Name: כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (DP-CAR) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: למדו את שיטת הכריתה הרובוטית של הלבלב עם כריתת ציר צליאק לטיפול בסרטן הלבלב המקומי. הטכניקה מדגימה תכנון מקדים, בחירת מועמדים מתאימים ודיוק כירורגי לשיפור תוצאות הניתוח.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

מחקר שדווח בפרסום זה נתמך על ידי המכון הלאומי למדעי הרפואה הכללית של המכונים הלאומיים לבריאות תחת פרס מספר 5U54GM104942-04 (BAB).
התוכן הוא באחריות המחברים בלבד ואינו מייצג בהכרח את הדעות הרשמיות של המכונים הלאומיים לבריאות.

כל ההיבטים של פרוטוקול זה נופלים בתוך ההנחיות האתיות של המוסדות שלנו של ועדת האתיקה למחקר האנושי
1. תכנון טרום ניתוחי
<ol><li>להעריך את המטופל לפני הניתוח. הערה: חולים נוכחים בדרך כלל עם תלונות בטן מעורפלות יאובחנו בעיקר על ידי מחקרי הדמיה. מטופלת זו היא נקבה קווקזית בת 65 עם כאבי בטן מעורפלים ועברה מספר מחקרי הדמיית CT, ובסופו של דבר הביאו לאבחון של מסת הלבלב המערבת את גוף הלבלב ועורקי הכבד והטחול הנפוצים(איור 1).</li>
	<li>הדמיה טרום-הניתוח וביופסיה<ol>
<li>המשך בתחילה עם הדמיה חתך כדי לאבחן את המסה ולזהות יחסים אנטומיים, מעורבות עורקית / ורידית, וכל אנטומיה עורקית ורידית חריגה. לאחר זיהוי, להמשיך עם ביופסיה לאבחון רקמות, אם המסה נגישה. הנגע של החולה הזה היה ביופסיה במהלך האיחוד האירופי ואושר כמו אדנוקרצינומה דביקה הלבלב.</li>
		<li>שימו לב היטב ושקול כל אנטומיה עורקית חריגה או מפגש פורטוספלני ומעורבות של מבנה נוסף מחוץ לציר הצליאק לפני רדיפת כריתה כירורגית.</li>
	</ol>
</li>
	<li>שקול טיפול טרום הניתוח. הערה: פרוטוקולי טיפול טרום ניתוחיים רבים ושונים זמינים לטיפול בסרטן הלבלב המתקדם באופן מקומי. סובלנות המטופל וסטנדרטים של תרגול במוסדות שונים יכולים להנחות את הטיפול. במקרה של המטופלת שלנו, היא התחילה בתחילה על FOLFIRINOX, אבל לאחר חוסר סובלנות משמעותי הדורש אשפוז, היא בסופו של דבר עברה gemcitabine / nab-paclitaxel והשלים 6 חודשים של טיפול.</li>
	<li>חזרה על מחקרי הדמיה וסרום.<ol>
<li>שקול הדמיית מעקב כדי להעריך את תגובת הטיפול לפני התקדמות עם כריתה. מחקרים בסרום, כגון CA 19-9, יסייעו בנוסף להעריך את תגובת הטיפול. בחולה שלנו, הדמיה הדגימה תגובה טיפולית מבטיחה, כמו גם ירידה של 94% ברמות ה- CA 19-9 שלה בסרום. עם זאת, היא המשיכה להיות חדירת רקמות רכות מתמשכת של ציר הצליאק שלה על הדמיה חוזרת(איור 2). כתוצאה מכך, היא תוכננה ל-DP-CAR רובוטי.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. צעדים אופרטיביים ראשוניים: לפרוסקופיה אבחנתית ועגינה רובוטית
<ol><li>התחל עם לפרוסקופיה אבחנתית כדי להבטיח שאין ראיות למחלה גרורתית.</li>
	<li>ברגע שלא מאושרת מחלה גרורתית, מניחים את שארית היציאות ומעגנים את הרובוט מצד ימין של שולחן הניתוחים. הערה: מספר וריאציות של מיקום היציאה נוצלו בהצלחה. עם זאת, הגישה שלנו משתמשת ב-4 יציאות רובוטיות על פני הבטן העליונה, שתי יציאות עוזר ומפסק כבד. עוזר מיומן לצד המיטה חיוני להשלמת ההליך בהצלחה, תוך שימוש בשתי יציאות עוזר להפעלת מכשיר איטום כלי הדם הדו קוטבי, היניקה והמהדק האנדווסקולרי.</li>
</ol>3. ניתוח בסיוע רובוט
<ol><li>פתח שק פחות וגייס את הקיבה לאורך עקומה גדולה יותר.<ol>
<li>לאחר עגינה רובוטית, המשך עם פתיחת שק פחות עם אלקטרוקטרוקטריה ואטם כלי דו קוטבי.</li>
		<li>גייסו לחלוטין את העקומה הגדולה יותר של הקיבה בזהירות כדי להימנע מהקרבת כלי הגסטרו-אפיפלואית(איור 3).</li>
		<li>לצרוב את עורקי הקיבה הקצרים עם מכשיר איטום כלי לרמה של הסרעפת. ואז לסגת cephalad קצה הבטן והכבד כדי לאפשר ניתוח של porta hepatis.</li>
	</ol></li>
	<li>זהה אנטומיה עורקית בכבד ולהעריך זרימת מדרדר נאות לתוך עורק כבד וכבד תקין דרך העורק gastroduodenal.<ol>
