הערכה אובייקטיבית Nociceptive בחולים נמרץ מאוורר: בדיקת התכנות באמצעות Pupillometry ואת רפלקס כיפוף Nociceptive
4 ביולי 2018
הערכת כאבים בחולים ומורדמת אינו יכול לתקשר עם העולם החיצון באופן כלשהו נותר מאתגר למרות ההתפתחות של כלי הערכה חדשנית כאב אובייקטיבית. בפרויקט זה, את רפלקס התרחבות האישונים ורפלקסים כיפוף של nociception הם העריכו בחולים אנושים, מונשמים מבוגרים.
שיטה זו עשויה לעזור לענות על שאלות מפתח בתחומי המחקר של הערכת כאב כגון פרוטוקולים אובייקטיביים לניטור כאב המתמקדים ברפלקסים נוסיספטיביים אינדיבידואליים בחולי טיפול נמרץ מבוגרים שאינם יכולים לדווח על ציוני הכאב שלהם עקב שינוי ברמת ההכרה, שימוש בחומרי הרגעה או הנשמה מכנית. היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שהיא עשויה להציע כלי ניטור לטיטרציה פרטנית ומשכך כאבים. התחל במיקום המטופל במיטה כדי לשמור על זוויות של 120 מעלות כיפוף של הירך ו-130 עד 160 מעלות בברך.
הנח את כף היד או את צד פרק כף היד כלפי מעלה. לאחר מכן, גלח שיער באתרי היישום. הסר כל קרם גוף על ידי ניקוי העור במים וסבון, ושפשף את העור בעדינות עם מטלית יבשה או גזה.
ודא שאתר היישום נקי ויבש. השתמש בנייר הכנת עור כדי לשחוק את מקום המריחה כדי להבטיח מגע מיטבי עם האלקטרודה. עבור רפלקס הרחבת האישונים או הערכת PDR, הנח שתי אלקטרודות כלוריד כסף-כסף עם ג'ל רטוב מוליך מאוד בפרק כף היד על אזור העור המעורב על ידי העצב המדיאני, תוך שמירה על כף היד או הצד של שורש כף היד כלפי מעלה.
לאחר מכן, עבור רפלקס הכיפוף הנוסיספטיבי, או הערכת NFR, הנח שתי אלקטרודות גירוי בדיסטלי הקרסול ל-malleolus הרוחבי, וגירוי אזור העצב הסוראלי. לאחר מכן, הנח שתי אלקטרודות רישום להקלטת צינור EM בשריר הזרוע הדו-ראשי ארבע אצבעות רוחב מעל הפוסה הפופליטאלית, אחורית לרצועה האיליוטיביאלית על הרגל המקבילה. לבסוף, הנח אלקטרודת ייחוס אחת על גיד הארבע ראשי.
התחל בחיבור חוט העופרת לאלקטרודות הגירוי בפרק כף היד. ודא שהחלק המסומן בתווית שחורה מחובר לאלקטרודה הדיסטלית ביותר, ובצע בקרת עכבה המסומנת על ידי הסמלים הצבעוניים. לאחר מכן, בחר את פרוטוקול המדידה, מדד כאב האישונים או PPI, באמצעות בחירת התפריט בתצוגת מסך המגע.
לאחר מכן, פתח את העפעף והנח את המצלמה במצב אופטימלי. הניחו לכוס הגומי לנוח על המסלול התוחם את כל העין. מרכז את האישון באמצע המסך וודא את המיקום על ידי מרדף אחר אישון בצבע ירוק לחלוטין.
ודא שהעין הנגדית סגורה על מנת להפחית את תגובת האור בהסכמה. המתן לפחות חמש שניות כדי להתחיל במדידה, והבטיח תקופת ייצוב הדרושה להתאמות התלמידים. לאחר תקופת הייצוב, התחל את הבדיקה על ידי לחיצה על לחצן ההדק והחזק את הלחצן למשך מספר שניות עד להשלמת הערכת האישון.
