אבלציה צנתר בשילוב עם סגירת תוספת פרוזדורי שמאל לפרפור פרוזדורים

סרטון זה מדגים פרוצדורה המשלבת אבלציה באמצעות קטטר עם סגירה של תוספת פרוזיום שמאלית באמצעות התקן Watchman לסגירת תוספת פרוזיום שמאלית, לטיפול בפרפור פרוזדוריים ומניעת שבבים נלווים. ראשית, תתבצע האבלציה באמצעות קטטר. קטטר אבלציה לוורידי הריאה (pvac) מוחדר דרך הווריד הפמורלי אל הלב.

המידע האלקטרוקרדיוגרפי שנאסף על ידי ה-Pvac C משמש לזיהוי מקורה של הפרעת הקצב. לאחר מכן, מבוצעים נגעי אבלציה קטנים כדי לבודד חשמלית טריגרים פוטנציאליים של פרפור פרוזדורי. מרגע שהאות החריג מסתיים, ה-pvac C מוסר, ושרוול הגישה והדילטור של ה-watchman מוקדמים מעל התיל אל תוך הפרוזדרום השמאלי.

לאחר מכן מוציאים את תיל ההנחיה ומקדמים בזהירות את שרוול הגישה אל החלק הדיסטלי של התוספת העלידה השמאלית מעל קטטר pigtail. לבסוף, מכניסים את מערכת ההחדרה של ה-Watchman, מקדמים אותה, פורסים אותה ומשחררים אותה. המכשיר עובר אנדותליזציה מלאה בתוך כ-45 ימים לאחר ההשתלה.

לחולים עם פרפור פרוזדורים יש סיכון גבוה פי חמישה לסבול משבץ מוחי, ואף על פי שבמספר מחקרים הוכח כי וורפרין או טיפול בנוגדי קרישה מפחיתים משמעותית את הסיכון לשבץ, לטיפול זה ישנם גם חסרונות, כגון אינטראקציה עם מזונות ותרופות, טווח טיפולי צר וכן סיכון לדימום. כמובן שבעוד שוורפרין מפחית את הסיכון לשבץ, הוא אינו מטפל במחלה הבסיסית או בתסמינים של פרפור פרוזדורים, כגון עייפות, סחרחורת, דפיקות לב, כאבים בחזה או קוצר נשימה של המטופל. כאן אנו מדגימים שילוב של אבלציה באמצעות קטטר להקלה על תסמינים של פרפור פרוזדורים ולטיפול בפרפור הפרוזדורים, בשילוב עם השתלה של התקן Watchman לסגירת תוספת השמאלית של הפרוזדור (left atrial appendix closure device).

כחלופה לטיפול ב-warfarin, הדגמה ויזואלית של הליך זה היא קריטית. מאחר שמחקרים קליניים מוקדמים, כגון אלו שחקרתי, הראו כי רוב הסיבוכים היו תלויים בניתוח, וככל שנרכשו ניסיון, חלה ירידה משמעותית בסיבוכים, בדומה לפרוטוקול הגישה הרציפה. לכן, אנו בוחנים כאן את תמונות מסגרת הפלדה שהוקלטו כדי למדוד את האורך והעומק של הנספח של העליה השמאלית.

וזה באמת חשוב כדי להחליט באיזה גודל מכשיר תשתמשו במהלך הפרוצדורה. אנחנו זקוקים לזוויות ראייה שונות של תוספתן העלייה השמאלית (left atrial appendage), כיוון שהוא יכול להיות בעל צורה אובלית או עגולה, ואנו זקוקים לזוויות ראייה שונות עבור זאת. ראשית, הנה תצוגת ה-F שרוב האנשים מכירים, שהיא זווית של 90-95 מעלות של תוספתן העלייה השמאלית, אותה ניתן לראות כאן.

כאן נמצא החודר השמאלי, העלייה השמאלית, וכאן ניתן לראות את תוספת העלייה השמאלית. אנו מחפשים את העורק הקיפי (circumflex artery), שנמצא כאן. ומקו זה אנו מודדים לרוחב.

