Percutaneous כבדית זלוף (PHP) עם תרופה כטיפול גרורות נתיחות המרותק אל הכבד

המטרה הכללית של הליך זה היא ביצוע פרפוזיה תת-עורית של הכבד (Percutaneous Hepatic Perfusion) לטיפול בגרורות שאינן ניתנות לכריתה המוגבלות לכבד. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שהיא מאפשרת הזרקת מינון גבוה של חומרים כימותרפויים לכבד עם חשיפה סיסטמית מוגבלת. היא פולשנית במינימום, ולכן קשורה לשיעורי תחלואה ותמותה נמוכים.

ולבסוף, יתרון נוסף הוא שניתן לחזור על הפעולה. את הדגמת הפרוצדורה יבצעו כריסטיאן מרטיני, מרכיב ההרדמה, ופרד טייל, הפרפוזיוניסט. כהכנה לפרוצדורת ה-PHP, בצעו אנגיוגרפיה טרום-פרוצדורלית מספר ימים לפני ה-PHP, בהתאם לפרוטוקול הכתוב.

ביום ביצוע הליך ה-PHP, יש לבקש מהמומחה לביטור חוץ-גופי (extracorporeal perfusionist, או ECP) לאסוף את ערכת צינורות רוויית הכימיה, מסנני הכימיה ואת המשאבה הצנטריפוגלית כפי שסופקו על ידי היצרן. יש לשטוף את כל המעגל החוץ-גופי באמצעות גז פחמן דו-חמצני. לאחר מכן, יש להכין (prime) את המעגל, כולל המסננים, באמצעות 0.9% sodium chloride והפרין.

אפשרו לשישה ליטרים של 0.9% sodium chloride בהפרינה לשטוף את המערכת החוץ-גופית בתחילה באמצעות כוח הכבידה. לאחר שהמסננים הפחמיים רוויים במים באופן מלא, השתמשו במשאבה הצנטריפוגלית כדי להפעיל לחץ רב יותר על המסנן לצורך הסרת בועות הגז שנותרו. לאחר שרופא המרשם יכין את המטופל בהתאם לפרוטוקול הכתוב, הרדיולוג הפולשני (IR) ישתמש באולטרסאונד כדי להחדיר קטטר תו-ורידי בעל שלושה לומנים, במידה 7.5F ובאורך 27 סנטימטר, לווריד הג'וגולרי הפנימי השמאלי (IJV).

בשלב הבא, הכניסו קטטר החזר ורידי 10F לתוך ה-IJV הימני, והכניסו שרוול (sheath) 5F לתוך העורק הפמורלי המשותף השמאלי, או ה-CFA. באמצעות מרחיבים במידות 8 עד 10F ו-12 עד 14F, בצעו הרחבה סדרתית של הווריד הפמורלי המשותף הימני, או ה-CFV, תוך שימוש במרחיבים כדי להתאים את פתח ההחדרה לגודל הנכון. לאחר מכן, הכניסו שרוול 18F שישמש להחדרת קטטר הכדור הכפול.

בדקו את לחץ הדם של המטופל. לאחר מתן ההפרין ובעקבות תחילת מתן נוראפינפרין ופנילפרין בהתאם לפרוטוקול הכתוב, הכניסו את המיקרו-קתטר 2.7F באופן קואקסיאלי דרך השרוול (sheath) 5F בעורק הירך השמאלי (CFA), והחדירו אותו לעורק הכבדי הנכון או לעורקים האונתיים תחת ניטור אנגיוגרפי. חברו מסננים ומשאבה לשרוול בווריד הג'וגולרי BIJECP.

דרך המעטפת 18F והווריד הפמורלי השטחי (CFV) הימני, הכנס את קטטר הבלון הכפול 16F או את קטטר השאיבה לבידוד, ובאמצעות צג האנגיוגרפיה, מקם אותו כך שהקצה יהיה בעלייה הימנית של הלב. חבר את מערכת הסינון החיצונית לקטטר הבלון. מלא את המערכת החיצונית בדמו של המטופל.

בשלב הבא, הפעילו את משאבת הצנטריפוגה בהתאם להוראות היצרן. לאחר עירוי תוורידי של 0.5 liters של תמיסת קולואיד, השתמשו בתערובת של 50% saline ו-50% חומר ניגוד כדי לנפח את הבלון הקרניאלי. מרשם לחץ הדם ינוטר על ידי מרשם ההרדמה והרדיולוג, שכן ירידה בלחץ הדם סבירה לאחר ניפוח הבלון הקרניאלי.

לאחר מכן, כאשר הבלון המוגן עדיין לא מנופח, משוך לאט את קטטר הבלון הכפול עד שהבלון הקרניאל נמצא בחיבור שבין העלייה הימנית לוריד החלול התחתון (ICV), ממש מעל הוריד הכבדי הימני. כעת הבלון יקבל צורה של טריז. באמצעות תמיסה של 90% saline ו-10% חומר ניגוד, נפח את הבלון המוגן עד שהשוליים הלטרליים יחלו להימעך על ידי ה-ICV.