<li>לאחר נסיגה cephalad של הבטן והכבד, לזהות את porta hepatis. לנתח ולבודד את צומת עורק הכבד (תחנה 8a) להסרה והערכה פתולוגית קבועה.</li>
		<li>בשלב זה, בזהירות לנתח ולזהות את העורק gastroduodenal (GDA). להעריך עבור זרימת מדרדר נאותה דרך GDA לתוך מחזור הכבד עם אולטרסאונד דופלר תוך ניתוח.</li>
		<li>זהה את זרימת הפועם בכבד וב-GDA לפני ואחרי הידוק עורק הכבד הנפוץ(איור 4).</li>
	</ol></li>
	<li>לנתח את הגבול הנחות של הלבלב וליצור מנהרה רטרופנקרטית.<ol>
<li>לאחר זיהוי של זרימה מדרדרת נאותה דרך GDA, לנתח לאורך הגבול הנחות של הלבלב. המשך לנתח עם אלקטרו-קוטביות ואטם כלי דו-קוטבי כדי לזהות את הווריד המזנטרי המעולה.</li>
		<li>צרו מנהרה רטרופנקרטית מעל הווריד עם מרווח מספיק מהגידול(איור 5).</li>
	</ol></li>
	<li>לחלק את הלבלב ולהמשיך את הניתוח retropancreatic כדי לחלק את הווריד הטחול וריד כלילית.<ol>
<li>חלקו את הלבלב עם מהדק אנדווסקולרי. גייסו את הגבול הנחות והאחורי של הלבלב לרוחב עם אלקטרו-קוטביות וניתוח דו-קוטבי.</li>
		<li>חלק את וריד הטחול ואת הווריד הכלילי כדי לסייע בהדמיה של אנטומיה עורקית ונסיגה. בנוסף, הווריד המזנטרי הנחות עשוי להיות קשירה אם הוא מוסיף לתוך הווריד הטחול.</li>
	</ol></li>
	<li>מחלקים את עורק הכבד וחושפים את העורק המסטרי המעולה.<ol>
<li>החזר את תשומת הלב לעורק הכבד והמשיך לנתח כדי לשתת את האנטומיה באופן מלא במידת הצורך. חלקו את עורק הכבד פרוקסימלי לעורק הגסטרודודנאלי(איור 6).</li>
		<li>לאחר שחורק הכבד מחולק, לסגת הדגימה לרוחב ולהמשיך לגייס את הלבלב כדי לחשוף את העורק mesenteric מעולה (SMA).</li>
	</ol></li>
	<li>זהה ועקב אחר העורק המזנטרי המעולה לשורשו על העורקים.<ol>
<li>לאחר זיהוי ה-SMA, ניתחו צפלאד לאורך הגבול העליון כדי להתחקות אחר מקורו בבטורה(איור 7). המשך את cephalad הניתוח עם electrocautery ו cautery דו קוטבי באמצעות רקמת חיבור צפופה.</li>
	</ol></li>
	<li>לנתח cephalad משורש SMA באמצעות רקמת חיבור צפופה, חבילות עצבים, ורקמת לימפה עד סיבי שריר מן הקרורה הסרעפת מזוהים.<ol>
<li>במהלך גיוס גוש זה של הרקמה מעל העורק mesenteric מעולה ציר צליאק, כמו גם את הניתוח לרוחב הסופי, תחנות בלוטות הלימפה מדגם 14, 16 ו 18.</li>
	</ol></li>
	<li>ליג את עורק הקיבה השמאלי ליד מקורו עם מהדק אנדווסקולרי כדי למקסם את זרימת הדם המשנית לקיבה.</li>
	<li>לחשוף ולחלק את ציר הצליאק.<ol>
<li>המשיכו לחזור בהם מהדגימה שמאלה של המטופל ונותחו דרך סיבי השריר הקרוליים עד שמדמיינים את מקור ציר הצליאק (איור 8). יש חשיבות עליונה לשמור על נסיגה רוחבית מספקת על הדגימה כדי לסובב את ציר הצליאק משמאל למטופל. זה יקל על קשירת תא המטען צליאק על ידי מתן זווית חיובית עבור מכשיר ההידק אנדווסקולרי.</li>
	</ol></li>
	<li>המשך ניתוח retroperitoneal לרוחב כדי לגייס באופן מלא את הלבלב טחול ולהסיר דגימה.<ol>
<li>המשך את הניתוח retroperitoneal לרוחב עם שילוב של וו וצריבה דו קוטבית. הסר את הדגימה דרך חתכת הרביע התחתון השמאלי, אשר ניתן להאריך במידת הצורך. מבט מפורט על אנטומיה של כלי הדם של מיטת כריתה סופית זמין בנתונים המשלימים(איור 9).</li>
		<li>להשלים אולטרסאונד תוך ניתוח הסופי של עורק הכבד הנכון ממשיך להפגין זרימה פועמת, טריפאזי בעורק ו parenchyma של הכבד. להעריך את הבטן עבור סימנים חיצוניים של איסכמיה.</li>
		<li>לאחר השלמת הבדיקה הסופית, פתחו את העגינה של הרובוט, וסגרו את הפאסיה והעור. ההליך הושלם.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
<li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreas%22%5BJournal%5D)">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li>
<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
<li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%2C+An+International+Multicenter+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

