מדריך צנתור Wire בסיוע הזרקת צבע צבעוני עבור מיפוי כלי דם של השליות התאומים Monochorionic

המטרה הכוללת של הניסוי הבא היא למפות את כלי הדם השלייתיים בהריונות תאומים מונוכוריוניים, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לחיבורים שזורים. מטרה זו מושגת תחילה באמצעות רכישה והכנה קפדנית של השליה לאחר הלידה כדי להקל על ויזואליזציה של כלי הדם. בשלב השני, מוחדרים קטטרים למערכות הדם העורקיות והורידיות של כל תאום, מה שמאפשר הזרקה של צבע אל תוך כלי הדם.

בשלב הבא, צבע בגוון שונה מוזרק לעורקים ולורידים של כל תאום כדי להדגים את מספרם ואת סוגם של החיבורים השזורים. לבסוף, ניתן לבחון את המורפולוגיה של כלי הדם השילייתיים על בסיס מיפוי כלי הדם שהודגם באמצעות הזרקת הצבע. שמי אריק גלאן, אני רזידנט לכירורגיה כללית ועמית לרפואת עוברי במרכז לטיפול בעוברי של UCSF.

שיטה זו מאפשרת לנו להשיב על שאלות מפתח בנוגע לניהול עוברי של תאומים מונוכוריוניים, כגון אילו מצבי מחלה מונוכוריוניים מפיקים תועלת מהתערבות עוברית. שמי הוא סם שטר, ואני רזידנט לכירורגיה כללית ועמית למחקר טיפול עוברי במרכז לטיפול עוברי ב-UCSF. ההשלכות של הליך זה חלופות לטיפול ואבחנה של תסמונת עיכוב התפתחותי של תאום שני, או תסמונת עיבור תאומים (TTTS).

הדבר מאפשר להעריך את היעילות של אבלציה בלייזר עבור החיבורים הפנימיים של התאומים. עבור TTTS, השג את השליה בהקדם האפשרי לאחר הלידה כדי למזער את היווצרות קרישי דם, התייבשות והידרדרות כללית של הרקמה. הנח קערה גדולה מפלסטיק או ממתכת עם חורים חתוכים מראש המאפשרים ניקוז של נוזלי השליה לתוך קערת נירוקstainless steel גדולה.

הניחו את השליה בתוך הקערה הפנימית מבין שתי הקערות, שטפו את השליה בתמיסת סליין חמימה, ולאחר מכן, לצורך ויזואליזציה טובה יותר של השליה, השתמשו במספרי Metzenbaum כדי להסיר את קרומי השפיר השזורים, תוך הקפדה על אי-פגיעה בשליה עצמה. השאירו שוליים של קרומי שפיר שזורים ברוחב חצי סנטימטר. זהו את השרירים של התאומים הרלוונטיים, תוך אישור איזה שריר סיפק את התאום המופיע (presenting twin) אחד בכל פעם, תוך מעקב אחר זהות כל שריר, וחתכו כל שריר מיד מתחת לתסמיכים.

לאחר מכן, חלבו בעדינות קרישי דם מתוך כלי הדם. זהו את הווריד ואת העורקים בקצה החתוך של השערייה, כפי שניתן לראות בתמונה מייצגת זו. יהיה וריד אחד, כפי שמצביע החץ, ולפחות עורק אחד, ובדרך כלל שניים, כפי שמצביעות חצי החיצים.

החלק הקשה ביותר בביצוע הליך זה הוא קנולציה של העורק הטבילי. קבוצות מסוימות מצאו כי אי-שימוש בחוט מדריך ושימוש בלבד בקתטר של העורק הטבילי הוא למעשה יעיל למדי, וגם אנו מצאנו זאת, אך גילינו כי שימוש בחוט מדריך מקל על ההליך והופך אותו ליעיל הרבה יותר. לאחר מכן, השתמשו בתפסן קלי (Kelly clamp) כדי ליצור מתיחה עדינה נגדית בחלק הלא-כלי של הקצה החתוך של חבל הטבילה.

לאחר מכן, השתמש בתיל מוליך סטנדרטי לקו עורקי רדיאלי עם קצה רך כדי להשיג גישה לפיה עורקית בקצה החתוך של רבע הלב של תאום א'. סיבוב קל של רבע הלב ליישור כלי דם מפותלים עשוי לסייע בקידום התיל. הכנס את תיל המוליך למרחק של שלושה סנטימטרים לפחות אל תוך כלי הדם באמצעות טכניקת Seldinger.

השחילו קטטר פוליאתילן באורך 20 centimeter ובקוטר פנימי של 0.6 עד 1.19 millimeter, עם קצה דיסטלי בעל חיתוך אלים, מעל התיל אל תוך העורק. הוציאו את התיל לאחר שהקטטר הונח למשך שלושה סנטימטרים לפחות בתוך כלי הדם. ודאו את מיקומו הנכון של הקטטר על ידי הזרקת כמות קטנה של סליין אל תוך כלי הדם ובדיקת הפינוי של העורקים הדיסטליים.

