כריתת צלע ראשונה בבית השחי לטיפול בתסמונת מוצא בית החזה

הליך כריתת צלעות ראשונה טרנס-אקסילרי זה יכול לשמש לטיפול בתסמונת מוצא בית החזה הנגרמת על ידי דחיסה של מקלעת הזרוע, הווריד התת-בריחי והעורק. היתרון של כריתת צלעות ראשונה דרך בית השחי הוא שיש לה שיעור הישנות קטן יותר ותוצאות קוסמטיות טובות יותר מאשר אפשרויות טיפול סטנדרטיות. כדי לבצע בדיקת אדסון, הביאו את כתף המטופל לסיבוב חיצוני עם חטיפה קלה ומעט הארכה, ומישוש את הדופק הרדיאלי.

הארך את ראשו של המטופל לאחור וסובב את הראש לכיוון הכתף הנבדקת. בקשו מהמטופל לנשום פנימה ולעצור את נשימתו. הבדיקה נחשבת חיובית כאשר מתרחשת רבייה של תסמינים או ביטול הדופק הרדיאלי והתסמינים נפתרים עם סיבוב הראש לצד הנגדי.

לבדיקת סד קוסטוקלביקולרי, הביאו את זרוע המטופל לאחור ולחצו ומשכו את הזרוע מעל עצם השכמה המקבילה של המטופל. בדוק את הדופק הרדיאלי. אם הדופק נעלם או התסמינים משוחזרים, הבדיקה נחשבת חיובית.

לבדיקת היפר-אבדוקציה, יש להאריך מעט את זרועו של המטופל ולמשש את העורק הרדיאלי תוך חטיפת הזרוע ב-90 עד 180 מעלות. בדיקה חיובית מסומנת על ידי ירידה בדופק של העורק הרדיאלי מקו הבסיס למצב החדש. לבדיקת Roos, כאשר המטופל בישיבה או בעמידה, הזיזו את כתפי המטופל לחטיפה של 90 מעלות וסובבו חיצונית וכופפו את המרפקים ל-90 מעלות.

כשהמרפקים מעט מאחורי המישור הקדמי, בקשו מהמטופל לפתוח ולסגור את ידיו למשך שלוש דקות. הבדיקה נחשבת חיובית אם המטופל חווה כבדות, כאב איסכמי או חולשה בזרועות, או חוסר תחושה ועקצוץ בידיים. שינוי צבע הידיים משמעותי גם למבחן.

להערכת השיפור הקליני בטיפול כירורגי, רשום את הממצאים הקליניים מהבדיקה הגופנית ואת שאלון QuickDASH הקשורים לתסמינים של פעילויות יומיומיות ותקופות חברתיות ופסיכולוגיות לפני הניתוח. כדי לקבוע את ערכי האלקטרומיוגרפיה לפני הניתוח, השתמש במערכת מדידה מסחרית מתאימה כדי למדוד את פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת, פוטנציאל הפעולה העצבית התחושתית, מהירות ההולכה העצבית וחביון גל F על פי פרוטוקולים סטנדרטיים. לכריתת צלעות ראשונה טרנס-אקסילרית לאחר אישור טשטוש, הנח את המטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב ועטוף והרם את הזרוע בתנוחת חטיפה של 90 מעלות.

השתמש בתמיסת פובידון-יוד סטרילית של 10% לעיקור מקומי ועטוף את הזרוע, בית השחי והחזה. השתמש בסדינים סטריליים על שאר הגוף כדי למנוע זיהום. בצע חתך רוחבי של חמישה עד שבעה סנטימטרים מתחת לקו השיער האקסילרי, המשתרע משריר החזה מלפנים ושריר הלטיסימוס דורסי מאחור, וחצה את הרקמה התת עורית והפאשיה של העור כדי להגיע לדופן החזה הקדמית.

בעזרת טווח מיקוד, השתמש בדיסקציה קהה כדי לגשת לצלע הראשונה ולנקב את הפאשיה שמעליה. נתח את הפריוסטאלי המכסה את החלק העליון של הצלע והשתמש בצריבה חד קוטבית ובצלעות כדי לנתח בצורה בוטה את הקצה התחתון של הצלע מהשרירים שמסביב. פצל את השרירים הבין-צלעיים עד שהרצועה הקוסטוקלביקולרית נמצאת בצומת הסטרנוקוסטל והקוסטה הזוויתית בצומת הקוסטוברלי האחורי.

בקצה העליון של הצלע הראשונה, חשוף את שריר הקשקשת הקדמי מלפנים ואת שריר הסקלן המדיאלי מאחור. הנח את המלקחיים המעוקלים מתחת לשריר הסקלן הקדמי והאמצעי כדי לחתוך את השרירים ברמת החדרתם מעל הצלע הראשונה בנקודה הרחוקה ביותר מהצרור הנוירו-וסקולרי. התחל את כריתת הצלע הראשונה בצומת הסטרנוקוסטל מלפנים, סובב להב חותך צלעות מהקצה העליון שלו לקצה התחתון כדי לכרות את הצומת מעצם החזה, תוך הקפדה על שמירת המבנים הנוירו-וסקולריים.

להשלמת הכריתה, כרתו את החלק האחורי של הצלע ופרקו את האזור הדיסטלי לזווית הצלע. לאחר שחרור מוחלט של צלע צוואר הרחם מהרקמה שמסביב, יש לכרות ולפרק את הצלע עד שניתן יהיה להבחין במשטח המפרקי של התהליך הרוחבי. לאחר ההליך, בצע צילום חזה כדי לשלול סיבוכים, כגון פנאומוטורקס.

במקרים ללא אירועים, הסר את ניקוז בית החזה ביום הראשון שלאחר הניתוח. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, יש לבחון את תנועת הזרוע והצד המטופל, ולהמליץ למטופל לא לבצע שום פעילות מתישה עם הצד המטופל. בניתוח מייצג זה, התלונה השכיחה ביותר של קבוצת תסמונת מוצא בית החזה הנוירוגני הייתה כאבים בזרוע/אמה, חוסר תחושה וחולשת אחיזה וניוון היפותנארי.

תוצאות אלקטרודיאגנוסטיות וערכי אלקטרומיוגרפיה הוערכו לפני הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח, ונצפה שיפור קליני יוצא דופן בין ערכי EMG לפני הניתוח ואחריו. הקפד להכניס את המלקחיים המעוקלים מתחת לשרירים התת-בריחיים כדי להבטיח שהשרירים נחתכים ברמת ההחדרה במהלך הנסיעה הראשונה בצרור הנוירו-וסקולרי. על המטופלים להמשיך בפיזיותרפיה בחודשיים הראשונים לאחר הניתוח לטיפול בכאב ולהפחתת הסיכון להישנות הפציעה.