בסובייקטיביות המגבילה את הערכת השן המפוצלת3. חומרי האיטום הוצבו ללא קונוס ראשי (master cone), כך שהחומר השארי היה חומר איטום בלבד ולא gutta-percha26.
העובדה ששום טכניקה אינה מרוקנת את כל החריצים תואמת את הספרות המקצועית. הסרה מלאה של חומרי איטום אלו לא הושגה באמצעות שטיפה עם מחט, הפעלה אולטרסונית או טיפול חוזר סיבובי1,8,9, כאשר השאריות נערמות באזור האפיקלי, שבו הגישה והחלפת הנוזלים הן הדלות ביותר1,20. התנהגות ה-SNI הייתה התוצאה הברורה ביותר. כאשר הועבר ללא הפעלה, הוא השאיר כל חריץ מלא, מה שמאשר שנפח חומר שטיפה וזמן מגע לבדם (30 mL במשך 15 min) אינם יכולים להזיז חומר איטום שהתקשח מתוך שקע שאינו מנוקב, וכי נדרשת צורה כלשהי של אנרגיה8,18.
מערכת GentleWave G4 נבדלה מ-SNI עבור שני סוגי החומרי האוטמים ושני האזורים, וציונה היה נמוך יותר מזה של PUI עבור BioRoot Flow. פלטפורמת הנוזלים שלה מזרימת חומר שטיפה מנוונן לאורך כל התעלה ומייצרת אנרגיה אקוסטית רחבת-פס שאינה נחלשת כתוצאה ממגע בין הקצה לדופן התעלה, מנגנון שמעיב את יעילות ה-PUI באזור האפיקלי.19,21,22הלייזרים פעלו באמצעות זרם פוטואקוסטי והפחית את הציונים ביחס למחט, בעיקר עבור CeraSeal; ההשפעה על BioRoot Flow הגיעה למשמעות סטטיסטית רק באזור האפקסי עם Er,Cr:YSGG. PUI לא היה שונה מ-SNI עבור BioRoot Flow בשני האזורים, דבר העולה בקנה אחד עם דיווחים לפיהם הפעלה אולטרסונית אינה יעילה באופן גורף נגד חומרי איטום אלה5במחקר ההיסטולוגי הקודם שלנו על תעלות שורש אובליות נמקרוטיות, נעשה שימוש באותם שני לייזרים, כולל GentleWave G4, כדי להסיר שאריות רקמה.27דירוג הטכניקות היה זהה במחקר הנוכחי, כאשר GentleWave G4 דורגה ראשונה, המחט אחרונה, והלייזרים ביניהן, אך הפער בין הלייזרים ל-GentWave G4 היה רחב יותר. התשתית מסבירה את ההבדל: רקמה נמקרית ופסולת קשורות באופן רפוי ונמצאות בתעלה שעברה טיפול מכשירים, בעוד שחומר איטום על בסיס סיליקט סידן שהתקשה קשור לדנטין של שקע בעומק 0.5 מ"מ שהזרם חייב לחדור אליו, ולכן חילוף הנוזלים המתמשך לאורך כל התעלה של GentleWave G4 מקבל יתרון על פני הזרם הפולסטורי הממוקד בקצה של הלייזרים. גם מדדי התוצאה שונים: אחוז היסטומורפומטרי במחקר הקודם וציון סודר (ordinal score) במחקר זה, ולכן לא ניתן להשוות בין שני המחקרים באופן מספרי.
לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין שני החומרי האיטום באף אחת מהטכניקות, והטכניקה שהניבה את ציוני השאריות הנמוכים ביותר לא השתנתה בהתאם לחומר האיטום. ממצא זה עומד בניגוד לתוצאותיהם של Peña-Bengoa et al.5, אשר הבחינו כי הטכניקה המשלימה היעילה ביותר הייתה שונה בין שני חומרי איטום, אם כי הם לא בחנו את האינטראקציה באופן פורמלי. CeraSeal ו-BioRoot Flow מבוססים שניהם על טריקאלציום סיליקט2,7, והיכולת לשליפה (retrievability) נקשרה לחוזק הפיזי שחומר רוכש בעת ההתקשחות, התלוי בהרכבו5,6. חוזק ההתקשחות לא נמדד במחקר הנוכחי, ולכן לא ניתן לייחס את הציונים הדומים לחוזק התקשחות דומה; הם מעידים רק שבתנאי הבדיקה, כל הבדל ביכולת השליפה בין שתי הפורמולציות היה קטן מדי מכדי להיות מזוהה עם 20 חריצים לקבוצה, וההשוואה הכתרית (p = 0.065) מרמזת ש-BioRoot Flow עשוי להשאיר מעט יותר שאריות. CeraSeal דורג באופן נמוך במחקרים אחרים2, ויידרש מדגם גדול יותר או מדידה ישירה של החומר שהתקשה כדי להכריע בשאלה זו.
