טיפול דיכאון קליני עם גירוי מגנטי Transcranial העמוק חוזר שימוש סליל H1 בריינסוויי

המטרה הכללית של ביקור טיפול זה בגירוי מגנטי טרנסקרניאלי ראשוני היא לקבוע את מיקום קליפת המוח המוטורית של המטופל ואת עוצמת הגירוי הדרושה לטיפול ה-TMS של המטופל, המכוון לדיכאון העמיד לטיפול שלו. לפיכך, היתרון המרכזי של מכשיר זה על פני מכשירים אחרים המאושרים כיום על ידי ה-FDA הוא שעיצוב הסליל הייחודי מאפשר להפיק גירוי רחב ועמוק יותר מעל האזור המכוון בקליפת המוח במוח. במחקרי בקרה אקראיים, הוכלה שיפור משמעותי עם מפגשים קצרים יותר ופחות פולסים מאשר במכשירים אחרים המאושרים על ידי ה-FDA.

טיפול ב-TMS צריך להתבצע אך ורק על ידי צוות שהוכשר כראוי והוסמך על ידי יצרן המכשיר. לפני ביצוע פרוצדורות אלו, יש לבקש מהמטופל למלא שאלון בטיחות ל-TMS כדי להבטיח שהטיפול ב-TMS בטוח ומתאים, ולהנחותו לסקור ולחתום על מסמך הסכמה מדעת המפרט את הפרוצדורה. כדי להתחיל בהכנה, יש להושיב את המטופל על כיסא הממוקם לפני עגלת מכשיר ה-TMS ולוודא שהם נמצאים בזווית מתאימה כך שניתן יהיה למקם את הסליל בנוחות על הראש.

בשלב זה, על המטופל להסיר משקפיים או כל גוף מתכתי אחר המצוי על הראש. כמו כן, יש לספק אטמי אוזניים ולהבטיח שהם ממוקמים כראוי כדי להגן על השמיעה. כדי להקל על איתור נקודות ציון אנטומיות בראש המטופל, השתמשו בכובע נמתח עם רצועת סנטר ובסרגים גמישים בצבעי שחור ואדום.

החליקו את הכובע על ראשו של המטופל, כך שהחלק הקדמי יהיה מעל המצח, ממש מעל הגבות. קו התפר האדום במרכז הכובע צריך להיות מיושר עם קו האמצע של הראש. קפלו את כיסויי האוזניים כלפי מטה, מתחו את הכובע בחוזקה סביב הראש, ולאחר מכן הדקו את רצועת הסנטר.

מקמו את נקודת האפס של הסרגל בנזיון (nasion), נקודת החיבור בין עצם האף למצח. כעת, הצמידו את הסרגל הגמיש השחור לקדמה ולאחור (anterior-posterior) לאורך קו האמצע של הכובע, כאשר קו האמצע האדום של הכובע ממוקם מימין לסרגל. לאחר מכן, אתרו את האיניון (inion) של המטופל, שהיא הבליטה הבולטת ביותר בחלקו האחורי-תחתון של הראש.

לאחר מכן, רשמו מיקום זה על סרגל קו האמצע השחור. משכו את הכובע כלפי מטה בצורה הדוקה, מתחו את רצועות ההיקף האחוריות למעלה ולרוחב החלק האחורי של הראש, והדקירו אותן לגב הכובע. חשבו 40% מהמרחק בין ה-nasion ל-inion, ומקמו את הסרגל הגמיש הצידי-מרכזי האדום כך שסימון 25 centimeter שלו יתיישב עם מיקום זה על סרגל קו האמצע השחור.

שתי הסרגלים צריכים להיות כעת בניצב זה לזה. לאחר מכן, מקם את זרוע מכשיר ה-TMS בזווית של 45 מעלות ביחס לעגלה הנושאת את הסטמולטור. לאורך כל פרוצדורת סף העירור המוטורי, ודא שנקודת האפס בקו האמצע של הקסדה מיושרת עם קו האמצע של הכובע.