אין ניגודי עניינים כספיים לחשוף מצד אף אחד מהמחברים המעורבים.

עם תכנון קדם ניתוחי נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח, ניתן מבחינה קלינית ובטוח לגשת לגידולים בלבלב המתקדמים באופן מקומי של הגוף / הזנב של הלבלב עם מעורבות צליאק עם כריתת לבלב בסיוע רובוט, כריתת טוח ו כריתת ציר צליאק. בחירת מטופלים נכונה דורשת תכנון קדם ניתוחי מקיף עם הדמיה חתך כדי לזהות את הגידול ואת הקשר האנטומי שלו למבני כלי הדם שמסביב. בשלב זה, זה גם הכרחי לזהות כל זרימת דם עורקית חריגה או ורידית שתסכל את ניסיון ההסתה או תהפוך אותו לבלתי אפשרי.
ממצאים תוך-ניתוחיים עשויים גם לשנות את גישת הט...

סרטן הלבלב המערב את הגוף והזנב של הלבלב מנוהלים באופן מסורתי בניתוח עם כריתת לבלב דיסטלית וכתתת טוח. כ -30% מסרטן הלבלב נוכח בשלב מתקדם מקומי עם מעורבות של מבנים מעבר ללבלב1. תת קבוצה של חולים אלה נוכחים עם מעורבות של ציר צליאק או עורק הכבד הפרוקסימלי ללא מעורבות של ביש"ט. בנסיבות אלה, אסטרטגיה טרום ניתוחית אגרסיבית הכוללת כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית של FOLFIRINOX2,3 או Gemcitabine-Abraxane4 עם קרינה ניאו-א-ג'ובנטית פוטנציאלית לפני כריתה כירורגית עם גרסה מותאמת של הליך אפלבי המקורינחשבת 5. ההליך כרוך בקטיחת ציר הצליאק במקורו והסתמכות על זרימה נלווית לעורק הכבד כראוי דרך GDA. בעוד גישה אגרסיבית זו לסרטן הלבלב המתקדם המקומי מבוצעת רק בחולים שנבחרו מאוד, יש הצעה של יתרון אונקולוגי פוטנציאלי בסדרה רטרוספקטיבית6,7,8.
הפלטפורמה הכירורגית הרובוטית מציעה יתרונות טכניים רבים בהשוואה לטכניקות פתוחות ולפרוסקופיות, כולל הדמיה תלת ממדית משופרת, ביטוי פרק כף היד של המכשיר והיכולת של מנתח ההפעלה לשלוט במכשירים מרובים ובמצלמה. בנוסף, סדרת מקרים רטרוספקטיבית מוגבלת של חולים שעברו ניתוח לבלב רובוטי הציעו ירידה באיבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בכאב פרי-אופרטיבי, שיעורי פיסטולה נמוכים יותר בלבלב והתאוששות משופרת בהשוואה לשחזורי לבלב פתוחים9,10,11,12,13,14. יתרונות טכניים וקליניים אלה יחד עם אימון רובוטי מוגבר הובילו להרחבת הגישה הרובוטית בניתוחי לבלב, והדגימו את הרבגוניות של הפלטפורמה לביצוע מגוון של כריתות לבלב ונהלים, כולל כריתת לבלב וכתתת לבלב דיסטלית עם וללא שימור בטחול. בזאת, אנו נספק הערכה וקבלת החלטות טרום ניתוחית וכירורגית המעורבת בבחירה נכונה של המטופלים וכן נפרט את מאפייני המטופל, ניהול טרום ניתוחי וסקירה מפורטת של הטכניקה הכירורגית של ה- DP-CAR המבוצעת עם הפלטפורמה הרובוטית על מטופל יחיד במרפאה שלנו.

