Transthoracic רבב מעקב אקו עבור הערכה כמותית של השמאל חדרית שריר הלב דפורמציה

המטרה הכללית של מדריך זה היא לתאר כיצד מבוצעת בדיקת אקו-לב עם מעקב נקודות (speckle tracking echocardiography) דרך הדופן התורקלית במתנדב בריא. שיטה זו יכולה לשמש להערכה כמותית של דפורמציה מיוקרדיאלית, הן ברמה הסגמנטלית והן ברמה הגלובלית. היתרון המרכזי של טכניקה זו הוא שהיא רגישה יותר מאקו-לב קונבנציונלי, במיוחד לזיהוי שינויים עדינים.

זיהוי תפקוד תת-קליני בחולים ללא תסמינים הוא דוגמה אחת לערכו המוסף של הדימוי של השריר הלבבי. אף על פי ששיטה זו משמשת בעיקר למדידת תפקוד החדר השמאלי, ניתן להשתמש בה גם להערכת הביצועים של השריר הלבבי בעלייה השמאלית או בלב ימין. באופן כללי, אנשים שאינם מנוסים בשיטה זו עשויים להתקשות בה, כיוון שהיא דורשת איכות תמונה ללא פגמים.

יתרה מכך, עיבוד נתונים לאחר הבדיקה עשוי להיות גוזל זמן בשלביו הראשונים. התחילו ברכישת מכשיר אקו-קרדיוגרפיה בעל טכנולוגיית מעקב אחר נקודות (speckle tracking technology), או STE, המצויד במתמר דימות הרמוני של רקמות בעל מערך סקטורי מתאים. לוו את הנבדק לחדר הבדיקות וחברו אותו למכשיר אלקטרוקרדיוגרם סטנדרטי בעל שלושה מובילים, או EKG.

לאחר מכן, חברו את חוטים של ה-EKG ישירות למכשיר האקו-קרדיוגרפיה כדי לסנכרן את תמונות התנועה האקו-קרדיוגרפיות לפעילות אלקטרו-מכנית. בטלו את הקפאת תמונת האולטרסאונד כדי להתחיל בזיהוי אות ה-EKG. בקשו מהמטופל לשכב על צדו השמאלי כאשר זרועו השמאלית נמתחת מעל הראש, כך שיהיה במצב שכיבה הצידה (left lateral decubitus position).

על מנת להבטיח איכות תמונה מיטבית והערכה מדויקת של דפורמציית השריר השרירי, התאם את קצב הפריימים לטווח שבין 60 ל-80 פריימים לשנייה באמצעות אפשרות התאמת קצב הפריימים (adjust frame rate). בצע צילומי מבט סטנדרטיים של apex בארבעה, שלושה ושני תאים על ידי הצבת המתמר בשיא הלב (apex) סמוך לדחף האפיקלי, וזאת לצורך הערכת המאמץ (strain) וקצב המאמץ האורכיים. כוון את המתמר לכיוון הכתף הימנית, והט אותו עד שכל המבנים האנטומיים הרלוונטיים יהיו גלויים.

בשלב הבא, הנח את המתמר בגבול הפאראסטרנלי השמאלי במרווח הבין-צלעי השני או השלישי, והט את הזווית עד לקבלת מבט חתך רוחב, ניצב לחדר השמאלי. לבסוף, הקלט תמונות במבט ציר קצר פאראסטרנלי בגובה המסרק המיטרלי, השרירים הפפילריים והשיא (apex), כדי לזהות מאמץ (strain) היקפי ורדיאלי, וקצב מאמץ. התחל את העיבוד הבחלקים (post-processing) על ידי פתיחת התוכנה לניתוח כמותי של אקו-קרדיוגרפיה.

לחצו על קובץ (file) ופתח (open), ובחרו את נתוני בדיקת האקו-קרדיוגרפיה הרצויים. בחרו מטופל, ובחרו מישור אקו-קרדיוגרפי לניתוח. לאחר מכן, לחצו על סמל ה-Q בפינה הימנית התחתונה של התמונה הנבחרת, ולחצו על כפתור ה-aCMQ משמאל.

בחרו את מחזור הלב בעל איכות התמונה הגבוהה ביותר באמצעות מקשי הדילוג הירוקים של ה-QRS בתחתית המסך. השתמשו במקש הרווח במקלדת כדי להפעיל ולהשהות את הלולאה. בחרו אזור עניין, או ROI, לניתוח על ידי אישור התצוגה האקו-קרדיוגרפית בצד שמאל של המסך.

במקרה זה, תצוגת ציר קצר פאראסטרנלית (parasternal short axis) בגובה המסתם המיטרלי. לאחר מכן, הגדירו שהתוכנה תזהה באופן אוטומטי את תזמון סוף הדיאסטולה, ותציע ROI אשר מחלק באופן אוטומטי את השריר הלבבי (myocardium) לשש פסיגמנטים. התחילו את ניתוח מעקב הנקודות (speckle tracking) על ידי לחיצה על כפתור החישוב (compute) בצד שמאל של המסך.