מחקר זה נערך in vitro על שיניים בעלות שורש יחיד, והציונים שלו מתארים חריץ מלאכותי ולא תעלה מלאה, ולכן לא ניתן להעביר את הממצאים ישירות לטיפול חוזר קליני. חריץ הוא שקע בעל דפנות שטוחות ובגיאומטריה קבועה עם גישה ישירה של נוזלים מהתעלה הראשית, בעוד שהאיסתמוסים, הסנפירים והתעלות הצדדיות של שורש טבעי הם צרים יותר, ארוכים יותר ומחוברים בצורה פחות צפויה לתעלה הראשית; לכן, החריץ כנראה מעריך ביתר על המידה את מה שכל טכניקה משיגה באופן קליני, והתוצאה שניתן להעביר היא דירוג הטכניקות, ולא שיעור ההסרה המוחלט. מבחינה קלינית, חומר אטימה (sealer) שנותר בשקעים כאלה עלול להגן על מיקרואורגניזמים שאריתיים מפני חיטוי ולהגביל את המגע של נוזל השטיפה וחומר האטימה החדשים עם הדנטין, כך שטכניקה שמרוקנת את החריץ בתדירות גבוהה יותר, כפי שעשה ה-GentleWave G4 כאן, עשויה לשפר את ניקיון מערכת התעלות במהלך טיפול חוזר, אם כי השפעת הבדלים אלו על הריפוי הפרי-אפיקלי טרם נבדקה. החריצים הכילו חומר אטימה בלבד, ללא גוטה-פרכה, והוערכו בשני ממדים באמצעות ציון סודרי; ציון זה הוא התוצאה המקובלת למודל זה8,16,26,29 ואמינותו נתמכה על ידי הסכמת הצופים, אך מיקרוסקופיה אלקטרונית סורקת (SEM) תאפשר להבחין בממשק שבין חומר האטימה לדנטין בהגדלה גבוהה יותר, ומיקרו-CT תכמת את הנפח השארי בשלושה ממדים. פרמטרי הלייזר היו הגדרות היצרן, ומשך הפולס, אנרגיית הפולס וקצב החזרות לא שונו, למרות שהגדרות אלו, יחד עם עיצוב המטריקה ומיקומה, משפיעות על קוויטציה ועל תוצאות השטיפה המופעלת בלייזר24,30. המגבלה העיקרית נוגעת לזרוע ה-GentleWave G4. הפרוטוקול שלו קבוע על ידי היצרן ומשתמש ב-3% NaOCl ו-8% EDTA למשך כ-8 min, בעוד ששאר הקבוצות קיבלו 5% NaOCl ו-17% EDTA למשך כ-17 min (15 min בקבוצת ה-SNI, שבה לא היו מרווחי הפעלה). ה-GentleWave G4 השיג את הציונים הנמוכים ביותר למרות הריכוז הנמוך יותר ומשך הזמן הקצר יותר, כך שכיוון הגורם המבלבל הוא שמרני; עם זאת, במערך זה לא ניתן להפריד בין המכשיר לבין משטר השטיפה שלו, ולא ניתן לייחס את ההבדלים בין הטכניקות לאנרגיית ההפעלה לבדה. מחקרים עתידיים צריכים להשוות את נוזלי השטיפה וזמן החשיפה בין המערכות השונות ולאשש ממצאים אלו בתעלות אטומות לחלוטין.
