פרדיגמה ניסויית עבור חיזוי של הכאבים שלאחר הניתוח (PPOP)
27 בינואר 2010
מפוזר לשלוט מעכבות רעילים, הסיכום הזמני hyperalgesia בדיקות הפצע הם הפגינו החולה המיילדות. בדיקות אלו מעכבות להעריך מנגנוני הגירוי של עיבוד הכאב מנוצלים כאן כדי להעריך כאבים אנדוגני בכל נקודות זמן שונות במהלך ההריון ותקופת peripartum לעזור לחשוף את הסיכון של אדם לכאב מתמשך.
סרטון זה מדגים שלושה פרוטוקולים לבדיקת כאב המשמשים בפרדיגמה ניסיונית לניבוי כאב לאחר ניתוח. המודל הראשון כולל נשים המדרגות את עוצמת הכאב מלחץ מכני נקודתי המופעל על האמה. המודל השני כולל בדיקה דינמית שבה נשים מדרגות את עוצמת הכאב מגירוי חום המופעל על עור האמה, ולאחר מכן נשים מדרגות את עוצמת הכאב מאותו גירוי חום בעוד שבידיהן ההפוכה הן טבולות באמבט מים חמים.
במודל השלישי, נמדדים יחד שטח ההיפראלגזיה הדינמית לגירויים מכניים נקודתיים וסף הכאב המישוש 48 שעות לאחר הניתוח. שלושת פרוטוקולי בדיקות הכאב הקליניות הללו עשויים לאפשר זיהוי של מטופלים הנמצאים בסיכון לפתח כאב כרוני. שלום, אני רות לנדא מהמחלקה לאנסטזיולוגיה ורפואת כאב במרכז הרפואי של אוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.
היום נדגים שלושה הליכים המאפשרים להעריך את מערכת ויסות הכאב במטופלים שעוברים ניתוח. ההליך הראשון מודד את היקף הסיכום הזמני המכני, המצביע על המידה שבה מסלול הכאב המעורר פעיל או על רגישות מרכזית. ההליך השני מודד את היעילות או העמידות של מסלול הבקרה העיכובית המפיצה של גירויים מזיקים (diffuse noxious inhibitory control) או NIC, ובדיקה זו נקראת פרדיגמת ה-NIC.
מסלול ויסות כאב זה הוא הבסיס הנוירופיזיולוגי לתופעת הכאב הידועה, המעכבת כאב באזורים מרוחקים בגוף. לבסוף, הפרוצדורה השלישית מודדת היפראלגזיה (hyperalgesia) מסביב לחתך באופן דינמי, ובכך מאפשרת להעריך רגישות מרכזית (central sensitization). אנו משתמשים כעת בשלוש פרוצדורות אלו כדי להעריך ויסות כאב במהלך ההיריון, ומקווים לתקף בדיקות אלו כדרכים לזיהוי הסיכון האישי של נשים לפתח כאב כרוני לאחר ניתוח קיסרי.
אז בואו נתחיל. כדי להתחיל את הערכת ה-MTS, החוקר מחיל תחילה סיב von fray במשקל 180 gram על אמה של האישה פעם אחת או פעמיים כדי להכיר לה את תחושת הדקירה. עבור בדיקה זו, אשתמש בסיב הפלסטי הזה כדי לגעת באמה שלך כך.
לאחר מכן אבקש ממך לדרג את עוצמת הכאב מדקירה בסולם כאב של 0 עד 100, כאשר 0 מייצג היעדר כאב ו-100 מייצג את הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין. לאחר מכן, סיב Von Frey מיושם 11 פעמים בתוך מעגל שקוטרו סנטימטר אחד, והאישה מתבקשת לדרג את כאב הדקירה של המגע הראשון והמגע ה-11 בסולם כאב מספרי מילולי של 0 עד 100. והקרא זאת כעת. חמש. הערכת הכאב נערכת בחדר בדיקה פרטי שבו האישה יושבת בתנוחה נוחה עם כרית המונחת על חיקה.
היא קיבלה הסבר כי לא יתבצעו שיחות חולין או דיבורים במהלך הבדיקה, וזאת על מנת להשיג תוצאות עקביות. כמו כן, היא התבקשה להתרכז כמיטב יכולתה בהוראות שניתנו לה. תחילה, הוסבר לה סולם הכאב המספרי המילולי בן 11 הנקודות.
עבור בדיקה זו, נשתמש בסולם כאב של 0 עד 10, כאשר 0 מייצג היעדר כאב ו-10 מייצג את הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין. לאחר מכן הבדיקה מוסברת בקצרה. בדיקה זו כוללת את גוף החימום הטרמי הזה, שיונח על האמה של ידך הדומיננטית, ובסיום הבדיקה, ידך השמאלית תהיה בתוך אמבט המים למשך דקה שלמה.