כך שסנטימטר אחד מהלימבוס כאן, ואז נגיע ל-1.9 סנטימטרים. כמו כן, אנו זקוקים לעומק מסוים מכיוון שאנו צריכים מרחב להנחת המכשיר. המבט השני שנזדקק לו הוא ה-135, שאינו מבט רגיל של הנספח של העלייה השמאלית.

כמו כן, ניתן לראות כאן את התוספת של העליות השמאלית (left atrial appendage), שנראית מעין כנף עוף כאן, ואנו מודדים אותה כאן ב-1.6. זהו החלק הקטן ביותר של התוספת של העליות השמאלית. ואם נמשיך, נעבור ל-45 מעלות.

ניתן לראות כאן את המסתם האאורטלי, את העלייה הימנית, כאן את המסתם התלת-שפיצתי, כאן את החדר הימני, את העלייה השמאלית, ושוב את תוספת העלייה השמאלית כאן עם העורק הכורכי. ושוב, מדדנו והגענו לשני סנטימטרים בזה. לפיכך, נעבור למספר האחרונים.

אנו זקוקים לכך, זוהי זווית של אפס מעלות ושוב עורק ה-circumflex נמצא כאן ואנו מודדים, ושוב, הגענו לרוחב של 1.9 centimeters של התוספת של העלייה השמאלית. ביצענו גם מספר הדמיות תלת-ממדיות של העלייה השמאלית ואנו יכולים לראות כאן את המסתם המיטרלי. ובמבט לצד, אנו יכולים לראות כאן את התוספת של העלייה השמאלית.

כאן ניתן לראות, כבר ניתן לראות את קטטר ה-pigtail לפני הנספח של העלייה השמאלית. מבט נאה שוב על הנספח של העלייה השמאלית. ניתן לראות שהוא, הוא בעל צורה מעט אובלית, כפי ש medición כבר במיקום סמוך למסבה המיטרלית.

ושוב, קטגוריית המדריך העוברת דרך ה-intra או המחיצה (septum), שנמצאת כאן, עוברת דרך העלייה השמאלית לכיוון תפסית העלייה השמאלית. הליך זה מבוצע על ידי צוות המורכב מאלקטרופיזיולוג, קרדיולוג התערותי ואקו-קרדיוגרף. דבר זה מאפשר את הטיפול המיטבי עבור חולים עם פרפור פרוזדורי.

יש לבצע את הפרוצדורה המשולבת של אבלציה באמצעות קטטר והשתלת התקן סגירה של התוספת העליאית השמאלית (watchman) במעבדת אלקטרופיזיולוגיה המצוידת בציוד האבחנתי והדימויי המתאים לפרוצדורה. יש להכין את חדר הניתוח לפרוצדורת אבלציה של AF ולהרדימ את המטופל בהתאם לפרוטוקול ההרדמה הכללית של בית החולים. היום נתחיל במקרה שבו נבצע אבלציה למטופל עם פרוקסיזמלית של פרפור פרוזדורי (atrial fibrillation), כאשר למטופל זה יש גם ציון chest גבוה.

ומסיבה זו, נסיים את האבלציה, נסיים את הפרוצדורה בהשתלת watchman. ראשית, נתחיל להחדיר את הקטטרים עבור כך. ניתן תחילה הרדמה מקומית; למרות שהמטופל נמצא תחת הרדמה כללית, אנו תמיד נותנים גם הרדמה מקומית לצורך המעקב לאחר הפרוצדורה.

לפיכך נתחיל בכך מיד לפני תחילת הפרוצדורה. ניתן אלחוש מקומי באזור המפשעה בהתאם להנחיות המוסדיות. כדי להתחיל באבלאציה באמצעות קטטר, ראשית אתרו את הווריד הפמורלי ולאחר מכן הכניסו קנולה (introducer) ורידית המתאימה למערכת סטנדרטית לגישה טרנס-ספטלית.

לאחר מכן, תחת פלואורסקופיה, הכניסו קטטר לסינוס הכרונרי כסימון מיקום לסיוע בהכוונת הפרוצדורה והכניסו תיל G wire כדי להכשיר את השטח לניקור טרנסספטלי (transseptal puncture). שטפו את שרוול הגישה לטרנסספטום והכינו את המחט. העבירו את שרוול הטרנסספטום מעל ה-G wire אל תוך האטריום הימני.

