נוירו-ניווט ולפרוסקופיה מונחה החדרת שונט חדרית לטיפול בהידרוצפלוס

מבוא תיארנו את המקרה של גבר בן 72 שאובחן עם הידרוצפלוס לחץ נורמלי אידיופטי, או iNPH, שעמד בקריטריונים להחדרת צפק חדרי. המטופל הציג היסטוריה של שנה של הליכה מתקדמת ופגיעה קוגניטיבית ובריחת שתן לסירוגין. ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר הייתה משמעותית עבור יתר לחץ דם וטיפול כירורגי בסרטן שלפוחית השתן.

הדמיית תהודה מגנטית, או MRI, של המוח הראתה ventriculomegaly עם אינדקס אוונס של 0.41. בדיקת MRI שהושלמה ארבע שנים קודם לכן לא הדגימה ventriculomegaly ומדד אוונס היה 0.29. הבדיקה הנוירולוגית שלו אישרה שיש לו הילוך דשדוש רחב עם דף צעד נמוך ומהירות הליכה איטית באופן חריג של 0.83 מטר לשנייה.

לא היו לו סימנים של מיאלופתיה. ההערכה הקוגניטיבית שלו במונטריאול, או MoCA, הייתה 22 מתוך 30, מה שאישר את הפגיעה הקוגניטיבית הקלה עד בינונית שלו. שלושה ימים ניקוז מותני חיצוני, הידוע גם בשם ניסוי ELD, עם הסרת CSF מדי שעה, נעשה כדי לבדוק את התגובה של תסמיני הסרת CSF.

לאחר ניסוי ה-ELD, מהירות ההליכה שלו השתפרה ל-1.2 מטר לשנייה, וציון ה-MoCA שלו עלה בשלוש נקודות. בהתחשב בתגובה החיובית להסרת CSF זמנית, הוצע לחולה ניתוח שונט חדרי. הפרוטוקול והסרטונים שהוצגו תואמים את ההנחיות של מועצת המחקר לאתיקה רפואית של אוניברסיטת קלגרי והתקבלה הסכמה מודעת לתקשורת, והמטופל נתן הסכמה בכתב לפרסום זה.

פרוטוקול הגישה הכירורגית המוצגת כאן יכולה להתבצע עבור כל ניתוח החדרת החדרה חדרית. מיקום והגדרה לפני ההליך מניחים את המטופל בשכיבה על משענת ראש סופגנייה, כאשר הראש מופנה לכיוון הצד הנגדי, ולאחר מכן מניחים גליל כתף כדי להגביר את החשיפה של האזור העורפי. השג MRI גולגולתי לפני הניתוח או טומוגרפיה ממוחשבת, או CT, עם פרוטוקול neuronavigation מתאים.

העלו את ה-MRI או ה-CT הגולגולתי הטרום-ניתוחי של המטופל, הירשמו למערכת הנוירו-קריטית והשלימו את תכנון תחנת העבודה של הנוירוניווט. בחר נקודת כניסה ויעד עבור הקטטר הפרוקסימלי. סמן את מיקום אתר הכניסה שנבחר על קרקפת המטופל.

על פי התקן, גישה אחורית בצד ימין עדיפה אלא אם כן מונעת על ידי נסיבותיו של המטופל. סמן חתך הפוך בצורת U או בצורת פרסה כדי לשלב את נקודת הכניסה. לגלח כל שיער סביב החתך עם קוצץ.

לחדור את חתך הקרקפת עם הרדמה מקומית. הכינו את כל שדה הניתוח עם תמיסת גלוקונאט ואלכוהול של 2% כלורהקסידין ואלכוהול. יש להקפיד על פרוטוקול קפדני למניעת זיהומים, המכונה לעתים קרובות צרור.

