Name: כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה: טכניקה של שני מנתחים בשילוב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-06-16T12:40:00.000+00:00
Duration: 12 min 27 s
Description: למד טכניקת כריתת כבד לפרוסקופית אנטומית משופרת בשילוב CUSA ומפסק אולטרסאונד בשיטת שני מנתחים עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט. שיטה זו משפרת דיוק כירורגי ומפחיתה סיבוכים בחולי סרטן כבד.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס '81971773).

פרוטוקול זה והדגמת וידאו של הניתוח השיגו את הסכמתו המודעת של המטופל לפני הניתוח, וגם קיבלו אישור מבית החולים המסונף החמישי של אוניברסיטת סון יאט-סן.
1. הכנה טרום ניתוחית
<ol><li>לבצע בדיקות מעבדה, כולל בדיקות שגרתיות בדם, בדיקות תפקודי כבד וכליות, סמני גידול של מערכת העיכול (אלפא-חלבון עוברי, AFP; אנטיגן קרצינואמבריוני, CEA), זמן פרותרומבין, יחס מנורמל בינלאומי (INR) ושיעור שימור ירוק אינדוציאנין ב -15 דקות (ICG-R15), כדי להעריך את מצבם הכללי של החולים.</li>
	<li>בצע בדיקות הדמיה, כולל סריקת טומוגרפיה ממוחשבת פשוטה של בית החזה (CT), סריקת CT בטן עליונה רגילה ומשופרת בניגוד, והדמיית תהודה מגנטית של הכבד (MRI), כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו ונוכחותן של גרורות מרוחקות.</li>
	<li>חישוב נפח הכבד לפי חישוב נפח CT. אם חולים שוקלים לבצע כריתות כבד גדולות (יותר משני מקטעי כבד), יש לוודא כי יחס שאריות הכבד העתידי (FLR)/נפח הכבד הכולל (TLV) הוא ≥40%.</li>
	<li>בצע בדיקות נלוות, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG), אולטרסאונד לב ובדיקות תפקודי ריאה, כדי להעריך את מצב הלב והריאות של המטופל.</li>
	<li>ודא כי המטופלים מבינים היטב את מצבם הרפואי והם רגועים מספיק כדי להשיג הכנה פיזית ונפשית טובה לניתוח.</li>
</ol>2. קריטריוני הכללה והדרה של מטופלים
<ol><li>קריטריוני הכללה<ol><li>כוללים חולים עם ממאירויות כבד ראשוניות ומשניות, כמו גם מחלת כבד שפירה, ודורשים כריתת מקטע.</li>
		<li>לבצע ניתוח על גברים ונשים בין הגילאים 15-85 שנים.</li>
		<li>ודא כי המטופל הוא במצב כללי טוב והוא יכול לסבול הן הרדמה לכריתת כבד לפרוסקופית.</li>
		<li>יש לוודא כי סיווג תפקודי הכבד לפני הניתוח לפי Child-Pugh הוא A או B, ICG-R15 הוא <10%, ויחס FLR/TLV הוא ≥40%.</li>
	</ol></li>
	<li>קריטריוני אי-הכללה<ol><li>אין לכלול חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית עם פלישה לפורטלים ולוורידי הכבד.</li>
		<li>אין לבצע ניתוח בחולים עם זיהום מערכתי בלתי מבוקר.</li>
		<li>אין לבצע ניתוח זה אם אובחן יתר לחץ דם פורטלי חמור על ידי CT לפני הניתוח או אנדוסקופיה.</li>
		<li>ודא כי לא היתה היסטוריה לאחרונה של דימום דליות קיבה או הוושט, או מיימת עקשן.</li>
		<li>ודא שאין גרורות תוך כבדיות מפושטות או גרורות מרוחקות.</li>
		<li>אין לבצע ניתוח זה במקרים בהם ניתוח לפרוסקופי אינו אפשרי בשל היסטוריה של הידבקויות בטן קשות כתוצאה ממספר ניתוחי בטן קודמים.</li>
	</ol></li>
</ol>3. ניתוח
הערה: מכיוון שה-MRI לפני הניתוח גילה שרוב הגידול נמצא ב-S5, כאשר חלק קטן ממוקם במקטע הגחוני של S8 וללא כלי דם גדולים סמוכים או צינורות מרה, תוכננו S5 והסרה חלקית של S8 כדי להבטיח מרווח כריתה רחב להסרה מלאה של הגידול. לכן, תוכננה קשירה הן של פדיקור S5 והן של ענפי הגחון של פדיקור S8, כמו גם של ורידים ענפיים המתנקזים לווריד הכבד האמצעי. לאחר מכן בוצעה הכריתה על ידי ניתוח הענף הגחוני של קטע ה-S8 ומעקב לאורך הפדיקור הכבד של ה-S5.