לאחר מכן החליפו את תיל המדריך במחט הטרנסספטלית. כעת נסוג עם השרוול הטרנסספטאלי יחד עם המחט עד שישענו על המחיצה (septum). בצד ימין, תמצאו כאן את ה-fossa ovalis.

הזווית והמיקום של הקטטר הקוואדריפולרי בצילום סינ-אנגיוגרפיה משמשים למיקום המחט עבור פנצ'ירה טרנס-ספטלית. לחלופין, ניתן לזהות את אתר הפנצ'ירה המתאים על ידי "הסמכה" (tenting) של המחיצה העליונה (atrial septum), במישורי ה-bval והציר הקצר (short axis).

מבטי TEE במקרה זה השתמשנו במחט RF כדי לנוע שמאלה. שטפו את השרוול באמצעות סליין עם הפרין והחדירו בולוס של 10 units של heparin כדי למנוע קרישה כתוצאה מההליך. החדירו 50 milliliters של חומר ניגוד באמצעות קטטר pigtail שמוצב במרכז העליה השמאלית כדי ליצור אנגיוגרם סיבובי בתלת-ממד. הוציאו את קטטר ה-pigtail ושטפו את השרוול הטרנסספטלי.

בשלב הבא, הכינו את קטטר האבלאציה באמצעות שטיפה והחדרת תיל ההובלה. ניתן להשתמש בכל אלה בו-זמנית לאבלאציה ולמיפוי, מכיוון שמדובר במערכת "מעל תיל" (over the wire), כאשר התיל נמצא תמיד בווריד הריאתי, מה שישמור על הקטטר באזור שבו אנו מעוניינים לבצע את האבלאציה. זהו קטטר הניתן להכוונה שניתן לתמרן בעלייה השמאלית.

כדי להחדיר את הקטטר לתוך הנרתיק, עלינו תחילה לתפוס את הספירלה שבקצה ולהיישר אותה כדי שתוכל להיכנס לנרתיק. מקמו את התיל באחד מענפי הווריד הריאתי, ולאחר מכן הקידו את ה-pvac C אל תוך פאנסיס (antrum) הווריד הריאתי. השתמשו בהנחיה פלואורוסקופית, ב-3D ESI, בשחזור ובאלקטרוגרמות כדי להעריך את מיקומו של ה-pvac C ולהתאימו להשגת המגע המיטבי. על גבי התצוגה מופיעות שתי תצוגות תלת-ממדיות של הלב עם כל האלקטרודות.

ניתן לסובב אותם כדי לצפות בלב מזוויות שונות. כדי לקבוע את מקור האריתמיה, השתמש באלקטרודות שבקצה קטטר האבלציה כדי להקצב את הלב ולהקליט את הפעילות החשמלית שלו. הקטטר מקליט אלקטרוגרמות אנדוקרדיאליות מקומיות של הוריד הראתי.

השתמש באותים אלו כדי להנחות את האבלציה וכדי לאשר את הבידוד. בחר את זוגות האלקטרודות המתאימים להעברת אנרגיית רדיו (RF) וכוונן את הספק הגנרטור כדי להגיע לטמפרטורת יעד של 60 degrees Celsius עבור כל אלקטרודה בזוגות שנבחרו. לפני כל אבלציה, אשר את מיקום ה-pvac C ביחס לפתח (osteum) באמצעות פלואורוסקופיה דו-מישורית (biplane), ובצע אבלציה.

במשך 60 שניות, עקוב אחר המסך כדי לבדוק את התנאים במהלך האבלאציה. אם הטמפרטורה אינה עולה מעל 50 °C תוך 15 שניות, הפסק את היישום, כוונן את מיקום האלקטרודות והתחל שוב; המצב אינו אופטימלי. כאן במסך המרכזי תוכל לראות את האבלאציה.

אנו מבצעים אפליקציות ב-pulmonary vein antrum בטמפרטורה של 60 degrees. משך האפליקציה הוא 60 seconds. כעת אנו רואים כאן את מסך האבלציה.