לפני וילונות ניתוחיים, כל הצוות הכירורגי המשופשף חייב להכפיל את הכפפה, ולהחליף את הכפפות החיצוניות שלהם לזוג חדש לאחר שעטוף את המטופל הושלם. עטפו את כל שדה הניתוח בווילונות אנטי-מיקרוביאליים מעוררים, שיכולים גם לעזור להחזיק את הווילונות במקומם ולהפחית את המגע הישיר של הצוות הכירורגי עם העור. יש למרוח וילון לפרוסקופי סטנדרטי, ולהאריך את הפתח בכיוון גולגולתי עד לשולי הווילונות, כדי לאפשר חשיפה של הגולגולת ושדות הניתוח בחזה.

חשיפה גולגולתית השתמש באזמל מספר 15 כדי להבקיע את החתך בצורת פרסה. יש להשתמש בצריבה מונופולרית עדינה כדי להעמיק את החתך, תוך הקפדה על שימור השכבה הפריוסטלית. יש לסגת משולי העור בעזרת משענת השומרת על עצמה, ולבצע חתך פריוסטאלי צלב במרכז כדי לחשוף את הגולגולת באמצעות צריבה מונופולרית.

צרו חור בור באורך של כשני ס"מ במרכז החשיפה הפרויסטאלית, כדי להבטיח שהדורה הבסיסית תישמר. מיקום קטטר דיסטלי תת עורי בצע חתך תת-קסיפיסטרנום פרמידליין עד לשכבת השומן הפריפאסיאלית. בוטה לנתח את הרקמה התת עורית במשך 2-3 ס"מ בכיוון הגולגולת.

יש להנחות בזהירות את סגנון המנהור בתוך מעטפת הפלסטיק העטופה בתוך השכבה התת עורית ולהעביר אותו לכיוון חתך הגולגולת, תוך נקיטת כל הזהירות כדי להישאר מעל הצלעות ועצם הבריח, ולהימנע מפירסינג בעור. ברגע שההיבט התחתון של חתך הגולגולת מנוקב על ידי המנהרה, למשוך את הסגנון, ולהשאיר את נדן הפלסטיק במקום. צור כיס תת-גליאלי בקצה התחתון של רקמת הגולגולת סביב נדן הפלסטיק שיהיה גדול מספיק כדי לקבור את שסתום השמט.

השתמש בצריבה מונופולרית ודיסקציה קהה עם מלקחיים קלי. מוציאים את הצנתר הדיסטלי מהאריזה הסטרילית ומניחים אותו במי מלח סטריליים. משחילים את הצנתר הדיסטלי דרך נדן הפלסטיק של המנהרה מהגולגולת לכיוון הגולגולת, ממזערים את המגע של רכיבי ההטיה אל הווילונות, ולאחר מכן מסירים את נדן הפלסטיק.

הכינו את המערכת במי מלח סטריליים להסרת אוויר. חיבור שסתום אם נעשה שימוש בשסתום shunt הניתן לתכנות, יש לתכנת אותו להגדרה הרצויה לפני שהוא מוסר מהאריזה ולפני שהוא מועבר לשדה הניתוחי. רגע לפני השימוש, הסר את השסתום מאריזתו הסטרילית והנח אותו במי מלח סטריליים, והדביק אותו במי מלח סטריליים.

חבר את היציאה הדיסטלית של השסתום לקצה הפרוקסימלי של הקטטר הדיסטלי. יש לאבטח את הצנתר פעמיים באמצעות עניבות משי, ולהכין את המערכת במי מלח סטריליים להסרת שאריות האוויר. החדרת צנתר חדרי או פרוקסימלי רגע לפני הצורך, הסר את קטטר החדר מאריזה סטרילית, והנח אותו לתוך מלח סטרילי.

יוצרים דורוטומיה מעגלית קטנה, הממוקמת במרכז, שוות ערך לקוטר הקטטר הפרוקסימלי המשלב את הפיה-פיה והארכנואיד שמתחתיו. השתמש בקצה העדין, או קצה המחט, צריבה מונופולרית כדי לעשות זאת. מקם את סגנון הניווט בתוך הצנתר הפרוקסימלי, והעבר את הקטטר לחדר האיפסילטרלי, תוך שימוש בניווט בזמן אמת לאורך המסלול המתוכנת מראש לעומק המטרה.

