ניתוח כלוסטאטומה אנדוסקופי
19 בינואר 2022
הפרוטוקול הנוכחי מתאר מדריך שלב אחר שלב להסרה אנדוסקופית מלאה של כולסטאטומה אפיטיפמנית עם טכניקות שונות לנתיחה של כולסטאטומה והסרת עצם לכריתת אפיטיפמנטומיה.
פרוטוקול זה מתאר טכניקות זעיר פולשניות שונות לדיסקציה אנדוסקופית מלאה של כולסטאטומה והסרת עצם עבור epitympanectomy. היתרון העיקרי של הסרת כולסטאטומה אנדוסקופית epitympanic הוא טכניקה פולשנית מינימלית transcanal עם הדמיה מעולה חוסך חתכים חיצוניים וקידוח עצם טמפורלי מוגזם. מכיוון שהסרת כולסטאטומיה אנדוסקופית טרנסקנלית היא בעיקר טכניקה ביד אחת, יש לתרגל את ההליכים הספציפיים ואת החידודים הטכניים לפני כן במודל עצם טמפורלי.
לפני תחילת הפעולה, ודא שכל המכשירים נמצאים בשולחן הניתוחים. עם המטופל במצב אנטי Trendelenburg, לבצע הרדמה מקומית ולהציג את אנדוסקופ אפס מעלות בתעלה השמיעתית החיצונית. לאחר מכן, נקו את התעלה על ידי הסרת שעווה לאוזן וגזירת השערות בתעלת השמע החיצונית.
לאחר ניקוי תעלת השמע החיצונית, בדוק את הממברנה הטימפנית ואת אזור עליית הגג עם אנדוסקופ אפס מעלות. לאחר מכן, סמן את היקף הדש הטיפנומיטלי עם הצרבת המונופולרית, והרם דש טימפנומיטלי המותאם להארכת המחלה באמצעות סכין עגולה זוויתית וסכין פלסטר. לספק המוסטזיס עם כותנה ספוגה אפינפרין.
לאחר מכן, לחשוף את annulus, ואם אפשר, את chorda tympani. לאחר מכן, פתח את חלל האוזן התיכונה והערך בפירוט את הרחבת cholesteatoma. מפרידים בזהירות את מטריצת הכולסטאטומה מעור התוף והכורדה טימפני.
במקרה של שרשרת אוסיקולרית שלמה, נתחו את הכולסטאטומה המערבת את האוזן התיכונה ואת שרשרת האוסיקולרית. כדי להעריך את היקף חדירת כולסטטומה, בצע הסרה מדורגת של החלק הצדדי של עליית הגג על ידי אטיקוטומיה מוגבלת. הסר חלקים קטנים יותר של העצם עם אזמל ופטיש, ובמיוחד את scutum עם קורט עצם באמצעות תנועות סיבוביות.
עבור attico-ו antrotomy עם קידוח עצם, להסיר חלקים גדולים יותר של העצם או בטכניקה מתחת למים, ולאחר מכן חיתוך burrs במהירות נמוכה, או חיתוך או גסה יהלום burrs במהירות איטית עם רק קצת השקיה. עבור attico-ו antrotomy עם מכשירים קוליים, להסיר חלקים גדולים יותר של העצם עם הקצה המעוקל בטכניקה מתחת למים כדי למנוע נזקי חום לעצם ורקמות רכות. אם הכולסטאטומה חודרת עמוק לתוך האפיטימפנום הקדמי, או שוחקת את האינקוס, הסר את האינקוס, ובמידת הצורך, את ראש המאלאוס כדי להסיר לחלוטין את הכולסטיאטומה.
כדי לחלץ לחלוטין את cholesteatoma, לבצע stepwise attico-ו antrotomy עם מכשירים שונים, באמצעות dissects זוויתי במידת הצורך. לאחר השלמת כריתת כולסטאטומה, בצע חקירה שלמה של האוזן התיכונה עם דגש על כולסטאטומה שיורית ושיקולים פונקציונליים עם החיסכון הגדול ביותר של רירית בריאה, תחילה באמצעות אפס מעלות ולאחר מכן עדשה זוויתית של 45 מעלות. בדוק את החלל האפיטימני הקדמי, tegmen tympani, epitympanum האחורי, ואת antrum עד הגבול האחורי של התעלה החצי עגולה לרוחב.
לאחר מכן בדוק את retrotympanum, כולל סינוס אחורי, סינוס tympani, סינוס subtympanic, ו hypotympanum. לבסוף, בדוק את צינור Eustachian, protympanum, הפסקה supratobal, קפל טנזור, ו isthmus. שחזר את מסלול האוורור במקרה של חסימת קפל טנזור.