מצב החימום ואמבט המים אינם מגיעים לטמפרטורות שעלולות לגרום לכוויות בעור, וניתן להפסיק את הבדיקה בכל עת שתרצו. מכשיר החימום מונח בזהירות על החלק הפנימי של האמה של הנבדקת ומקובע באמצעות רצועת סקוץ'. כעת, הרפו את הזרוע מבלי להסיט את מיקומו של התרמומטר.
החלק הראשון של הבדיקה כולל היכרות של הנבדקת עם שתי תחושות חום שונות והרגלה של הנבדקת לדירוג תחושת הכאב לפי בקשה. המכשיר התרמי מעלה ומוריד את הטמפרטורה בקצב של 8 °C לשנייה, מ-32 ל-43 °C, ולאחר מכן שוב מ-32 ל-44 °C. כל טמפרטורת יעד, תחילה 43 °C ולאחר מכן 44 °C, נשמרת למשך שבע שניות.
מרווח הזמן בין הגירויים נקבע לשתי שניות. הנבדק מתבקש לדרג את הכאב בסולם כאב מספרי מילולי של 11 נקודות. שש שניות לאחר שהתרמוre מגיע לטמפרטורת המטרה. בחלק הראשון של הבדיקה, תחוש שני תחושות חום שכל אחת מהן נמשכת שבע שניות.
כאשר אומר "דרג זאת כעת", אנא דרג את עוצמת הכאב שאתה מרגיש בכל תחושה על סולם של 0 עד 10, כאשר 0 מייצג היעדר כאב ו-10 מייצג את הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין. התרמו אקטיבי. דרג זאת. כעת, שלוש.
התרמו חוזר לטמפרטורת הבסיס של 32 °C, ולאחר שש שניות ב-44 °C, החוקר מבקש מהאישה לדרג שוב את הכאב, והיא מדרגת אותו כעת כ-3. החלק הבא של הבדיקה כולל הפעלת שלוש טמפרטורות רצופות כדי לקבוע את הטמפרטורה שבה האישה מדווחת על עוצמת כאב של 6 בסולם שבין 0 ל-10. זאת נעשה על ידי חימום התרמו תחילה ל-45, 46 ו-47 °C בסדר אקראי.
בסדר, כעת נעשה בדיוק את אותו הדבר, אך תרגישי שלוש תחושות חום. במקום שתיים, התרמו אקטיבי, ולאחר שש שניות בטמפרטורה הראשונה, החוקר מבקש מהאישה לדרג את הכאב. דרגי זאת כעת. פעולה זו חוזרת עבור שתי הטמפרטורות האחרות: ודרגי זאת כעת שש, ודרגי זאת כעת שבע.
בהתאם לתגובותיה של האישה עבור כל טמפרטורה, טווח שלוש הטמפרטורות יוגדל או יקטן במעלה אחת של צלזיוס. התרמו אינו מסוגל להגיע לטמפרטורות שמעל 48 מעלות צלזיוס. תהליך זה חוזר על עצמו עד שהנבדקת מעניקה דירוג של שש עבור טמפרטורה מסוימת ומוכנה.
עכשיו שש. כעת מאשרים שהטמפרטורה של כאב שש נכונה. כעת תרגישו תחושת חום אחת בלבד.
התרמו מופעל, ולאחר שש שניות בטמפרטורת כאב 6, החוקר מבקש מהאישה לדרג את הכאב, והיא מדרגת אותו כעת כ-6. כעת מסירים את התרמו מאמנה של האישה למשך חמש דקות לפחות. זהו זמן מתאים עבור הנבדקת למלא שאלונים ומסמכים.
לאחר חמש דקות לפחות, מוצב מכשיר הת'רמו (thermo) בדיוק באותה נקודה על אמה של האישה. החלק הבא של הבדיקה כולל חימום של הת'רמו עד לטמפרטורת הכאב שש למשך 30 שניות, כאשר האישה מתבקשת לדרג את עוצמת הכאב בשניות 0, 10, 20 ו-30 במהלך גירוי הבדיקה. כעת תרגישי תחושת חום למשך 30 שניות.
אנא דרג את עוצמת הכאב כאשר אומר "דרג כעת", ודרג כעת 4, ודרג כעת 6, ודרג כעת 6, ודרג כעת 6. לאחר מכן מסירים את ה-thermo מאמה של האישה למשך חמש דקות לפחות, שבמהללהן ניתן להשלים שאלונים ומסמכים נוספים. לאחר חמש דקות לפחות, מניחים את ה-thermo שוב בדיוק באותו מיקום על אמה של האישה.
