רשת שינוי דרכי השתן במודל

המטרה הכוללת של הליך כירורגי ניסיוני זה היא להשתמש בחתך נבקי בודד כדי להשתיל רשת במחיצה הרקטו-נבקית (recto vaginal septum), עם או בלי הכנסה של זרועות העיגון באמצעות טרוקר. הכבש הוא מודל שימושי מכיוון שרצפת האגן של הכבש חווה שינויים דומים לאלו המתרחשים במהלך לידה בבני אדם, ומכיוון שמידות הכבש מאפשרות התערבויות כירורגיות דומות. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא השימוש במודל של בעל חיים גדול שאינו פרימט והוא זמין באופן נרחב, מה שמאפשר גישה כירורגית המיושמת קלינית להשתלה דרך הנבק.

למרות ששיטה זו יכולה לספק תובנות לגבי הטיפול הכירורגי בצניחת איברי האגן באמצעות שתלים, ניתן להחיל אותה גם על טכניקות כירורגיות אחרות, כגון תיקון רקמה טבעית. הדגמה חזותית של שיטה זו היא קריטית, שכן קשה ללמד טכניקות כירורגיות אלו ללא אפשרות לצפות בהן. לאחר וידוא שהכבשה נרדמת ואפטית, מקמו את בעל החיים בתנוחת ליטוטומיה (lithotomy) בקצה שולחן הניתוחים והשתמשו בחבלים כדי לקבע את הגפיים כאשר הירכיים במצב של היפר-פלקסיה (hyperflexion).

בשלב הבא, לחץ באופן טרנס-וגינלי על השלפוחית כדי לרוקן את האיבר ורוקן ידנית את הרקטום, ולאחר מכן גלח את הפרינאום, את האזור המדיאלי של הירך ואת קפלי הזנב. חטא את העור החשוף באמצעות 7.5% povidone iodium, ולאחר לבישת ציוד מיגון אישי מתאים, כסה את בעל החיים בסדין סטרילי עם פתח מעל המרווח הגניטלי (genital hiatus). השתמש בפינצטת Allis כדי לתפוס את הדופן הדורסלית של הנרתיק שלושה סנטימטרים קרניאלית לטבע ההימנלי.

לאחר מכן, השתמש במזרק של 10 milliliter עם מחט בכיול 22 gauge כדי להזריק סליין לעומק של שלושה עד ארבעה מילימטרים מתחת לאפית הנרתיק, לאורך קו האמצע של המחיצה הרקטו-וגינלית, 1.5 centimeters קראניאלית לטבעת הדפית. בצע דסקציה הידרולית (Aqua dissect) של רקמת הנרתיק על ידי הזרקת הסליין לתוך המחיצה הרקטו-וגינלית. לאחר מכן, השתמש בסקאלפל כדי לבצע חתך של שלושה סנטימטרים לאורך קו האמצע של אפית הנרתיק, החל מהמיקום קודאלי למלקחי ה-allis ועד לטבעת הדפית.

החזיקו את החתך פתוח באמצעות רטרקטור עם נעילה עצמית מעל הפריניאום וארבעה ווים חדים (stay hooks). לאחר מכן, השתמשו באצבע המורה כדי לבצע דיסקציה קהה של הפסציה הרקטו-וגינלית מהדופן הוגינלית לכיוון דפנות האגן לצדדים, ובכיוון קרניאלי עד להיבט הקודאלי של ה-cul-de-sac. בנקודה זו, ניתן להחדיר את השתל המלבני או להמשיך בדיסקציה כדי להחדיר שתל עם זרועות עיגון.

לאחר יצירת חלל מתאים עבור רשת שטוחה בגודל 30 על 40 מילימטר, הכניסו מרחיב נרתיקי (vaginal retractor) לתוך החתך והשתמשו בתפר פשוט מקוטע (simple interrupted) מסוג polypropylene 3-0 בצדדים השמאלי והימני של החלק הקראניאלי ביותר של החלל הרקטו-נרתיקי המנותח, כדי לתפור את הפינות הקראניאליות השמאלית והימנית של השתל. גזרו את שאריות חומר התפירה והוסיפו תפר פשוט מקוטע אחד נוסף במרכז החלק הקראניאלי של השתל. תפרו את הקצוות הלטרליים של השתל במרכזם אל רקמת החיבור הסובבת, באמצעות תפר פשוט מקוטע מסוג polypropylene 3-0.

תפרו את הפינות הזנביות (caudal) השמאלית והימנית באמצעות תפרים פשוטים קטועים (simple interrupted) מסוג polypropylene 3-0 בצדדים השמאלי והימי של ההיבט הזנבי ביותר של המרווח הרקטו-וגינלי. לאחר מכן, הוסיפו תפר פשוט קטוע אחד נוסף במרכז ההיבט הזנבי של השתל, וסגרו את החתכים הוגינליים באמצעות תפר רציף (running) מסוג polyglactin 3-0, שיוצג בסוף הסרטון. זהו ניתוח נוסף.

לחלופין, ניתן להמשיך את החלל הרקטו-וגינלי לכיוון קרניאלי-ונטרלי כדי להגיע להיבט המדיאלי של הפורמן אובטורטורום (obturator foramen), וכן לבצע דיסקציה של החלל לכיוון קודו-לטרלי כדי להגיע לשריר העשבון (coccygeus muscle) הממוקם קודאלית. באמצעות להב מספר 24, בצעו ארבעה חתכים ברוחב של 1 ס"מ בצד הוולברי, תוך חיתוך דרך העור והפציה השרירית השטחית. בצעו שני חתכים ונטרליים בהיבט המדיאלי של הירך, כ-4 ס"מ קרניאלית מהגבול הקודאלי של קשת השריר הסיאטי, ו-3 ס"מ לטרלית מקו האמצע.