ניתן לבצע התאמות בפרוטוקול בתוך גבולות מסוימים. את החומר האוטם, תקופת האחסון לפני ההסרה, חומר השטיפה וריכוזו, ומכשיר ההפעלה והפרמטרים שלו, ניתן לשנות כדי לבחון שאלות אחרות, ובלבד שיישארו קבועים בין הקבוצות המושוות. זרוע ה-GentleWave G4 ממחישה את המגבלה: משטר השטיפה שלו נקבע על ידי היצרן, ולכן כל השוואה לטכניקות אחרות תכניס הבדלים בחומר השטיפה ובמשך הזמן שחובה להצהיר עליהם. שלושה אלמנטים לא יעברו שינוי, כיוון שהם מגדירים את המודל: ממדי החריץ (4 × 0.2 × 0.5 mm) ומיקומו, הקובעים את נפח החומר האוטם ואת מרחקו מהקצה8,16; האימות של מילוי מלא ושל התקשות לפני ההסרה; והדירוג העיוור של החריץ על ידי שני צופים מכויילים באמצעות סולם של ארבע נקודות29. אם החריצים ממולאים באמצעות קונוס ראשי (master cone) או אם מתווסף ממס, הדירוג אינו מבודד עוד את החומר האוטם ממשתנים אחרים, ויש לדווח על הניסוי כמודל לטיפול חוזר (retreatment) ולא תחת פרוטוקול זה. פתרון בעיות מתמקד בעיקר בהרכבה: חומר השכבה בתוך השפופרת ואיטום השעווה מונעים דליפה בנקודת החיבור המורכבת מחדש במהלך ההפעלה, ודגימה שדולפת צריכה להיאטם מחדש לפני הטיפול במקום להיות מוחרגת. מעבר לשני הכיוונים שצוינו לעיל, ניתן להשתמש בפרוטוקול החריץ המלאכותי כדי לסנן פורמולציות חדשות של חומרי איטום, ממסים או סוכני כלציה לפני מחקרי טיפול חוזר מלאים, כדי להשוות הגדרות לייזר (אנרגיית פולס, משך פולס, קצב חזרה, עיצוב הקצה ומיקום הקצה) או קצוות אולטרסוניים תחת תנאי שטיפה זהים, כדי לבחון הסרה של תרופות תוך-תעליות כגון calcium hydroxide16, כדי לשלב את הדירוג הסודר עם הערכה של אותם חריצים באמצעות micro-computed tomographic או scanning electron microscopic, וכדי לדמות אתרים אחרים שאינם נגישים למכשירים, כגון isthmuses ותעלות צדדיות, על ידי שינוי גיאומטריית החריץ.
סיכום
במסגרת המגבלות של מחקר in vitro זה, הסרת חומר איטום מבוסס סיליקט סידן מחריצים מלאכותיים הייתה תלויה בטכניקה, בעוד שלא זוהתה השפעה מובהקת סטטיסטית של חומר האיטום תחת התנאים שנבדקו. GentleWave G4 הסיר את כמות האיטום הגדולה ביותר, SNI הסיר את הכמות הקטנה ביותר, והלייזרים ו-PUI היו בטווח שביניהם. מכיוון שפרוטוקול ה-GentWave G4 נבדל גם בסוג נוזל השטיפה ובמשך הזמן, לא ניתן לייחס את יתרונו לאנרגיית ההפעלה לבדה. אף טכניקה לא השיגה הסרה מלאה של חומר האיטום בכל הדגימות, ולכן טיפול חוזר בחומרים אלו נותר חלקי ללא קשר לשיטה שנבחרה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים הקשורים למחקר זה.
תרומת המחברים:
Taha Özyürek תרם להגיית המחקר, למתודולוגיה, להנחיה, ולביקורת ועריכה של כתב היד. Mustafa Gündoğar תרם למתודולוגיה, למחקר, ולביקורת ועריכה של כתב היד. Olcay Özdemir תרם למחקר ולניתוח פורמלי. Ali Aminimofrad תרם למחקר ולאספקת נתונים. Hande Özyürek תרמה לניתוח פורמלי ולכתיבת הטיוטה המקורית.
