אימון טכניקה מתוחכמת מייקרו: התערבותם של שתלי וריד צוואר חיצוניים בעורק התרדמה המשותף בחולדות

היפרפלזיה נאואינטימלית היא אחת הסיבות העיקריות לסטנוזיס בוורידים שעברו ארטריזציה ושימשו בניתוחי מעקף כלי דם תרמיים, בניתוחי מעקף עורקי היקפיים, וכן בשטבלים של פיסטולות ורידיות עורקיות. השתלה במקום (Interposition) בעורק התרדמה המשותף בוצעה במספר פרויקטים מחקריים כדי לבחון את האטיולוגיה של היפרפלזיה נאואינטימלית ואפשרויות טיפוליות להתמודדות עמה כיום. עם זאת, טכניקות מיקרו-כירורגיות קונבנציונליות המשתמשות במודלים של בעלי חיים קטנים הן מורכבות, מתסכלות ודורשות הקרבה מרובה של בעלי חיים ניסיוניים כדי לפשט את התהליך כולו.

סרטון זה מדגים פרוטוקול ניתוח מפורט, אשר יעזור למנתח המתחיל ללמוד את טכניקת החיתוך ואת השבצת גרפת הווריד במיקום ביניים בעורק התרדמה המשותף. 21 חולדות Sprague Dawley נקבות ממגדל מסחרי חולקו לשלוש קבוצות שוות, אשר הותקרו והוקרבו ביום 21, 42 ו-84 בהתאמה. הרדמה כללית של בעלי החיים הושגית באמצעות תיבת פלסטיגלאס המחוברת למכונת הרדמה שהוגדרה לקצב זרימת חמצן של 1 liter per minute ומאייד isoflurane עם 5% גז הרדמה.

באיור זה, ניתן לראות את המדענים לפני חיתוך השריר הסטרנו-קליידומסטואידי (sternocleidomastoid) הימני. הווריד הג'וגולרי החיצוני מוצג כאן. כאן ניתן לראות את המדענים לאחר חיתוך השריר הסטרנו-קליידומסטואידי הימני, כאשר העורק הקרוטיס המשותף הימני ועצב הוואגוס הימני נחשפים.

במהלך הפעולה הבאה, האנסטומוזה מבוצעת באמצעות טכניקת השרוול (cuff technique). השרוולים מיוצרים ידנית מצינור פלסטיק שנגזר באורך של שלושה מילימטרים. שרוולים אלו מורכבים מגוף שרוול צינורי, הכולל את מלוא נפחו של צינור הפלסטיק, וממידית שרוול המהווה מחצית מנפח השרוול.

גם גוף השרוול וגם ידית השרוול הם באורך שווה. השרוול נמשך מעל עורק keratin המשותף. ניתן לסגור בבטחה את כלי הדם ואת ידית השרוול יחד באמצעות תפס buldog mini.

לאחר מכן, את כלי הדם מסיטים ומושכים מעל גוף השרוול. לאחר מכן מקבעים אותו באמצעות ליגטורה ממשי. באופן זה, חלל השרוול מצופה באנדותל.

ניתן להשחיל את השתל הוורידי מעל שני קטעי העורק הקרוטיד המשותף המקופלים ולקבע אותו באמצעות ליגטורה ממשי. כדי למנוע היווצרות תרומבוס, במיוחד באנסטומוזיס הדיסטלית, חיוני להדק את קשירת השתל הוורידי קרוב מאוד לשולי השרוול על מנת למנוע מהדם לבוא במגע עם הקשירה המחזיקה את העורק במקומו. חתך צווארי חציוני באורך 2.5 centimeter מבוצע ישירות מעל העצם הסטרנום, לטרלי לשריר ה-CDO mastoid הסטרנלי. ניתן לראות את הווריד הג'וגולרי החיצוני הרחב, המופרד לחלוטין מהרקמות שסביבו.

כאן ניתן לראות את הווריד הג'וגולרי החיצוני (external jugular vein) בנייד באופן מלא, כאשר הענפים הוורידיים נקשרו באמצעות תפרי silk 7-0. השריר הסטרנו-קליידו-מסטואיד (sternocleidomastoid muscle) מוכן כאן לאחר חיתוך של השריר הסטרנו-קליידו-מסטואיד. כעת ניתן לראות את עורק הקרוטיד המשותף (common carotid artery) הימני.

את העורק הקרוטיס המשותף מכינים בזהירות תוך הקפדה שלא לדחוס את העורק או את עצב הוואגוס, וכעת ניתן לראות את העורק הקרוטיס המשותף לאורך כולו. לאחר מכן, קושרים אותו פעמיים במרכזו באמצעות תפרי משי 7-0. לאחר מכן, חותכים את העורק הקרוטיס המשותף בדיוק בין שתי הקשירות.

שרוול ניילון המורכב מגוף וידית מושחל לאחר מכן מעל הקצה הדיסטלי של ה-common keratin artery, כך שידית השרוול נמצאת מאחורי כלי הדם. לאחר מכן, הקצה המשרוול של ה-distal common keratin artery נסגר באמצעות תפס mini bulldog clamp ישירות על ידית השרוול. פעולה זו מבטיחה יציבות.

בשלב הבא, חותכים את העורק ישירות מאחורי הליגטורה, כך שגזע העורק שנוצר יהיה באורך גוף השרוול. שוטפים את לומן העורק בתמיסת סליין עם הפרין. לאחר מכן, מסיטים את לולאת הליגטורה הצידה.

