רובוט בסיוע רדיקלי מודולרי Pancreatosplenectomy כולל כריתת ושחזור של צומת הטחול-Mesenic

סרטון זה מראה רובוט בסיוע אנטגרדה מודולרית לבלב מודולרית, כולל כריתה ושחזור של צומת הטחול-mesenteric. ההליך בוצע להסרת סרטן הממוקם בגוף הלבלב. הנוהל המוצג בסרטון זה נערך בהתאם להנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי פיזה לפעולות רובוטיות, כולל תקנות על פעילות מחקרית.

סריקת CT מדגימה גידול בלבלב משפר היפו, עם תכלת במעלה הזרם של הצינור הראשי. הגידול ממוקם בחלק הפרוקסימלי של גוף הלבלב ונראה שהוא מקפיד על וריד הטחול, בסמיכות לצומת הטחול-מסנטרי. העגלה הצדדית הרובוטית של המטופל יכולה להגיע למטופל משני הצדדים.

עגלת הראייה הרובוטית ממוקמת בנוחות בצד אחד של המטופל כדי לאפשר תצוגה ברורה של המסך על ידי המנתח ליד השולחן. הקונסולה הרובוטית ממוקמת לרגלי המטופל. המנתח ליד השולחן עומד בין רגליו של המטופל, בעוד המנתח הניתוח יושב ליד הקונסולה.

לאחר אינדוקציה של הרדמה כללית, המטופל ממוקם סופי עם הרגליים נפרדו. אזיקי דחיסה פנאומטיים לסירוגין ממוקמים סביב הרגליים עבור טיפול מונע של פקקת ורידים עמוקים. המטופל מאובטח בבטחה לשולחן הניתוחים, והבטן מוכנה באופן נרחב.

לאחר מכן, pneumoperitoneum הוקם ומתוחזק על כ 10 מ"מ של כספית. נדרשים ארבע יציאות רובוטיות ויציאות לפרוסקופיות אחת. היציאה לפרוסקופית צריך להיות 12 מ"מ בגודל והוא משמש את העוזר ליד השולחן.

אחת היציאות הרובוטיות משמשת לאנדוסקופ, ושלוש היציאות הנותרות משמשות למכשירים הרובוטיים. היציאה האופטית ממוקמת בטבור. האנדוסקופ הוא הציג, והבטן נחקרת, מחפש מרבצי גידול תורת הנסתר.

לאחר מכן, הנמלים האחרים ממוקמים משני הצדדים לאורך קו הטבור הרוחבי, ברמה של הקו ההפרידתי ואת קו בית העל האשר הקדמי. יציאת העוזר ממוקמת לאורך הקו הקדמי הימני. לפני עגינה של המערכת הרובוטית, המטופל ממוקם במצב טרנדלנבורג הפוך, והשולחן מוטה לצד ימין.

לאחר שהגיע למיקום הרצוי, אור הלייזר שמקורו בום תקורה הצביע על האתר של היציאה האופטית. לאחר מכן, הזרוע המתאימה מעוגנת ליציאה האופטית, ואת אנדוסקופ הוא הציג. ההיקף מכוון לכיוון האתר הכירורגי כדי לאפשר את תהליך הפילוח המופעל על ידי לחיצה על הכפתור הייעודי על ראש המצלמה.

פילוח מתאים באופן אוטומטי את בום התקורה. המכשירים הרובוטיים מוכנסים תחת ראייה. ההליך מתחיל על ידי ניתוק omentum מהמעי הגס ללא חלוקה של הרצועה הגסטרוקולית.

הניתוח מתחיל באמצע הדרך לאורך המסוקולון הרוחבי ונמשך ימינה, עד להגעה לגמישות ההפטית של המעי הגס, ושמאלה עד שגמישות הטחול של המעי הגס מגויסת במלואה. ברגע שהסאק הפחות טוב נפתח במלואו, גוף הלבלב והזנב הופכים גלויים בבירור. הניתוח מתחיל בגיוס השוליים הנחותים של הלבלב.

זיהוי מוקדם של וריד mesenteric מעולה מספק ציון דרך מפתח להמשיך בבטחה עם ניתוחים נוספים. כהכנה ליצירת מנהרה מאחורי צוואר הלבלב, יש לזהות בבירור את עורק ההיפוכי המשותף ואת וריד הפורטל מעל צוואר הלבלב. צומת הלימפה מספר 8a הוא חתוך ולהביא את עורק הלחץ המשותף לתצוגה ברורה.

