Name: אתגר מחדש של אצטילכולין לאחר מתן ניטרוגליצרין תוך כלילי (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: למד את שיטת האתגר מחדש של אצטילכולין לאבחון הפרעות וסומוטוריות כליליות ולהערכת יעילות הניטרוגליצרין בטיפול מותאם אישית.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

בדיקת ACh תוך כלילית אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית של המרכז הרפואי האקדמי, והפרוטוקול עוקב אחר הנחיות UMC אמסטרדם למחקר בבני אדם.
1. הכנת תמיסת מלאי ACh
<ol><li>מערבבים את 20 מ"ג של ACh עם 2 מ"ל של ממס שסופק עם החבילה (טבלה של חומרים).</li>
	<li>הוסף 1 מ"ל של תמיסת ACh ל- 499 מ"ל של 0.9% NaCl כדי ליצור את תמיסת המלאי, המתאימה למינון של 20 מיקרוגרם / מ"ל.</li>
	<li>ממלאים צלחת סטרילית עם 50 מ"ל של תמיסת המלאי, אשר ישמש להכנת מזרקים בתנאים סטריליים.</li>
</ol>2. הכנת מזרקים המכילים ACh להזרקה תוך כלילית
<ol><li>הכינו חמישה מזרקים של 10 מ"ל בתנאים סטריליים להזרקה תוך כלילית בהתאם לחומר המשלים. הערה: מומלץ להכין כל מזרק ברצף לאחר מתן ולא בבת אחת כדי למנוע בלבול בעת מתן המזרקים</li>
</ol>3. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית
<ol><li>מרדימים את אתר הניקוב של העורק הרדיאלי הימני (בדרך כלל 2 מ"ל לידוקאין) או את אזור אתר הניקוב של עורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל לידוקאין) כאשר עורק הירך הוא הדרך המועדפת לצנתור. הערה: על ידי ניקוב העור עם המחט, ניתן להעריך את הצלחת ההרדמה המקומית.</li>
	<li>נקבו את העורק עם צינורית בטכניקת חוט סלינגר, ולאחר מכן הכניסו חוט דרך הצינורית. לאחר הסרת הצינורית, הכנס נדן (6F) מעל החוט. לבצע אנגיוגרפיה כלילית בתנאים סטריליים.</li>
	<li>מקדמים את החוט לתוך אבי העורקים העולה דרך הנדן ולאחר מכן מקמים את הצנתר האבחנתי (6Fr) מעל המסתם האאורטלי. משוך את החוט וחבר את מזרק הניגוד לקטטר. הערה: חומר הניגוד המשמש הוא יודיקסנול הזרקת חומר ניגוד בינוני.</li>
	<li>מקם את קצה הצנתר האבחנתי לעורק הכלילי השמאלי בעורק הכלילי הראשי השמאלי. אשר את מיקום הצנתר על ידי הזרקת 2 מ"ל של חומר הניגוד.</li>
	<li>לא לכלול את נוכחותה של מחלת עורקים כליליים חסימתית על ידי אנגיוגרפיה כלילית perming. הזריק ~ 5-10 מ"ל של סוכן הניגוד כדי לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות שונות. הערה: לרוב, התחזיות הבאות מספקות את הסקירה הטובה ביותר: LAO 40° ו- RAO 35° עבור העורק הכלילי הימני ו- LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° ו- RAO 20°/ CAUD 30° עבור העורק הכלילי השמאלי.</li>
</ol>4. הכנות להערכת זרימת דופלר
הערה: כאן, ComboWire שימש כחוט מנחה דופלר עם מערכת ComboMap (טבלה של חומרים)
<ol><li>חבר את חוט ההנחיה של דופלר למערכת ואפס את הלחץ על הקונסולה ואת הלחץ האאורטלי על המערכת ההמודינמית.</li>
	<li>מקדמים את חוט ההנחיה של דופלר דרך הצנתר המנחה לתוך האוסטיום של העורק הכלילי כאשר חיישן הלחץ של חוט ההנחיה של דופלר ממוקם במרחק קצר מקצה הצנתר המנחה. לחץ על נורמליזציה (נורמה) במערכת כדי להשוות בין שני הלחצים.</li>
	<li>לאחר הנורמליזציה, להחזיר את החוט דרך microcatheter לתוך LAD פרוקסימלי או באמצע ולרכוש אות זרימה יציב. הערה: לחלופין, ניתן להכניס את חוט ההנחיה של דופלר בצורה יותר רחוקה לתוך ה-LAD או ב-CX כאשר רכישת אות מתאים ב-LAD הפרוקסימלי אינה אפשרית, כמו במקרה של אנטומיה מעוותת או כאשר נדרש מיקום אחר, למשל, פרוקסימלי מגשר שריר הלב.</li>
	<li>תעד את מיקום החוט באמצעות פלואורוסקופיה.</li>
	<li>התחל בדיקת ACh כמתואר בסעיף 5 לאחר שלילת היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית (≥50%) על ידי הערכה חזותית.</li>
</ol>5. ניהול תוך כלילי של ACh
