שיטה: סופר-סלקטיבית האדרנל ורידים
15 בספטמבר 2017
'סופר-סלקטיבית' ורידים יותרת הכליה (ssAVS, המכונה גם בלוטת יותרת הכליה סגמנטלי ורידים: sAVS) בוצעה באמצעות צנתר מיקרו לזיהוי segment(s) האדרנל לייצר כמויות יתר של הורמונים. הטכניקה ssAVS תוארה, הוצגו מקרים שבהם lesion(s) סגמנטלי האדרנל זוהו על ידי ssAVS, דובר על התועלת של ssAVS במחקר יותרת הכליה בעתיד.
המטרה הכוללת של בדיקה רדיולוגית פולשנית זו היא לזהות במדויק את מיקומם של מקרו-ומיקרו-נודולים הקשורים למחלות של בלוטת האדרנל. היתרון העיקרי של דגימה ורידית אדרנלית סופר-סלקטיבית, או ssAVS בקיצור, הוא היכולת לזהות מסה זעירה של אדנומה מפרישה אלדוסטרון. הרעיון לשיטה זו עלה לראשונה כאשר הבנו שניתן לעיתים להחדיר קטטר קונבנציונלי לווריד נישבת קטן.
לכן הצגנו את השימוש במיקרוקתטר. השחלת סוג חדש זה של קטטר עמוק יותר לתוך ורידי מסוע היא קשה מאוד. לפיכך, את הפרוצדורה מוטב להסביר באמצעות הדגמה ויזואלית.
הכינו את המטופל על מיטת בדיקה. ראשית, התקינו קו עירוי בזרוע העליונה או ברגל שמאל למתן התרופה. לאחר מכן, נקו את העור במיקום המיועד לדגימת הדם.
אלחש את המטופל מקומית. לאחר ההאלחשה, חטא את העור מעל הווריד הפמורלי הימני, ולאחר מכן הכנס שרוול גישה (access sheath) כדי לבצע דגימה מווריד תוואי הגלnds האדרנליים. כעת, אסוף תמונות ברזולוציה גבוהה באמצעות אנגיוגרפיה בשיטת חיסור דיגיטלי.
הזרם בעדינות iopromide מדולל במי מלח אל תוך הרקמה באמצעות המיקרוקתטר. לאחר מכן, אסוף תמונות. מקם את קצה קטטר האם בבלוטת האדרנל השמאלית בזווית ובעומק המתאימים.
דיוק המיקום חיוני עבור הובלת המיקרוקתטר. כעת, אסוף לאט דגימת דם כדי למדוד את ריכוזי האלדוסטרון בפלזמה והקורטיזול בפלזמה. חזור על תהליך זה עבור הווריד האדרנלי המרכזי השמאלי, הווריד הרנלי השמאלי, הווריד הימני, ה-IVC והווריד האדרנלי המרכזי הימני.
ניתן לדגום את הווריד האדרנלי הימני בדומה לווריד השמאלי, למעט השימוש בקטטר אדרנלי ימני (adrenal R) במקום בקטטר אדרנלי שמאלי (adrenal L). לאחר לקיחת כל דגימות הדם, מזריקים בולוס ראשוני של 200 micrograms של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי סינתטי, cosyntropin, דרך הקו הוורידי. 30 דקות לאחר הבולוס הראשוני של cosyntropin, מתחילים בעירוי רציף של cosyntropin.
15 דקות לאחר מתן הבולוס הראשוני של cosyntropin, אספו דגימות דם מווריד של בלוטת האדרנל. ראשית, השתמשו בטכניקה קונבנציונלית. לאחר מכן, השתמשו בטכניקה הסופר-סלקטיבית המתוארת.
בשלב הבא, באמצעות צילומי כלי דם (אנחיוגרפיה), כוון את קצה הקטטר לאחד מוורידי הלוואי. מנע מהמטופל לנשום עמוק מדי, שכן הדבר עלול לשנות את הזווית האנכית. לאחר מכן, הכנס מיקרו-קטטר מלא בתמיסת סליין עם תיל מנחה.
בצעו ונוגרפיה בעדינות באמצעות המיקרוקתטר על ידי הזרקת כמות קטנה של חומר ניגוד מהול במי מלח, ולאחר מכן אספו דגימת דם. כעת, כוונו את קצה קטטר האב אל הוריד המסועב הבא וקחו דגימת דם נוספת. חזרו על תהליך זה עבור כל וריד מסועב.
בעקבות דגימת הוורידים האדרנליים, אסוף דגימת דם מהוריד המשותף השמאלי ומהוריד הפמורלי הימני. כעת, הסר את הקטטר ואת נשב הגישה. לאחר מכן, לחץ וחבש את שתי נקודות הגישה והמשך מיד לניתוח הדם.