<ol><li>שלב ההכנה<ol><li>בהרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה, כאשר הרגליים מופרדות, הראש מורם והרגליים מושפלות, מה שיוצר זווית גוף של 30°.</li>
		<li>הפחיתו את עירוי הנוזלים ל-1 מ"ל/ק"ג/שעה (על ידי הרופא המרדים) כדי לשמור על ה-CVP מתחת ל-5 ס"מ2 O במהלךהניתוח.</li>
		<li>לחטא את עור הבטן עם יוד ולעטוף את המטופל להכין שדה סטרילי.</li>
		<li>ודא שהמנתח הראשי עומד מימין, המנתח המשני עומד משמאל, והעוזר עומד בין רגלי המטופל.</li>
	</ol></li>
	<li>מיקום טרוקאר<ol><li>להקים פחמן דו חמצני pneumoperitoneum של 12-14 מ"מ כספית. הכנס את הטרוקרים בהתאם למיקום הגידול.</li>
		<li>עבור מטופלת זו בת 54, יש להקים פתח תצפית על ידי החדרת טרוקאר 10 מ"מ 1 ס"מ מתחת לטבור.</li>
		<li>יש למקם שתי טרוקרים בקוטר 12 מ"מ באופן דו צדדי בגבול הצידי של שריר הבטן הרקטוסית, 2 ס"מ מעל הטבור.</li>
		<li>מקם שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ באופן דו-צדדי מתחת לשוליים התת-קוסטליים לאורך קו האמצע. פריסת הטרוקאר מוצגת באיור 2.</li>
	</ol></li>
	<li>שלב החקירה<ol><li>חקור את חלל הבטן ואת omentum כדי לקבוע אם יש מיימת, שחמת, הידבקויות תוך בטני, או גרורות.</li>
		<li>השתמש באולטרסאונד לפרוסקופי כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו והקשר שלו עם כלי דם סמוכים או מבני מרה, ולאשר את ממצאי ה- MRI לפני הניתוח לגבי הגידול.</li>
	</ol></li>
	<li>איתור הגידול<ol><li>אתר את הגידול באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי.</li>
		<li>השתמש בוו קרישה חשמלי כדי לתחום את האזור של רקמת הכבד שיש לכרות.</li>
	</ol></li>
	<li>הקמת תמרון פרינגל חוץ-גופי<ol><li>אתר את הפורטה הפטיס הראשון ופתח את הבורסה האומנטל באמצעות דיסקטור קולי אלחוטי.</li>
		<li>מניחים טרוקאר 5 מ"מ נוסף (Pringle trocar) בהיפוכונדריה השמאלית לאורך קו בית השחי. הכניסו את חבל הכותנה לחלל הבטן דרך יציאה זו.</li>
		<li>השתמש במלקחיים לפרוסקופיים עם ראש מוארך כדי להעביר אופקית את חבל הצמר גפן דרך הפתח של ווינסלו ולהקיף את רצועת הפטודואודם. ודא כי אין הידבקויות מאחורי הרצועה hepatoduodenal, כך מלקחיים חבל כותנה יכול לעבור אופקית ללא התנגדות, הימנעות מפגיעה נבוב הווריד התחתון ואת הפורטה hepatis הראשון.</li>
		<li>משוך את שני קצוות חבל הכותנה דרך טרוקאר פרינגל באמצעות מלקחיים לפרוסקופיים לאחר הקפת רצועת הכבדתריסריון, ולאחר מכן הסר את טרוקאר פרינגל.</li>
		<li>מעבירים את קצה חבל הכותנה דרך צינור פלסטיק, המכונה מכשיר לומיר, ומחדירים אותו עד לגובה הפדיקור הכבד דרך הפתח שבו הוסר טרוקר פרינגל. תמרון פרינגל החוץ גופי מוכן כעת ליישום.</li>
		<li>הכניסו את מכשיר הלומיר לחלל כדי להדק את חבל הצמר גפן ולחסום את זרימת הכבד, ואז הדקו אותו באמצעות מהדק כלי דם (איור 2).</li>
	</ol></li>
	<li>שלב דיסקציה של פרנכימה בכבד<ol><li>הגבילו את זמן ההידוק ל-15 דקות, ולאחר מכן פרק זמן של 5 דקות במהלך הניתוח.</li>
		<li>ודא כי המנתח המשני פותח את קפסולת הכבד לאורך הגבול המסומן באמצעות דיסקטור קולי, בעוד המנתח הראשי מרסק את פרנכימה בכבד באמצעות CUSA לפרוסקופי בצורה ארכיאולוגית. צרוב ישירות כל אחד מכלי הדם הקטנים נתקל צינורות מרה עם דיסקטור קולי, תוך חלוקת הגדולים לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok.</li>
		<li>לנתח את הענפים הגביים והגחונים של קטע S8 בתוך וריד הכבד האמצעי. הדקו וקשרו את הענף הגחוני באמצעות מהדק Endo-GIA, תוך שמירה על הענף הגבי והמקטע הגבי של ה-S8.</li>
		<li>לנתח את וריד הכבד של קטע S5 ולחלק אותו לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok.</li>
		<li>נתחו את הפדיקל הכבד של קטע S5 וחתכו אותו עם מהדק Endo-GIA. בשלב זה, הכריתה המתוכננת של קטעי הכבד הושלמה בהצלחה.</li>
	</ol></li>
	<li>שלב סופי כירורגי<ol><li>שחררו את חבל הכותנה, צרבו את פצע הניתוח כדי לעצור את הדימום. יש לשטוף את אזור הניתוח, לנקז היטב ולחתוך את חבל הצמר גפן כדי להסיר את מכשיר הלומיר.</li>
		<li>יש לכסות את אזור הניתוח בשכבה של המוסטט נספג.</li>
		<li>הכנס פתח יניקה סגור.</li>
		<li>סגור את הבטן שכבה אחר שכבה.</li>
	</ol></li>
</ol>4. מעקב לאחר הניתוח
<ol><li>לאמץ את הניהול הבא לחולים לאחר החזרה למחלקה הכללית: מעקב אחר סימנים חיוניים, תזונה תוך ורידית, התאוששות מהירה של תפקודי איברים פנימיים ומניעת זיהום ופקקת ורידים עמוקים.</li>
	<li>לספק דיאטה נוזלית מלאה בהדרגה לעבור לתזונה רגילה במהלך הימים הקרובים אם המטופלים אין אי נוחות משמעותית. שמור את שאר הטיפולים ללא שינוי במשך 3 הימים הראשונים.</li>
	<li>ביצוע בדיקות מעבדה של כל תאי הדם, תפקוד הכבד והכליות, רמות אלקטרוליטים ותפקוד קרישת הדם. בנוסף, בצע אולטרסאונד מוקדם של בית החזה והבטן כדי לבדוק הידרותורקס ומימת.</li>
	<li>בצע סריקת CT רגילה של הבטן העליונה כדי לאשר היעדר שאריות גידול, דימום ודליפת מרה. לאחר מכן, הסר את הניקוז ברגע שנוזל הניקוז הוא מינימלי וצלול, שזה בדרך כלל 5-6 ימים לאחר הפעולה.</li>
	<li>המטופלים בדרך כלל משוחררים מבית החולים שבוע לאחר הניתוח וחוזרים למרפאת החוץ חודש לאחר מכן. במידת הצורך, המנתחים עשויים לנקוט באמצעים מתאימים ולהאריך את מהלך הטיפול בהתאם למצבו של המטופל.</li>
</ol>