ודא שכל מחזור המדידה מבוצע על ידי שני אותות קוליים הנשמעים בהתחלה ובסיום. לבסוף, סקור את התוצאות המוצגות אוטומטית לאחר 15 שניות על המסך. התחל בחיבור חוטי העופרת לגירוי, הקלטה והתייחסות.
בדוק אם החלקים המסומנים בתווית שחורה מחוברים לאלקטרודות הדיסטליות ביותר. שימו לב שהלבן מיועד לרישום ערך ייחוס בברך. הפעל את המכשיר כאשר הוא מחובר לאספקת חשמל.
לאחר מכן, התחל את המדידה. זהה את הזרמים המופעלים על המטופל ואת מספר הגירויים. התבונן ב-EMG הגולמי המוצג 200 אלפיות השנייה לפני עד 300 אלפיות השנייה לאחר הגירוי.
הרגישו את אלקטרודת ה-EMG על הירך. לבסוף, שימו לב לטווח הרפלקס ולערך סף הרפלקס המוצג במיליאמפרים. מתוך קבוצה של 40 חולים מונשמים במצב קריטי במחלקת טיפול נמרץ, מגוון מאפייני אנשים מצביעים על ציוני PPI שונים בהתבסס על רמת גירוי האלקטרודות.
יתר על כן, ה-NFR זוהה ב-72% מהחולים. בעוד שמעקב אחר סף NFR לא היה אפשרי ב-13% מהמטופלים למרות תנאי מדידה אופטימליים, מה שמרמז על רמת אנלגוזדציה עמוקה, לא נעשה שימוש בגירוי נוסיספטיבי מוגזם מעל 100 מיליאמפר . לאחר שליטה, ניתן לבצע טכניקה זו תוך מספר דקות להערכת PDR, ופחות מ-30 דקות להערכת NFR בחולים מבוגרים בטיפול נמרץ במצב קריטי.
בזמן ניסיון הליך זה, חשוב לזכור לבצע את הכנת העור בצורה אופטימלית ולמרוח את האלקטרודות כראוי. לאחר הליך זה, יש לחקור עוד יותר מדידות כאב פיזיולוגיות אחרות וסולמות כאב התנהגותיים ולשלב אותם לטיטרציה בריאותית משכך כאבים בחולי טיפול נמרץ בודדים. לאחר פיתוחה, טכניקה זו סללה את הדרך לחוקרים אחרים בתחום טכניקות הערכת הכאב להמשיך ולחקור רפלקסים נוסיספטיביים בחולי טיפול נמרץ מבוגרים.
לאחר צפייה בסרטון זה, אתה אמור להבין היטב כיצד לבצע הערכת PDR ו-NFR בחולים קשים. אל תשכח שעבודה עם גירוי נוסיספטיבי בחולים קריטיים עלולה להיות מסוכנת פוטנציאלית, ויש להקפיד על אמצעי זהירות כל הזמן.
צפו בתמליל המלא וקבלו גישה לאלפי סרטונים מדעיים
סקירה כללית
מחקר זה בוחן הערכת כאב במטופלים מבוגרים במצב קריטי, הנמצאים תחת הנשמה מכנית ואינם מסוגלים לתקשר את רמות הכאב שלהם. המחקר מעריך את רפלקס התרחבות האישונים ואת רפלקס הכפיפה הנוציצפטיביים כmeasures אובייקטיביים פוטנציאליים לניטור כאב.
מרכיבי מפתח של המחקר
תחום מדעי
- מדעי העצבים
- הערכה קלינית של כאב
- רפואת טיפול נמרץ
רקע
- הערכת כאב במטופלים שאינם מסוגלים לתקשר היא מאתגרת.
- כלים קיימים להערכת כאב עשויים שלא להיות יעילים בכל המקרים.
- מדדים אובייקטיביים עשויים לשפר את ניהול הכאב בסביבות טיפול נמרץ (ICU).
- תגובות רפלקסיביות עשויות לשמש כאינדיקטורים לכאב נוציצפטיבי.
מטרת המחקר
- להערכת היעילות של רפלקס הרחבת האישון ורפלקס כפיפה נוציצפטיבי.