<ol><li>יש להכניס את המזרק הראשון המכיל 2 מק"ג אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים לתוך ה-LCA באמצעות ההנחיה. הזריקו את זה ב -60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, מהירות שיא ממוצעת (APV), ואת הסימפטומים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו / או קוצר נשימה).<ol><li>יש לשטוף את ה-ACh שנשאר בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד.</li>
		<li>בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של סוכן הניגוד לתוך הקטטר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.</li>
		<li>אם קריטריוני האבחון אינם מתקיימים, המשך במתן המזרק השני המכיל 20 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.</li>
		<li>אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השנייה, המשך במתן המזרק השלישי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה. הערה: במינון 3 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן.</li>
		<li>אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השלישית, יש להמשיך במתן המזרק הרביעי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה. הערה: במינון 4 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן.</li>
	</ol></li>
	<li>כאשר קריטריוני האבחון על פי COVADIS אינם מתקיימים לאחר שלב 5.1.6 ב- LCA, המשך עם RCA ככלי היעד. יש להזריק 80 מיקרוגרם ACH (10 מ"ל, מזרק #RCA) ב-60 שניות לעורק הכלילי הימני תוך מעקב רציף אחר האק"ג והסימפטומים של המטופל. הערה: הפרקטיקה הקלינית על בדיקות של RCA יכולה להשתנות בין מרכזים כמו בדיקות שגרתיות של RCA מומלץ על פי הנחיות JCS כמו vasospasm כלילי אפיקרדיאלי רב כלי קשורה עם פרוגנוזה גרועה יותר 2,15. לעומת זאת, פרוטוקולים של פרובוקציות וזוספאזם ממרכזים באירופה ובארצות הברית אינם בודקים באופן שגרתי את RCA16. אצטילכולין יכול לגרום לברדיקרדיה וניתן לפתור אותו על ידי הפחתת מהירות הזריקה כדי למנוע ברדיקרדיה ממושכת ו / או אסיסטולה.<ol><li>יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. בצע אנגיוגרפיה כלילית של RCA (בצע אנגיוגרפיה באותה הקרנה כמו אנגיוגרפיה בסיסית).</li>
		<li>יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך-כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה, או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה)), שינויים איסכמיים בא.ק.ג. או עווית אפיקרדיאלית. עקוב ברציפות אחר APV והסימפטומים של המטופל כדי לפקח על ההשפעה של NTG.</li>
		<li>בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית</li>
	</ol></li>
</ol>6. אתגר מחדש
<ol><li>במקרה של אבחנה חיובית, המתן 3 דקות לאחר מתן NTG עד שהמטופל יהיה נקי מתסמינים, השינויים באק"ג נפתרו, וערכי APV חזרו לקו הבסיס לפני תחילת האתגר מחדש.</li>
	<li>להזריק 10 מ"ל של מזרק המכיל את מינון אצטילכולין שגרם בעבר vasospasm כמתואר בחומר המשלים לתוך הנחיה. הזריקו את זה ב-60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, APV והתסמינים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה).</li>
	<li>יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. דמיינו את כלי המטרה באותה הקרנה שנעשתה באנגיוגרפיה הבסיסית לאחר הזרקה של 10 מ"ל.</li>
	<li>בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של חומר ניגוד לתוך הצנתר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.</li>
	<li>יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (כלומר, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה), שינויים איסכמיים באק"ג או עווית אפיקרדיאלית.</li>
	<li>בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית</li>
</ol>