<ol><li>Vauthey, J. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Is+extended+hepatectomy+for+hepatobiliary+malignancy+justified%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified.</a> Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).</li>
<li>Shang, H. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+clinical+efficacy+and+complications+between+laparoscopic+partial+and+open+partial+hepatectomy+for+liver+carcinoma%3A+a+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques.+Part+A%22%5BJournal%5D)">Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).</li>
<li>Belli, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+liver+resection+for+hepatocellular+carcinoma+in+patients+with+histologically+proven+cirrhosis%3A+short-+and+middle-term+results%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results.</a> Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).</li>
<li>Cucchetti, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+comprehensive+meta-regression+analysis+on+outcome+of+anatomic+resection+versus+nonanatomic+resection+for+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma.</a> Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).</li>
<li>Moris, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomic+versus+non-anatomic+resection+for+hepatocellular+carcinoma%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis.</a> European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).</li>
<li>Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparative+short-term+benefits+of+laparoscopic+liver+resection%3A+9000+cases+and+climbing%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing.</a> Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).</li>
<li>Eeson, G., Karanicolas, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Hemostasis+and+hepatic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22The+Surgical+Clinics+of+North+America%22%5BJournal%5D)">Hemostasis and hepatic surgery.</a> The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).</li>
<li>Dagher, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+experience+for+laparoscopic+major+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">International experience for laparoscopic major liver resection.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).</li>
<li>Cauchy, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+and+consequences+of+conversion+in+laparoscopic+major+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22The+British+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection.</a> The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).</li>
<li>Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Central+venous+pressure+and+its+effect+on+blood+loss+during+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22The+British+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection.</a> The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).</li>
<li>Liu, T. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+controlled+low+central+venous+pressure+during+hepatectomy%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Anesthesia%22%5BJournal%5D)">Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis.</a> Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).</li>
<li>Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((How+to+dissect+the+liver+parenchyma%3A+Excavation+with+cavitron+ultrasonic+surgical+aspirator%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).</li>
<li>Poon, R. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+techniques+of+liver+transection%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Current techniques of liver transection.</a> HPB. 9 (3), 166-173 (2007).</li>
<li>Nitta, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopy-assisted+major+liver+resections+employing+a+hanging+technique%3A+the+original+procedure%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure.</a> Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).</li>
<li>Imamura, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pringle%27s+maneuver+in+living+donors%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Pringle's maneuver in living donors.</a> Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+novel+simple+intra-corporeal+Pringle+maneuver+for+laparoscopic+hemihepatectomy%3A+how+we+do+it%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it.</a> Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).</li>
<li>Yamamoto, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((New+simple+technique+for+hepatic+parenchymal+resection+using+a+Cavitron+Ultrasonic+Surgical+Aspirator+and+bipolar+cautery+equipped+with+a+channel+for+water+dripping%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping.</a> World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).</li>