- לפיתוח פרוטוקולים אובייקטיביים לניטור כאב עבור חולי טיפול נמרץ.
- לסייע בכיול מינון משככי כאבים בהתבסס על תגובות רפלקסיביות.
שיטות שנעשה בהן שימוש
- מיקום המטופל לשמירה על זוויות כיפוף ספציפיות.
- הכנת העור באתרי היישום באמצעות גילוח וניקוי.
- ניטור תגובות רפלקסיביות להערכת רמות הכאב.
- שימוש בפרוטוקולי טשטוש (סדציה) להערכת כאב במצב של הכרה משתנה.
תוצאות עיקריות
- ניתן למדוד באופן מהימן את רפלקס הרחבת האישונים ואת רפלקס הכפיפה הנוציצפטיבי.
- רפלקסים אלו נמצאים במתאם עם רמות הכאב אצל מטופלים שאינם מסוגלים לתקשר.
- השיטה מספקת כלי פוטנציאלי לניהול כאב מותאם אישית.
- נדרש מחקר נוסף כדי לתקף ממצאים אלו בפרקטיקה הקלינית.
מסקנות
- מדדים אובייקטיביים של כאב יכולים לשפר את הערכת הכאב בחולי ICU.
- ניטור מבוסס רפלקסים עשוי לשפר את כיול מינון המשככי הכאבים.
- גישה זו עשויה להוביל לאסטרטגיות טובות יותר לניהול כאב בטיפול נמרץ.
שאלות נפוצות
רלוונטיות תעשייתית למנהלים
הערכה אובייקטיבית של נוציצפציה (תחושת כאב) נותנת מענה לפער קריטי בניהול הכאב ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) עבור מטופלים שאינם מסוגלים לתקשר, שבהם סולמות הערכה סובייקטיביים מוגבלים עקב סדציה והנשמה. על ידי מדידה של מסלולים נוציצפטיביים אוטונומיים וסומטוסנסוריים באמצעות רפלקס הרחבת האישון (PDR) ורפלקס כיפוף נוציצפטיבי (NFR), שיטה זו תומכת בהסרת סיכונים מכניסטית של אסטרטגיות לכיוונון מינון משככי כאבים. היא מאפשרת ביטחון חיזוי בניטור רמות כאב, ומספקת מידע לקבלת החלטות של go/no-go בפיתוח משככי כאבים, תוך הפחתת אי-ודאות ביולוגית במעבר משלב פרה-קליני לשלב קליני.
יישומים אסטרטגיים במחקר ופיתוח בביו-פרמה
גילוי מוקדם ותיקוף מטרה
- ערך מדעי: בוחן היפותזות טיפוליות על ידי כימות הפעלת נתיבים נוציצפטיביים אוטונומיים וסומטיים בתגובה למועמדים לאנלגזיים.
- ערך תפעולי: מספק מדדים כמותיים, שאינם תלויי רספטורים, המפחיתים סיכונים בבחינת מעורבות המטרה (target engagement) וסימולציה של נתיבים במודלים פרה-קליניים.
- ערך ניבוי: מאפשר הערכה מוקדמת של יעילות אנלגזית ופרופילי תופעות לוואי באמצעות ספי סף רפלקס אובייקטיביים, ובכך תומך במיון ותיעדוף תיקי פיתוח.
סקר ופיתוח בדיקות
- ערך מדעי: מייצר מדדים פיזיולוגיים סטנדרטיים וניתנים לשחזור (מדדי PPI, סף NFR ב-mA) לצורך סריקת תרכובות במערכות הרלוונטיות למחלה.
- ערך תפעולי: תומך במוכנות הבדיקה באמצעות הליכים לא פולשניים ויעילים בזמן (<30 min עבור NFR) התואמים לתהליכי עבודה של סריקה בקיבולת גבוהה (high-throughput screening).
- ערך תרגומי: מגשר בין ממצאים in vitro לתגובות נוירופיזיולוגיות שלמות, ובכך מגביר את הביטחון החזוי בזיהוי תרכובות מובילות (lead identification).
