Thermoplasty הסימפונות: גישה טיפולית חדשנית כדי מאסטמה קשה

Thermoplasty הסימפונות היא הליך לא תרופתיים עבור אסתמה עיקשת חמורה המספק אנרגיה תרמית על הקיר דרכי הנשימה בצורה מבוקרת בדיוק כדי לצמצם שריר הנשימה יתר חלקה. צמצום שריר הנשימה חלקה מקטין את היכולת של דרכי הנשימה להתכווץ, ובכך להפחית את התדירות של התקפי אסטמה.

המטרה הכוללת של הליך זה. ניתוח תרמופלסטיקה של הסימפונות או BT, הוא הליך שאינו תרופתי לאסתמה מתמשכת חמורה המספק אנרגיה תרמית לדופן דרכי הנשימה בצורה מבוקרת במדויק כדי להפחית דרכי נשימה מוגזמות, שרירים חלקים, הפחתת כמות דרכי הנשימה, שריר חלק מפחית את יכולת דרכי הנשימה להתכווץ, ובכך מפחית את תדירות התקפי האסתמה. במהלך תרמופלסטיה של הסימפונות, צינור גמיש קטן מועבר לדרכי הנשימה דרך ברונכוסקופ גמיש סטנדרטי המונח דרך הפה או האף.

אין צורך בחתך. למכשיר ה-allaire יש מערך אלקטרודות תיל הניתן להרחבה בקצה, וכאשר הוא מורחב, אמות מערך האלקטרודות באות במגע עם דופן דרכי הנשימה ומשתלבות היטב בהן. מערך האלקטרודות המורחב יספק לאחר מכן אנרגיית תדר רדיו מבוקרת למשך כ-10 שניות כדי לחמם את השריר החלק של דרכי הנשימה.

כשליש מאזורי הריאות הממוקדים מטופלים במהלך הליך יחיד. בסך הכל נדרשים כיום שלושה הליכים לטיפול מלא. לאחר השלמת ההליך, המכשיר והברונכוסקופ מוסרים.

האנרגיה המבוקרת המועברת במהלך תרמופלסטיה של הסימפונות יוצרת חום עדין בתוך דופן דרכי הנשימה שנועד להפחית את כמות השריר החלק של דרכי הנשימה. על ידי הפחתת כמות השריר החלק של דרכי הנשימה, ההליך מפחית את יכולתם של דפנות דרכי הנשימה להתכווץ ולהיצר במהלך התקף אסתמה. תרמופלסטיה של הסימפונות היא טיפול חדשני מבוסס פרוצדורה לאסתמה קשה.

יתרון עיקרי שיש לטכניקה זו על פני טיפול תרופתי קונבנציונאלי הוא שיש ליטול תרופות באופן קבוע, מספר פעמים ביום, לפעמים יש תופעות לוואי. תרמופלסטיה של הסימפונות הוכחה כמשפרת את השליטה באסתמה ויש לה יתרונות ארוכי טווח. ההשלכות של הליך חדש זה מעודדות ביותר עבור אלה הסובלים מאסתמה חמורה של מבוגרים.

זה מייצג טיפול חדש שאינו תרופתי לטיפול באסתמה קשה. רופא ריאות המפגין מומחיות בברונכוסקופיה יוכל לבצע הליך זה לאחר ההכשרה המתאימה. תשומת לב קפדנית לבחירת המטופל, ניהול יעיל של המטופלים וגישה שיטתית להליך מאפשרים את התוצאות הטובות ביותר האפשריות.

אז כשחושבים על תרמופלסטיה של הסימפונות ועל המטופל המתאים להפנות לטיפול, מטופל טיפוסי יהיה מישהו עם אסתמה שיסווג כחמור ומתמשך למרות תרופות בקר מתאימות, כולל קורטיקוסטרואידים בשאיפה ובטא אגוניסטים ארוכי טווח. התסמינים מהם הם עלולים לסבול כוללים שיעול, קוצר נשימה, לחץ בחזה, ייצור ריר, למרות השימוש באמצעים פרמקולוגיים סטנדרטיים רגילים, כולל נוגדי דלקת, קורטיקוסטרואידים בשאיפה ובטא אגוניסטים ארוכי טווח. למרות שיש להם אסתמה חמורה ומתמשכת, מצבם הקליני אמור להיות יציב במשך כשבועיים לפני שהם עוברים תרמופלסטיה של הסימפונות.