תנועות ניגוב עדינות של האצבעות על כלי הדם בזמן הזרקת סליין עשויות לסייע בהנעת קרישי דם שאינם. לאחר מכן, בצעו את אותו הליך עם תיל G כפי שבוצע עבור העורק, תוך הימנעות מהוצאת הקתטר העורקי ממקומו. הכניסו קתטר לוריד השפשוף (cord vein) של התאום א', קשרו חתיכה של סרט טבעה (umbilical tape), סנטימטר אחד דיסטלית לקצה החתוך, מסביב לטבעה סביב הקתטרים.

לאחר ביצוע קטטריזציה מוצלחת של השכר של התאום שאינו מציג הרפיה (non-res). באותו אופן, ודאו שקטטרי התעלה העוברית והוריד העוברי של כל תאום מאובטחים באמצעות סרט טפילה עוברי, וששתי מערכות הסירקולציה הוזנו בתמיסת סליין, כפי שבוצע עבור השליה המוצגת בדמות זו. בחרו ארבעה צבעים מנוגדים להזרקה לעורקים ולוורידים של התאומים A ו-B, כאשר הצבעים עבור העורק והוריד של כל תאום יהיו מובחנים בבירור.

ניתן לזהות אנסטומוזיס שטחית באמצעות ערבוב צבעים ויצירת גוון מעורב שונה וקל לזיהוי, כפי שמוצג בדמות זו על ידי נוכחות הצבע הירוק וכפי שמוסב על ידי החץ. כעת, באמצעות מזרק של שלושה מיליליטר, הזרק ידנית צבע לעורק של תאום A בלחץ נמוך, והעבר בעדינות אצבע אחת או שתיים לאורך כלי הדם בכיוון זרימת הצבע כדי להבטיח את מילוי כל העץ כלי הדם. אם מזוהה אנסטומוזיס וסקולרית שטחית, ניתן להשתמש בחסימה ידנית של כלי הדם המזין כדי לאפשר למשכורת כלי הדם בעלת ההתנגדות הגבוהה יותר להתמלא.

השתמשו במזרק נפרד של שלושה מיליליטר להזרקה ידנית לעורק של תאום B, ולאחר מכן בצעו את ההזרקות לווריד באופן דומה. לבסוף, השתמשו במצלמה הדיגיטלית בעלת הרזולוציה הגבוהה כדי לצלם תמונה לאחר כל הזרקה. לאחר סיום כל ההזרקות, הוציאו את הדגימה מהקערות.

הנח אותו על רקע ניטרלי מבחינת צבע ובצע צילום מחדש. תעד בקפידה את מספר וסוג החיבורים הנראים בין מערכות הדם של התאומים. כפי שניתן לראות בדמות זו, קטטרים הוחדרו לוריד הטבילי ולעורק טבילי אחד של כל תאום. הקטטרים קובעו והוצבו באמצעות קשרי סרט טבילי סביב השפופרה כולה.

המיקום הנכון של כל קטטר אושש, וקרישי דם תוך-לומנליים פונו באמצעות הזרקה של סליין נורמלי מחומם. בשילייה זו, למחזור העורקי של תאום A הוזרק צבע צהוב, כפי שמוצג על ידי החץ. חומר הניגוד עובר בבירור דרך הקו המשווה הווסקולרי אל תוך המחזור העורקי של תאום B. כאן, ניתן לראות כי ההזרקה למחזור העורקי של תאום B מאותה שילייה (המוצגת בדמות הקודמת), יחד עם ערבוב הצבע הצהוב מתאום A והצבע הכחול מתאום B, הביאה להיווצרות צבע ירוק בתוך האנסטומוזה העורקית, או aa.

כפי שמוצג באמצעות החץ. עבור שליה זו, AA זוהתה מראש בעוובר באמצעות אולטרסאונד דופלר. ממצא זה אושש על ידי ערבוב של עורק תאום A בצהוב ועורק תאום B בכחול במבנה עורקי מקשר בירוק, וכפי שסומן עוד יותר על ידי החץ, גם הווריד של תאום A הוזנק בצבע אדום, והווריד של תאום B הוא כתום; אנסטומוזה עורקית-ורידית עם זרימה המכוונת מתאום A לעבר תאום B מסומנת על ידי ראש החץ.

כאן מוצגת דוגמה של שליה של תאומים מונוכוריוניים שעברה טיפול בלייזר לאחר הזרקה postnatal. העורק והווריד של התאומים התורמים מסומנים בצהוב ובירוק בהתאמה. העורק והווריד של המקבל מסומנים בכחול ובכתום בהתאמה.

לא זוהו קשרי שארית בין מערכות הדם. האיור האחרון מראה דוגמה נוספת של שליה של תאומים מונוכוריוניים לאחר הזרקה. העורק והווריד של התאום בצד שמאל מסומנים בצהוב ובאדום, בהתאמה.

עורק ווריד התאומים בצד ימין מסומנים בכחול ובכתום בהתאמה. AA מסומן על ידי ראש החץ, ואנסטומוזה ורידית Aveeno, כפי שמוצג על ידי החץ, נראים על פני השטח של השליה. לאחר רכישת מיומנות, ניתן לבצע טכניקה זו תוך 45 דקות.

במידה ובוצע בצורה נכונה, לאחר צפייה בסרטון זה, תהיה לכם הבנה טובה לגבי אופן הזרקת צבע למערכות העורקים והורידים של שליות של תאומים מונוכוריוניים, כדי להדגים קשרי כלי דם ואנטומיה.