כלי הלימפה אטומים עם קליפים Hemo-o-lok או קשירה. לאחר מהלך עורק הכבד המשותף מוגדר בבירור, ניתוח של רקמת הלימפה שוכב בין העורק ואת השוליים העליונים של צוואר הלבלב מביא את וריד הפורטל לתצוגה ברורה. עורק הירך המשותף הוא לולאה כדי להגדיל את הראות להקל על הטיפול של כלי במהלך ההליך.

ניתוח סביב העורקים העיקריים מתבצע באופן מועדף באמצעות מספריים קרים, גם כאשר השימוש במכשירי אנרגיה ברמה זו עלול לגרום לפגיעה פנימית בקירות כלי השיט, ובכך עלול להגדיל את הסיכון לדימום מאוחר. ממשיך לאורך וריד periadventitial מלמטה למעלה, גזע הצליאק הוא עירום ברקמות שמסביב. לאחר זיהוי של גזע הצליאק, הניתוח ממשיך לאורך מקור העורק הטחול.

בשלב זה נפצע עורק הלבלב הגבי. אתר הדימום תוקן עם תפר פוליפרופילן 5-0. קשירה וחלוקה של עורק הלבלב הגבי היה נדרש בכל מקרה, כמו תמרון זה משפר את החשיפה של מקור העורק הטחול ומציע יותר מקום קשירה בטוחה של עורק גדול זה.

עם העורק הטחול בתצוגה ברורה, כלי השיט יכול כעת להיות קשירה בבטחה מחולק. שתי ליגטורות מוחלות באופן פרוקסימילי וכלי השיט מחולק בסופו של דבר בין שני קליפים של Hemo-o-lok. במידת האפשר, חלוקת העורק הטחול צריכה להתרחש לפני חלוקת וריד הטחול, כיוון שתמרון זה מונע התרחשות של יתר לחץ דם של פורטל סיניסטריאלי, ובכך מפחית את בריכת הדם בטח הטחול ואת כמות הדימום לאחור.

מנהרה מאחורי צוואר הלבלב מפותחת בשלב זה, עם זאת, כפי שנחשד בהדמיה לפני הניתוח, הגידול היה חסיד בקפדנות לצומת הטחול-mesenteric, מה שהופך אותו עדיף עוד יותר לגייס את הדגימה על מנת להשיג שליטה רחבה יותר של כל פדיקלים כלי הדם לפני שתמשיך עם כריתת ורידים ושחזור. הגזע הראשי של העורק mesenteric מעולה מזוהה אפוא בצד שמאל של וריד mesenteric מעולה. וריד mesenteric נחות מזוהה גם נחסך לשמש כתם כלי דם בזמן שחזור ורידים.

במהלך ניתוחים כלי הדם, לימפה גדולה נחתך כדי להפחית את כמות הדליפה הלימפה. הניתוח ממשיך כעת מדיאלי למישור אחורי כדי להסיר גוש en עם הדגימה כמות גדולה של רקמה רכה רטרופריטוניאלית. בלוטת יותרת הכליה השמאלית מזוהה בשלב זה.

בהמשך שמאלה, ה-Gerota fascia המרחף בקוטב העליון של הכליה השמאלית מוסר בגוש עם הדגימה, ובכך חושף את המשטח החזיתי של מוט הכליה העליון. וריד הכליה השמאלי ווריד יותרת הכליה השמאלי מזוהים גם הם בבירור. וריד ה mesenteric נחות מחולק בין קליפים.

קטע של וריד נחסך לשחזור כלי הדם. וריד הטחול הוא נוהט proximal שוחרר לאתר של דבקות הגידול כדי להשיג שליטה בכלי הדם במעלה הזרם. לפני חלוקת הצוואר של הלבלב, תפר transfixed ממוקם בשוליים נחותים של הבלוטה כדי למנוע את עורק הלבלב רוחבי.