הם לא צריכים להיות בעלי זיהומים פעילים בדרכי הנשימה ולהיות יציבים כדי לבצע ברונכוסקופיה לפי נהלי בית החולים הרגילים. תוכנית הטיפול היא מתן תרמופלסטיה של הסימפונות בשלושה מפגשי טיפול. כל מפגש מטפל באזור ספציפי של הריאה.

המפגש הראשון מתמקד באונה תחתונה אחת. המפגש השני מתמקד באונה התחתונה השנייה. המפגש האחרון מתמקד בשתי האונות העליונות.

כל טיפול נקבע בהפרש של כשלושה שבועות. תרמופלסטיה של הסימפונות מיועדת לטיפול באסתמה מתמשכת קשה. אצל מבוגרים, המטופל חייב להיות בן 18 ומעלה עם אסתמה שאינה נשלטת היטב.

באמצעות קורטיקוסטרואידים בשאיפה יומית ובטא אגוניסטים ארוכי טווח, המטופלים אמורים להיות מסוגלים לעבור ברונכוסקופיה בבטחה לפי הנחיות בית החולים. אין לטפל בחולים עם המצבים הבאים באמצעות תרמופלסטיה של הסימפונות, נוכחות של קוצב לב, דפיברילטור פנימי או מכשיר אלקטרוני מושתל אחר. רגישות ידועה לתרופות הנדרשות לביצוע ברונכוסקופיה, כולל לידוקאין, אטרופין ובנזודיאזפינים.

אין להחזיר חולים שטופלו בעבר במערכת allaire באותם אזורים. אין נתונים קליניים זמינים. לימוד הבטיחות והיעילות של טיפולים חוזרים.

אין לטפל בחולים כל עוד התנאים הבאים קיימים. זיהום פעיל בדרכי הנשימה, התקף אסטמה, או שינוי מינון של קורטיקוסטרואידים מערכתיים ב-14 הימים האחרונים, הפרעת דימום ידועה. כמו בפרוצדורות ברונכוסקופיות אחרות, על המטופלים להפסיק ליטול נוגדי קרישה, נוגדי טסיות, אספירין או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לפני ההליך.

עם הנחיית רופא ביום ההליך, הברונכוסקופיסט צריך להעריך מחדש את המטופל ולוודא שמצב האסתמה של המטופל יציב ושהוא נשאר מועמד טוב לתרמופלסטיה של הסימפונות. תחת טשטוש מתון, המטופל לא אמור לסבול מזיהומים בדרכי הנשימה ולא להחמיר אסתמה חמורה במהלך השבועיים האחרונים. יש לבצע ספירומטריה לפני ההליך וערך FEV אחד צריך להיות בטווח של 10% מהערך הנורמלי של המטופל.

ההכנה להליך פרי כוללת מתן מונע של 50 מיליגרם ליום של קורטיקוסטרואידים דרך הפה למשך חמישה ימים. אלה כוללים את שלושת הימים שלפני ההליך, יום ההליך והיום שלאחר ההליך. סטרואידים ממזערים דלקת לאחר ההליך בנוסף כדי לסייע בהרחבת דרכי הנשימה.

ניתן לתת מרחיבי סימפונות בשאיפה כגון אלבוטרול לפחות 30 דקות לפני ההליך במידת הצורך, בהתבסס על תוצאות הספירומטריה לפני ההליך בתקופה שמיד לאחר תרמופלסטיה של הסימפונות. בדרך כלל, צפויה עלייה חולפת בתדירות והחמרה של תסמינים הקשורים לדרכי הנשימה, שהם מהסוג הצפוי לאחר ברונכוסקופיה. בחולים עם אסתמה, אירועים אלה מתרחשים בדרך כלל תוך יום מההליך ונפתרים בממוצע תוך שבעה ימים.

עם טיפול סטנדרטי בטווח הארוך, פחות מטופלים שטופלו בתרמופלסטיה של הסימפונות מדווחים על תופעות נשימה שליליות. הברונכוסקופיסט סוקר את מפת הריאות ומתכנן את הסדר שבו יש להעריך ולטפל בקטעי דרכי הנשימה. תכנון הטיפול המטופל הוא חיוני ליסודיות ובסופו של דבר להצלחת תרמופלסטיה של הסימפונות, מסייע במניעת תת-טיפול או טיפול יתר בדרכי הנשימה כדי לסייע בדיכוי הפרשות דרכי הנשימה ואנטי-כולינרגי כגון גליקופירולאט ניתן לפחות 30 דקות לפני תחילת ההליך.