אישה בת 46, שאובחנה עם PA, התייצבה עם תסמינים. היא עברה כריתת יותרת כליה לפני 13 שנים, עם זאת, בדיקת CT בטן חשפה גידול בגודל 22 מילימטר בווריד יותרת כליה ימין. בדיקת ונוגרפיה הראתה כי הגידול התפשט אל תוך וריד הלוואי הצדי, דבר המצביע על כך שנפח גדול של דם זרם אל מחוץ לאדנומה.
באמצעות דגימה בר-סלקטיביות גבוהה, נאסף דם מווריד הלוואי הצדי לאחר אישור באמצעות ונוגרפיה. לאחר מכן, הוחדר המיקרוקתטר לוורידי הלוואי העליון והתחתון לצורך דגימות דם נוספות. הניתוח העלה כי ריכוז האלדוסטרון בפלסמה, או PAC, היה גבוה הן בווריד המרכזי והן בווריד הלוואי הצדי, עם זאת רמות ה-PAC היו נורמליות בוורידי הלוואי העליון והתחתון.
רמות ה-Cortisol או ה-PCC היו דומות בכל כלי, מה שמעיד על ייצור אחיד של קורטיזול. לאחר מכן עבר המטופל אדרנלക്ടומיה חלקית, והבדיקה הפתולוגית אישרה את האבחנה. Aldosterone synthase הובע בתאים רבים, ו-steroid 11-beta-hydroxylase הובע במספר קטן של תאים.
בבלוטת האדרנל הנורמלית הסמוכה, אלדוסטרון סינתטאז לא התבטא ב-zona glomerulosa, אך סטרואיד 11-בטא-הידרוקסילאז התבטא באופן תקין, מה שמעיד על כך שייצור הקורטיזול היה תקין. לפיכך, הפתולוגיה אכן הייתה עקבית עם הדגימה הסופר-סלקטיבית, ולאחר ביצוע הניתוח, לחץ הדם של המטופל התנרמל ללא שימוש בתרופות להורדת לחץ דם. בעת ביצוע הליך זה, חשוב מאוד להחדיר את המיקרוקתטר באופן מושלם.
לאחר השליטה בטכניקה, ניתן לבצעה בכ-90 דקות. מאז פיתוחה, שיפרה טכניקה זו את האבחנה והטיפול בהיpertension באלדוסטרוניזם ראשוני. למעשה, תוצאות בדיקת ה-ssAVS עקביות תמיד עם הפתולוגיה של דגימות כירורגיות באמצעות ol-ten-oh-eez או אנזימים סטרואידוגניים.
סקירה כללית
מאמר זה דן בטכניקת דגימת וריד על-כבדי סופר-סלקטיבית (ssAVS), המשתמשת במיקרו-קתטר לצורך זיהוי מדויק של סגמנטים באדרנל המייצרים הורמונים בכמות מופרשת. מוצגים במאמר המתודולוגיה ומקרים קליניים המדגימים את יעילותה של טכניקת ה-ssAVS באבחון מחלות של בלוטת האדרנל.
מרכיבי מפתח של המחקר
תחום מדע
- רדיולוגיה פולשנית
- אנדוקרינולוגיה
- פתולוגיה של בלוטת האדרנל
רקע
- מחלות של בלוטת האדרנל כוללות לעיתים קרובות גידולים מפרישי הורמונים.
- שיטות קונבנציונליות עלולות להחמיץ נגעים קטנים.
- ssAVS מציעה גישה ממוקדת יותר לדגימה.
- הבנת ייצור ההורמונים חיונית לטיפול.
מטרת המחקר
- לשכלל את הטכניקה של דגימה מוורידי יותרת הכליה.
- לזהות במדויק אדנומות מפרישות אלדוסטרון.
- לשפר את האבחון והטיפול באלדוסטרוניזם ראשוני.
שיטות שנעשה בהן שימוש
- שימוש במיקרוקתטר להגעה עמוקה יותר לוורידי לוואי.
- בדיקת אנגיוגרפיה בשיטת חיסור דיגיטלי (DSA) לצורך הדמיה.
- איסוף דגימות דם מוורידאיים שונים.
- מתן הורמון אדרנוקורטיקוטרופי סינתטי לצורך בדיקה.
תוצאים עיקריים
- ssAVS זיהה בהצלחה מקטעים מייצרי הורמונים.
- ריכוזי אלדוסטרון גבוהים בבלאסמה נמצאו בוורידים המושפעים.
- ניתוח פתולוגי אישר את האבחנה לאחר הניתוח.
- לחץ הדם של המטופל התנרמל בעקבות הטיפול.
מסקנות
- ssAVS הוא כלי בעל ערך לאבחון הפרעות בבלוטת האדרנל.
- הטכניקה משפרת את הדיוק של מיקום ההורמונים.
- הטכניקה משפרת את תוצאות הטיפול בחולים במקרי אלדוסטרוניזם ראשוני.