<table><tbody><tr><td>דה וינצ'י פלטפורמה רובוטית XI</td><td>אינטואיטיבי כירורגי</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lightworks עורך וידאו</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 פלטפורמת רישום וידאו</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (dp-car) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

גידולים ממאירים בלבלב המערבים את עורק הצליאק ניתן לכרות עם כריתת לבלב דיסטלית, כריתת טנברה וציר צליאק (DP-CAR), תוך הסתמכות על זרימה משנית לכבד דרך העורק הגסטרודודנלי (GDA). בכתב היד הנוכחי, ההתנהלות הטכנית של DP-CAR רובוטית מתוארת. העקומה הגדולה יותר של הבטן מגויסת בזהירות כדי להימנע מהקרבת כלי הגסטרו-אפיפלואית. הקיבה והכבד נסוגים cephalad כדי להקל על ניתוח של פורטה hepatis. עורק הכבד (HA) נותח ומוקיף בלולאת כלי. העורק הגסטרודודנלי (GDA) נשמר בקפידה. ה- HA הנפוץ מהודק וזרימה טריפאזית ב- HA הנכון באמצעות GDA מאושר באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי. מנהרה רטרופנקריטית מיוצרת מעל הווריד המסטרי המעולה (SMV). הלבלב מחולק עם מהדק אנדווסקולרי בצוואר. הווריד המזנטרי הנחות (IMV) והווריד הטחול נקשרים. HA מהודק פרוקסימלי ל- GDA. הדגימה כולה נסוגה לרוחב עם cephalad ניתוח נוסף כדי לחשוף את העורק mesenteric מעולה (SMA). SMA הוא נעוצים לאחר מכן בחזרה לאף העורקים. הניתוח ממשיך cephalad לאורך ביש העורקים עם מכשיר אנרגיה דו קוטבית המשמש לחלוקת סיבי crural ו מקלעת עצב צליאק. הדגימה מגויסת מימין לשמאל של המטופל עד שמזוהה מקור ציר הצליאק ומכוון לכיוון השמאל. תא המטען נותח ומהודק באופן היקפי. ניתוח נוסף עם צריבת וו ומכשיר האנרגיה הדו קוטבית מגייס באופן מלא את זנב הלבלב והטחול. הדגימה מוסרת מאתר החילוץ של הרביע התחתון השמאלי וניקוז אחד נשאר במיטת כריתה. אולטרסאונד תוך ניתוחי סופי של HA הנכון מאשר זרימה פועמת, טריפאסאית בעורק ובפרנצ'ימה בכבד. הקיבה נבדקת לראיות של איסכמיה. DP-CAR רובוטי הוא בטוח, ריאלי וכאשר נעשה בו שימוש בשילוב עם טיפול רב-מודאלי, מציע פוטנציאל להישרדות ארוכת טווח בחולים נבחרים.