טיפול נכון בחולה עם חומר ייבוש יעיל, כגון גליקופירולאט, חשוב בתרמופלסטיה של הסימפונות מכיוון שהוא מפחית את כמות ההפרשות של דרכי הנשימה ועשוי לשפר את הנראות דרך הברונכוסקופ. לאחר סקירת התרשים של המטופל, מכינים את המטופל ומניחים קו תוך ורידי היקפי. המטופל מקבל תוספת חמצן דרך צינורית הפה או האף ונמצא במעקב מתאים.

לצורך טשטוש, המטופל מנוטר באמצעות ניטור לב חשמלי רציף או א.ק.ג, אוקסימטריית דופק רציפה ולחץ דם לא פולשני רציף לסירוגין. אלקטרודת החזרה מסוג ג'ל מונחת על המטופל ומחוברת לבקר ה-RF של allaire לתפקוד תקין של מערכת ה-allaire. לאחר שהמטופל מוכן, ההרגעה מתבצעת בדרך כלל עם מידזולם ופנטניל לווריד.

בנוסף, יישום נבון של הרדמה מקומית כגון לידוקאין משמש במהלך ההליך כדי לשלוט בתגובתיות דרכי הנשימה. מעבר האף, הלוע האחורי, מיתרי המוקד ועץ הסימפונות של המטופל מורדמים. תרמופלסטיקה של הסימפונות מתבצעת באמצעות מערכת alaris, חבר את מתג כף הרגל לבקר ALLAIRE RF.

צנתר ה-allaire החד פעמי לשימוש חד פעמי מוסר מהאריזה ומחובר לבקר ה-RF של allaire. הבקר מופעל, בדיקה עצמית מתבצעת באופן אוטומטי ונורה ירוקה מסמנת שהבקר תקין. ברונכוסקופ גמיש סטנדרטי זמין מסחרית ממוקם בגישה האף או דרך הפה.

הרדמה מקומית ליברלית מיושמת לפי הצורך כדי לקדם את הברונכוסקופ ללא קושי או תגובתיות של דרכי הנשימה. כאשר הברונכוסקופ מועבר בדרכי הנשימה, נעשה שימוש בהרדמה מקומית נוספת לפי הצורך. קצה הברונכוסקופ מנווט לאזור הריאה שיש לטפל בו.

בדוגמה זו, האונה התחתונה השמאלית תטופל. כל דרכי הנשימה הממוקדות נבדקות לפני תחילת הטיפול. הברונכוסקופיסט מתכנן את הסדר שבו יש להעריך ולטפל בקטעי דרכי הנשימה, בסיוע מפה של דרכי הנשימה.

כאן, תוכנית הטיפול מתחילה בחלק הקדמי, לאחר מכן בחלק האחורי הרוחבי, ומסתיימת בקטע דרכי הנשימה העליונות. בדרך כלל, דרכי הנשימה הדיסטליות ביותר באונה הממוקדת מטופלות תחילה. לאחר בחירת האתר, צנתר האלאייר מוחדר דרך תעלת העבודה של הברונכוסקופ וממוקם במיקום הרצוי בדרכי הנשימה באתר המתאים.

מערך האלקטרודות בקצה הצנתר מורחב בהדמיה ישירה כדי ליצור קשר עם דופן דרכי הנשימה. הברונכוסקופיסט מפעיל את בקר תדר הרדיו על ידי דריכה על מתג כף הרגל כדי להעביר אנרגיית RF לרקמה. תחת הדמיה ישירה, בקר ה-RF מספק אנרגיית RF מבוקרת טמפרטורה בהספק נמוך לדרכי הנשימה ומפסיק אוטומטית את אספקת האנרגיה.

עם השלמת המחזור, צליל נשמע ארוך על ידי הבקר מאותת על סיום אספקת אנרגיית ה- RF וכי מחזור הטיפול הושלם. הפעלה בודדת של הצנתר מספקת אנרגיית RF למרחק של כחמישה מילימטרים. אורך האלקטרודות החשופות בתוך מערך האלקטרודות, על הברונכוסקופיסט לשמור על מגע של מערך האלקטרודות עם דופן דרכי הנשימה, גם כאשר דרכי הנשימה נשארות בתנועה מנשימת גאות ושפל, נקודת קביעת הטמפרטורה, מגבלת ההספק וזמן האספקה מוגדרים בתוכנת בקר ה- RF ואינם ניתנים להתאמה למשתמש.