ניתן לראות שכל זוגות האלקטרודות, שהן האלקטרודות הנמצאות על המערך, על הספירלה שמוצמדת ל-, ניתן לראות שכל האלקטרודות הללו מגיעות לטמפרטורה מסוימת פרט לאלקטרודה אחת. כל שאר האלקטרודות מגיעות לטמפרטורה של מעל 50 מעלות, וזה נחוץ כדי ליצור נגע (lesion) בתוך הלב. בסוף, נשמיד את החיבור החשמלי בין האטריום השמאלי לבין הווריד הריאתי.

וכפי שניתן לראות, אם נבחן את האות כאן, זה הראשון מימין, אנו רואים את האות לפני האבלאציה, ובשמאל אנו רואים את מה שנותר לאחר הפעולה; אני רוא שהפעילות החשמלית המקומית כמעט נעלמה לחלוטין. כעת יש להחיל הליך זה על שלושת הוורידים הריאתיים הנותרים, עד שכל הוורידים הריאתיים יעברו בידוד חשמלי. כאן אנו רואים דוגמה ברורה.

אנו רואים קצביות (pacing) ורואים שבמהלך הקצביות אין לכידה (capture) של הווריד הריאתי התחתון הימני. אך במרכז המסך, בין פולסי הקצביות, אנו רואים פעילות חשמלית בתוך אותו ווריד ריאתי, שאינה מועברת יותר ל-left atrium. לכן, זהו סימן ברור לכך שקיימת בידוד של הווריד הריאתי התחתון הימני.

הקוצים הקטנים הללו נשארים בתוך הווריד, אך הם כבר אינם מחוברים ל-ATE. זוהי הוכחה טובה מאוד לכך שיש בידוד ממשי של הווריד. לאחר שכל הוורידים הריאתיים בודדו, נתק והסר את ה-pvac C. בדוק את הקטטר כדי לוודא שלא נוצר קריש דם.

השתלת ה-Watchman מבוצעת בקלות רבה ביותר על ידי צוות של שני אנשים. בסרטון זה, ד"ר Beno Resing, קרדיולוג התערותי, מצטרף לפרוצדורה לצורך שלב זה. ראשית, הוצאו את תומך הגישה הטרנס-ספטלי (Transseptal access sheath), והשאירו את ה-G wire במקומו.

הוצא את מערכת הגישה ומרחיב ה-watchman מהאריזה בתנאים סטריליים. בדוק אותם בקפידה לאיתור נזקים. מדובר בנדנת 14 French עם כיפוף כפול, מכיוון שעלינו להגיע לצד הקדמי של העליה השמאלית.

זו הסיבה לכך שהשכמה (sheath) בעלת קימור כפול. שטפו את מערכת הגישה של ה-Watchman במידה 14 French ואת הדילטור בתמילת סליין עם הפרין. הכניסו את הדילטור והעבירו את שאר המערכת מעל תיל ההובלה שהוצב בווריד ריאתי עליון שמאלי.

הפסיקו את ההתקדמות ברגע שמערכת הגישה נמצאת בעלייה השמאלית; תוך שמירה על מיקום השרוול (sheath), הוציאו את המרחיב (dilator) ואת תיל המדריך. העבירו קטטר pigtail דרך שרוול הגישה של ה-watchman. קידום שרוול הגישה של ה-watchman מעל קטטר pigtail, הממוקם בחלק הדיסטלי של התהודה של העלייה השמאלית (left atrial appendage), מונע פגיעה מקרית בדופן התהודה.

בשלב הבא, חברו מזרק עם חומר ניגוד לקטטר, מזריקו את חומר הניגוד ובצעו צילומי אנגיוגרפיה. כדי לבדוק את צורת העלילה (appendage), אנו רואים שישנה כתף קלה בחלק העליון, ולאחר מכן ישנו אותה אונה עמוקה יותר בחלק הקדמי של העלילה. נראה כי לעלילה זו ישנה לפחות אונה אחת בבדיקת הפלואורסקופיה.

שחררו את שסתום שרוול הגישה והוציאו באיטיות את קטטר ה-pigtail מהשרוול, אפשרו לשרוול לבצע back bleed, ולאחר מכן שטפו את השרוול כדי לוודא שאין בו קרישי דם. כבר ביצענו את המדידות האקו-קרדיוגרפיות ונראה שהקוטר הגדול ביותר בפתח (osteum) הוא 20 עד 21 מילימטרים. המשמעות היא שעלינו לבחור במידה גדולה יותר עבור ה-watchman עצמו.

