Endovascular מקיף וניהול כירורגית פתוחה של מומים מוחית עורקית

המטרה הכללית של התערבות משולבת זו היא לטפל בבטחה במלפורמציות עורקים-ורידים תוך-גולגולתיות. דבר זה מושג באמצעות אמבוליזציה טרום-ניתוחית כדי להפחית תחילה את זרימת הדם ולהסיר מאפיינים של מלפורמציה עורקים-ורידים המהווים סיכון גבוה. לאחר מכן תבוצע כריתה כירורגית, כאשר האמבוליזציה המקדימה עשויה להפחית באופן משמעותי את האתגרים הטכניים של הניתוח.

מטרת פרוטוקול זה היא לאפשר טיפול בטוח ומקיף במלפורמציות עורקיות-ורידיות תוך-גולגולתיות. באמצעות שילוב של טכניקות אנדו-וסקולריות וניתוח פתוח, אנו פועלים להעמקת ההבנה לגבי נגעים מורכבים ומסובכים אלו. עם כל אמבוליזציה עורקית הדרגתית, עולה הסיכון לאובדן של זרימה ורידית ולדימום.

לפיכך, אנו נמצאים בעמדה שבה, עם תסביב הדיסקיזציה (embolization) הסופי, תחת הרדמה אחת, נוכל להעביר את המטופל מיד לאחר התסביב לניתוח לצורך כריתה מלאה. המקרה שלנו הוא גבר בן 22 שהגיע עם דימום תוך-גולגולתי כתוצאה מקרע של AVM. AVM זה, בדירוג Spetzler-Martin III, הותיר אותו עם פגם בשדה הראייה בצד שמאל.

הוא מגיע לטיפול היום לאחר סדרה של אמבוליזציות מדורגות שבוצעו על ידי השותף שלי לרדיולוגיה התערבותית. אנו עומדים לבצע שלב סופי של אמבוליזציה במטרה לצמצם את ה-AVM להפצה עורקית אחת, ולאחר מכן להמשיך לכריתה כירורגית סופית. ההתוויות לפרוצדורה הן גילו הצעיר, דרגת ה-Spetzler-Martin וההיסטוריה האישית שלו של קרע.

הנח את המטופל בשכיבה על גבו על שולחן הפלואורוסקופיה לאחר מתן הרדמה כללית ובסיוע צוות ההרדמה. הכן את המטופל לניתוח אמבוליזציה בשיתוף צוות הניטור העצבי. קבע אותי ניטור עצבי בסיסיים ורציפים באמצעות פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים, פוטנציאלים מעוררים מוטוריים טרנס קרניאליים, תגובות גזע המוח השמיעתי ו/או אלקטרואנצפלוגרפיה.

לאחר הכנת המטופל לניתוח, התחל בהחדרת השרוול לעורק הפמורלי הימני. התכונן לביצוע טכניקת סלדינגר (Seldinger) משופרת באמצעות ערכה לגישה למפשעה במיקרו-פנצ'ור (micropuncture). לתחילת הפעולה, נקה את המפשעה באמצעות קרצוף עם תמיסות חלופיות, וכסה את האזור מסביב בבדי סטריליות.

בשלב הבא, הזרק מיליליטר אחד עד שניים של 1% lidocaine באופן תת-עורי. לאחר מכן, בצע מישוש של העורק הפמורי בקפל המפשעה. לאחר מתן חומר ההיהוק המקומי, הכנס את המחט המיקרוסקופית לתוך חלל העורק הפמורי בזווית של 45 מעלות.

שלב הבא, הכניסו את המיקרו-חוט (microwire), והובילו אותו אל תוך חלל העורק. לאחר מכן, הסירו את המיקרו-מחט, בצעו חתך קטן בעור, והכניסו מרחיב כלי דם מעל המיקרו-חוט. לאחר מכן, הסירו את המיקרו-חוט ואת החלק הפנימי של מרחיב כלי הדם, והכניסו J-wire לתוך העורק.

הסר את מרחיב כלי הדם, תוך השארת תיל ה-J במקומו. כעת, הכנס מעטפת (sheath) בגודל 5 או 6 French מעל תיל ה-J אל תוך לומן כלי הדם. לאחר שהמעטפת במקומה, הסר את תיל ה-J.

בשלב הבא, הגדירו פלואורוסקופ במישור יחיד או כפול עם קצב רענון של שלושה עד חמישה פריימים לשנייה. כדי להמשיך באמבוליזציה של ה-AVM, הכניסו מערכת קואקסיאלית שהורכבה מראש לתוך השרוול הפמורלי. כעת, תחת הנחיית פלואורוסקופיה, התקדמו עם המערכת הקואקסיאלית לכיוון ראש (cephalad) אל תוך אבי העורקים העולה.