משך ההליך היה 228 דקות עם איבוד דם של 50 מ"ל. לאחר הטיפול פתולוגיה סופית חשפה adenocarcinoma ypT1c מובחן למדי (G2). לא נרשמה מעורבות nodal (0/21 סך צמתים). מרווח כריתת ההיקף היה שלילי. הקורס שלאחר הניתוח של המטופל לא היה מסובך. רמות הניקוז שלה לאחר הניתוח היו בטווח הנורמלי והניקוז הוסר ביום שלאחר הניתוח 3. היא שוחררה הביתה ביום שלאחר הניתוח 4 סובלת דיאטה רגילה. פגישות המעקב שלה במרפאה הראו שהחלמתה מתקדמת היטב.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp...

אנו מציגים את הגישה האופרטיבית שלנו לכריתת לבלב בסיוע רובוטי, כריתת טנברה וקטע ציר צליאק (DP-CAR), ומוכיחים כי ההליך בטוח וישים עם תכנון נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח.

כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (DP-CAR) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

אנו נציג את התכנון הכירורגי והטכניקה שלנו לכריתת לבלב דיסטלית בסיוע רובוט עם כריתת גישה לצליאק. תכנון טרום ניתוחי מתחיל בזיהוי סרטן לבלב מתקדם מקומי של הגוף או הזנב של הלבלב. הדמיה חתך מתקבלת המדגימה את המסה וכל מעורבות עורקית או ורידית.המטופלת שלנו היא אישה בת 65 שהציגה כאבי בטן מעורפלים. היא עברה מחקרי הדמיית CT מרובים, ובסופו של דבר הדגימה מסת לבלב. הביופסיה אישרה אבחנה של אדנוקרצינומה בלבלב.כאן, אתה יכול לראות את מסת טיפול מראש שלה, אשר בבירור מדגים מעורבות של גישת הצליאק. בהתחשב במחקר הדמיה זה, החולה עבר כימותרפיה לפני הניתוח בתחילה עם FOLFIRINOX ובסופו של דבר עבר gemcitabine / nab-paclitaxel. הייתה לה תגובה קלינית מבטיחה עם הירידה הדרמטית ברמות ה-CA 19-9 שלה בסרום.לאור תגובה זו, הוחלטה להמשיך לניתוח. כאן אנו יכולים לראות תמונה מייצגת של הדמיית CT לאחר הטיפול של המטופל, אשר הדגימה חדירת רקמות רכות מתמשכות סביב הגישה צליאק. עם זאת, בחולה זה, השורש של הגישה צליאק נראה לא מעורב ולכן ציפינו שולי שלילי באתר זה.סריקת CT זו גם מאפשרת הזדמנות נוספת להעריך את האנטומיה העורקית והוורית של המטופל הזה עבור כל חריגות. להלן ייצוג סכמטי של אתרי היציאה המשמשים בהליך. בנוסף לארבע יציאות רובוטיות של שמונה מ"מ, השתמשנו בשתי יציאות עוזר: חמישה מילימטר ברביע הימני התחתון ו-15 מ"מ ברביע השמאלי התחתון, כדי לשמש כאתר חילוץ עתידי.יציאה של חמישה מ"מ ממוקמת באגף הימני עבור מפסק הכבד. לאחר לפרוסקופיה אבחנתית מאשרת שאין ראיות למחלה גרורתית, שק פחות נפתח ואת העקמומיות הגדולה יותר של הבטן מגויס לחלוטין עם שילוב של וו וצריבה דו קוטבית, עם טיפול כדי לשמר את gastrum של כלי תקע. כאן, אתה רואה צילום סטילס של הגיוס של העקמומיות הגדולה יותר של הבטן.כאן, אתה יכול לראות מסומן, SAC פחות, העקומה הגדולה יותר, ואת הטחול. ברגע שהבטן מגויסת, היא נסוגה cephalad עם מפסק הכבד ואת הניתוח של העורק הכבד מתחיל. התחנה שמונה צומת עורק הכבד נותח ומוסר ונשלח להערכה פתולוגית קבועה.