הגודל הראשון שברשותנו הוא 21, שהוא קטן מדי עבור נספח זה, כיוון שזה לא יוביל לדחיסה ולמיקום קבוע וטוב של המכשיר בפתח (osteum). לכן אנו זקוקים לגודל גדול יותר, 24 מילימטר, שהוא הגודל הבא בתור, אשר יידחס לאחר מכן ל-21, 22, כך שיהיה מקובע היטב בפתח הנספח. תחת תנאים סטריליים, הוצא את מכשיר ה-watchman מהאריזה ובדוק אם הוא פגום.

זהו הנרתיק הפנימי המכיל את ה-watchman. ניתן לראות אותו כאן; כעת הוא מקופל לתוך הנרתיק.

ראשית נבדוק אם זה מחובר למוט, מוט מתכת, המניע את השומר בתוך הנשק, והוא מחובר היטב כך שברגע שיהיה משמאל, הוא לא ישתחרר מהנשק לפני שנרצה שיתוחרר. כעת נצטרך לשטוף את כל המערכת כדי לוודא שאין אוויר בתוך הנשק. ראשית נשטוף את הצד האחורי.

אני מניח את האגודל על הקצה ושוטף אחורה כדי לוודא שכל החלק האחורי נקי מאוויר. כעת נתחיל לשטוף קדימה וננסה להיפטר מכל הבועות; עלינו להסיר את כל הבועות שנמצאות בתוך הנצמד. נמשיך לשטוף עד שנוודא שאין בועות בתוך המערכת, מכיוון שמאוחר יותר, דרך פתח צד זה, נוכל להחדיר גם הזרקות של חומר ניגוד, ואיננו רוצים לדחוף אוויר דרך הנצמד. נעלמו, נעלמו, הכל רגוע, ללא בועות, ללא בעיות.

החדירו את מערכת התקן ה-Watchman לתוך שרוול הגישה תוך שמירה על חיבור נוזל-לנוזל. הפס הראשון מסמן את הקצה הדיסטלי של השרוול הטרנסספטלי, הפס השני מציין את אורכו של התקן ה-watchman בגודל 21 millimeter, הפס השלישי מציין את אורכו של ההתקן בגודל 27 millimeter, והפס הפרוקסימלי ביותר מציין את אורכו של ההתקן בגודל 33 millimeter; יישרו את פס הסימון המתאים על קטטר ההחדרה.

עם הפתח של התליה, עלינו להיות איפשהו בין סימן הפס 21 ל-27. מכיוון שאנו משתמשים בהתקן של 24 מילימטר, אני מניח שזה צריך להיראות כך: תחת הדרכה פלואורוסקופית, התקדם באיטיות עם קטטר ההחדרה עד שפס הסימון שלו יתיישר עם פס הסימון הדיסטלי ביותר בנרתיק הגישה.

מהשלב זה והלאה, אין להניע קדימה את שרוול הגישה או את קטטר המכשיר; יש להסית את שרוול הגישה ולהצמידו לקטטר ההחדרה תוך קיבוע קטטר ההחדרה על רגלו של המטופל. מערכת הגישה ומערכת ההחדרה מורכבות כעת יחד ויזוזו בסנכרון. אין להחדיר את שארית השרוול.

לאחר שהמערכת למשלוח ננעלה עליו, היא כעת ממוקמת לפריסה. לאחר מכן, פתח את השסתום שבקטטר המשלוח של ה-Watchman. עקוב אחר הקצה הדיסטלי של המכשיר כדי לוודא שלא מתרחשת התקדמות קדימה או שינוי מיקום ביחס לפתח (osteum).

כדי לפרוס את המכשיר, החזק את תנוחת כפתור הפריסה קבועה ומשוך בעדינות את מערכת ה-watchman המורכבת בתנועה איטית ויציבה במשך שלוש עד חמש שניות, תוך השארת תיל הליבה מחובר. הוצא את המכלול מספר סנטימטרים מהמכשיר, כדי לאפשר למכשיר להתיישר עם התוספת העליאית השמאלית (left atrial appendage). לפני שחרור מכשיר ה-Watchman, חובה לאשש את המיקום, את גודל העיגון ואת קריטריוני האיטום או המעבר.