במהלך התהליך, מזריקים בוליסים קטנים של חומר ניגוד רדיואופקי לצורך ויזואליזציה. באורטה העולה, מבצעים קטטריזציה סלקטיבית של כלי הדם בעל הקליבר הגדול ממנו נובע כלי ה-AVM המזין המבוקש באמצעות קטטר דיאגנוסטי, ומקדמים את קטטר המדריך למקטע הצווארי המתאים לתמיכה. לאחר מכן, מוציאים את הקטטר הדיאגנוסטי ואת תיל המדריך, ומבצעים אנגיוגרם דיאגנוסטי על ידי הזרקת חומר ניגוד רדיואופקי.

לאחר מכן נוצרים תמונות הנחיה (Overlay) או מפת דרכים (Roadmap) כדי לסייע במיקרו-קתטריזציה של כלי הדם של ה-AVM המיועד. בשלב הבא, הכניסו מיקרו-קתטר ומיקרו-חוט לתוך קתטר ההנחיה, ובצעו קתטריזציה סלקטיבית של עורק ההזנה הרצוי תחת הנחיית overlay או roadmap. בצעו אמבוליזציה של ה-nidus ושל עורק ההזנה הרצוי, באמצעות הזרקה מבוקרת של חומר ניגוד רדיואופאק.

במקרה המודגש, נבחר פדיקל מהעורק המוחי האחורי הוריאנטלי העוברי הימני כיעד הראשון לאמבוליזציה. נפח התמיסה הדרוש תלוי בגודל הנגע. יש לנהוג בזהירות במהלך תהליך זה, שכן קיים סיכון לרפלקס של חומר האמבוליזציה לעורקים שאינם חלק מה-AVM או לאמבוליזציה דיסטלית לתוך ורידי הניקוז.

בצע שנית הובלה של קטטר מנחה כדי להעריך את האמבוליזציה ואת הפתיחות של כלי הדם המזינים. בצע מיקרוקתטריזציות ואמבוליזציות חוזרות לכל דוקרני ה-AVM הרצויים, תוך תיעדוף של עורקי הזנה שהגישה הניתוחית אליהם היא הפחותה ביותר. מכיוון שהסיכון לחסימת זרימה ורידית ולקרע עולה עם אמבוליזציות הדרגתיות של ה-AVM, יש לבצע אמבוליזציה אגרסיבית סופית רק כאשר מתוכננת קרניאוטומיה וכריתה מיד לאחר מכן.

במקרה המודגש, שני פדיקלים של העורק המוחקי האחורי ושלושה פדיקלים של העורק המוחקי האמצעי בסך הכל נחסמו באמצעות אמבוליזציה לפני העברה מיידית לחדר הניתוח לכריתת ה-AVM. בצעו צילומי כלי דם אבחנתיים סופיים של כלי הדם המעורבים כדי להעריך את מידת האמבוליזציה הכללית של ה-AVM ולוודא את הפתוחות של כלי הדם הראשיים. לבסוף, הוציאו את המערכת הקואקסיאלית ואת השרוול, ואטמו את העורק הפמורלי באמצעות התקן איטום.

אם המטופל מועבר ישירות לחדר הניתוח (OR) לצורך כריתה, ניתן להשאיר את השמיכה הפמורלית במקומה או להחליפה בשמיכה גמישה לצורך צילומי כלי דם (אנגיוגרם) תוך-ניתוחיים. הליך זה מתחיל בביצוע קרניאוטומיה רחבה במיקום ה-AVM. באופן אידיאלי, אתר הקרניאוטומיה ייבחר כך שיאפשר גישה מוקדמת לציסטרנות של נוזל החוט השדרה (CSF) לצורך ניקוז במידת הצורך.

המטופל ממוצב כך שיובטח ניקוז ורידי מוחי מספיק. אותות ניטור עצביים מוקמים, או נמשכים אם כבר הוקמו במהלך האמבוליזציה. הניווט העצבי (Neuronavigation) מסונכרן עם ההדמיה הפרה-אופרטיבית ועובר רישום (registration).

מסמנים את קו החיתוך המתוכנן, מכינים את אזור הניתוח, מחדירים חומר אלחוש מקומי ומכסים את השדה בכיסויים סטריליים. ראשית, מבצעים חתך בעור ובגליאה (galea) באמצעות להב מספר 15. לאחר מכן, משיגים המוסטזה באמצעות כהליאציה חשמלית ותליב רייני (Raney clips).