לאחר מכן, מקמו את הקצה הקדמי של כיסוי סלילי קסדת הרשת בסימון של שבעה סנטימטרים על סרגל קו האמצע השחור. כווננו את הקסדה כך שכל הקצה הקדמי שלה יהיה ישר ומאונך לסרגל קו האמצע שעל הכובע. רשמו את המיקום שבו כיסוי סלילי הקסדה פוגש את הסרגל הלטרלי-מדיאלי האדום בצד שמאל של ראש המטופל.

בשלב הבא, הזז את כיסוי הסליל בצד שמאל של הקסדה שני סנטימטרים מדיאלית (כלפי מרכז הגוף) לאורך הסרגל הלטרלי-מדיאלי האדום, תוך הבטחה שכיסוי הסליל בחזית הקסדה נשאר במקומו. פעולה זו ממקמת את הפלט המגנטי המקסימלי של הסליל בקירוב מעל האזור הקשור לשליטה ביד הנגדית. כעת, הפעל את הגירוי, בחר באפשרות של פולס בודד (single pulse), והגדר את פלט הגירוי ל-50% לפני ההפעלת המכשיר.

לאחר מכן, מקם את המטופל כך שכף ידו הימנית תנוח על כרית המונחת על חיקו, כאשר כף היד פונה כלפי מעלה, כדי שניתן יהיה להבחין בקלות בכל תנועה של האצבעות. בשלב הבא, כדי לאתר את קליפת המוח המוטורית (motor cortex), השתמש במיקום הנוכחי של הסליל ועמוד משמאלו של המטופל. לחץ כלפי מטה על הקסדה ביד אחת, תוך תמיכה בצווארו של המטופל ביד השנייה, והפעיל פולס בודד על ידי לחיצה על דוושת הגירוי.

דרג כל תנועה בלתי רצונית של האצבעות ביד ימין של המטופל בסולם של אפס עד חמישה, כאשר אפס מציין שאינה זוהתה תנועה, וחמישה מציינת תנועה בלתי רצונית עזה מאוד. המתן חמישה שניות, ולאחר מכן בצע זאת שוב באותו מיקום. אם אין תגובה מוטורית לאחר שני פולסים בודדים, הגדל את פלט הגירוי במדרגות של 5%. חזור על הליך זה במספר מיקומים נוספים בתבנית רשת שיטתית, תוך מציאת המיקום הפעיל והעקבי ביותר לאורך ציר הגישה האנטרו-פוסטריורי (anterior-posterior) בקו האמצע.

לאחר מכן, התקדמו סנטימטר אחד בכל פעם לאורך הסרגל הלטרלי-מדיאלי כדי למצוא שוב את המיקום המייצר את התגובות המוטוריות החזקות והעקביות ביותר. תיעדו את העוצמה ואת מספר התגובות שהופעלו בכל מיקום. בשלב הבא, כאשר הקסדה נמצאת באותו מיקום, קבעו את הסף המוטורי המינימלי של המטופל על ידי הורדה שיטתית של עוצמת הגירוי במרווחים קטנים, עד להגעה לעוצמה המייצרת לפחות שתיים, אך לא יותר משלוש תגובות מתוך שישה דחפים בודדים שהוחדרו; עוצמה זו תהיה הסף המוטורי של הנבדק.

כאשר המטופל מוכן לטיפול, יש למקם את הסליל כך שהפלט המגנטי יתרכז באזור הטיפול המיועד, קליפת המוח הקדמית-שמאלית (left lateral prefrontal cortex). בצע זאת על ידי הזזת הקצה הקדמי של הקסדה שש סנטימטרים למטה בסרגל קו האמצע, או עד גובה גבתו של המטופל, לפי הגובה הגבוה מבין השניים. לאחר מכן, הדק את כיסוי סליל הקסדה לראש המטופל על ידי משיכה כלפי מטה של הרפידה בחלק האחורי של הקסדה.

לאחר מכן, הדק את הכפתור וחבלי הכיוון, והצמד את רצועת הסנטר של הקסדה. כעת, הפעל את מערכת הקירור והמתן עד שמד הטמפרטורה יראה ערך נמוך מ-14 °C לפני תחילת הטיפול. לאחר מכן, לחץ על כפתור הפעימה הבודדת במסך המגע של הסטיםולטור.