ראשית, בדוק את מיקום המכשיר באמצעות פלואורוסקופיה ואקו-אקוקרדיוגרפיה. ודא שמישור הקוטר המקסימלי של המכשיר חולש על הפתח (osteum) של התוספת של העלייה השמאלית ונמצא בדיסטל למישור הפתח או במישור זה. לאחר מכן, בצע בדיקת משיכה (tug test) על ידי הפעלת מתיחה עדינה על כפתור הפריסה.

המכשיר והתוספת של העליה השמאלית צריכים לנוע בסינכרון. לאחר מכן, יש לוודא שהמכשיר דחוס לגודל מתאים. מדדו את הקוטר המקסימלי של הרכיב המתכתי בארבעה הינסיים שונים של TEE.

במקרה זה, גודל המכשיר היה בגבול העליון של טווח הדחיסה האופטימלי. המכשיר מפעיל כוח רדיאלי אופטימלי כאשר הוא נדחס לבין 80 ל-92% מגודלו המקורי. לבסוף, ודאו כי המכשיר חוצה את פתח הנספח (appendage osteum) וכי כל האונות אטומות, באמצעות דופלר צבע (color flow Doppler) בארבעה מישורים שונים.

אם כל קריטריוני השחרור התממשו, הזז את מכלול קטטר המסירה של נשף הגישה עד לפני השטח של המכשיר, וסובב את כפתור הפריסה שלוש עד חמש סיבובים נגד כיוון השעון כדי לבצע את השחרור. בצע צילומי כלי דם (אנגיוגרפיה) עם חומר ניגוד כדי לתעד שהמכשיר עדיין במקומו. לאחר מכן, באמצעות TEE, בדוק שוב את הגודל ואת האיטום, והסר את מכלול הנשף מהעליה השמאלית.

הליך ההשתלה המתואר כאן בוצע תחילה במודל של כלבים כדי לבחון את תהליך ההחלמה לאחר ההשתלה. תמונה זו היא תצפית מהירה של התוספת של העליה השמאלית. 30 ימים לאחר ההשתלה, התקן ה-watchman עדיין נראה אך הוא כבר עבר אנדותליזציה. לאחר 45 ימים, נצפית אנדותליזציה מלאה של התקן ה-watchman והתוספת של העליה השמאלית סגורה לחלוטין.

תמונה זו מציגה דגימה אנטומית ממטופל שנפטר מסיבה שאינה קשורה להשתלת ה-Watchman. כאן שוב, נראה תהליך אנדותליזציה מלא תשעה חודשים לאחר ההשתלה. מחקר ראשוני נערך שבו 10 מטופלים, עבורם טיפול נוגד קרישה פומי היה מנוגד יחסית, עברו אבלציה באמצעות קטטר, לאחר מכן השתלת מכשיר ה-Watchman וביקורי מעקב במרפאה.

לחולים אלו היה AF סימפטומטי העמיד לטיפול תרופתי ללא התווית נגד לאבלציה, וציון CHADS two של שניים ומעלה ו/או התוויית נגד יחסית לטיפול בנוגדי קרישה אוראליים. לאחר הפרוצדורה, החולים המשיכו בטיפול ב-OAC עד לביצוע TEE ביום ה-45; כאשר חסימת העלייה השמאלית של הלב הצליחה, הטיפול ב-OAC הופסק והחולים החלו בטיפול באספירין במינון של 81 milligrams ליום. החולים ביקרו במרפאה חיצונית למעקב בחודשים השלישי, השישי והשנים עשר.

הטבלה המוצגת כאן מפרטת מאפיינים פרוצדורליים המבוססים על אנטומיית המטופל שנקבעה במהלך TEE מקדמי. בשלושה גדלי מכשירים שונים נעשה שימוש בקבוצת מטופלים זו; זמן הפרוצדורה הכולל, כולל אבלציה באמצעות קטטר וחסימה של תוספת העליה השמאלית (left atrial appendage occlusion), נע בין 38 ל-137 דקות, עם זמן ממוצע של 56 דקות. נרשמו סיבוכים מינימליים והשתלת המכשיר הצליחה בכל 10 המטופלים, כאשר במטופל אחד נותר זרימה שיורית. בממוצע, המטופלים אושפזו למשך יומיים.