<ol><li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Journal%3A+Official+Journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+%28INOCA%29%3A+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li>
<li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina%3A+analysis+by+TIMI+frame+count%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cardiovascular+Pharmacology%22%5BJournal%5D)">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li>
<li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiovascular+Intervention+and+Therapeutics%22%5BJournal%5D)">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li>
<li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina%3A+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li>
<li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expert+consensus+document%3A+A+%27diamond%27+approach+to+personalized+treatment+of+angina%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li>
<li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li>
<li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acetylcholine+rechallenge%3A+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li>
<li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+microvascular+angina%3A+The+need+for+precision+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li>
<li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).</li>
<li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22Atherosclerosis%22%5BJournal%5D)">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li>
<li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%3A+Journal+of+EuroPCR+in+Collaboration+with+the+Working+Group+on+Interventional+Cardiology+of+the+European+Society+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li>
<li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).</li>
</ol>

למחברים אין מה לחשוף.

התועלת של ACh לאחר אתגר מחדש של NTG הוכחה כפולה: (1) לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ו-(2) להעריך את היעילות המונעת של NTG ברמה פר מטופל על מנת להנחות טיפול רפואי12. ללא קשר לתוצאה של בדיקת פרובוקציה עווית, NTG תוך כלילי מנוהל תמיד באופן שגרתי לתוך כלי היעד לאחר הבדיקה או כאשר תסמינים חמורים, שינויים ECG איסכמי, או עווית אפיקרדיאלית להתרחש. הוספת אתגר ACh מחדש לאחר פרובוקציה עווית רק באופן מינימלי להאריך את האורך הכולל של ההליך הכולל. טכניקת אתגר מחדש ACh יכולה להתבצע...

