מעקב גידול ריאות דינמי לstereotactic פולשני גוף קרינת תרפיה

המטרה הכוללת של הליך זה היא לטפל בגידולי ריאה באמצעות מעקב דינמי במהלך טיפול בהקרנה סטריאוטקטית אבלאטיבית של הגוף. דבר זה מושג תחילה על ידי דיון באפשרויות הטיפול עם המטופל, כולל מעקב דינמי במהלך מתן הקרנה טיפולית לגידול ריאה. לאחר מכן, יעד גידול הריאה מזוהה על ידי סימונו באמצעות סמן פידוציאלי (fiducial marker) קבוע מצופה זהב.

לאחר מכן מבוצעים סימולציה מונחית CT, סימון קווי מתאר (contouring) על ידי הרופא ותכנון מינון הקרינה. השלב הסופי הוא בניית מודל קורלציה נשימתית והתחלת טיפול בקרינה עם מעקב דינמי. לבסוף, מעקב דינמי.

במהלך טיפול בקרינה אבלאטיבית סטריאוטקטית של הגוף (SBRT) משתמשים בשיטה זו כדי לטפל בגידולי ריאה נעים באמצעות מינון קרינה טיפולי ובמינימום רעילות. היתרון העיקרי של טכניקת הקרינה הסטריאוטקטית הזו על פני שיטות קיימות, כגון רדיותרפיה תלת-ממדית (3D) קונבנציונלית, הוא היכולת להעביר מינון קרינה גבוה ומדויק עם רעילות קרינתית מינימלית. שיטה זו יכולה לסייע במתן מענה לשאלות מפתח בתחום האונקולוגיה הקרינתית, כגון השאלה האם מכשירים לרדיותרפיה מהדור החדש יכולים לפגוע במטרות נעות בריאה באופן מדויק לפני תחילת ההליך.

הסבר למטופל על טיפול ה-SBRT החדש לריאות ודון בסיכוני הטיפול לצורך ביצוע מיקום של סמן בודד מצופה זהב במרכז מסת המטרה של הגידול, באמצעות הליך פרוקוטנאוס מודרך ב-CT או הליך ברונכוסקופי. בקש מרדיולוג לבצע דימות טומוגרפי אקסיאלי רציף של חזה המטופל בעובי של 3 עד 5 מילימטרים. קבע גישה בטוחה למחט שתמזער את כמות רקמת הריאה שחוצים ותימנע מבועות אוויר (bullae) ומסדקים (fissures).

בשלב הבא, מזריקים אלחוש מקומי תת-עורי כגון 1%lidocaine. לאחר מכן, מחדירים מחט קואקסיאלית בכיול 17 או 18 gauge כדי להניח סמן קצר בודד או סמן ארוך בודד. לחלופין, ניתן לבקש מרופא ריאות לבצע הדמיה טומוגרפית של החזה לצורך מיפוי אנדו-ברונכיאלי.

לאחר מכן, החדירו את הברונכוסקופ אל הסגמנט הברונכיאלי החשוד. נווטו את גשש החיישן של הברונכוסקופ אל הנגע המטרה, ובעזרת מחט טרנס-ברונכיאלית, פריסו סמן פידוציאלי (fiducial marker). לאחר ביצוע סימולציית CT ארבעה עד שבעה ימים לאחר הצבת הסמן, בקשו מהמטופל לשכב על גבו, ראשו קודם, על מכונת הטיפול.

הנח את המטופל במנח שכיבה על גבו (Flat tabletop) כאשר זרועותיו ממוקמות מעל ראשו ונתמכות על ידי תומכי זרוע ושורש כף היד, או באמצעות שקית ואקום למניעת תנועה, תוך וידאות כי בית החזה והבטן אינם מקובעים. באופן רשות, ניתן להשתמש בספוג ברכיים מקומי בעל שני פינים לצורך אינדקס. הצמד לפחות ארבעה סמני גוף במעקב אינפרא-אדום על החזה לצורך לוקליזציה ולהדגמת תנועה נשימתית אנכית עקבית.