תודות
מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מגופי מימון במגזר הציבורי, המסחרי או ללא מטרות רווח.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| BioRoot Flow | Septodont, Saint-Maur-des-Fossééס, צרפת | 340S/0.5 | חומר איטום מבוסס סיליקט סידן מוכן לשימוש |
| CeraSeal | Meta Biomed, צ'ונגג'ו, רפובליקה של קוריאה | מנה 230521-01 | חומר איטום מבוסס סיליקט סידן מוכן לשימוש |
| Chloraxid 5.25% | Cerkamed, Stalowa Wola, פולין | מנה 1105261 | תמיסת נתרן היפוכ לוריט, מדוללת ל-3% ו-5% |
| מכשיר להליך CleanFlow | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | GW-PST-PI10 | מכשיר פרוצדורה לשימוש חד-פעמי של מערכת GentleWave G4 |
| מיקרוסקופ כירורגי דנטלי OMS 3200 R2 | Zumax, סוז'ו, סין | לא רלוונטי | הכנת חריץ, אימות מילוי מלא והתקשות של חומר האיטום, ושרטוט של שאריות חומר האיטום, כולם ב- ×הגדלה של 20 |
| EndoSolution | Cerkamed, סטאלובה וולה (Stalowa Wola), פולין | מנה 2105261 | נוזל שטיפה 17% EDTA |
| GentleWave G4 | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | 10053 | מערכת ניקוי אולטרה-סונית רב-שלבית (Multisonic) |
| קצה IrriSafe בגודל 20 | Satelec, Acteon Group, Merignac, צרפת | F43806 | ראש שטיפה אולטרסוני פסיבי |
| LightWalker AT-S | Fotona, לובליאנה, סלובניה | לא רלוונטי | לייזר Er:YAG באורך גל של 2940 ננומטר, במצב R-SWEEPS |
| מחט, מדד (gauge) 30 | Ultradent Products Inc., סאות' ג'ורדן, יוטה, ארה"ב | לא זמין | שטיפה באמצעות מחט של מזרק |
| יחידה אולטרסונית Newtron P5 XS B.LED | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | לא רלוונטי | מחולל אולטרסוני להכנת חללי השורש ושטיפה אולטרסונית פסיבית |
| ראש סקיילינג למניעה (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | לא זמין | הכנת החריצים המלאכותיים (הספק של 40%) |
| Python 3.9.6 | Python Software Foundation, ביברטון, אורגון, ארה"ב | לא רלוונטי | ניתוח סטטיסטי |
| קצה רדיאלי, 400 µm × 14 מ"מ | Fotona, לובליאנה, סלובניה | סדרה 003029 | קצה העברה של לייזר Er:YAG |
| מחולל רצפים אקראיים | random.org | לא רלוונטי | הקצאה מבוססת רשת של דגימות לקבוצות |
| קצה ירי רדיאלי RFT2 | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | מנה 2217Q | קצה מסירה של לייזר Er,Cr:YSGG |
| scikit-posthocs 0.14.0 | ספריית Python בקוד פתוח | לא רלוונטי | מבחן דאן עם תיקון בונפרוני |
| SciPy 1.13.1 | ספריית פייתון (Python) בקוד פתוח | לא רלוונטי | מבחני קרוסקל-וואליס (Kruskal-Wallis) ומאן-וויטני (Mann-Whitney U) |
| SoundSeal | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, USA | GW-SYS-SOSE | שרף המשמש לבניית הפלטפורמה האוטמת את מכשיר הפרוצדורה לדגימה |
| statsmodels 0.14.6 | ספריית Python בקוד פתוח | לא רלוונטי | מבחן שיירר-ריי-הייר (Scheirer-Ray-Hare test) |
| VDW.ROTATE | VDW, מינכן, גרמניה | MSTVROT325AST | מערכת ניקל-טיטניום סיבובית, גודל 40/.04 |
| Waterlase iPlus | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | לא רלוונטי | לייזר Er,Cr:YSGG באורך גל של 2780 ננומטר, מצב H |
מקורות
- Farrayeh A, et al. Effectiveness of two endodontic instruments in calcium silicate-based sealer retreatment. Bioengineering (Basel). 2023;10(3):362.
- Shomali D, et al. Ex vivo comparative analysis of retrievability among four calcium silicate-based sealers for regaining apical patency. Restor Dent Endod. 2026;51(1):e3.
- Baranwal HC, et al. Comparative evaluation of retreatability of bioceramic sealer (BioRoot RCS) and epoxy resin (AH Plus) sealer with two different retreatment files: an in vitro study. J Conserv Dent. 2021;24(1):88-93.
- Bhandare RS, Mattigatti SB. Cone-beam computed tomography analysis of retreatability of resin and bio-ceramic sealer for root canal treatment: an in vitro study. Cureus. 2024;16(12):e75914.
- Peña-Bengoa F, et al. Evaluation of the retreatability and different supplementary cleaning techniques for removing bioceramic sealers in oval-shaped canals. Aust Endod J. 2025;51(3):723-731.
- Stiklaru I, et al. The ability of different compositions of calcium silicate and epoxy sealers to withstand gutta percha removal via in vitro pull-out testing. BDJ Open. 2024;10(1):31.
- Cardinali F, Camilleri J. A critical review of the material properties guiding the clinician's choice of root canal sealers. Clin Oral Investig. 2023;27(8):4147-4155.
- Sümbüllü M, Ali A, Büker M, Arslan H. The efficiency of different irrigation activation techniques in the removal of calcium silicate-based endodontic sealer from artificially created groove. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):238-244.