עורק הכבד המשותף, עורק הגסטרודודנל, עורק הכבד הנכון נותחו ומזוהים. אולטרסאונד תוך הניתוח ואז מדגים זרימה פועמת בעורק הכבד הנכון. הנה עוד זריקת דומם המדגישה את הקשר בין עורק הכבד הנכון, שנמצא תחת בדיקת אולטרסאונד, עורק הכבד המשותף לעורק הגסטרודודי.בנוסף, מתחת לאיור הוא סכמטי של צורת גל אולטרסאונד טריפאזית המתקבלת תוך הניתוח בתוך עורק הכבד הנכון לפני הידוק. לאחר זיהוי של עורק הכבד הנכון, עורק הכבד הנפוץ הוא מהודק אז זרימת פועם הוא הודגם לאחר הידוק על אולטרסאונד, הסתמכות על זרימה מדרדרת דרך העורק gastroduodenal. שפע נאות בפרנצ'ימה בכבד הדיסטלי מאושר גם לאחר הידוק עורק הכבד הנפוץ.בשלב זה, אם אין הדגמה של זרימת נסיגה נאותה דרך העורק הגסטרודודנלי, יש לשקול לבטל את ההליך או לבצע שתל קפיצה עורקית מבי העורקים לעורק הכבד כדי להשיג זרימה נאותה. בשלב זה, תשומת הלב מופנית לגבול הנחות של הלבלב כדי לזהות את הווריד המזנטרי העליון. ברגע שהווריד מזוהה בקפידה, הלבלב מוסר מהווריד ומנהרת הלבלב הרטרו מעל הווריד נוצרת.כאן, אנו רואים עוד צילומים המדגישים את הקשר בין גוף הלבלב, הווריד המסטרי המעולה, ומנהרת הלבלב הרטרו שמשתלטת על הווריד. לאחר שהמנהרה נותחה במלואה, חוט של סרט טבור מועבר ומשמש לסיוע בנסיגה. הלבלב מחולק באמצעות מהדק אנדווסקולרי.לאחר שצוואר הלבלב מחולק, ניתוח נוסף של retroperitoneum ממשיך לרוחב לזהות ולבודד את הווריד הטחול. וריד הטחול נותח בהיקף, ואז לולאה ממוקמת סביבו. לאחר מכן, עומס סיכות נוסף משמש לחלוקת וריד הטחול.הווריד הכלילי מזוהה אז וקשירה עם איטום כלי דו קוטבי כדי להקל על ניתוח נוסף וחשיפה. לבסוף, תשומת הלב מופנית שוב לעורק הכבד המשותף, אשר מחולק באמצעות עומס מצרך אחר לאחר זרימת פועם בעורק gastroduodenal הוא אישר שוב. כפי שניתן לראות, מודגש בצילום הדומם, הקשר בין עורק הכבד, מהודק כרגע על ידי השדכן, לבין העורק הגסטרודודנלי, אשר מוערך מקרוב עבור זרימה פועמת.תשומת הלב מופנית לעורק הקיבה השמאלי, אשר קשור באמצעות עומס סיכות אחר. לאחר שמבנים עורקיים אלה מחולקים, הדגימה נסוגה לרוחב והניתוח ממשיך צפלאד לרוחב כדי לחלק את סיבי העצבים ורקמת החיבור מעל בוני העורקים כדי לזהות את העורק המזנטרי המעולה. בדיקת אולטרסאונד משמש שוב כדי לאשר זיהוי של SMA ואת הקשר שלה אבי העורקים.כאן, אתה יכול לראות זריקה עדיין הדגשת העורק mesenteric מעולה, כמו גם את רקמת הלימפה הצפופה פרינורלית כי מעל את aorta ואת העורק mesenteric מעולה בביתור זה. לאחר זיהוי העורק המזנטרי המעולה, הניתוח ממשיך לכיוון השורש ולאחר מכן צפלאד מהמסלול דרך רקמת לימפה ופרינולית צפופה נוספת עד למפגש עם סיבי השריר של הקרורה הסרעפת. רקמות אלה נלקחות עם מכשיר איטום כלי דו קוטבי וצארת וו.