חלוקת הלבלב מבוצעת לעתים קרובות באמצעות מהדק אנדוסקופי, אבל בחולה זה, בגלל השטח המוגבל הזמין, הבלוטה חולקה באמצעות גריסים הרמוניים. צינור הלבלב זוהה, נותק ונוקד באופן סלקטיבי. לאחר השלמת הטרנססקציה, צוואר הלבלב נסגר בתפרים מופרעים של 4-0 ePTFE.

כאשר הדבר אפשרי, שולי הצוואר נשלחים מיד להיסטולוגיה של החלק הקפוא. בחולה זה, הגורם לקרבה של הגידול לצוואר הלבלב, שולי transsection הוערכה לאחר הסרת הדגימה. כדי להמשיך עם כריתת ורידים, פדיקלים כלי דם הם crossclamped.

ראשית, וריד הטחול נחתך במעלה הזרם לאתר של מעורבות הגידול. שנית, העורק mesenteric מעולה הוא crossclamped כדי להפחית את הגודש במעיים במהלך חסימה הוורידית. שלישית, הוריד הקסנטרי המעולה ווריד השער מוצלבים.

חלקה צדדית של צומת הקסנטריק של הפורטל מתבצעת. וריד ה mesenteric נחות נקצר. תפר ePTFE ממוקם בין שתל וריד mesenteric נחות לבין הפינה העליונה של פגם וריד.

השתל חרה לאורך כדי לשמש כטלאי כלי דם. תפר שהייה ממוקם בשוליים הימניים של פגם ורידים כדי לשפר את החשיפה. שני תפרים חצי ריצה משמשים.

לפני שחרור המהדקים, הוריד סמוק בתמיסת מלח המכילה נתרן הפרין. הניתוח ממשיך כעת לאורך המישור הקדם-כיווני של העורק הקסנטרי העליון בכיוון צפלאד. בגלל המיקום המרכזי של הגידול הזה, גם הצד הימני של העורק mesenteric מעולה הוא שלד עם הסרת גנגליון הצליאק הנכון.

לאחר שהמישור מגיע, אותו ניתוח מבוצע בצד שמאל. בעת שימוש במים הרמוניים, מקדישים תשומת לב לכך שהדימום הפעיל מנוגד לעורק. כאשר נדרשת ניתוח עדין יותר, השימוש במספריים קרים עדיף.

גם גנגליון הצליאק השמאלי מוסר בגוש עם הדגימה. הניתוח הושלם כעת לאורך המשטח האחורי והשוליים העליונים של הלבלב. הטחול מגויס גם הוא.

בסופו של דבר, וריד mesenteric מעולה, עורק mesenteric מעולה, וריד יותרת הכליה השמאלי, ואת וריד הכליה השמאלי גלויים בבירור. לפני השלמת ההליך, הרצועה העגולה מגויסת וממוקמת כדי להגן על כלי הרטרופריטונאלי העירומים. הדגימה מונחת כעת בשקית אנדוסקופית ומוחזרת דרך חתך רוחבי סופרפובי.

ההליך הושלם תוך 635 דקות, עם איבוד דם משוער של 150 מ"ל ואין צורך בעירוי דם. הפתולוגיה הסופית הדגימה G2 אדנוקרצינומה של הלבלב, עם פלישה פרינורלית ומעורבות של צומת הטחול-mesenteric. כל 56 בלוטות הלימפה המותנות היו שליליות.

שולי הגידול ההיקף היו גם שליליים. השלב הפתולוגי של הגידול הזה היה T3 N0 R0. במעקב הארוך ביותר של 30 חודשים, החולה חי, טוב, ונכה ממחלות. בסרטון זה, הראינו את ההיתכנות של רובוט בסיוע רובוט רדיקלי antegrade מודולרי הלבלב.

כמו כן הוצגה ניתוק ושחזור של צומת הטחול-יסנטרי. היתרי סיוע רובוטיים לביצוע ניתוחים אונקולוגיים נכונים באותם מישורים שבאו בעקבותיו במהלך ההליך הפתוח. אנו מבקשים להדק כי המיומנות המשופרת המוצעת על ידי סיוע רובוטי אינה יכולה להיות כשירות כירורגית פונדקאית.

אנו גם מאמינים כי מיומנויות לפרוסקופיות מתקדמות נדרשות כדי לנצל באופן מלא את הפוטנציאל של סיוע רובוטי כריתות לבלב מורכבות.