כדי להשתמש בצילום רנטגן (phonography) לבדיקת מיקום הבלונים ולבדיקת דליפות, הזרק באופן ידני 20 milliliters של חומר ניגוד דרך פתח הפנסטרציה של קטטר הבלון הכפול הוורידי. בדוק את מיקום הבלונים באמצעות הזרקה רטרוגרדית של חומרי ניגוד דרך קטטר הבלון הכפול בעל הפנסטרציה. כאשר הושגו זרימות ולחצים מספיקים בהתאם לפרוטוקול הכתוב, פתח את המסננים one by one.

לאחר מכן, כאשר הושג לחץ דם סיסטולי שבין 140 ל-160 מילימטרים של כספית, סגרו את קו המעקף (bypass). הכניסו את ה-melphalan למזרק והטעינו את המשאבה. שימו לב לירידה בלחץ הדם.

לאחר ביצוע ונוגרפיה נוספת לבדיקת מיקום הבלון הכפול, בצעו אנגיוגרם על ידי הזרקת חומר ניגוד דרך המיקרו-קתטר בעורק הכבדי כדי לשלול עווית עורקית (arterial spasm). כאשר נקבע קצב זרימה יציב, אין דליפה, ולחץ הדם של המטופל יציב, השתמשו במזרק אוטומטי להזרקת 100 milliliters של melphalan בריכוז של 3 mg/kg לתוך העורק הכבדי הימני או באופן רצית לתוך שני עורקי האונה בקצב של 0.4 ccs לשנייה. לאחר 30 דקות של עירוי כימותרפי, המשיכו בהמופילטרציה למשך תקופת שטיפה (washout) נוספת של 30 דקות.

לאחר השלמת העירוי, תחל תקופת שטיפה (washout) של 30 דקות. לאחר תקופת השטיפה, יש להוציא לאט את האוויר מהבלונים של הוורידים החלולים (double cava balloons). לאחר מכן, יש לרוקן את המעגל החוץ-גופי ככל הניתן לפני הפסקת הפרפוזיה החוץ-גופית.

הסר את קטטר הבלון הכפול ואת מיקרו-קטטר העירוי, אך השאר את שרוולי הגישה במקומם עד להסדרת הקרישה. במידת הצורך, הצב מכשיר לסגירה כלי דם בעורק הפמורלי המשותף (common femoral artery) כדי להשיג המוסטזיס. לבסוף, סגור והסר את מעגל המעקף, ייצב את המטופל ובצע טיפול פוסט-אופרטיבי בהתאם לפרוטוקול הכתוב.

מוצגת כאן סקירה של ניסויים קטנים במקרה אחד ושניים, וסדרת מקרים עבור PHP. כתב היד הראשון פורסם בשנת 1994 ונעשה שימוש ב-5-FU וב-doxorubin. שיעורי התגובה הכוללים שפורסמו נחו בין 30% ל-90% ונתוני הישרדות לא דווחו.

ניסוי פאזה 3 שנערך לאחרונה והשווה בין PHP לבין הטיפול החלופי הטוב ביותר (BAC) עבור חולים עם גרורות כבדיות של מלנומה ענבית, מדווח על שיפור משמעותי בהישרדות ללא התקדמות מחלה בכבד של שבעה חודשים, בהשוואה ל-1.6 חודשים בקבוצה שקיבלה BAC. לאחר רכישת מיומנות, ניתן לבצע הליך זה בשלוש עד ארבע שעות אם הוא מבוצע כראוי. בעת ניסיון לביצוע פרפוזיה כבדית דרך העור, בחירת המטופלים היא חשובה מאוד.

מטופלים צריכים להיות בריאים מספיק כדי לעבור את הטיפול, והמחלה צריכה להיות דומיננטית בכבד או מוגבלת לכבד בלבד. המטופלים בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר להיות המועמדים המתאימים ביותר לביצוע פרפוזיה כבדית経percutaneous (percutaneous hepatic perfusion) הם מטופלים עם גרורות ממלנומה עינית. לאחר צפייה בסרטון זה, תוכלו להבין כיצד מתבצעת פרפוזיה כבדית経percutaneous במטופל עם גידולי כבד.

יש לקחת בחשבון כי את הפרוצדורה מומלץ לבצע על ידי צוות מיומן ומסור של רדיולוגים פולשניים, מרדימים, פרפוזיוניסטים וטכנאים. זכרו כי במהלך הפרוצדורה עלולות להתרחש הפרעות המודינמיות משמעותיות, אשר עשויות להצריך מתן מינונים גבוהים של סימפתומימטיקה. דיכוי של מחוג הגרעין אינו נדיר, וניתן לצפות זאת ולמנוע זאת על ידי מתן granulocyte colony-stimulating factor יום עד יומיים לאחר הפרוצדורה.