ניתן לאבחן עווית עווית לב כלילית (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת ומחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית עם אצטילכולין (ACh)1,2,3,4. ניסוי CorMicA האחרון הראה כי זיהוי וטיפול מותאם בו זמנית של CAS משפרים באופן מתמשך את איכות החיים של המטופל ומפחיתים את הנטל של אנגינה5. בדרך כלל, ברגע ש-CAS מאובחנת, היא נחשבת למחלה אחת מובהקת ומטופלת בתרופות אנטי-ואסוספסטיות, כגון אנטגוניסטים לסידן וניטרטים1. אמנם, CAS ניתן לחלק תת סוגים שונים עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם אישית6. CAS יכול להתרחש ברמה אפיקרדיאלית, מוקדית או מפוזרת, בכל העורקים הכליליים האפיקרדיאליים או ברמה מיקרו-וסקולרית. הראשונה מוגדרת כתעוקת חזה ואסוספסטית (VSA) והשנייה כתעוקת חזה מיקרו-וסקולרית (MVA) עקב עווית כלי דם על פי קבוצת המחקר COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)3,4. יתר על כן, שילובים של אנדוטיפים של CAS עשויים להתקיים יחד שיכולים לסבך עוד יותר את הטיפול המותאם. זה חשוב במיוחד כמו התרחשות של עווית כלי הדם עשוי להיות מוסווה במהלך פרובוקציה עווית כאשר מתרחשת עווית אפיקרדיאלית בו זמנית.
כתוצאה מכך, הטיפול בחולים אלה בפרקטיקה הקלינית יכול להיות מסורבל ומתחיל תקופה של טיפול מבוסס ניסוי וטעייה בתרופות אנטי וסוספסטיות או אנטי אנגינליות שונות. חנקות, בפרט, מתחילות לעתים קרובות כטיפול קו ראשון בצורה קצרת טווח כתרופות הצלה להתקפי אנגינל חריפים או בצורה ארוכת טווח כטיפול תחזוקה. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. במיוחד במקרה של עווית אפיקרדיאלית מיקרו-וסקולרית או דיפוזית דיסטלית, ההשפעה של NTG שנויה במחלוקת 7,8. יתר על כן, יש לשקול את היעילות הטיפולית של טיפול NTG כרוני מול תופעות לוואי אפשריות, כגון כאבי ראש עזים ויכולת פעילות גופנית מחמירה 9,10,11.
לאחרונה הדגימו Seitz et al. את התועלת הקלינית של טכניקת האתגר מחדש של ACh לאחר מתן NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית12. זה מבוצע לאחר בדיקת פרובוקציה עווית חיובית על ידי קריאת מינון vasospastic של ACh באופן דומה כמו מינון vasospastic עצמו 3 דקות לאחר מתן NTG. לשם כך, קריטריוני COVADIS נבדקים מחדש על מנת להעריך את ההשפעה המונעת של NTG, למשל, שיפור בתסמינים, שינויים באק"ג איסכמי, והערכה מחדש של האתר ומצב העווית על ידי אנגיוגרפיה 3,4. יתר על כן, מניעת עווית אפיקרדיאלית במהלך אתגר מחדש יכולה לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם.
מטרת האתגר מחדש לאחר NTG, אם כן, היא כפולה: (1) להעריך את ההשפעה המונעת של NTG על הופעה חוזרת של עווית ברמת המטופל על מנת לשפר את התוצאות הקליניות ולהתאים טיפול מיד לאחר האבחנה שנעשה במהלך פרובוקציה של עווית ו-(2) להעריך את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית עורקים כליליים אפיקרדיאליים10, 13.
פרסום קודם של Ong et al. סקר בהרחבה את מבחן התגרות העווית14. במכון שלנו, אנו משתמשים בווריאציה של פרוטוקול זה שבו מינוני ACh ניתנים ב 60 שניות במקום 20 שניות. מטרת מאמר זה היא לתאר את האתגר מחדש של NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית ACh. טכניקה זו יכולה להתבצע עם כל סוג של פרוטוקול, כפי שהודגם על ידי Seitz et al. מאז התוצאות של אתגר NTG מחדש לא היה שונה בין המרכזים המשתתפים שהשתמשו בפרוטוקולים שונים.

<table><tbody><tr><td>צינורית (יצרנים שונים)</td><td>מערכת BBraun</td><td>4206096</td><td></td></tr><tr><td>ComboMap</td><td>וולקנו-פיליפס</td><td>דגם מס' 6800 (מופעל)</td><td></td></tr> <tr><td>ComboWire XT מדריך חוט</td><td>וולקנו-פיליפס</td><td>9515</td><td>דופלר מדריך חוט</td></tr><tr><td>קטטר אבחון</td><td>בוסטון סיינטיפיק</td><td>34356-661</td><td>H749343566610/ דגם-6F מאך 1 JL3.5</td></tr><tr><td>קטטר אבחון</td><td>בוסטון סיינטיפיק</td><td>34356-686</td><td>H749343566860/דגם - 6F MACH 1 JR4</td></tr><tr><td>FINECROSS MG קטטר מיקרו-מדריך כלילי</td><td>Terumo</td><td>NC-F863A</td><td></td></tr><tr><td>תוך-כלילי NTG</td><td>hameln pharma gmbh</td><td>RVG 119982</td><td></td></tr><tr><td>לידוקאין HCL</td><td>Fresenius Kabi</td><td>RVG 51673</td><td></td></tr><tr><td>Miochol-E אצטילכולין כלוריד</td><td>באוש & Lomb</td><td>NDC 240208-539-20</td><td></td></tr><tr>מזרק <td>AA15611S</td><td></td><td>נדן רדיאליס</td><td>טלפלקס</td></tr><tr><td>- 10 מ"ל</td><td>BBraun</td><td>4606108V</td><td></td></tr><tr><td>Visipaque</td><td>GE Healthcare</td><td>RVG 17665</td><td>מדיום ניגודיות להזרקת יודיקסנול</td></tr></tbody></table>