כדי לשחזר את השרשרת האוסיקולרית ואת החרטום, בצע חתך חמישה מילימטרים אחורי לקצה הטרגוס וחתך דרך הסחוס. לאחר מכן, לקצור חתיכת סחוס גדולה עם perichondrium משני הצדדים. חותכים את חתיכת הסחוס והפרישונדריום ומבצעים שחזור סקוטום לסגירת פגם.
אם הסטפס שלם, ואינקוס או ראש המאלאוס אינם שמישים עבור ראש מאלאולוס אפשרי או אינקוס אינטרפוזיציה אוסיקולופלסטיה, השתמש בסחוס בלוק כפול, או כפי שהוכח במקרה זה, תותבת חלופית אוסיקולרית חלקית. לאחר מכן, השתמש ספוגים ג'לטיניים resorbable כדי להבטיח את השחזור. במקרה של תותבת החלפה אוסיקולרית חלקית או מלאה, לחזק את השחזור באמצעות סחוס, כמו במקרה זה, באמצעות שכבת perichondrium לחוץ או סחוס.
לאחר מכן, בצע tympanoplasty שכבה תחתונה באמצעות חתיכת סחוס גזוז עם perichondrium חופף בטכניקת השתלת אי, או באמצעות perichondrium או temporalis fascia לסגירת פגם של הממברנה הטימפנית. אם משתמשים בסחוס, הוסיפו פריכונדריום לתמיכה בבנייה כפי שמוצג במקרה זה. לסגירת הפצע, מקם מחדש את הדש הטימפנומיטלי והתאם אותו לעקמומיות תעלת השמע החיצונית.
סד את הממברנה הטימפנית ברצועות משי או על פי הנהלים המוסדיים שלך בגודל מתאים לכיסוי פגמים. לבסוף, לארוז את תעלת השמע החיצונית עם ספוגים ג'לטיניים resorbable ואת החלק החיצוני עם אנטיביוטיקה הידרוקורטיזון ספוג גזה. סה"כ 43 מקרים רצופים של ניתוח כולסטאטומה אנדוסקופי בלעדי נותחו עבור מחקר זה.
הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 37.4 שנים. היו 36 מקרים של הסרת כולסטאטומה ראשונה ושבעה ניתוחי תיקון. הצד השמאלי הופעל ב-26 מקרים והימני ב-17 מקרים.
הסחוס שימש כחומר השתלה ב-38 מקרים וכפאשיה בחמישה מקרים. שיעור צריכת השתלים היה 90.7% עם שלושה מקרים של נקבים לאחר הניתוח. המעקב הממוצע היה 17.4 חודשים, כאשר 40 מקרים לא היו כולסטאטומה חוזרת במעקב האחרון.
פער עצמות האוויר הממוצע השתפר משמעותית מ-23.8 דציבלים לפני הניתוח ל-18.2 דציבלים לאחר הניתוח. בעת ביצוע הליך זה יש ליישם טיפול מרבי בגישה transcanal כדי למנוע נזק לאוזן הפנימית ולעצב הפנים על ידי שימוש במכשירים מופעלים כמו קידוח עצם והתקנים קוליים. גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית זו יחד עם מכשירים מופעלים מאפשרת למנתח לקבל גישה טרנסקנלית מותאמת יותר לפתולוגיות נוספות המבוססות על גולגולת לרוחב.
סקירה כללית
פרוטוקול זה מתאר מדריך שלב-אחר-שלב להסרה אנדוסקופית מלאה של כולסטאטומה אפי-טימפנית באמצעות טכניקות שונות זעיר-פולשניות. הדגש הוא על השגת ויזואליזציה מעולה תוך מזעור חתכים חיצוניים וקידוח עצם מוגבר.
מרכיבי מפתח של המחקר
תחום המדע
- אוזן, גרון ואף
- כירורגיה זעיר-פולשנית
- טכניקות אנדוסקופיות
רקע
- כולסטאטוממה היא מצב אוזני הרסני הדורש התערבות כירורגית קפדנית.
- טכניקות אנדוסקופיות מציעות יתרונות על פני שיטות מסורתיות, כולל הפחתת טראומה ושיפור של הוויזואליזציה.
- תרגול פרוצדורות על מודל של עצם הרקה חיוני לשליטה בטכניקות.
- הכנה נכונה של המכשירים ומיקום נכון של המטופל הם קריטיים להשגת תוצאות מוצלחות.