בצעו שתי חתכים גביים בנקודת ההחדרה של קיפולי הזנב, שני סנטימטרים מדיאלית ל-tuber ischiadicum. לאחר מכן, הכניסו טרוקר קמור דרך אחד מהחתכים הבטניים. תוך כדי בקרה על התקדמות הטרוקר באמצעות אצבע המוחדרת דרך החתך הנרתיקי, העבירו את הטרוקר דרך שריר ה-abductor magnus, ה-external obturator וההיבט המדיאלי של ה-obturator foramen.

יש לנקוט משנה זהירות בעת דחיפת הטרוקאר, שכן דחיפתו בכיוון שגוי עלולה לגרום לפגיעה חמורה בכלי דם או בעצב, שניהם ממוקמים בחלק הקראניאלי של הפורמן אובטורטור (obturator foramen). הנחו את קצה הטרוקאר לעבר הקשת הגידית של שריר ה-levator ani, וחשפו את תיל ההנחיה בחתך של דופן הנרתיק. העמיסו על התיל את זרוע הרשת הקראניאלית האיפסילטרלית המתאימה ומשכו את הטרוקאר עם הרשת דרך הרקמות, תוך שמירה על זרוע הרשת ללא מתח.

לאחר מכן, העבירו את תיל ההובלה עם הזרוע הקרניאלית השנייה דרך החתך הוונטרלי בצדו השני של בעל החיים ומשכו את הטרוקר דרך הרקמות, כפי שהודגם זה עתה. כעת העבירו את הטרוקר דרך שריר העוקץ (coccygeus) באמצעות אחד החתכים הדורסליים, ממש דיסטלית לרצועה הסקרו-טוברוסית (sacrotuberous ligament), וחשפו את תיל ההובלה דרך החתך הוגינלי. אחזו בזרוע הדורסלית של הרשת ומשכו את הרשת החוצה, תוך שמירה על הזרוע ללא מתיחה.

העבירו את הזרוע השנייה של הרשת לצדו השני של בעל החיים כפי שהודגם כעת, וכווננו את מיקום הרשת על ידי יישור והפעלת מתיחה על שתי הזרועות, תוך שמירה על הרשת ללא מתח. בעזרת תפרים פשוטים נפרדים של polypropylene במידה 3-0 במרכז הגבולות הזנביים, קבעו את הרשת לרקמת החיבור שסביבה. לאחר מכן, גזרו את הזרועות בגובה העור, והשתמשו בתפרים פשוטים נפרדים של poliglecaprone במידה 3-0 כדי לסגור את כל חתכי העור, ולאחר מכן בתפר poliglecaprone רציף במידה 3-0 לסגירת החתך הנרתיקי.

בבעל החיים ניסיוני זה, הזרועות הקרניאליות הועברו דרך ההיבט הקודאלי של הפורמן אובטורטור (obturator foramen). נקודת הכניסה של הטרוקר הייתה בקשת הגיד של ה-levator ani, שני עד 2.5 סנטימטרים קודאלית לתעלת האובטורטור ולכלי הדם ולעצב האובטורטור. שריר הגרצילס הוזז מדיאלית כדי להציג את מסלול הזרוע הקרניאלית דרך השריר חצי-הגידי (semitendinosus) ושריר האבדוקטור מגנוס.

הזרועות הזנביות הועברו סנטימטר אחד לכיוון זנבי ביחס להיבט הזנבי של הרצועה הסקרוטוברוזית הרחבה, ישירות דרך שריר ה-coccygeus. החלק המרכזי של הרשת הונח בצורה שטוחה, כאשר המקטע הקראניאלי שלה נמתח רטרו-פריטוניאלית תחת הקצה הזנבי של ה-cul-de-sac, והמקטע הזנבי שלה למטה לאורך המחיצה הרקטו-וגינלית. לאחר רכישת מיומנות, ניתן להשלים סוג זה של ניתוח תוך 40 דקות.

לפני ביצוע פרוצדורה זו, חשוב לזכור להכיר את האנטומיה של האגן בכבשים ולרכוש מיומנויות כירורגיות, כגון דיסקציה קהה וחדה וטכניקות להמוסטזה. בעקבות פרוצדורה זו ניתן לבצע שיטות אחרות, כגון תיקון רקמה טבעית. לאחר פיתוחה, סללה טכניקה זו את הדרך עבור חוקרים בתחום האורוגניקולוגיה לבחון תיקון של צניחת איברי האגן המועזר בשתלים במודל של כבשים לניתוח נרתיקי.

לאחר צפייה בסרטון זה, תרכשו הבנה טובה לגבי האופן שבו יש לבצע דיסקציה של המחיצה הרקטו-וגינלית בצאים על מנת להחדיר שתל מלבני שטוח, וכיצד להשתמש בטרוקארים כדי להנחות את החדרתו של שתל מעוגן בזרוע. זכרו כי עבודה עם חפצים חדים, כגון סכיני ניתוח או מחטים, עלולה לגרום לפציעה מקרית או לזיהום, ויש לנקוט תמיד באמצעי זהירות, כגון ריכוז מלא במהלך הניתוח, בעת ביצוע הליך זה.