אתגר מחדש של אצטילכולין לאחר מתן ניטרוגליצרין תוך כלילי

Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

ניתן לאבחן עווית עורקים כליליים (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת עם מחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית אצטילכולין (ACh). ניתן גם לחלק את CAS לתת-סוגים שונים (למשל, עווית מוקדית, אפיקרדיאלית מפושטת או מיקרו-וסקולרית), כל אחד עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. על מנת להעריך ברמה פר מטופל אם ניטרוגליצרין (NTG) יכול למנוע עווית המושרה, ניתן לקרוא את מינון ACh vasospastic לאחר מתן NTG כחלק ממבחן פרובוקציית העווית. ההשפעה המונעת של NTG מוערכת על ידי הערכת שיפורים בחומרת הסימפטומים המושרים, שינויים באק"ג איסכמי, ועל ידי הערכה מחדש של האתר ומצב העווית באנגיוגרפיה. לכן ניתן להשתמש בטכניקה זו כדי להעריך את תגובת החנקות ברמה של כל מטופל ולחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית שנמנעת באמצעות NTG. האתגר מחדש של NTG, אם כן, מאפשר להנחות עוד יותר טיפול ממוקד עבור CAS ולספק תובנות חדשות לגבי המנגנון הפתופיזיולוגי מאחורי הפרעות vasospastic.

פענוח מבחן ACh ואתגר מחדש מבוססים על קריטריונים שהוגדרו על ידי קבוצת המחקר COVADIS4. אבחנה חיובית עבור CAS מוגדרת כ- (i) רבייה של הסימפטומים שדווחו בעבר כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה או תסמינים אחרים ו- (ii) השראת שינויים איסכמיים בא.ק.ג. (העלאת מקטע ST או דיכאון, או גלי U) בתגובה ל- ACh. (איור 2). לכן חשוב לרשום אק"ג 12 עופרת ברציפות לאורך כל הבדיקה ולעקוב אחר שינויים איסכמיים במהלך מתן ACh או כאשר הסימפטומים מדווחים. לבסוף, ההבחנה בין עווית אפיקרדיאלית לעווית מיקרו-וס...

פרוטוקול זה מציג את האתגר מחדש של אצטילכולין לאחר ניטרוגליצרין כהליך הרחבה לבדיקת פרובוקציה בעווית. מטרת טכניקה זו היא לחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ולהעריך את יעילות ההגנה של ניטרוגליצרין ברמה לכל מטופל כדי להנחות טיפול רפואי.