<li>Palavecino, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two-surgeon+technique+of+parenchymal+transection+contributes+to+reduced+transfusion+rate+in+patients+undergoing+major+hepatectomy%3A+analysis+of+1%2C557+consecutive+liver+resections%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections.</a> Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).</li>
<li>Pringle, J. H. V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Notes+on+the+arrest+of+hepatic+hemorrhage+due+to+trauma%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.</a> Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).</li>
<li>Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extracorporeal+tourniquet+method+for+intermittent+hepatic+pedicle+clamping+during+laparoscopic+liver+surgery%3A+an+easy%2C+cheap%2C+and+effective+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbeck%27s+Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique.</a> Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).</li>
<li>Piardi, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Pringle+maneuver%3A+how+we+do+it%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+Surgery+and+Nutrition%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it.</a> Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).</li>
<li>Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two-surgeon+technique+for+hepatic+parenchymal+transection+of+the+noncirrhotic+liver+using+saline-linked+cautery+and+ultrasonic+dissection%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection.</a> Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).</li>
<li>Fujikawa, T., Kajiwara, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Modified+two-surgeon+technique+for+laparoscopic+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Cureus%22%5BJournal%5D)">Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection.</a> Cureus. 14 (3), e23528(2022).</li>
<li>Kasai, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+major+hepatectomy%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis+of+individual+patient+data%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.</a> Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).</li>
<li>Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+major+liver+resections%3A+Current+standards%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic major liver resections: Current standards.</a> International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).</li>
<li>Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effects+of+surgery%2C+anesthesia+and+intraoperative+blood+loss+on+immunocompetence%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Surgical+Research%22%5BJournal%5D)">Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence.</a> The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).</li>
<li>Shiba, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Negative+impact+of+blood+transfusion+on+recurrence+and+prognosis+of+hepatocellular+carcinoma+after+hepatic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).</li>
<li>Otsubo, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Control+of+the+inflow+and+outflow+system+during+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">Control of the inflow and outflow system during liver resection.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).</li>
<li>Peng, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+novel+very+simple+laparoscopic+hepatic+inflow+occlusion+apparatus+for+laparoscopic+liver+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery.</a> Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).</li>
<li>Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Useful+and+convenient+procedure+for+intermittent+vascular+occlusion+in+laparoscopic+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Journal+of+Endoscopic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).</li>
<li>van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vascular+occlusion+techniques+during+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Digestive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Vascular occlusion techniques during liver resection.</a> Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).</li>
<li>Melendez, J. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Perioperative+outcomes+of+major+hepatic+resections+under+low+central+venous+pressure+anesthesia%3A+blood+loss%2C+blood+transfusion%2C+and+the+risk+of+postoperative+renal+dysfunction%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction.</a> Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).</li>
</ol>

המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים.