- Bardini G, et al. Medium- and long-term retreatment of root canals filled with a calcium silicate-based sealer: an experimental ex vivo study. Materials (Basel). 2022;15(10):3501.
- Çiftçioğlu E, et al. Efficiency of ProTaper Universal Retreatment, Reciproc Blue and XP-endo Shaper in the removal of a bioceramic-based root canal filling. Eur Oral Res. 2023;57(3):159-164.
- Rashid M, Eid B, Elemam R, Elsewify T. Comparison of the efficiency of ProTaper Ultimate and ProTaper Gold files in the retreatability of bioceramic and epoxy resin sealers - an ex vivo study. Eur Endod J. 2026;11(5):222-227.
- Varghese A, Nandini S, Sundar S, Natanasabapathy V. Full counterclockwise rotary motion kinematics enhances the removal of gutta-percha and bioceramic sealer from root canals: a computed tomographic study. J Conserv Dent. 2022;25(6):672-627.
- Carrillo CA, et al. Retrievability of calcium silicate-based root canal sealers during retreatment: an ex vivo study. J Endod. 2022;48(6):781-786.
- Lee J, et al. Effectiveness of nickel-titanium files for retreatment of molars filled with single-cone hydraulic technique using bioceramic sealers: an in vitro study. Materials (Basel). 2025;18(6):1265.
- Da Silva V, et al. The supplementary use of XP-endo Finisher R after Reciproc enhances the removal of a bioceramic sealer in oval root canals. Aust Endod J. 2023;49(Suppl 1):156-161.
- van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR. The evaluation of removal of calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root canal using different irrigation methodologies. Int Endod J. 2007;40(1):52-57.
- Rödig T, et al. Efficacy of syringe irrigation, RinsEndo and passive ultrasonic irrigation in removing debris from irregularities in root canals with different apical sizes. Int Endod J. 2010;43(7):581-589.
- Lyngdoh D, Alam S, Iftekhar H, Mishra SK. Evaluation of canal patency and cleanliness following retreatment of bioceramic sealer-obturated root canals using three different irrigant activation protocols. Aust Endod J. 2024;50(3):475-485.
- Hassan R, Elzahar S. Cleaning efficiency of XP Finisher, XP Finisher R and passive ultrasonic irrigation following retreatment of teeth obturated with TotalFill HiFlow bioceramic sealer. Eur Endod J. 2022;7(2):143-149.
- Alouda M, et al. Retreatment of two bioceramic sealers included two different percentages of calcium silicate using two endodontic file systems: an in vitro study. Eur J Dent. 2026;20(1):77-85.
- Wright CR, Glickman GN, Jalali P, Umorin M. Effectiveness of gutta-percha/sealer removal during retreatment of extracted human molars using the GentleWave system. J Endod. 2019;45(6):808-812.
- Crozeta BM, et al. Evaluation of passive ultrasonic irrigation and GentleWave system as adjuvants in endodontic retreatment. J Endod. 2020;46(9):1279-1285.
- Almohareb RA, et al. Efficiency of diode laser and ultrasonic-activated irrigation in retreatment of gutta-percha and bioceramic sealer: an in vitro study. Aust Endod J. 2023;49(2):318-323.
- Meire M, De Moor RJG. Principle and antimicrobial efficacy of laser-activated irrigation: a narrative review. Int Endod J. 2024;57(7):841-860.
- Lukač N, Jezeršek M. Amplification of pressure waves in laser-assisted endodontics with synchronized delivery of Er:YAG laser pulses. Lasers Med Sci. 2018;33(4):823-833.
- Sümbüllü M, Ali A, Bakhsh A, Arslan H. Evaluation of the retreatability of bioceramic root canal sealers with various formulations in simulated grooves. PeerJ. 2025;13:e20398.
- Gündoğar M, et al. Multisonic ultracleaning and laser-activated irrigation effect compared to passive ultrasonic activation for debridement in minimally invasive instrumentation of necrotic oval root canals: an ex vivo histological analysis. J Clin Med. 2025;14(8):2597.
- Nagendrababu V, et al. PRILE 2021 guidelines for reporting laboratory studies in Endodontology: a consensus-based development. Int Endod J. 2021;54(9):1482-1490.
- Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from different-sized simulated plastic root canals. Int Endod J. 2004;37(9):607-612.
- Zanzal Sami S, Jawad HA. Investigating the effect of PIPS technique by using Er,Cr:YSGG irradiation for sealer removal in endodontic retreatment. Eur Endod J. 2025;10(4):296-306.