מטרת המחקר
- לספק פרוטוקול מקיף להסרה אנדוסקופית של כולסטאטומה.
- להדגיש את היתרונות של גישה דרך התעלה (transcanal) במזעור ההשפעה הכירורגית.
- לשפר את התוצאות הכירורגיות באמצעות הנחיה פרוצדורלית מפורטת.
שיטות שנעשה בהן שימוש
- גישה אנדוסקופית טרנס-קנאלית (דרך התעלה) באמצעות אנדוסקופים בעלי זווית אפס ובזוויות שונות.
- טכניקות להרמה של מדף טימפנו-מיאטלי (tympanomeatal flap) ולדיסקציה של כולסטאטומה.
- הסרת עצם באמצעות מכשירים שונים, כולל אזמליים, מקדחים ומכשירים אולטרסוניים.
- שחזור של שרשרת העצמיות ועשירת התיף באמצעות השתלות סחוס.
תוצאות עיקריות
- נותחו סך הכל 43 מקרים, עם גיל ממוצע של 37.4 שנים.
- שיעור הקליטה של הש Transplant היה 90.7%, עם שיפור משמעותי ברווח האוויר-עצם (air bone gap).
- ב-40 מקרים לא נצפתה חזרה של כולסטאטומה במעקב.
- הושם דגש על טכניקה קפדנית כדי למנוע נזק לאוזן הפנימית ולעצב הפנים.
מסקנות
- הגישה האנדוסקופית יעילה להסרת כולסטאטומה עם סיבוכים מינימליים.
- הכשרה וטכניקה נכונות חיוניות להשגת תוצאות מוצלחות.
- מחקר זה תומך בשימוש בטכניקות זעיר-פולשניות בניתוחי אוזן (otologic surgery).
שאלות נפוצות
רלוונטיות תעשייתית למנהלים
ניתוח כולסטאטומה אנדוסקופי מדגים כיצד טכניקות הדמיה מתקדמות יכולות לשפר את הדיוק בחללים אנטומיים עדינים, ובכך להוות מודל לאסטרטגיות של התערבות פולשנית מינימלית בסביבות רקמה מורכבות. הגישה התעלתית (transcanal approach) מפחיתה נזקים נלווים תוך שהיא מאפשרת הסרה ממוקדת של רקמות, ובכך תומכת בפיתוח של מתודולוגיות הדירות שחוסכות ברקמות וניתנות ליישום לצורך שכלול מודלים פרה-קליניים. עבודה זו מדגישה את הערך של שילוב הדמיה משופרת עם כלים מיקרו-כירורגיים להשגת שימור תפקודי והפחתת פתולוגיה שאריתית, באופן התואם את מטרות הפחתת הסיכונים (de-risking) בשלבים מוקדמים של פיתוח טיפולי.
יישומים אסטרטגיים במחקר ופיתוח בביופארמה
גילוי מוקדם ותיקוף מטרה
- ערך מדעי: מאפשר בחינה של היפותזות טיפוליות במודלים אנטומיים מוגבלים באמצעות ויזואליזציה מרחבית-זמנית עדיפה.
- ערך תפעולי: תומך בתיקוף של מטרות תפקודיות על ידי מתן אפשרות לניתוח מדויק וניטור של תגובת רקמה באזורים שגישם קשה.
- ביטחון חיזוי: מפחית עמימות מכניסטית על ידי סיוע בהסרה מלאה של הנגע ובהערכת מחלה שיורית, ובכך משפר את יכולת הניבוי של התוצאות.
סריקה ופיתוח בדיקה
- ערך מדעי: מספק פלטפורמה סטנדרטית וניתנת לשחזור להערכת אינטראקציות בין מכשירים לרקמות ותגובות ריפוי במודלים כירורגיים מבוקרים.
- ערך תפעולי: מאפשר הערכה כמותית של אינטגרציית השתל ושיעורי סגירה של ממברנות, ובכך תומך במוכנות הבדיקה לסריקת חומרי ביו-מטריאל.
- יכולת הרחבה: מקל על שימוש חוזר בפלטפורמה במערכות מודלים מרובות באמצעות גישה אנדוסקופית ופרוטוקולי שחזור סטנדרטיים.
מחקר טרנסלציונלי ופרה-קליני
- ערך מדעי: מציע מערכת רלוונטית למחלה לצורך חקר הישנות של כולסטאטומה והישרדות של הש Transplant, ובכך תומך בבדיקה של סמנים ביולוגיים (biomarkers) תרגומיים.