לעתים קרובות יש זרימת CSF בעומק של כחמישה סנטימטרים. עם זאת, ראוי לקדם את הצנתר לעומק של כ 8 עד 10 ס"מ. פעם אחת בעומק המטרה להסיר את stylet מן קטטר החדר, ולאשר כי יש זרימה חופשית של CSF.

בשלב זה, מהדקים את הצנתר באמצעות הצמדה, באמצעות מגפיים כדי להגן על הצנתר. חותכים את הקטטר הפרוקסימלי, ומשאירים כשני סנטימטרים נוספים מקצה השולחן החיצוני של הגולגולת. חברו את הקצה הדיסטלי של הקטטר הפרוקסימלי לשקע הפרוקסימלי של השסתום, והדקו אותו באמצעות שני קשרי משי.

מכניסים בזהירות את השסתום לכיס התת-גליאלי, ומעגנים את שרוול השסתום לפריוסטאום המשומר עם תפר משי 4-0. יש למרוח מתיחה עדינה על הצנתר הדיסטלי בחתך הבטן כדי לוודא שלא קיימות סטיות קטטר. אשר את זרימת CSF הספונטנית בקצה הדיסטלי של מערכת ה-shunt.

מיקום קטטר תוך-בטני, או דיסטלי, הצנתר הדיסטלי ממוקם באופן לפרוסקופי בתוך חלל הצפק, באופן אידיאלי על ידי כירורג כללי. בצע חתך פריומבילי מעוגל עם אזמל בעל 15 להבים, ולאחר מכן דיסקציה קהה עד לחיתולית דופן הבטן. תפסו את החיתולית בכל צד עם מלקחיים של קוקר, וחתכו אותה בצורה אנכית כדי להבטיח כניסה לחלל הצפק.

מניחים 2 תפרי שהייה פוליגלקטין דרך החיתולית הנטויה בצד השני, ולאחר מכן מכניסים טרוקר חסן קהה. הכנס לפרוסקופ בזווית של 30 מעלות דרך יציאת הגישה של חסן טרוקר. מקם יציאה של חמישה מילימטרים בצורה סטנדרטית תחת ראייה ישירה, בדרך כלל בצד שמאל, אך מיקום זה עשוי להשתנות בהתאם לצפיפות ולמיקום של הידבקויות interperitoneal.

בצע כל תזה של הידבקויות שעשויות להידרש. לעשות חור קטן ברצועת falciform מן הצד השמאלי של הרצועה, באמצעות שילוב של electrocautery ומספריים Metzenbaum לפרוסקופי. החור ברצועת falciform חייב להיעשות קרוב ככל האפשר לכבד ולסרעפת, כדי לאפשר מיקום הולם ונכון של הקטטר.

באמצעות וו האלקטרו-קאוטרי, יוצרים מנהרת בטן רוחבית דרך החתך התת-קסיסטריסטרנומי שנוצר בעבר, שבו צנתר ה-VP הדיסטלי יוצא דרך החלל התת-עורי. הכנס את קטטר הצפק הדיסטלי לתוך חלל הצפק דרך השביל שנוצר עם 11 נדן Peel-Away צרפתי. ברגע שהקטטר הוא דמיינו בחלל הבטן עם הלפרוסקופ, לתפוס אותו ולמקם אותו דרך החור ברצועת falciform.

יש לחתוך את הצנתר באופן לפרוסקופי כך שיתאים לאנטומיה של המטופל וימקם את הקטטר כמתואר. יש לציין כי אין אורך קבוע מראש של הקטטר. מקום מנוחתו הסופי של הקטטר חייב להיות בחלל הרטרו-כבד.

המיקום הסופי של קטטר צריך להיות באופן אידיאלי נחות הסרעפת מעולה ואחורי לכבד מגויס. זה צריך להיות עדיף באופן מיידי על המרזב הפרקולי הנכון. זרימת CSF דרך הקטטר יכולה להיות מאושרת על ידי הדמיה ישירה עם הלפרוסקופ.