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

בדיקת התפקוד הכלילי הפולשנית חיונית לאבחון וטיפול בהפרעות וזומוטוריות כליליות. זה עוזר בהערכת תפקוד כלילי אנדותל, vasospasm אפיקרדיאלי, אנגינה microvascular. האחרון מורכב vasoconstriction של התרחבות חריגה של microcirculation.טכניקה זו מאפשרת הערכה בטוחה של מתן תוך כלילי של אצטילכולין שעשוי להבחין בין אנדוטיפים שונים של וזוספאזם כלילי. ולבסוף, עם השימוש בשיטת האתגר מחדש, אנו יכולים לזהות חולים עם תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית ווזוספאזם אפיקרדיאלי. התחל על ידי ערבוב 20 מיליגרם של אצטילכולין עם שני מיליליטר של ממס שסופק עם החבילה.הוסף מיליליטר אחד של תמיסת אצטילכולין ל 499 מיליליטר של 0.9% נתרן כלורי כדי ליצור את תמיסת המלאי המתאימה למינון של 20 מיקרוגרם למיליליטר. ממלאים צלחת סטרילית עם 50 מיליליטר של פתרון המלאי. בתנאים סטריליים, הכינו חמישה מזרקים של 10 מיליליטר באמצעות תמיסת המלאי להזרקה תוך כלילית כמתואר בכתב היד של הטקסט.עבור העורק הכלילי השמאלי, מקם את קצה הצנתר האבחנתי בעורק הכלילי הראשי השמאלי. אשר את מיקום הצנתר על ידי הזרקת שני מיליליטר של חומר הניגוד. הזריקו חמישה עד עשרה מיליליטר של חומר הניגוד כדי לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות הקרנה שונות.חבר את חוט מדריך דופלר למערכת, ואפס את הלחץ על הקונסולה ואת הלחץ האאורטלי על המערכת ההמודינמית. מקדמים את חוט ההנחיה של דופלר דרך הצנתר המנחה אל תוך האוסטיום של העורק הכלילי כאשר חיישן הלחץ של חוט ההנחיה של דופלר ממוקם במרחק קצר לקצה הצנתר המנחה. לאחר הנורמליזציה, להחזיר את החוט דרך microcatheter לתוך LAD פרוקסימלי או אמצעי, ולרכוש אות זרימה יציבה.לתעד את מיקום החוט באמצעות פלואורוסקופיה, ולא לכלול היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית. לנהל את המזרק הראשון המכיל שני מיקרוגרם של אצטילכולין לתוך העורק הכלילי השמאלי דרך חוט המנחה. הזריקו זאת תוך 60 שניות תוך ניטור רציף של האק"ג, APV והתסמינים של המטופל.לאחר שטיפת האצטילכולין הנותר בחוט המנחה, יש להזריק 10 מיליליטר של מגיב ניגוד לתוך הצנתר. סמן והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של אצטילכולין, או כאשר הסימפטומים של המטופל או שינויים באק"ג מתרחשים. אם קריטריוני האבחון אינם מתקיימים, לנהל את המזרק השני המכיל 20 מיקרוגרם של אצטילכולין כפי שהודגם.יש לעצור למשך שלוש דקות בין כל מנה. הזריקו 10 מיליליטר של מגיב מנוגד כפי שהודגם בהדגמה. אם קריטריוני האבחון אינם מתקיימים לאחר המנה השנייה, לנהל את המזרק השלישי המכיל 100 מיקרוגרם של אצטילכולין.עקוב אחר הסימפטומים של המטופל יחד עם א.ק.ג ו- APV. ואז להזריק 10 מיליליטר של מגיב מנוגד. הזריקו 200 מיקרוגרם של NTG תוך כלילי לתוך LAD לאחר הבדיקה, או כאשר מופיעים תסמינים חמורים, שינויים באק"ג איסכמי או עוויתות אפיקרדיאליות.הזריקו 10 מיליליטר של המזרק המכיל את מינון האצטילכולין שגרם בעבר לוואזוספזם לתוך ההנחיה תוך 60 שניות תוך ניטור רציף של האק"ג, APV ותסמיני המטופל. דמיינו את כלי המטרה באותה הקרנה כפי שנעשתה באנגיוגרפיה הבסיסית לאחר מינון אצטילכולין של 10 מיליליטר. הזריקו 200 מיקרוגרם של NTG תוך כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה או כאשר מופיעים תסמינים חמורים, שינויים באק"ג איסכמי או עווית אפיקרדיאלית.בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת, או כאשר APV חזר לקו הבסיס ואין סימפטומים קיימים כדי לתעד היפוך של עווית. ההבחנה בין עוויתות אפיקרדיאליות ומיקרו-וסקולריות נעשתה על ידי השוואת הפחתת קוטר כלילי בתגובה למינון מעורר העווית לבין NTG. האנגיוגרפיה הכלילית שבוצעה במהלך מנוחה לא הראתה ירידה משמעותית בלומן ב- LAD.במנה הרביעית של אצטילכולין, הפחתת לומן אפיקרדיאלי התרחשה יחד עם שינויים באק"ג ותסמינים מוכרים, ולכן עמדה בקריטריונים האבחנתיים של וזוספאזם אפיקרדיאלי. כאשר העורק הכלילי אותגר מחדש לאחר מתן תוך כלילי של NTG, התרחשה התכווצות כלי דם מסוימת, אם כי לא נצפתה הפחתה של יותר מ -90% לומן, וחומרת תלונות אנגינליות הופחתה. במנה הרביעית, היצרות כלי דם אפיקרדיאלית גורמת לערכי APV גבוהים מאוד, ואילו ההשפעה המונעת של NTG גורמת לערכי APV נמוכים יותר מכיוון שעורק הלב הכלילי אינו מתכווץ.קבלת ציון סולם אנלוגי חזותי בעת ביצוע אתגר מחדש אצטילכולין יכול להיות מועיל בכימות השיפור בתסמינים. שיפור APV ועוררו שינויים ECG איסכמי, ואת חומרת vasoconstriction על אנגיוגרפיה יכול לעזור כמדד אובייקטיבי על ההשפעה המונעת של NTG. הערכה מתמשכת של זרימת דופלר סיפקה מידע רב ערך במהלך פרובוקציה בעווית.הוא סיפק תכונת בטיחות מכיוון ששינויים בזרימה התרחשו לעתים קרובות לפני שינויים באק"ג. באמצעות טכניקה זו, אנו יכולים לזהות חולים עם אנגינה פקטוריס עקב הפרעות vasomotor, ולחשוף את המנגנונים הבסיסיים כגון תפקוד לקוי של האנדותל הכלילי, עווית עורקים כליליים ותעוקת חזה כלי דם.