הפרוטוקול מפרט LAH שונה המבוצע במרכז שלנו באמצעות טכניקת תמרון פרינגל חוץ-גופית CUSA-קולית-חוץ-גופית. בטכניקה משולבת מותאמת זו, השתמשנו הן בתמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט והן בטכניקת CVP נמוכה כדי לשלוט ולמזער דימום תוך ניתוחי. המנתחים הראשוניים והמשניים השתמשו במקביל ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור קולי, בהתאמה, במהלך טרנסקציה פרנכימלית והמוסטאזיס כדי לרכוש כריתת כבד מדויקת ומהירה.
התוצאות הפרי-ניתוחיות של המטופלת בת ה-54, שהייתה הראשונה שעברה את טכניקת השילוב החדשה שלנו, הראו תוצאות מבטיחות. זמן הני...

הבטיחות של כריתת כבד השתפרה באופן משמעותי בעשורים האחרונים1, ועם ההתקדמות המהירה בהדמיה אבחנתית, מכשירי אנרגיה וטכניקות כירורגיות, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה להליך המבוצע באופן נרחב המניב תוצאות קליניות חיוביות 2,3. מחקרים הראו כי כריתת כבד אנטומית מניבה תוצאות טובות יותר בהשוואה לכריתה לא אנטומית בחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית 4,5. כתוצאה מכך, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) צברה פופולריות ברחבי העולם6. עם זאת, דימום תוך ניתוחי נותר הדאגה העיקרית במהלך הליכי כריתת כבד - בניתוחים לפרוסקופיים ופתוחים הכוללים כריתה אנטומית ולא אנטומית7. חוץ מזה, דימום תוך ניתוחי הוא הגורם העיקרי להמרה מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח במהלך טרנססקציה פרנכימלית 8,9. כדי לשלוט ביעילות ולמזער דימום תוך ניתוחי, מומלץ באופן נרחב לשמור על לחץ ורידי מרכזי (CVP) מתחת 5 cmH2O בחולים שעברו כריתת כבד10,11. בנוסף, מכשירים שונים, כגון שואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) ודיסקטור קולי שימשו 12,13, וטכניקות כריתת כבד רבות, כולל תמרון תליית כבד 14, תמרון פרינגל 15,16, ו"טכניקת שני מנתחים"17,18, תועדו גם כן.
תמרון פרינגל, שדווח לראשונה בשנת 190819, מייצג את הטכניקה הפשוטה ביותר לחסימת זרימת הכבד וכיום ניתן להשגה בקלות במהלך כריתת כבד לפרוסקופית עם יעילות גבוהה20,21.
טכניקת שני המנתחים, שהוצעה כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, שימשה בתחילה בכריתות כבד פתוחות17. שיטה זו מטשטשת את חלוקת העבודה בין מנתחים ראשוניים ומשניים, כאשר שניהם משתתפים במקביל במהלך טרנסקציה פרנכימלית, כמו גם המוסטזיס באמצעות מכשירי אנרגיה שונים. מחקרים הראו כי טכניקה זו יכולה להפחית את זמן הניתוח ואת הסיבוכים תוך ניתוחיים18,22. טקהיסה ועמיתיו סיפקו לנו כמה המלצות לביצוע הטכניקה הלפרוסקופית של שני מנתחים23, אך מרכזים שונים עשויים לבחור מכשירים שונים כדי לעבור את הרקמה הפרנכימלית של הכבד, ועדיין חסרות ראיות כדי להדגים איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים.
ה- CUSA, מכשיר נפוץ בכריתת כבד, משתמש באנרגיה על-קולית כדי לפרק ולשאוף רקמה פרנכימלית, ובכך מאפשר טרנסקציה מדויקת עם נזק מינימלי לכלי הדם ולצינורות המרה13. כלי נפוץ נוסף הוא דיסקטור קולי, המנצל את התנודות של שני להבים כדי לשבש קשרי מימן ולחתוך ביעילות פרנכימה של הכבד תוך קרישה של כלי דם קטנים בקוטר ≤3 מ"מ13.