מחקר תרגומי ופרה-קליני
- ערך מדעי: מודד עיבוד נוציצפטי רלוונטי למחלה במערכות שלמות, בהתאם לאסטרטגיות של סממנים ביולוגיים תרגומיים לטיפולים בכאב.
- ערך תפעולי: מאפשר רציפות משלב תיקוף המטרה ועד לבדיקות יעילות פרה-קליניות, באמצעות נקודות סיום עקביות המבוססות על רפלקסים במגוון מינים.
- הפחתת סיכונים: מפחית קידום של תוצאות חיוביות שגויות על ידי זיהוי תרכובים חסרי ויסות נוציצפטי מספיק לפני ניסויים קליניים יקרים.
שילוב תהליכי עבודה וצינורות עיבוד
השיטה משתלבת ברצף הגילוי, החל מתיקוף המטרה, דרך אופטימיזציה של מובילים ועד ליעילות פרה-קלינית, ומספקת מדדים אובייקטיביים של נוציספציה המנחים את קשרי המבנה-פעילות של משככי כאבים ואת טווחי הבטיחות.
- ביולוגיה של גילוי: תומך בבדיקת השערות לגבי מנגנונים אנלגזיים על ידי בידוד תרומותיהם של נתיבי ה-PDR (אוטונומי) וה-NFR (סומטוסנסורי) לעיבוד כאב.
- סריקה: מספק מדידות כמותיות של משתנים תלויים (% התרחבות אישונים, סף רפלקס EMG) המאפשרות ניתוח תגובה למינון והשוואה בין תרכובות.
- אנליטיקה: דורש ניתוח סטטיסטי של ספי רפלקס ומדדי PPI כדי לבסס הבדלים מובהקים בין תנאי טיפול לתנאי ביקורת.
- מחקר תרגומי: מקשר בין מעורבות המטרה לבין פלט נוציספטיבי תפקודי, ובכך תומך בתיקוף של ביומרקרים עבור מודולציה של נתיבי כאב.
- שימוש חוזר ארגוני: מבסס פלטפורמה הניתנת לשימוש חוזר להערכת מחלקות אנלגזיות מגוונות (אופיואידים, לא-אופיואידים, תרופות עזר) בתחומי טיפול שונים.
השפעה תפעולית וארגונית
- ערך מדעי: מגביר את הביטחון החזוי באישור מטרות אנלגזיות על ידי הפחתת העמימות המכניסטית בוויסות מסלולי כאב.
- ערך תפעולי: מספק מדידות נוציצפטיביות סטנדרטיות וניתנות לשחזור בין אתרים ומחקרים, ובכך ממזער שונות בין מפעילים.
- ערך אסטרטגי: משפר את איכות קבלת ההחלטות של go/no-go על ידי אספקת אותות יעילות אובייקטיביים, ומפחית כישלונות בשלבים מאוחרים עקב אנלגזיה לא מספקת.
- השפעה על הפורטפוליו: מאפשר תיעדוף של מועמדים לאנלגזיה מותאם סיכון, בהתבסס על פרופילים כמותיים של דיכוי נוציצפטיבי.
שיקולי יישום
- נדרשת מומחיות בנוירופיזיולוגיה, מיקום אלקטרודות ופירוש רפלקסים לצורך השגה אמינה של PDR ו-NFR.
- תלוי במיכשור EMG ובמכשור למדידת אישונים (pupillometry) בעלי יכולות מדויקות לבקרת גרייה ורכישת אותות.
- נדרשת סטנדרטיזציה של פרוטוקולים בין צוותים (הכנת העור, מיקום אלקטרודות, פרמטרי גרייה) לצורך הדירות במרכזים מרובים.
- שיקולי התאמה כוללים גורמים ספציפיים למטופל (בצקת, שלמות העור, נוירופתיה) שעשויים להשפיע על איכות האות באוכלוסיות ביחידה לטיפול נמרץ (ICU).
- מגבלות מעשיות כוללות את משך המדידה (<30 min עבור NFR) והתוויות נגד במטופלים עם קואגולופתיה או אי-יציבות המודינמית חמורה.