acetylcholine-re-challenge-after-intracoronary-nitroglycerine

Research

JoVE Journal

Medicine

רפואה

אק"ג ניטור רציף 12-עופרת (אק"ג) ניתן לזהות איסכמיה לבבית חולפת, גם כאשר תסמינים, בקרב חולים עם תסמונת כלילית חריפה חשד (ACS). במאמר זה יתאר את השיטה שלנו לייזום ניטור מטופל באמצעות מכשיר הולטר, מוריד את נתוני אק"ג לניתוח במצב לא מקוון, וכיצד לנצל את תוכנת א.ק.ג. לזהות איסכמיה חולפת.

שיטת מחקר לאיתור איסכמיה מיוקרדיאלית חלוף בחולים עם תסמונת כלילית חריפה חשד לשימוש בניתוח רציף ST-קטע

בדיקת אצטילכולין תוך כלילית נקבעה להערכת עווית כלילית אפיקרדיאלית לפני יותר מ-30 שנה. לאחרונה, המיקוד עבר לכיוון המיקרו-סירקולציה והוכח כי ניתן לזהות עווית מיקרו-וסקולרית באמצעות בדיקת ACH. מאמר זה מתאר את מבחן ה- ACH ויישומו בשגרה היומיומית.

בדיקת פרובוקצית אצטילכולין Intracoronary לאמידה כלילית הפרעות וזומוטוריים

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לאחר התניה עם דם מועשר לקטט, שהוא גישה מקורית לזיהום. פרוטוקול זה כולל reperfusion לסירוגין זריקות כלילית מבעוד מועד של הפתרון של הרטמן. זה יכול להיות מיושם על העלאת פלח הגובה של שריר הלב בחולים שעברו התערבות כלילית העיקרי.