שאלות נפוצות
רלוונטיות תעשייתית למנהלים
דגימת ורידי על-כבדיים בררתיות-על (ssAVS) משפרת את הדיוק באיתור מחלות של בלוטת יותרת הכליה, ומאפשרת זיהוי סגמנטלי של נגעים המייצרים הורמונים. יכולת זו מגבירה את הביטחון החזוי בתיקוף המטרה ותומכת בקבלת החלטות כירורגיות המותאמות לסיכון עבור הפרעות אנדוקריניות. ssAVS נותנת מענה לנקודת מפנה קריטית ברצף שבין הגילוי לטיפול, על ידי אספקת נתונים ביולוגיים ברמת הסגמנט הניתנים ליישום עבור מיון פורטפוליו.
יישומים אסטרטגיים במחקר ופיתוח בביו-פארמה
גילוי מוקדם ותיקוף מטרה
- מאפשר בדיקה מדויקת של ייצור הורמונים באדרנל ברמה הסגמנטלית.
- תומך בתיקוף תפקודי של נגעים החשודים כמייצרי אלדוסטרון או קורטיזול.
- משפר את הפחתת הסיכונים המכניסטית על ידי הבחנה בין מחלה מקרו-נודולרית למיקרו-נודולרית.
- מסייע בזיהוי בטוח של יעדים כירורגיים, ובכך מפחית עמימות במיפוי המחלה.
סריקה ופיתוח בדיקה
- מספק דגימות ביולוגיות מאושרות לבדיקות הורמונליות כמותיות בהמשך.
- משפר את הדירות הבדיקה על ידי מזעור זיהום של הדגימות בדם סיסטמי.
- תומך בסטנדרטיזציה של פרוטוקולי דגימה בורידי הנישבים של בלוטת האדרנל.
- מאפשר השוואה מהימנה של ריכוזי הורמונים בין מקטעי האדרנל.
מחקר תרגומי ופרה-קליני
- מתאים בין פרופיל הורמונלי סגמנטלי לבין אסטרטגיות של ביומרקרים תרגומיים במחקר אנדוקריני.
- תומך ברצף מהגילוי של נגעים באדרנל (בלוטת יותרת הכליה) ועד לתיקוף פרה-קליני של התערבויות כירורגיות.
- משפר את הערך הניבואי עבור סטרטיפיקציה (חלוקה לשכבות) של חולים במחקרי מחלות של בלוטת התית-מתג (בלוטת העל של הכליה).
שילוב תהליכי עבודה וצינור עיבוד
ssAVS משתלב בזרימת העבודה החל משלב הגילוי המוקדם ועד לתיקוף פרה-קליני, ובכך מגשר בין דיוק אבחנתי לבין התערבות טיפולית בהפרעות של בלוטת העלה.
- ביולוגיה של גילוי: מאפשרת בדיקת היפותזות להגשמה הורמונלית סגמנטלית ומבהירה נתיבי מחלה.
- סריקה: מספקת מדידות הורמונליות כמותיות וניתנות לשחזור לצורך פיתוח בדיקות (assays).
- אנליטיקה: מספקת קריאות ספציפיות לסגמנט להשוואת פלטים פונקציונליים בין אזורים בבלוטת האדרנל.
- מחקר תרגומי: מסייעת בהתאמה של ממצאים סגמנטליים עם נקודות סיום כירורגיות ומסמני ביולוגיות (biomarkers).
- שימוש חוזר ארגוני: מבססת פלטפורמה ניתנת לשימוש חוזר לדגימה ואנליזה למחקר של מחלות אדרנל.
השפעה תפעולית וארגונית
- ערך מדעי: מגביר את הביטחון החזוי ומפחית עמימות מכניסטית באיתור מחלות של בלוטת יותרת הכליה.
- ערך תפעולי: מנ 표준ת את הדגימה, משפר את השחזוריות ומאפשר פרופיל הורמונלי בר-הרחבה.
- ערך אסטרטגי: מספק בסיס להחלטות של התקדמות או עצירה (go/no-go) בנוגע להתערבות ניתוחית ומבצע אופטימיזציה של הקצאת משאבים.
- השפעה על הפורטפוליו: תומך בתיעודוף מותאם סיכונים של מועמדים למחלות של בלוטת יותרת הכליה לצורך קידום.
שיקולי יישום
- דורש מומחיות ברדיולוגיה התערבותית ובמניפולציה של מיקרוקתטרים.
- מחייב גישה למיכשור של אנגיוגרפיית חיסור דיגיטלית ותשתיות לבדיקת הורמונים.
- נחוץ סטנדרטיזציה בין-צוותית של פרוטוקולי דגימה וניתוח.
- ייתכן שיידרש ביצוע התאמות בשל שונות אנטומית בוורידי הלוואי של בלוטת האדרנלין.
- מיומנות טכנית חיונית לצמצום שגיאות דגימה ולהבטחת שלמות הנתונים.