בחלק האחרון של הבדיקה, נבחן המסלול הדניקי (denic pathway) באמצעות גירוי התניית אמבט מים חמים. המים באמבט נשמרים בטמפרטורה קבועה של 46.5 °C. האישה תטביל את ידה הבלתי-דומיננטית עד לשורש כף היד במים למשך דקה שלמה, ובמהלך 30 השניות האחרונות של הדקה, ה-thermo יתחמם עד לאותה רמת כאב.
שש, הטמפרטורה ודרגו את יד שמאל. שמונה. התרמומטר מופעל ברגע שהנבדקת מניחה את ידה באמבט המים, אך התרמומטר נשאר בבסיס של 32 degrees Celsius למשך 30 שניות בזמן שהיד הלא-דומיננטית טבולה באמבט המים. לאחר 10 שניות, החוקר מצביע על היד הלא-דומיננטית של האישה ומבקש ממנה לדרג את הכאב.
שוב, פעולה זו חוזרת פעמיים נוספות, ב-20 שניות וב-30 שניות. דרג את יד שמאל שלך כשמונה ודרג את יד שמאל שלך כשבע. כעת ה-thermo מתחמם לטמפרטורת כאב 6, והחוקר מבקש ממנה לדרג את זרוע ה-thermo ב-40, 50 ו-60 שניות.
כעת, אבקש ממך לדרג את זרוע התרמו שלך ולדרג את הזרוע האדומה שלך כ-4. ודרג את זרועך הימנית כ-4. ודרג את זרועך הימנית כ-3.
תודה. סיימנו. אתה יכול להוציא את ידך השמאלית מאמבט המים.
הערכת שטח ההיפראלגזיה המשנית סביב החתך מבוצעת 48 שעות לאחר הניתוח. לצורך הליך זה, האישה צריכה לשכב שטוחה על מיטה; גירוי באמצעות סיב von fray במשקל 180 גרם מתחיל מהחלק החיצוני של האזור ההיפראלגזי, שבו לא מורגשת תחושת כאב, ונ dates לכיוון החתך עד שהמטופלת מדווחת על שינוי מובחן בתפיסת הכאב.
מסמנים את הנקודה שבה מופיע כאב או תחושה חדה, ומודדים את המרחק מהחתך. אם לא מופיע שינוי בתחושה, מפסיקים את הגירוי במרחק של 0.5 centimeters מהחתך. את שטח ההיפראלגזיה המשנית קובעים באמצעות בדיקה לאורך קווים רדיאליים המרוחקים זה מזה ב-2.5 centimeters.
סביב החתך, התצפיות מועברות לאחר מכן לנייר גרף. סף הכאב לגירויים מכניים סטטיים נקודתיים מוערך באמצעות מכשיר von Fray אלקטרוני. האישה מונחית לעצום את עיניה במהלך הפרוצדורה.
לחצים שונים מופעלים בסדר עולה, סנטימטר אחד מעל החתך הבטני למשך כשנייה אחת, כאשר בין הפעולות חולפות לפחות 30 שניות. האם תרצו להאיץ שם? אוקיי. סיכום זמני מכני (Mechanical temporal summation) מחושב על ידי חיסור דירוג הכאב לאחר המגע הראשון מדירוג הכאב לאחר המגע ה-11.
כדי לחשב ציון DN, מחסירים את הממוצע של שלושת דירוגי הכאב האחרונים של גירוי הבדיקה המותנה מהממוצע של שלושת דירוגי הכאב האחרונים של גירוי הבדיקה הבלתי מותנה. שטח ההיפראלגזיה המשנית מחושב כסכום המרחקים מכל נקודה של היפראלגזיה משנית אל החתך, חלקי אורך החתך. סף הכאב המגעי מוגדר ככוח המינימלי בגרמים לממילימטר רבוע הנתפס ככואב.
שלוש קביעות מבוצעות עבור כל הערכה, ומחושב ממוצע עד לתאריך זה. ביצענו MTS ו-DN לפני הניתוח ב-75 נשים, 38 בברזיל ו-37 בסיאטל. ייצוג גרפי של מדד ה-denic לפני ניתוח קיסרי מוצג כאן.
אלגזיה אנדוגנית יעילה מיוצגת על ידי ציון DX חיובי, מאפס עד חמישה חיוביים. בעוד שחוסר באלגזיה אנדוגנית מיוצג על ידי ציון DN שלילי, מאפס עד חמישה שליליים. לבסוף, מוצג המתאם בין ציון DN טרום-ניתוחי ב-MTS לבין היפראלגזיה של הפצע לאחר 48 שעות.