ככל שהניתוח שלנו ממשיך cephalad, אתה יכול לראות שזה מתקרב מאוד קרוב הווריד הנביא נחות לרוחב, כפי שאנו לוקחים רקמת חיבור צפופה זו. כאן, אתה יכול להתחיל לראות את סיבי השריר של קרורה הסרעפת להתמזג בבית המתחוי. בסופו של דבר, ניתוח זה מתקרב לשורש הגישה לצליאק ושילוב של ניתוח אלקטרו-קטרים זהיר ונסיגה רוחבית של הדגימה מבודד את מקור ציר הצליאק באורתוגונלית לאבי העורקים.זה מאפשר ציר צליאק להיות קשור במקור על aorta בבטחה עם עומס מצרך אנדווסקולרי אחר. כאשר דגימה נסוגה לשמאלו של המטופל, שים לב כיצד ציר הצליאק מסתובב יחד עם הדגימה כדי להקל על זווית עבור השדכן. בצילום עדיין זה, אתה יכול לראות בבירור את הקשר והכיוון בין ציר הצליאק לבין העורקים שאנחנו מתחילים להשיג לפני קשירה.שוב, מסלול הגישה צליאק הוא קשירה באמצעות עומס סיכות כלי דם. הניתוח הרטרופריטוני הושלם לאחר מכן באופן רוחבי כדי לשחרר לחלוטין את הלבלב והטחול הדיסטליים. הטחול מופרד מהלבלב ושניהם ממוקמים בשקיות דגימה נפרדות ומופקים דרך הרביע התחתון השמאלי, אתר הנמל 50 מ"מ.לאחר הסרת הדגימה, כאן אתה יכול לראות את מיטת כריתה עם האנטומיה החשובה שכותרתו. לבסוף, תשומת הלב מופנית לאחר מכן פרנצ'ימה בכבד דיסטלי כדי להעריך שפע נאות הבטן מוערכת בקפידה עבור כל סימנים חיצוניים של איסכמיה. לאחר מכן נשאר ניקוז בשדה כריתה, המסיים לאורך קו סיכות הלבלב.המטופלת סבלה את ההליך היטב, והמסלול שלאחר הניתוח שלה היה ללא סיבוכים. הפתולוגיה שלאחר הטיפול שלה הדגימה אדנוקרצינומה דביקה לבלב מובחנת בינונית, ypt1c עם אפס מתוך 21 צמתים מעורבים וכל השוליים נרשמו שליליים. תכנון כריתת לבלב דיסטלית בסיוע רובוט עם כריתת גישה צליאק מתחיל עם בחירת מטופלים נכונה, עם הדמיה טרום ניתוחית כדי לתייג אנטומיה ומעורבות הגידול כדי לקבוע את הטיפול ההולם טרום ניתוחי אשר יש ליזום.חולים בגישה זו כוללים מציאת זרימה מדרדרת לקויה דרך העורק הגסטרודודנלי, אשר חייב להניע את הצורך בשחזור עורקים או ביטול ההליך. הקיבה חייבת גם להיות במעקב קפדני לשינויים איסכמיים במהלך חלוקה של מבנים עורקיים ורידיים גדולים. עם זאת, שאריות כלי gastroepiploic לעתים קרובות מספיקים כדי לשמור על זלוף.אם בכל עת כי הניתוח אינו מרגיש בטוח או ריאלי, המרה לגישה כירורגית פתוחה מסורתית יש לקחת בחשבון. השימוש בפלטפורמה הרובוטית לריסים מורכבים בלבלב גדל ככל שחוויית המנתח גדלה והטכנולוגיה הופכת לנגישה יותר. למוסד שלנו יש ניסיון בשימוש בפלטפורמה הרובוטית הן לכריתת לבלב והן לכריתת לבלב דיסטלית, עם זאת, הגישה שלנו היא רק אחת מני רבות.לסיכום, אנו מאמינים כי עם תכנון קדם ניתוחי נכון, בחירת המטופל, וניסיון מנתח הגישה שלנו עבור רובוט בסיוע כריתת לבלב דיסטלי עם גישה צליאק או סעיף הוא בטוח וישים לניהול גידולי לבלב מתקדמים מקומיים של הגוף והזנב של הלבלב.