טבלה זו מסכמת את מצב המטופלים 45 ימים לאחר הפרוצדורה; 10 מהמטופלים היו במעקב ביום ה-45 ובנקודה זו בוצע TEE. זרימה שיורית מינימלית נצפתה אצל שלושה מהמטופלים ובמטופל אחד. קריש שהמכשיר גרם לאמבולציה שלו לא נראה על המכשיר.

בכל מקרה, שישה מטופלים המשיכו בטיפול ב-warfarin, והשאר עברו לטיפול ב-aspirin. הסיבוכים בעקבות הפרוצדורה הגבילו לדימום במטופל אחד. הדימום לא היה קשור לפרוצדורה או למכשיר.

המטופל פיתח המטוריה שהצריכה שטיפת שלפוחית השתן. הדימום התרחש בטווח של 45 עד 60 ימים לאחר האבלציה, כאשר כל המטופלים עדיין קיבלו אנטיגוניסטים לוויטמין K. מכיוון שהפסקת הטיפול לא הותרה לפני כן, הקריטריונים האקו-קרדיוגרפיים לאטימה מלאה הושגו ב-TEE של הבקרה.

לאחר צפייה בסרטון זה, תהיה לכם הבנה טובה כיצד לבצע אבלציה בשילוב עם סגירה של תוספת השמאלית של העלייה באמצעות Watchman. בעת השתלת המכשיר, חשוב שכל התהליך ינוטר באמצעות TE ופלואורוסקופיה. כמו כן, חשוב לשטוף את הקטטרים כראוי כדי לוודא שלא נשאר אוויר בתוכם.

התחלנו להשתמש במכשירים לסגירת תוספת הפרייה שמאלית במרכז שלנו בשל הבעיות הקשורות לפרפור פרוזדורי. הבעיה הגדולה ביותר היא שבץ מוחי. לכן, במטופלים בעלי סיכון גבוה יותר לשבץ וזקוקים לנוגדי קרישה פהיים, לעיתים מטופלים נזקקים לכך כבר בגיל צעיר ויש להם צורך להשתמש בהם למשך תקופה ארוכה יותר.

ואחת הבעיות הקשורות לשימוש בתרופות אלו היא דימום. לכן, מצד אחד, אנו מתמודדים עם סיכון גבוה לשבץ, ומצד שני, עם סיכון לדימומים בעקבות השימוש בתרופות הללו. לפיכך, אנו סבורים כי בחולים הסובלים משילוב זה, זוהי התוויה טובה לסגירת העלילה השמאלית (left atrial appendage) במקום להשתמש בתרופות כדי לטפל בבעיה זו.

מכשיר ה-Watchman הוא מכשיר שנחקר בניסוי קליני אקראי רחב, שבו הושווה ה-Watchman לטיפול נוגד קרישה דרך הפה, וניסוי זה הראה כי ה-Watchman אינו נחות מטיפול נוגד קרישה דרך הפה. לכן, על בסיס ראיות אלו, הרגשנו כי בחולים עם שילוב של שיעור שבץ גבוה, אך גם סיבוכי דימום, זו תהיה הדרך האידיאלית לסגור את קשרית העליה השמאלית באמצעות המכשיר היחיד שנחקר כעת, שהוא ה-Watchman. כבר היינו מעורבים בשלב מוקדם בסגירת קשריות העליה השמאלית באמצעות מכשיר ה-Plateau, שלא הגיע לאחר מכן לשוק המסחרי.

אחד הקרדיולוגים הפרוצדורליים שלנו, ד"ר סינג, עסק בכך כבר מספר שנים. וכעת, כאשר ה-Watchman הפך לזמין, החלטנו שהשילוב בין קרדיולוג פרוצדורלי הרגיל לעבוד בלב לבין אלקטרופיזיולוג הרגיל לעבוד בעלייה השמאלית ומבצע בה אבלציה, יהיה שילוב מצוין לאחד כוחות; כך נוכל לטפל בחולים הזקוקים לאבלציה או בחולים הזקוקים להתקנת מכשיר, תוך מיצוב היתרונות של שני התחומים כדי לבצע השתלה בטוחה ואיכותית של מכשיר ה-Watchman.