הגדירו את פלט הגירוי לסף המוטורי שנקבע בעבר עבור המטופל, והגדירו את אחוז הסף המוטורי ל-100. כמו כן, בחרו ב-"Repetitive Mode" והזינו את פרמטרי הטיפול כפי שמוצג כאן. מספר הפולסים יתמלא באופן אוטומטי בהתאם למשך הזמן ולתדירות, וההספק יתמלא באופן אוטומטי בהתאם לערכים שהוזנו עבור פלט הגירוי ואחוז הסף המוטורי.

כעת, בחרו ב-"Run Session" והפעילו את המכונה. לאחר מכן, הודיעו למטופל כי הוא יחוש בסדרות של פולסים, וודאו שהם מוכנים לתחילת הטיפול. ברגע שהם מוכנים, ספרו לאחור משלוש עד אחת בקול רם ובבהירות, תוך כדי סימון חזותית של הספירה לאחור עם אצבעותיכם מול המטופל.

לאחר מכן, לחצו על כפתור ההפעלה הצהוב בלוח הבקרה כדי להחיל את רכבת הגירויים הראשונה. עקבו אחר פניו וגפיו של המטופל, ולאחר הפולס הראשון, שאלו כיצד הוא מרגיש. אם המטופל חווה אי-נוחות שחורגת מאי-נוחות קלה או התכווצויות פנים, ניתן להפסיק את הטיפול ולהזיז את המיקום עד שני סנטימטרים לכל כיוון.

לאחר שהמטופל נמצא במצב נוח, התחילו את מפגש הטיפול הראשון על ידי מתן גירוי בעוצמה של 100% ביחס לסף המוטורי של המטופל. הפסיקו את הגירוי לאחר כל 10 רצפי פולסים, והגבירו את העוצמה ב-5% מסף המוטורי. המשיכו כך עד להגעה ל-120% מסף המוטורי.

הודיעו תמיד למטופל לפני הגברת העוצמה, ולאחר מכן שאלו אותו האם הוא חש באי-נוחות. בכל רמת עוצמה, אם המטופל מדווח על אי-נוחות משמעותית, חזרו לעוצמה נמוכה יותר ואפשרו לו להתרגל יותר לתחושה לפני ניסיון נוסף להגביר את הרמה. במהלך כל הסשנים, המשיכו לנטר את המטופל לאיתור תנועה מוטורית מוגברת, כולל כל סימנים להתכווצויות פנים, תנועת גפיים או שינוי מיקום לא מכוון של הקסדה.

עם השלמת הטיפול, ראשית, הסר את הסליל ואת המכסה, וסייע למטופל לקום מכיסא הטיפול במידת הצורך. הדפוס ולוח הזמנים של השיפור בתסמיני הדיכאון במהלך מהלך הטיפול ב-deep TMS משתנים בין מטופלים שונים. כאן, אנו רואים כי מטופל D חווה ראשית ירידה בתסמיני הדיכאון במהלך השבוע החמישי של הטיפול, ימים 28 עד 35, אשר התפתחה להסגה מלאה ומתמשכת במהלך השבוע השישי של הטיפול, ימים 35 עד 42, אשר נשמרה לאורך מעקב של חודש אחד לאחר הטיפול.

במטופל S נרשמה ירידה ראשונה בתסמינים לקראת סוף השבוע השני של הטיפול, אך הוא לא הגיע להפוגה מלאה ומתמשכת של התסמינים עד לסוף השבוע הרביעי, אשר נשמרה לאורך מעקב של שלושה חודשים לאחר הטיפול. עם תרגול, ניתן לבצע את טכניקת המיפוי וקביעת סף העירור המוטורי ביעילות רבה. הצלחתו של DTMS בטיפול במטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול סללה את הדרך עבור חוקרים בתחום הנוירופסיכיאטריה לבחון את ה-TMS כאמצעי טיפולי עבור מטופלים עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כגון מחלת אלצהיימר, OCD, PTSD, שימוש בחומרים ממכרים והפרעה ביפולרית.