לאחר ביצוע סריקת CT הליקלית אקסיאלית רציפה ללא חומר ניגוד, בהתאם לפרוטוקול הטקסט, הנח את המטופל בתנוחת סריקה כאשר הראש נכנס ראשון למכשיר, ובקש מהרופא להזמין סריקות 18 FFDG PET CT לצורך לכידה משופרת של תנועת גידול הריאה. לאחר מכן, במהלך נשימה רגועה, בצע סריקת CT הליקלית רציפה מקו המדיאל של העורבנות ועד לקווי המתאר של הירכיים העליונות; הגדר ידנית את נפח המטרה הגס (gross target volume) העיקרי של הריאה או את הנפחים הרלוונטיים על בסיס מערכי נתוני 4D CT, רצוי בשלב הנשיפה. לאחר מכן, הגדר ידנית את קווי המתאר של מבני רקמה נורמליים סמוכים על בסיס מערכי נתוני 4D CT, רצוי בשלב הנשיפה.

לחצו על כפתור המעקב הדינמי בתוכנת התכנון כדי להפעיל את מעקב ה-pan וה-tilt של הג'ימבל. הגדירו מנה קרינתית ל-PTV כפי שמתואר בפרוטוקול הכתוב כדי לבנות מודל קורלציה של נשימה שקטה. לאחר יישור במצב שכיבה עם הראש קדימה, הניחו ארבעה סמני גוף אינפרא-אדומים על הגוף באותם מיקומים מסומנים שזוהו בסימולציית ה-CT.

במסוף הטיפול, ודא את דיוק המיקום של סימני הגוף ואת יישור המטופל באמצעות מצלמה אינפרא-אדומה ומסכים. רכוש תצלומי רנטגן אבחנתיים כפולים ב-KV במישור חצוב או תצלומי Cone Beam CT כדי לזהות סימנים מושתלים עבור דיוק מיקום פנימי באמצעות תוכנת מחשב המקושרת לזרימת העבודה של פלטפורמת ה-SBRT החדשה; שייך והקשר בין תנועת סימני הגוף כסורוגט לנשימה לבין תנועת הסימנים המושתלים פנימית כדי ליצור מודל קורלציה של תנועת גידול ריאתי; גזור נתיב Pan ו-Tilt של גימבל עבור המאיץ כדי לעקוב אחר תנועת הגידול; והערך ויזואלית את מודל הקורלציה של תנועת הגידול הריאתי לפני מתן הקרינה. הערך התנגשויות בין המכשיר למטופל כתוצאה מסיבוב הגנטרי, O-ring, ציר (pivot), ופעולות Pan ו-Tilt של הגימבל לפני ביצוע התוכנית, כפי שמוצג כאן.

SBRT בפלטפורמה החדשה כולל כעת מספר אלומות קרינה סטטיות המתכנסות על מטרה קלינית אחת או על מספר מטרות קרינה קרובות. תוצאת תכנון טובה ומייצגת מספקת קרינה אבלטיבית עם כיסוי של 95% של נפח מטרת הסרטן והתאמה של מינון קרינת מטרת הסרטן. איור זה מציג חמש אלומות קופלנריות (coplanar) וארבע אלומות לא-קופלנריות המשמשות לטיפול ב-PTV יחיד המייצג קרצינומה של תאי קשקש.

בשולי קרן הריאה הימנית עבור ה-PTV, המינון הקרינתי שנרשם היה מילימטר אחד לקו ה-isod של 95%, מה שהניב כיסוי PTV של 95% עם מדד התאמה (conformity index) של 1.48. המינון שנרשם היה 50 grays בחמישה מקצבים של 10 gray מדי יומיים. המבנים המוצגים כאן כוללים את נפח היעד לתכנון (planning target volume), נפח היעד הפנימי (internal target volume), חוט השדרה והוושט; קווי ה-ISO dose מופיעים כפי שצוין.

לאחר צפייה בסרטון זה, תרכשו הבנה טובה לגבי האופן שבו ניתן לבצע טיפול בהקרנות עם מעקב דינמי אחר גידולי ריאה. טכניקה זו של הקרנה סטריאוטקטית של הגוף (SBRT) סללה את הדרך עבור חוקרים בתחום הרדיאונקולוגיה לבחון טיפולים בהקרנה מדויקת במינון גבוה שניתן להעניק בבטחה לגידולי ריאה נעים.