כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה: טכניקה של שני מנתחים בשילוב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט

זהו סרטון המציג כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה, הכוללת שילוב של CUSA ודיסקטור קולי בטכניקה של שני מנתחים, כמו גם תמרון פרינגל חוץ-גופי שונה יחד עם טכניקת לחץ ורידי מרכזי נמוך. מדובר בנקבה בת 54 עם היסטוריה של שבוע של מסת כבד, רמת AFP מוגברת בסרום של 104 ננוגרם למיליליטר. ולא נמצאו ממצאי מעבדה חיוביים אחרים.

מלבד אולטרסאונד הלב של אק"ג, בדיקת תפקודי ריאות הראתה תפקוד לב-ריאתי תקין. הדמיית התהודה המגנטית, MRI, הצביעה על גידול בגודל של כשני סנטימטרים הממוקם במקטעי S5 ו-S8 של הכבד, שנחשב לקרצינומה הפטוצלולרית ראשונית. הצהרה, פרוטוקול זה והדגמת וידאו של הניתוח השיגו את הסכמתו מדעת של המטופל לפני הניתוח.

ובינתיים, קיבל אישור מבית החולים המסונף החמישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. פרוטוקול, הכנה טרום ניתוחית. לבצע בדיקות מעבדה, כולל בדיקת דם שגרתית, בדיקת תפקודי קרישה, בדיקת תפקודי כבד וכליות, AFP, CEA ו- ICG-R15 כדי להעריך את מצבם הכללי של החולים.

לבצע בדיקות הדמיה, כולל סריקות CT של בית החזה והבטן העליונה ו- MRI כבד כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו ונוכחות גרורות מרוחקות. בצע בדיקות נלוות, כולל אק"ג, אולטרסאונד לב ובדיקות תפקודי ריאות כדי להעריך את מצב הלב והריאות של המטופל. חישוב נפח הכבד לפי חישוב נפח CT.

אם חולים נחשבים לבצע כריתות כבד גדולות, יותר משני מקטעים כבד, להבטיח כי שארית הכבד העתידית, FLR לחלק את נפח הכבד הכולל, יחס TLV הוא לא פחות מ 40% לוודא כי החולים מבינים היטב את מצבם הרפואי והם רגועים מספיק כדי להשיג הכנה פיזית ונפשית טובה לניתוח. קריטריוני הכללת מטופלים. הן ממאירויות כבד ראשוניות ומשניות, כמו גם מחלת כבד שפירה, דורשות כריתת מקטע.

לבצע ניתוח על גברים ונשים בגילאי 15 עד 85 שנים. ודא כי המטופל הוא במצב כללי טוב והוא יכול לסבול הן הרדמה לכריתת כבד לפרוסקופית. יש לוודא כי סיווג תפקודי הכבד לפני הניתוח לפי Child-Pugh הוא A או B.ICG-R15 נמוך מ-10% ויחס ה-TLV לחלק FLR הוא לא פחות מ-40%קריטריונים להחרגת מטופלים.

אין לכלול חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית עם פלישה לפורטלים ולוורידי הכבד. אין לבצע ניתוח בחולים עם זיהום מערכתי בלתי מבוקר. אין לבצע ניתוח זה אם יתר לחץ דם פורטלי חמור מאובחן על ידי CT לפני הניתוח או אנדוסקופיה.

ודא כי לא היתה היסטוריה לאחרונה של דימום דליות קיבה או הוושט, כמו גם מיימת עקשן. ודא שאין גרורות intrahepatic מפוזר. או גרורות מרוחקות.

אין לבצע ניתוח זה במקרים בהם ניתוח לפרוסקופי אינו אפשרי בשל היסטוריה של הידבקויות בטן קשות כתוצאה ממספר ניתוחי בטן קודמים. בניתוח, מכיוון שה-MRI לפני הניתוח גילה שרוב הגידול נמצא ב-S5 עם חלק קטן הממוקם במקטע הגחוני של S8 וללא כלי דם גדולים סמוכים או צינורות מרה, תכננו להסיר את S5 בתוספת S8 חלקי כדי להבטיח מרווח כריתה רחב להסרה מלאה של הגידול. לכן, התכוונו לקשור הן את הענפים של S5 והן את הענפים הגחונים של פדיקור S8, כמו גם את ורידים הענפים שלהם המתנקזים לווריד היפט האמצעי.

עומק הכריתה יכול להיות מושג על ידי ניתוח הענף הגחוני של קטעי S8 ולאורך הכבד של S5. שלב ההכנה. בהרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה עם רגליים בנפרד וראש מורם בזמן שכפות הרגליים מונמכות, מה שיוצר זווית גוף של 30 מעלות. להפחית את עירוי הנוזלים למיליליטר אחד לקילוגרם לשעה, על ידי המרדים, כדי לשמור על CVP מתחת לחמישה ס"מ עמודת מים במהלך הניתוח.

לחטא את עור הבטן עם יוד ולעטוף את המטופל להכין שדה סטרילי. ודא שהמנתח הראשי עומד בצד ימין. המנתח המשני עומד משמאל.

והעוזר עומד בין רגליו של המטופל. הכנס את הטרוקרים בהתאם למיקום הגידול. עבור מטופל זה, להקים יציאת תצפית על ידי החדרת טרוקאר 10 מ"מ סנטימטר אחד מתחת לטבור.

מקם שתי טרוקרים בקוטר 12 מ"מ באופן דו צדדי בגבול הצידי של שריר הבטן הרקטוסית. שני סנטימטרים עדיפים על הטבור. מקם שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ באופן דו-צדדי מתחת לשוליים התת-קוסטליים לאורך קו האמצע.