הסר את החלק החתוך השיורי של הקטטר דרך יציאת חמשת המילימטרים. יש לנפח את הבטן באיטיות ובזהירות כדי להבטיח שלא תתרחש נדידה של הקטטר. לאחר מכן הסר את כל המכשירים.

סגירת פצע סגור את פצע הגולגולת בצורה מרובדת. יש להשתמש ב-3-0 פוליגלקטין פשוט תפרים מגוונים בשכבה הגאליאלית וסיכות לשכבת העור. סגור את החיתולית הבטנית באמצעות תפר השהייה פוליגלקטין שהונח בעבר, ואחריו 4-0 פוליגלקפרון 25 תפרים תת-קוטיקולריים ודבק אקרילי לסגירת העור.

החל הלבשה כירורגית. תוצאות מייצגות ביום הראשון שלאחר הניתוח, החולה המוצג בסרטון זה עבר CT של הראש, וצילום רנטגן של הבטן. ה- CT של הראש הדגים מיקום אופטימלי של הצנתר הפרוקסימלי בתוך החדר הצדדי הימני.

צילום הבטן הראה כי הצנתר הדיסטלי נמצא בחלל הפרי-כבדי. בהערכת המרפאה של המטופל לשלושה חודשים ושנה לאחר הניתוח, לאחר מיקום הסמנכ"ל, מהירות ההליכה שלו השתפרה מ-0.83 מטר לשנייה לפני הניתוח ל-1.4 מטר לשנייה. ציון ה-MoCA שלו נרמל ל-29 מ-30 מציון טרום-ניתוחי של 22.

ההיתכנות והתוצאות של הגישה הניתוחית המוצגת כאן נבחנו במחקר פרוספקטיבי לשיפור איכות מתמשך שנערך במשך שבע שנים, אשר דווח כעת בכתב העת Journal of Neurosurgery. לסיכום הדו"ח ההוא, 224 מטופלים בוגרים רצופים נרשמו למרכז שלישוני. המטרה העיקרית הייתה לקבוע את התפקיד המשולב של ניווט תוך-ניתוחי גולגולתי ולפרוסקופיה עם אסטרטגיה למניעת זיהום shunt כדי להפחית את השכיחות של כשל החדרת VP shunt.

מתוך חולים אלה, 115 עברו החדרת סמנכ"ל ללא נוירו-ניווט ו/או סיוע לפרוסקופי, ו-129 מטופלים טופלו בגישות הניתוחיות המוצגות כאן. מצאנו שעם רקע של פרוטוקולים להפחתת זיהומים ב-shunt, שילוב של נוירו-ניווט ולפרוסקופיה, היה קשור להפחתת שיעורי הכישלון הכוללים של shunt מ-37% ל-14% בשנה אחת, 45%-22% בשנתיים, ו-51%-29% בשלוש שנים, עם יחס סיכון של 0.44. לא היו כשלים בצנתר פרוקסימלי כאשר נעשה שימוש בניווט עצבי.

שיעורי הכשל בצנתר דיסטלי בשנתיים היו 42% בקרב אלה שלא עברו את הניתוח המשולב בהנחיית לפרוסקופיה עצבית, לעומת 20% בלבד בקרב אותם חולים שכן עברו את ניתוח ה-VP shunt המשולב בהנחיית לפרוסקופיה עצבית. מסקנה שילוב של אסטרטגיות זיהום והפחתה של shunt, נוירונוואגציה וטכניקות לפרוסקופיה בניתוחי shunt של VP למבוגרים יכול לשפר באופן משמעותי את תוצאות המטופלים ללא כשלים. בפרוטוקול זה שילבנו את כל שלוש האסטרטגיות, כולל עיגון הקטטר הדיסטלי לרצועה הזיפית כדי לסייע במיקום במרחב הרטרו-כבד הרחק מה-Omentum.

ראינו ירידה בקצב ההדבקה, וירידה של 44% בסיכון לכישלון כולל של ההמלטה לאורך זמן.