לחץ על קצב המעוות (strain rate) מתחת לגרפים כדי להציג את קצב המעוות הסגמנטלי והגלובלי. וודא באופן חזותי את איכות המעקב המוצעת על ידי התוכנה. במידת הצורך, ממקם מחדש ידנית את כל ה-ROI על ידי לחיצה על עריכה (edit) בצד שמאל של המסך.

הזז את שולי כל סגמנט, כמו גם את הגבולות האנדוקרדיאליים והאפיקרדיאליים, באופן פרטני באמצעות הסמן. השתמש בנקודה במרכז ה-ROI לצורך התמצאות בעת הזזת ה-ROI כולו. במבט ארבע-שלוש ושני תאי חוד (apical four-three-and two-chamber view), אפשר לתוכנה לקבוע באופן אוטומטי ROI אפשרי על ידי חלוקת השריר הלבבי (myocardium) לשבעה סגמנטים.

במידת הצורך, reposition ידנית את כל ה-ROI על ידי לחיצה על edit בצד שמאל של המסך. הזז את שולי כל סגמנט וכן את הגבולות האנדוקרדיאליים והאפיקרדיאליים באופן פרטני באמצעות הסמן. השתמש בקו אורתוגונלי המופנה כלפי ה-apex לצורך אוריינטציה בעת הזזת ה-ROI בשלמותו.

בנוסף, אם נדרשת הגדרה מחדש של ה-ROI, לחץ על draw מצד שמאל, והתחל בסימון הגבול האנדוקרדיאלי בשלוש נקודות ייחוס: שתי נקודות ההחדרה הנגדיות של המסתם האטריו-ונטריקולרי והדופן של החדרי השמאלי, החל מהחלק הבסאלי האינפרו-ספטאלי של המסתם, ועד למרכז השיא (apex). הצג את המאמץ (strain) וקצב המאמץ (strain rate) הסגמנטליים והגלובליים על ידי לחיצה על כפתור ההעדפות (preferences) בפינה השמאלית התחתונה של המסך. בחר את צורת הגל ואפשרויות התצוגה הרצויות מתוך תפריט זה.

אששו את איכות המעקב. אם מיקום מחדש ידני של ה-ROI אינו מספיק כדי להשיג איכות מעקב נקודות (speckle tracking) כללית הולמת, הגדירו מחדש את ה-ROI, או בחרו מחזור לבבי אחר, ונתחו מחדש את הנתונים. לאחר השגת איכות מעקב נקודות אופטימלית, שמרו וייצאו את הנתונים לצורך ניתוחים סטטיסטיים עוקבים על ידי לחיצה על save בפינה השמאלית התחתונה של המסך.

בנוסף, ניתן לייצא לולאות וידאו (cine-loops) ופרמים בודדים כאיורים על ידי לחיצה על export בפינה השמאלית התחתונה של המסך, ובחירת הפורמט וספריית הקבצים הרצויים. כאן מוצגת הערכה נכונה של מאמץ אורך (longitudinal strain) המופקת מ-STE. שימו לב כי איכות תמונה אופטימלית וכיסוי רקמה מספק של אזור העניין (region of interest) חיוניים לצורך ניתוח מאמץ הולם.

לעומת זאת, דוגמה זו מדגימה איכות מעקב רקמה נמוכה בסגמנטים האפיקליים והלטרליים-מרכזיים, מה שמוביל לפרשנות שגויה של דפורמציית השריר הלבבי. יתרה מכך, מוצג כאן ניתוח רדיאלי של מאמץ (radial strain) שבוצע כראוי, המשקף את העיבוי הסיסטולי של השריר הלבבי. לעומת זאת, מעקב רקמה שגוי של סגמנטים מיוקרדיאליים אנטרו-ספטליים מוביל לערכי radial strain לא מדויקים במטופל בריא ללא תסמינים.

בעת ביצוע פרוצדורה זו, חשוב לצמצם ארטיפקטים ולהבטיח תמיד אופטימיזציה של איכות הדמיות האקו-קרדיוגרפיה. לאחר רכישת המיומנות, ניתן לבצע טכניקה זו בתוך מספר דקות עבור כל מישור אקו-קרדיוגרפי, במידה והיא מבוצעת כראוי. בנוסף, מכשירים אקו-קרדיוגרפיים חדישים מאפשרים לבצע הערכות מדידה באופן מיידי לצד מיטת המטופל.

בעקבות הליך זה, ניתן לשלב מעקב אחר נקודות (speckle tracking) עם בדיקות מאמץ תרופתיות או ארגומטריות כדי לחשוף הפרעות בתנועת הדפנות שעלולות להישאר ללא גילוי.