בגרף זה, הצגנו בפניכם שני הליכים הבודקים את מסלולי הכאב המעוררים והמעכבים של מערכת ויסות הכאב, ושני מבחנים קצרים למדידת הרגישות סביב פצע חתך במטופלת נ产סנית. ההליך הראשון בדק את מסלול הכאב המעורר באמצעות סיכום זמני מכני. השני בדק את מסלול הבקרה המעכבת של גירויים מזיקים מפוזרים (diffuse noxious inhibitory control) תוך שימוש בכאב תרמי כגירוי הבדיקה ובאמבט מים חמים כגירוי ההתניה.
הפרוצדורה השלישית, שבוצעה 48 שעות לאחר הניתוח, העריכה רגישות מרכזית (central sensitization) על ידי בדיקה ראשונית של היפראלגזיה מכנית משנית בפצע, ולאחר מכן הערכה של סף הכאב למגע. יחד, שלושת הפרוטוקולים לבדיקת כאב קליני עשויים לאפשר זיהוי של מטופלים הנמצאים בסיכון לכאב כרוני. זהו כל התהליך.
תודה שצפיתם ובהצלחה בניסוייכם.
סקירה כללית
מאמר זה מציג שלושה פרוטוקולים לבדיקת כאב המשמשים להערכת ויסות כאב בקרב מטופלות מיילדות. הבדיקות מעריכות מנגנונים מעכבים ומעוררים של עיבוד כאב במהלך ההיריון ובתקופה שסביב הלידה.
מרכיבי מפתח של המחקר
תחום המדע
- מדעי המוח
- ניהול כאב
- מיילדות
רקע
- בקרה עיכובית נוקסית דיפוזית (DNIC) היא מנגנון מפתח בוויסות כאב.
- סיכום זמני משקף את ההפעלה של מסלולי כאב מעוררים.
- היפראלגזיה של פצע מעידה על רגישות מוגברת לכאב סביב פגיעה.
- הבנת מנגנונים אלו יכולה לסייע בניבוי הסיכון לכאב כרוני.
מטרת המחקר
- להערכת ויסות הכאב במהלך ההיריון.
- לזיהוי גורמי סיכון אישיים לכאב כרוני לאחר ניתוק קיסרי.
- לתיקוף פרוטוקולי בדיקת כאב לשימוש קליני.
שיטות שבהן נעשה שימוש
- הערכת סיכום זמני מכני (Mechanical temporal summation) באמצעות סיבי von Frey.
- בדיקת כאב תרמי דינמי באמצעות מכשיר תרמי.
- הערכת היפראלגזיה (Hyperalgesia) מסביב לחתכים ניתוחיים.
- דירוגי כאב של המטופלים על סולם מספרי במהלך הבדיקות.
תוצאות עיקריות
- זיהוי דפוסים של רגישות לכאב אצל מטופלות מיילדות.
- הוכחת היעילות של DNIC בוויסות כאב.
- הדגשת תפקידה של סיכום זמני (temporal summation) בניבוי כאב כרוני.
- תיקוף השימוש בפרוטוקולים אלו להערכת סיכון לכאב.
מסקנות
- המחקר מספק תובנות לגבי מנגנוני עיבוד כאב במהלך ההיריון.
- פרוטוקולים אלו עשויים לסייע בזיהוי מטופלים הנמצאים בסיכון לכאב כרוני.
- נדרש מחקר נוסף כדי לדייק הערכות אלו לצורך יישום קליני.
שאלות נפוצות
רלוונטיות תעשייתית למנהלים
חיזוי סיכון לכאבים לאחר ניתוח מאפשר אסטרטגיות הרדמה מותאמות אישית המפחיתות את נטל הכאב הכרוני ומשפרות את תוצאות הבריאות של האם. בדיקות מאושרות למודולציית כאב תומכות בזיהוי מוקדם של רגישות, ובכך מספקות בסיס לטיפול פרי-אופרטיבי המותאם לסיכון ולניהול אחראי של משככי כאבים. פרדיגמה זו נותנת מענה לאתגר גדל בבריאות הציבור הקשור לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים ולהפרעות כאב מתמשכות לאחר לידה.
יישומים אסטרטגיים במחקר ופיתוח בביופארמה
גילוי מוקדם ותיקוף מטרה
- ערך מדעי: בוחן מסלולי ויסות כאב אנדוגניים כדי לתקף מטרות המעורבות במנגנוני DNIC ורגישות מרכזית.