הרם פתח של רקמה רכה, באמצעות שילוב של קטריזציה חשמלית ודיסקציה קהה, עד לרמה של הגולגולת או הפריקראניום (pericranium). במידת הצורך, ניתן להוציא פתח פריקראניאלי בשלב זה ולהשתמש בו מאוחר יותר לסגירה. השתמש בחוקי רטראקציה להרחקת הרקמה הרכה כדי למקסם את החשיפה הכירורגית.

כעת, צרו חור קידוח אחד או מספר חורי קידוח בהיקף של הקרניאוטומי הרצוי, באמצעות מקדח פרפורטור המחובר למקדח בעל הספק גבוה. סביב חור הקידוח, הפרידו את הדורה מהחלק הפנימי של הגולגולת באמצעות מעלה עצם (bone elevator) או אביזר footplate. אם הקרניאוטומי מבוצע מעל סינוס ורידי, תוכננו חורי הקידוח כדי לאפשר הפרדה מלאה של הדורה שמתחתיהם בנקודות שבהן הקרניאוטומי חוצה את הסינוס.

לאחר מכן, השלימו את הקרניאוטומיה על ידי חיבור חורי הקידוח. השתמשו במקדח קוני, ולשם הגנה על הקודורה, בתוספת של פלטת הגנה (footplate) על המקדח המהיר. יש לנקוט זהירות רבה בעת חיתוך מעל סינוס ורידי.

הסר את העצם לאחר ניתוקה מהקשריות (dura) שמתחתיה. בצע שטיפה והשג המוסטזיס באמצעות כהסרה חשמלית דו-קוטבית (bipolar electrocautery). לאחר מכן, הצב תפרי קיבוע לקשריות כדי לסגור את החלל האפי-דוראלי על ידי קידוח חורים קטנים בעצם מסביב לקרניאוטומי באמצעות מקדח C1, וקיבוע הקשריות לעצם באתרים אלו באמצעות תפרים בגודל 4-0.

לאחר מכן, פתחו את הקשיה (dura) באופן חד ומדויק, באמצעות להב מספר 11. יש להימנע מפגיעה בקורטקס או בכלי הדם שמתחתיה. לאחר מכן, פתחו את שארית הקשיה החשופה בצורה של צלב או בצורת C, בעזרת מספרי Metzenbaum ופינצטת Gerald.

השתמשו בפינצטה כדי להרים את שולי הקבדura ולראות את חוד המספריים בזמן הגזירה. השגו המוסטזיס לאחר פתיחת הקבדura, באמצעות שטיפה וכויילה דו-קוטבית. למרות שזה לא המצב בפרוצדורה זו, במצב של קרע חריף וניתוח חירום, חשוב לבצע דקומפרסיה של הקריש רק במידה המספיקה כדי לאפשר הרפיה של המוח ומיקרו-דיסקציה של כלי הדם המזינים.

יש להשאיר את הכריתה המלאה של הקריש לשלב שאחרי שכל הרכיבים של ה-AVM, שעלולים להיות נסתרים מבחינה אנגיוגרפית, זוהו במהלך הניתוח. כעת, תחת מיקרוסקופ ניתוחי או אקסוסקופ, כרית את ה-AVM. התחל ראשית בדיסקציה בתוך המרחב הסוב-ארכנואידלי, תוך שימוש בשילוב של טכניקה קהה וחדה להגדרת האנטומיה של ה-AVM על ידי חשיפת שוליו וורידי הניקוז החופשיים.

בנוסף, השג שליטה פרוקסימלית על ידי זיהוי וניתוק מלא של כל עורקי ההזנה. הקפד מאוד לזהות ולשמר את ורידי הניקוז, שכן חסימה של ניקוז הוורידים לפני עורקי ההזנה גורמת לבצקת של ה-AVM ומגבירה את הסיכון לקרע. לאחר הגדרת האנטומיה, צרוב את עורקי ההזנה בנקודת כניסתם ל-AVM באופן פרוקסימלי לדיסטלי, באמצעות צריבה חשמלית דו-קוטבית (bipolar electrocautery).

החזיקו בעדינות את הכלי בין קצות הפינצטה הביפולרית, והעבירו זרם של עד 30 watts. בצעו דיסקציה היקפית בתוך פרנכימת המוח סביב ה-AVM nidus באופן מיידי, באמצעות פינצטה ביפולרית וקצה שאיבה בעל פעולה משתנה. ניתן להשתמש במגף מוח (brain retractor) כדי להקל על הוויזואליזציה בדיסקציות עמוקות.

לאחר השלמת הניתוח, קרישו או קשרו את כלי הדם המנקזים לפי הצורך. לאחר מכן, הוציאו את ה-AVM מחלל הכריתה. השיגו המוסטזיס קפדנית, תוך שימוש באלקטרו-כאוטריזציה דו-קוטבית כפי שנעשה קודם לכן, ועל ידי ריפוד עדין של חלל הכריתה בחומרי המוסטזיס ספיגים.