פוסט מיזוג עם לקטט-דם מועשר לצורך העלאת המחזור הקדוש אוטם שריר הלב

הפרעות בכלי הדם הכליליים מייצגות גורמים תפקודיים תכופים של אנגינה בחולים עם כלי דם כליליים ללא הפרעה. המנגנון הבסיסי של אנגינה (אנדוטיפ) בחולים אלה יכול להיקבע על ידי הליך אבחון פולשני מקיף המבוסס על בדיקת פרובוקציה אצטילכולין ואחריו הערכה נגזרת דופלר של עתודת הזרימה הכלילית ועמידות כלי הדם.

בדיקת אצטילכולין ואחריו אדנוזין לאבחון פולשני של הפרעות וזומוטוריות כליליות

מטרת מדריך מעשי זה היא לספק מידע על הכנה וניהול של הליך אבחון התערבותי בפרקטיקה הקלינית. הוא דן בכמה שיקולי הכנה ובטיחות מרכזיים, כמו גם טיפים להצלחה פרוצדורלית.

הליך אבחון התערבותי: מדריך מעשי להערכת תפקוד כלי הדם הכליליים

ייצור לקטט שריר הלב (הבדל עורקי-ורידי כלילי ברמת הלקטט בסרום) במהלך בדיקת פרובוקציה לעווית כלילית נחשב לסמן רגיש ביותר המשקף איסכמיה של שריר הלב הנגרמת על ידי אצטילכולין עקב עווית כלי דם. מאמר זה מציג את ההליכים להערכת ייצור לקטט שריר הלב לאבחון של עווית כלי דם כליליים.

מדידת ייצור לקטט שריר הלב לאבחון עווית כלי דם כלילית

מיקרודיאליזה תוך עורית היא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת לחקר תפקוד כלי הדם בבריאות ובמחלות. ניתן להשתמש הן בפרוטוקולי תגובת מינון והן בפרוטוקולי חימום מקומיים עבור טכניקה זו כדי לחקור מנגנונים של הרחבת כלי דם והתכווצות כלי דם במחזור הדם העורי.

מיקרודיאליזה תוך-עורית: גישה לחקר מנגנונים חדשים של תפקוד לקוי של כלי דם בבני אדם

ניצולי תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) ומחלות קריטי לעתים קרובות לפתח לטווח ארוך חולשת שרירים. בדיקות שרירים ידנית (MMT) היא בדיקה קלינית סטנדרטית נפוץ למדידת העוצמה של הפריפריה קבוצות שרירי השלד. וידאו זה מדגים MMT באמצעות 6 נקודות רפואי בקנה מידה המועצה למחקר.

בדיקת שרירים ידנית: שיטת מדידת חוזק שרירים בגפיים יישומית על חולים אנושים

לעומת פרוטוקול נייר הקודם, יישום ניהול ממוחשב הגלוקוז תוצאות מערכת לעלייה משמעותית מדידות גלוקוז בדם ריכוז בתחום היעד. באמצעות מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז לעקוב אחר רמות הגלוקוז בדם, יורדת ב היפוגליקמיה חמורה (&lt;40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (&lt;70 מ"ג / ד"ל), ועל היפרגליקמיה (&gt; 180 מ"ג / ד"ל) כמו כן, ניתן לצפות.

שיפור ניהול IV אינסולין בבית חולים קהילתי

שיטת intranasally מנת להחדיר תרופות לעכברים ערים לצורך מיקוד המוח מתוארת. שיטה זו מאפשרת למינון חוזר לאורך תקופות ארוכות באמצעות ממשל אפי של תרופה ללא הרדמה, ומשלוח אף למוח עם חשיפה מינימאלית מערכתית.

מנהל אפי של Therapeutics CNS לעכברי Awake

למד את שיטת האתגר מחדש של אצטילכולין לאבחון הפרעות וסומוטוריות כליליות ולהערכת יעילות הניטרוגליצרין בטיפול מותאם אישית.

אתגר מחדש של אצטילכולין לאחר מתן ניטרוגליצרין תוך כלילי

גלה סרטונים נוספים