- ערך תפעולי: מספק מדדים כמותיים של פנוטיפ כאב לצורך בחינת השערות בתוכניות לגילוי חומרי אלחוש.
סריקה ופיתוח בדיקה
- ערך מדעי: ביסוס של בדיקות סטנדרטיות לרגישות לכאב המתאימות לסריקה פנוטיפית בהספק גבוה של מועמדים לתרופות משככות כאבים.
- ערך תפעולי: אספקת מדדי כאב כמותיים הניתנים לשחזור, המאפשרים תיקוף של הבדיקה והשוואה בין מעבדות.
מחקר תרגומי ופרה-קליני
- ערך מדעי: תומך במידול רלוונטי למחלה של מסלולי כאב לאחר ניתוח, תוך שימוש בנתוני פנוטיפיקה של כאב ממקור אנושי.
- ערך תפעולי: מאפשר הפחתת סיכונים מכניסטית על ידי קישור בין סמנים ביולוגיים טרום-ניתוחיים לתוצאות כאב לאחר ניתוח.
שילוב תהליכי עבודה וצינור עיבוד
השיטה משתלבת בביולוגיה של גילוי באמצעות תיקוף מטרות של מערכות לוויסות כאב, מקדמת את תהליך הסריקה באמצעות בדיקות סטנדרטיות לרגישות לכאב, ומספקת תובנות למחקר תרגומי על ידי קישור סממנים פנוטיפיים למסלולי כאב קליניים.
- ביולוגיה של גילוי: תומך בבדיקת השערות לגבי מטרות אנלגזיות על ידי כימות שינויים בפעילות של מסלולי כאב מעוררים ומעכבים.
- סריקה: מתאר את מוכנות הבדיקה באמצעות פרוטוקולים סטנדרטיים של סיכום זמני (temporal summation) ו-DNIC, המניבים מדדי תגובה אמינים לכאב.
- אנליטיקה: מדגיש סולמות דירוג כאב, חישובי סיכום זמני וניקוד DNIC כפלט כמותי לניתוח השוואתי של מצבים.
- מחקר תרגומי: מקשר בין פנוטיפינג של כאב טרום-ניתוחי למדידות של היפראלגזיה לאחר ניתוח, ובכך מאפשר קבלת החלטות על קידום המחקרי המבוססות על סיווג סיכונים.
- שימוש חוזר ארגוני: ממצב את פרדיגמת בדיקת הכאב כפלטפורמה הניתנת לשימוש חוזר להערכת יעילות אנלגזית בתחומים טיפוליים מגוונים.
השפעה תפעולית וארגונית
- ערך מדעי: מגביר את הביטחון החזוי בתיקוף המטרה על ידי הפחתת הסיכון של עמימות מכניסטית במסלולי עיבוד כאב.
- ערך תפעולי: מבטיח סטנדרטיזציה של הבדיקה ויכולת שחזור באתרים קליניים באמצעות פרמטרי גירוי ואלגוריתמי ניקוד מוגדרים.
- ערך אסטרטגי: משפר החלטות go/no-go בפיתוח תרופות משככות כאב על ידי זיהוי מטופלים בעלי הסבירות הגבוהה ביותר להפיק תועלת מהתערבויות ספציפיות למכניזם.
- השפעה על הפורטפוליו: מאפשר תיעדוף של תרכובות מותאם סיכון על בסיס פרופילי תגובת כאב מסווגים לפי ביומרקרים.
שיקולי יישום
- דורש מומחיות בבדיקות תחושתיות כמותיות ובפסיכופיזיקה של כאב.
- תלוי במעוררים תרמיים ומכניים מכויילים עם בקרת טמפרטורה מדויקת.
- מחייב הדרכה סטנדרטית להשגת דירוגי כאב עקביים בין מפעילים שונים.
- כולל שיקולי התאמה ליישום פרוטוקולים באוכלוסיות שונות של מטופלים ובניתוחים שונים.
- כולל מגבלות מעשיות כגון העומס הזמני של בדיקות רב-מפגשיות וצורך בבקרת סביבה.
שאלות נפוצות בביופארמה
Chapters in this video
0:00
Title
1:05
Introduction
2:18
Mechanical Temporal Summation (mTS) Assessment
3:08
a. Familiarization
3:05
Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) Assessment
5:41
b. Pain-6 Determination
6:59
c. Pain-6 Confirmation
7:32
d. 30-second Test Stimulus
8:34
e. Hot Water Bath + 30- seconds Test Stimulus
10:27
Secondary Hyperalgesia and Tactile Pain Threshold Assessment
12:17
Results of Pain Assessments
13:51
Conclusion