לאחר הסרת ה-AVM, בצעו אנגיוגרמה תוך-ניתוחית, תוך שימוש במעטפת העורקים שהוצבה קודם לכן ובאנגיוגרפיה תוך-ניתוחית חד-מישורית או דו-מישורית, או בفلורוסקופיה באמצעות C-arm. אנגיוגרמה תוך-ניתוחית של העורק הקרוטידי הפנימי הימני והעורק הוורטברלי במקרה המודגש הדגימה כריתה מלאה של ה-AVM. לאחר כריתה מספקת, סגרו או קרבו מחדש את הדורה באמצעות תפרים 4-0, ובמידת הצורך, השתיל דוראלי.

החזירו והדקו את מדף העצם, באמצעות מערכת פלטות, וסגרו את הגאלאה (galea) ואת העור, תוך שימוש בתפרים סופגים בשיטה מקוטעת עבור השכבות העמוקות ובסיכות או בתפר רציף עבור העור. לבסוף, הסירו את תחשומית המפשעה והדקו את המפשעה. הוציאו את צינור ההנשמה מהמטופל אם הדבר אפשרי, והעבירו אותו ליחידה לטיפול נמרץ למעקב נוירולוגי והתאוששות.

לאחר הטיפול הכפול זה, השתחרר המטופל לאחר שהייה קצרה בבית החולים במצב נוירולוגי בדומה למצבו הבסיסי. כדי להדגיש את היישומים של טכניקה זו, נסקור מקרה נוסף שבו נעשה שימוש בשילוב של גישה אנדווסקולרית וכירורגיה פתוחה לכריתת AVM. אישה בת 22, שהייתה בריאה קודם לכן, הגיעה עם תשואות שהופיעו לראשונה.

בדיקת CT ראש ללא חומר ניגוד הייתה שלילית לדימום חריף, אך חשפה נגע חלקי באזור הפרונטלי הימני שלא אופיין במלואו. בדיקת MRI הדגימה AVM בדרגת Spetzler-Martin III בגודל של כ-2.9 על 2.4 סנטימטרים בתוך הג'יירוס הפרונטלי העליון מימין, עם ורידים קורטיקליים מנקזים גדולים המגיעים לסינוס הסגיטלי העליון ואספקה עורקית דרך ענפים גדולים של העורק המוחי האמצעי הימני. המטופל עבר מספר שלבי תסחיףים אנדווסקולריים, שהסתיימו בתסחיף של פדיקל של העורק המוחי הקדמי הימני.

עם השלמת תהליכי האמבוליזציה המדורגים, נותרה אספקה שאריתית לקיסם (nidus) דרך ענפים דיסטליים של העורק המוחה האמצעי והקדמי מימין, ואספקה עקיפה מהעורק הקרוטידי החיצוני השמאלי דרך ענפים דיסטליים של העורק הרקי השכיח העליון, אשר ביצעו אנסטומוזה עם העורק הקרומי האמצעי באמצעות קולטרלים טרנס-אוסיאליים. לאחר מכן הועמד המטופל לניתוח קרניאוטומיה פרונטו-טמפורלית, שבמהלכה זוהו מוקדם ונוטרו ורידי הניקוז המדיאליים. כל כלי הדם העורקיים המזינים זוהו אף הם, סומנו בביפולר ונותקו כדי להשיג דה-וסקולריזציה רצפית לפני הסרת קיסם ה-AVM.

צילום כלי דם (אנגיוגרם) באמצעות קטטר במהלך הניתוח ולאחריו אישר כריתה מלאה. חודש לאחר הניתוח, המצב הנוירולוגי של המטופל היה יציב והוא נמצא בתהליך של גמילה מתרופות נוגדות פרכוסים, עם תוכנית לבדיקת הדמיה של כלי הדם המוחיים במועד מאוחר יותר, לאחר שנה. המקרה שלנו היום והמקרה המוצג בדוגמה באיור מדגימים את הערך של גישה משולבת, אנדווסקולרית וכירורגית, עבור נגעים מורכבים אלו.

הדגמנו את החשיבות של פיתוח הבנה מעמיקה של הפתופיזיולוגיה והאנטומיה, והגנה על המטופל מפני סיכונים של קרע, חסימה פרוגרסיבית או שבץ. לא פחות חשובים הם הרופא להרדמה נוירולוגית, אנשי הניטור הנוירולוגי ואנשי הטיפול הנמרץ הנוירולוגי המלווים את המטופל במהלך מסעו הניתוחי. מסיבות אלו, אנו מאמינים שטכניקה זו צריכה להיות מיושמת באופן מיטבי במרכזים בעלי ניסיון ונפח פעילות גבוהים.