שלבו עם ממצאי ה-MRI לפני הניתוח, אתרו והעריכו מחדש את הגידול באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי. בצע את הניתוח כמתוכנן. סמן את אזור הכריתה.

אתר את הפטי הנמל הראשון ופתח את הבורסה האומנטאלית. מכניסים את חבל הצמר גפן לחלל הבטן. השתמש במלקחיים לפרוסקופיים עם ראש מוארך כדי להעביר אופקית את חבל הצמר גפן דרך הפתח של ווינסלו.

ולהקיף את רצועת hepatoduoodenal. הכנס את מכשיר Lumir לתוך החלל כדי להדק את חבל הצמר גפן ולחסום את זרימת הכבד. ואז לאבטח אותו עם מהדק כלי דם.

הגבילו את זמן ההידוק ל-15 דקות, ולאחר מכן פרק זמן של חמש דקות במהלך הניתוח. המנתח המשני פותח את קפסולת הכבד לאורך הגבול המסומן באמצעות דיסקציה קולית בעוד המנתח הראשי מרסק את פרנכימה בכבד באמצעות CUSA לפרוסקופי בצורה ארכיאולוגית. כל אחד מכלי הדם הקטנים וצינורות המרה נצרבים ישירות עם דיסקטור קולי.

בעוד הגדולים מחולקים לאחר הידוק על ידי Hem-o-lok. לנתח את הענפים הגביים והגחונים של קטע S8 בתוך וריד הכבד האמצעי. הדקו וקשרו את ענף הגחון באמצעות מהדק Endo-GIA.

תוך שמירה על הענף הגבי והסגמנט הגבי של ה-S8. לנתח את וריד הכבד של קטע S5 ולחלק אותו לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok. נתחו את הפדיקל הכבד של קטע S5 וחתכו אותו עם מהדק Endo-GIA. בשלב זה, הכריתה המתוכננת של קטעי הכבד הושלמה בהצלחה.

שחררו את חבל הכותנה, צרוב את פצע הניתוח כדי להפסיק את הדימום בדיוק. יש לשטוף היטב את אזור הפעולה ולנקז היטב. חתכו את חבל הצמר גפן כדי להסיר את מכשיר הלומיר.

יש לכסות את אזור הניתוח בשכבה של המוסטט נספג. מעקב לאחר הניתוח. לאמץ את הניהול הבא לחולים לאחר החזרה למחלקה הכללית.

ניטור סימנים חיוניים, תזונה תוך ורידית, התאוששות מהירה של תפקודי איברים פנימיים, מניעת זיהום ופקקת ורידים עמוקה. לספק דיאטה מלאה נוזלים בהדרגה לעבור לתזונה רגילה במהלך הימים הקרובים. אם למטופלים אין אי נוחות משמעותית, שמור על שאר הטיפולים ללא שינוי במשך שלושת הימים הראשונים.

ביצוע בדיקת מעבדה של תאי דם שלמים. בדיקות תפקודי כבד וכליות, רמות אלקטרוליטים, תפקוד קרישת דם. בנוסף, בצע אולטרסאונד מוקדם של בית החזה והבטן כדי לבדוק הידרותורקס ומימת.

בצע סריקת CT רגילה של הבטן העליונה כדי לאשר היעדר דימום גידולי ודליפת מרה. ואז להסיר את הניקוז. פעם נוזל ניקוז הוא מינימלי וצלול.

שזה בדרך כלל חמישה עד שישה ימים לאחר הניתוח. המטופלים משתחררים בדרך כלל מבית החולים שבוע לאחר הניתוח, וחוזרים למרפאת החוץ חודש לאחר מכן. במידת הצורך, המנתחים עשויים לנקוט באמצעים מתאימים ולהאריך את מהלך הטיפול בהתאם למצבו של המטופל.

תוצאות מייצגות. הדמיית CT לאחר ניתוח לא הראתה גידול שיורי בכבד והתוצאה הפתולוגית הצביעה על קרצינומה הפטוצלולרית ראשונית עם שולי כריתה שליליים. מאז 2020, טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle מתבצעת באופן שגרתי במרכז שלנו.

ובסך הכל טופלו 108 חולים באמצעי זה. כאן ניתחנו בדיעבד 10 מטופלים שקיבלו הליך זה בין יולי לאוגוסט בשנת 2021. הגיל החציוני של חולים אלה היה 53.8 שנים.

הם עברו כריתת סגמנט או תת-סקטוריאלית, וקיבלו בממוצע 3.5 פעמים של תמרון פרינגל חוץ-גופי במהלך הניתוח. זמן הניתוח ואיבוד הדם המשוער היו טובים למדי. אף מטופל לא סבל מסיבוכים תוך ניתוחיים משמעותיים ולאחר הניתוח.

ולא היו מקרי מוות פריאופרטיביים. התוצאות ההיסטופתולוגיות הסופיות של כל החולים היו קרצינומה hepatocellular. מסקנה, טכניקה זו היא גם בטוחה וגם אפשרית.

קל יותר להשיג שדה ניתוחי יבש ונקי כך שניתן יהיה לקשור ולנתח את צינורות המרה וכלי הדם בצורה מדויקת. סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דימום ודליפת מרה מופחתים ביעילות. ניתן להבטיח גם שולי כריתה רחבים בטכניקה זו.

שיטה זו צפויה להיות טכניקה כירורגית מבטיחה עבור חולים המקבלים LAH.