robot-assisted-distal-pancreatectomy-with-celiac-axis-resection-dp

Research

JoVE Journal

Cancer Research

מחקר סרטן

Pancreatectomy המרכזית רובוטית עם השקה end-to-end היא אפשרית ובטוחה לגידול צוואר הלבלב ואת החלק הפרוקסימלית של גוף הלבלב. טכניקות פעיל של פעולה זו מוצגים.

יישום של End-to-end השקה ב Pancreatectomy המרכזית רובוטית

כתב היד הבא מפרט גישה לניתוח ויפל הרובוט בסיוע ביצוע במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג.

פירוט טכני עבור הרובוט בסיוע ניתוח ויפל

אונולוגית בטוח שמאל ריתה דורש החיתוך הרדיקלי (R0), של Gerota (perirenal) fascia כריתה, ולאחר ניתוח הלימפה הולמת. מחקר זה מתאר את הפרטים הטכניים של הריתה הקיצוני לפרוסקופי שמאל (אירווינג lp), המשמש במשפט הבינלאומי הראשון להיכנס לניסוי אקראי השוואת פולשנית עם שמאל פתוח ריתה לסרטן הלבלב, המשפט דיפלומה.

לפרוסקופ שמאל רדיקלי ריתה לסרטן הלבלב: אסטרטגיה כירורגית טכניקה וידאו

הטכניקה הרובוטית המוצגת בזאת היא לשחזר בנאמנות את ההליך הפתוח לטיפול רדיקלי בסרטן של הגוף זנב של הלבלב. הפרוטוקול מדגים גם את היכולת לשלוט במעורבות של כלי הלבלב העיקריים ללא המרה לניתוח פתוח.

רובוט בסיוע רדיקלי מודולרי Pancreatosplenectomy כולל כריתת ושחזור של צומת הטחול-Mesenic

כריתת לבלב מרכזית רובוטית עשויה לשמש בחולים נבחרים במרכזים מנוסים. פרוטוקול זה מציג את כל השלבים ואת ההיתכנות של כריתת לבלב מרכזית רובוטית עם רו-אן-Y לבלב בג'ונוסטומיה בחולה מתבגר בן 16.

כריתת לבלב מרכזית רובוטית עם כריתת לבלב רו-אן-Y

כריתת לבלב רובוטית (RPD) עברה סטנדרטיזציה גבוהה בשנים האחרונות וניתן להשתמש בה בחולים נבחרים עם סרטן ראש הלבלב, כולל אלה עם עורק כבד ימני מוחלף. דו"ח מקרה זה מתאר טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור עבור RPD, הכוללת את הגישה של תוכנית האימונים ההולנדית LAELAPS-3 לכלי דם חריגים.

כריתת לבלב רובוטית לסרטן ראש הלבלב: דו"ח מקרה של טכניקה סטנדרטית

עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) זכתה להכרה נרחבת. עם זאת, בשל מספר קשיים טכניים בהליך זה, הגישה הראשונה של העורק ב- L-RAMPS עדיין נותרה נדירה. כאן, פיתחנו את גישת העורקים הגביים-קאודליים עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולי צוואר בלבלב.

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אנטגרדית באמצעות גישת עורק הגב-קאודל לסרטן צוואר-גוף הלבלב

הליכי בידוד ללא מגע עשויים למנוע הפצה של תאים סרטניים מהגידול הראשוני. עם זאת, טכניקות אלה אינן מקובלות באופן נרחב בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) עד כה. אנו מציגים כאן LPD בידוד ללא מגע באתרו עם כריתה חלקית ושחזור של הווריד המזנטרי העליון (SMV) לסרטן הלבלב לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי.

כריתת לבלב לפרוסקופית לסרטן הלבלב באמצעות טכניקת בידוד ללא מגע ממוקד

פרוטוקול זה מציג מקרה של כריתה רובוטית חלקית של התריסריון עם שחזור דואודנו-ג'ג'ונלי ראשוני מצד לצד בחולה עם היצרות תריסריון של 5 ס"מ. זה נעשה בקטע התריסריון השלישי (D3) לאחר כריתה רירית אנדוסקופית (EMR) עבור פוליפ התריסריון.

כריתה רובוטית של תריסריון חלקי D3 עם אנסטומוזה ראשונית מצד לצד

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) נחשבת כיום לבטוחה ואפשרית מבחינה טכנית. עם זאת, בשל אתגרים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישומים קליניים נרחבים, רק מספר מצומצם של מוסדות מבצעים כיום L-RAMPS. מאמר זה נועד לספק טכניקות מפורטות עבור laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy.

כריתת לבלב מודולרית קדמית רדיקלית אחורית לפרוסקופית עבור קרצינומה דיסטלית של הלבלב

פרוטוקול זה מציג כריתת ראש לבלב רובוטית השומרת על תריסריסום (R-DPPHRt) עבור ניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-צינוריות (IPMNs). סרטון מדגים את הטכניקה אצל מטופל עם צינור עיקרי (IPMN) ומדגיש את היתכנותה כחלופה מינימלית פולשנית לשימור איברים לקראת לבלבלב.

כריתת ראש מלאה רובוטית השומרת על תריסריון לניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-דוקטליות

למדו את שיטת הכריתה הרובוטית של הלבלב עם כריתת ציר צליאק לטיפול בסרטן הלבלב המקומי. הטכניקה מדגימה תכנון מקדים, בחירת מועמדים מתאימים ודיוק כירורגי לשיפור תוצאות הניתוח.

כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (DP-CAR) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית

גלה סרטונים נוספים