- ערך תפעולי: מבטיח רצף משלב הגילוי ועד לתיקוף פרה-קליני, על ידי הגדרת נקודות סיום ברורות לריפוי רקמות ולהשגה תפקודית.
- קידום מותאם סיכונים: מספק בסיס להחלטות של go/no-go על ידי קישור בין דיוק כירורגי לתוצאות ארוכות טווח, כגון קליטת הש Transplant והישרדות ללא הישנות.
שילוב תהליכי עבודה וצנרת עיבוד
תהליך העבודה להסרה אנדוסקופית של כולסטאטומה משלב ביולוגיה גילויית, פיתוח בדיקות ומחקר תרגומי על ידי אפשור מניפולציה מדויקת של רקמות, הערכה כמותית של הריפוי ושחזור תפקודי בפורמט זעיר פולשני.
- ביולוגיה של גילוי: תומכת בבדיקת היפותזות ובבירור מסלולים על ידי מתן אפשרות לוויזואליזציה מפורטת ומניפולציה של מבני האוזן התיכונה והתפשטות המחלה.
- סריקה: מספקת מוכנות לבדיקה באמצעות טכניקות סטנדרטיות להסרת עצם והשתלה, המניבות תוצאות כמותיות הניתנות לשחזור, כגון קליטת השתל ושיפור במרווח האווירי-עצמי.
- אנליטיקה: מייצרת מדדים מדידים הכוללים שיעורי הישנות, הצלחת השתלה ושיפור בשמיעה, מה שמאפשר ניתוח השוואתי בין התערבויות שונות.
- מחקר תרגומי: מקשר לרציפות פרה-קלינית על ידי מידול תהליכי ריפוי דמויי-אנוש ושיקום תפקודי במערכת נגישה ניתוחית.
- שימוש חוזר ארגוני: מכוננת יכולת לשימוש חוזר להערכת ביו-חומרים, כלים ניתוחיים וחומרי ריפוי במודלים של מחלות האוזן ובבסיס הגולגולת.
השפעה תפעולית וארגונית
- ערך מדעי: מגביר את הביטחון החזוי על ידי הפחתת מחלה שיורית ושיפור תוצאות תפקודיות באמצעות התערבות מדויקת המונחית בדימוי ויזואלי.
- ערך תפעולי: מקדם סטנדרטיזציה ושחזוריות באמצעות שלבים פרוצדורליים מוגדרים, דרישות לציוד ופרוטוקולים של הדמיה אנדוסקופית.
- ערך אסטרטגי: משפר את קבלת ההחלטות לגבי המשך התהליך (go/no-go) על ידי מזעור השונות הביולוגית וסיכוני כישלון בשלבים מאוחרים הקשורים להסרה חלקית של הגומחה או לשילוב לקוי של הש Transplant.
- השפעה על הפורטפוליו: מאפשר תעדוף מותאם סיכון של מועמדים טיפוליים, בהתבסס על יכולתם לתמוך בריפוי רקמות ולמנוע הישנות במודלים שעברו תיקוף.
שיקולי יישום
- דורש מומחיות בניווט אנדוסקופי ובטכניקות מיקרו-כירורגיות לצורך גישה בטוחה דרך התעלה וטיפול ברקמות.
- תלוי במיכשור הכולל אנדוסקופים בעלי זווית אפס ובזוויות, סכיני מיקרו-כירורגיה, כירטות עצם, מקדחים, מכשירים אולטרסוניים וחומרי השתלה.
- מחייב סטנדרטיזציה בין-צוותית של שלבי הפרוצדורה, שיטות להמסטזיס ופרוטוקולי שחזור כדי להבטיח הדירות בין אתרים שונים.
- כולל שיקולי התאמה בעת יישום המודל למערכות אנטומיות אחרות בבסיס הגולגולת או למערכות מוגבלות עם מגבלות גישה משתנות.
- מוגבל בשל הצורך בהכשרה נרחבת על מודלים של עצם הרקה כדי לשלוט בטכניקה אנדוסקופית ביד אחת ולמנוע פגיעה באוזן הפנימית או בעצב הפנים.
שאלות נפוצות בביופארמה
Chapters in this video
0:05
Introduction
0:51
Exclusive Transcanal Endoscopic Approach
3:42
Middle Ear Exploration
4:51
Reconstruction of the Ossicular Chain and Scutum
6:25
Wound Closure
7:00
Results: Postoperative Outcomes of 43 Consecutive Exclusive Endoscopic Cholesteatoma Surgeries
8:09
Conclusion