המספר המצטבר של ההפעלות נרשם על מונה ההפעלה של בקר allaire לאורך ההליך בעקבות תוכנית הטיפול המוצעת, מערך האלקטרודות קורס וקצה הצנתר מועבר כחמישה מילימטרים. כדי לחזור על הפעלת ה-RF, רצועות סמן של חמישה מילימטר בקצה הדיסטלי של הצנתר מקלות על מיקום מחדש של הצנתר. תהליך זה חוזר על עצמו וההפעלות הבאות ממוקמות חמישה מילימטרים בסמיכות ובסמוך ל, אך לא חופפות.

יש לרשום את מקטעי אתר ההפעלה הקודמים שטופלו בטופס הליך. מומלצת גישה שיטתית מעבודה דיסטלית לפרוקסימלית מדרכי הנשימה לדרכי הנשימה על פני אזור הריאה המטופל כדי להבטיח שכל דרכי הנשימה הנגישות מזוהות בקפידה ומטופלות פעם אחת בלבד, בהתאם לגודל המטופל ולאנטומיה, מבוצעים טווח של כ-40 עד 80 הפעלות או מחזורי אספקת אנרגיה. טכניקה זו משמשת בכל דרכי הנשימה הנגישות המרוחקות לסמפונות הגבעול הראשיות, ובקוטר של יותר משלושה מילימטרים.

תרמופלסטיה של הסימפונות לאונות העליונות דורשת זמן נוסף לטיפול, מכיוון שאזורים אלה מטופלים בדרך כלל בפגישת טיפול אחת המכסה את שתי האונות העליונות. ההליך המבוצע זהה לזה שתואר לעיל, אך דורש זמן נוסף מכיוון שהוא כרוך בניווט באנטומיה המפותלת של דרכי הנשימה העליונות, ובנוסף, הוא מכסה שטח רב יותר מכל אחת מהאונות התחתונות. תלוי בגודל המטופל ובאנטומיה.

טווח של כ-60 עד 100 הפעלות מבוצע באונות העליונות. לאחר השלמת הליך תרמופלסטיה של הסימפונות, המטופל מתעורר ומתחיל תקופת החלמה. המטופל נמצא במעקב בחדר ההתאוששות עד שתפקוד הריאות חוזר לרמה משביעת רצון, הנמשכת בדרך כלל שעתיים עד ארבע שעות לאחר כל מפגש טיפול.

ספירומטריה, קולות נשימה וסימנים חיוניים כגון דופק, לחץ דם, טמפרטורה, קצב נשימה ואוקסימטריית דופק נבדקים ומיוצבים לפני השחרור, המטופל משוחרר מחדר ההתאוששות כאשר ה-FEV שלאחר מרחיב הסימפונות FEV אחד לאחר הליך התרמופלסטיה של הסימפונות גדול מ-80% מהערך שלפני ההליך, והמטופל מרגיש טוב, המטופל מקבל תזכורת להשתמש בפרדניזון או בקורטיקוסטרואידים אוראליים מקבילים למשך יום אחד לאחר כל הליך תרמופלסטי של הסימפונות. המטופל נקרא יום, יומיים ושבעה ימים לאחר ההליך כדי להעריך את המצב לאחר ההליך. ביקורים במרפאה נקבעים שבועיים עד שלושה לאחר ניתוח תרמופלסטי הסימפונות כדי להעריך את תפקוד הריאות ויציבות המטופל להליך הבא, ולתזמן הליכי תרמופלסטיה עוקבים לפי הצורך.

ביקורי מעקב למעקב ארוך טווח אחר שיפור במצב האסתמה נקבעים לפי הצורך. לאחר צפייה בסרטון זה, אתה אמור להבין היטב כיצד לבצע תרמופלסטיקה של הסימפונות, הניסיון של הברונכוסקופיסט, תוכנית פרוצדורלית מפורטת. ניהול יעיל של המטופל במהלך ההליך ומעקב מתאים לאחר ההליך הם כולם מרכיבים הכרחיים להשגת התוצאות הטובות ביותר האפשריות.

בעת ביצוע טכניקה זו, חשוב לזכור כי בחירת מטופל נכונה מבטיחה בטיחות. תרמופלסטיה ברונכוס מיועדת לחולי אסתמה חמורה שנותרו סימפטומטיים למרות התרופות, אך מצב המחלה שלהם יציב מספיק כדי לעבור ברונכוסקופיה בבטחה בהתאם להנחיות בית החולים.