מיד לאחר מכן, שואבים את קצה העורק (arterial stump) ומלבישים אותו כמו שרוול על גוף השרוול (cuff body). לאחר מכן, מושכים את לולאת הליגציה בחוזקה וקושרים אותה כדי למנוע מהעורק להחליק החוצה מהשרוול שלו. אנו משתמשים בטריק שבו תופסים בו-זמנית הן את דופן העורק והן את התפר באמצעות זוג פינצטות, ובעזרת הפינצטה השמאלית קושרים את הקשר.

לאחר מכן חוזרים על אותו הליך עבור השארית העורקית הפרוקסימלית: החלקת השרוול מעל הקצה הפרוקסימלי של העורק ה-common keratin עם השרוול, סגירה בתסמיך, חיתוך העורק, שטיפה, הנחת לולאת הקישור מעל השארית העורקית, החלקת השארית העורקית מעל השרוול, ובסיום קשירת לולאת הקישור. מקטע באורך של 1 cm מהוריד הג'וגולרי החיצוני הסגור בתסמיך מוצא מהגוף. שני העורקים עם השרוולים רחוקים מדי זה מזה כדי שההשתלה הורידית תגשר על המרחק הנכון הנדרש להליך.

חוט תפירה מסוג Vicryl במידה 3-0 נלפף סביב כל תפסן מיני-בולדוג (mini bulldog clamp) ושני החוטים מוצלבים. לאחר מכן, החוטים נמשכים לכיוונים מנוגדים, ובכך מאפשרים מיקום נכון של קצוות העורקים המעוצבים ככוס. שטיפה בתמיסת סלין עם הפרין.

לאחר שחוט התפירה נלפף סביב העורק הקרטיני הדיסטלי המכוסה, מחליקים קצה אחד של מקטע הווריד ההפוך והשטוף מעל העורק הקרטיני הדיסטלי המכוסה. לאחר מכן, קושרים את חוט התפירה במיקום הנכון. בשלב זה חשוב לוודא שהליגציה מקיפה את כל היקף הש transplanted הוורידי.

כעת שוטפים שוב את מקטע הווריד בתמיסת סלין עם הפרין, ומחליקים את הקצה השני של מקטע הווריד מעל גזע עורק הקרטון הפרוקסימלי. לאחר מכן, משלימים את הליגטורה. כאן ניתן לראות את השתל הוורידי הבין-מקומי המלא.

לאחר מכן, מסירים את שני תפסני הבולדוג המיני. תחילה את התפסן הדיסטלי ולאחר מכן את הפרוקסימלי. לבסוף, השתל הוורידי המתווך במקום העורקי מוצב במקומו.

ניתן להבחין בפעימות בעורק הרדיאלי הנפוץ ובשתל הוורידי. לאחר הסרת התפסנים לסגירת הפצע, מבוצעת תפר רציף תת-עורי באמצעות Vicryl 4-0, בעוד שתפר רציף עורי מבוצע באמצעות Vicryl 3-0. בעלי החיים התאוששו על מצע נייר שטוח תחת מנורת חימום אינפרא-אדומה.

בעלי החיים קיבלו לאחר הניתוח הזרקות תת-עוריות (SC) של brine norphine בריכוז של 0.03 עד 0.05 milligrams per kilogram ממשקל הגוף כל שמונה עד 12 שעות למשך יומיים; 100% מבעלי החיים שרדו עד לנקודת ההקרבה. יתרה מכך, שיעור הפתיחות של השתל היה 60% עבור 10 בעלי החיים המנותחים הראשונים ו-82% עבור 11 בעלי החיים הנותרים. זרימת הדם בזמן ההקרבה הייתה שמונה פלוס או מינוס שלושה milliliters per minute.

באמצעות שימוש בטכניקת השרוול (cuff technique), ניתן לבצע אנסטומוזה לכלי דם בעלי קטרים לומנליים שונים. חשוב לקשור את כל ההיקף של כלי הדם המעובדים בשיטת השרוול ובשיטת TED כדי למנוע דימום לאחר רפרפוזיה. כדי למנוע היווצרות תסחיף, במיוחד באנסטומוזה הדיסטלית, חיוני להדק את קשירת השתל הוורידי קרוב מאוד לשולי השרוול, וזאת כדי למנוע מהדם לבוא במגע עם הקשירה המקבעת את העורק במקומו.

מודל זה מתאים מאוד לסימולציה של המודינמיקה של מהירות דם גבוהה ומאמץ גזירה נמוך, ולחקר מנגנונים המשפיעים על התפתחות של היפרפלזיה ניאו-אינטימלית. בניגוד להליך המשתמש בווריד הקאבלי (caval vein) כשבב, השתלה עצמית זו המשתמשת בווריד הג'וגולרי החיצוני כשבב מפחיתה את מספר בעלי החיים הנדרשים לניסוי בחצי. בסופו של דבר, השבצת שבב של וריד ג'וגולרי חיצוני בעורק הקראטין השותף היא טכניקה מיקרו-כירורגית מתוחכמת.

סרטון זה מסייע למנתח ה-Sonata לשלוט בטכניקה זו בזמן מינימלי ובבזבז מופחת של חיות ניסוי. מודל זה מהווה אמצעי מצוין עבור מנתחים מתחילים לתרגול טכניקת ה-cuff המשמשת כיום בהשתלת איברים מוצקים בבעלי חיים קטנים.