ביולי 2020, המרכז שלנו יישם לראשונה את טכניקת שני המנתחים. מנתח אחד השתמש ב- CUSA ואילו השני השתמש בדיסקטור קולי. זה שולב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וטכניקת CVP נמוכה לטיפול במטופלת בת 54 שחוותה מסת כבד ורמת אלפא-חלבון עוברי בסרום (AFP) מוגברת של 104 ננוגרם/מ"ל במשך שבוע אחד. דימות תהודה מגנטית (MRI) (איור 1A,B) הצביע על גידול בגודל של כ-2 ס"מ הממוקם במקטעים S5 ו-S8, שנחשב לקרצינומה ההפטוצלולרית העיקרית. מאמר זה מציג את פרוטוקול הניסיון של המרכז שלנו עם טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle.

<table><tbody><tr><td>1.0 תפר נספג</td><td>Ethicon Inc</td><td>SN2210023642</td><td>סטרילי, עיקור קרינה, חד פעמי</td></tr><tr><td>1.0 תפר שאינו נספג</td><td>Ethicon Inc</td><td>SF1AN</td><td>סטרילי, עיקור קרינה, טרוקר חד פעמי</td></tr><tr><td>10 מ"מ</td><td>Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD</td><td>121-01715</td><td>סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, טרוקר</td></tr> <tr><td></td><td>חד פעמי 12 מ"מהאנגג'ואו ציוד אופטואלקטרוני רפואי ושות', בע"מ</td><td>121-01715</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>5 מ"מ טרוקר</td><td>האנגג'ואו אופטואלקטרוניקה ציוד רפואי ושות', בע"מ</td><td>121-01715</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>7.0 תפר שאינו נספג</td><td>Ethicon Inc</td><td>SF7AN</td><td>סטרילי, עיקור קרינה, שואב חד פעמי</td></tr><tr><td></td><td>Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD</td><td>20172080644</td><td>סטרילי, יבש בחום מעוקר, לשימוש חוזר</td></tr> אלחוטי <tr><td>אולטרסאונד Dissector</td><td>Covidien llc</td><td>SCD396</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>CUSA</td><td>INTEGRA</td><td>HDA1902805IE</td><td>סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר</td></tr><tr><td>וו קרישה חשמלי</td><td>Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD</td><td>IIIA-D003-SG842</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>מהדק אנדו-GIA</td><td>ג'יאנגסו גואנצ'ואנג רפואי טכנולוגיה ושות', בע"מ</td><td>GCJQB-160</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>אנדוסקופי שקית דגימה</td><td>צ'ינגדאו Huaren מוצר רפואי ושות', בע"מ</td><td>20192060113</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr><tr><td>Hem-o-lok</td><td>Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD</td><td>JY1004-2012003</td><td>סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, חד פעמית</td></tr><tr><td>אולטרסאונד לפרוסקופי</td><td>BK רפואי</td><td>גמיש פוקוס 800</td><td>סטרילי, מעוקר בחום יבש, מכשיר Lumir לשימוש חוזר</td></tr><tr><td>(תמרון פרינגל שונה)</td> <td>שנחאי צ'סטר טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ</td><td>016651477</td><td>סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר</td></tr><tr><td>Surgicel (המוסטט נספג)</td> <td>Ethicon Inc</td><td>LAB0011179V3</td><td>סטרילי, קרינה עיקור, מחט Veress חד פעמית</td></tr><tr><td></td><td>Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD</td><td>20172080644</td><td>סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי</td></tr></tbody></table>

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה: טכניקה של שני מנתחים בשילוב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט

Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) הפכה נפוצה יותר ויותר ברחבי העולם בשנים האחרונות. עם זאת, LAH נשאר הליך מאתגר בשל המאפיינים האנטומיים של הכבד, עם דימום תוך ניתוחי להיות הדאגה העיקרית. איבוד דם תוך ניתוחי הוא הגורם המוביל להמרה לניתוח פתוח; לכן, ניהול יעיל של דימום והמוסטזיס הוא חיוני עבור LAH מוצלח.
טכניקת שני המנתחים מוצעת כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, עם יתרונות פוטנציאליים בהפחתת דימום תוך ניתוחי במהלך כריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, עדיין חסרות ראיות כדי לקבוע איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים. חוץ מזה, למיטב ידיעתנו, טכניקת LAH, הכוללת שימוש בשואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) על ידי המנתח הראשי בעוד דיסקטור קולי על ידי המנתח השני, דווחה רק לעתים רחוקות בעבר.
כאן, אנו מציגים טכניקת LAH שונה, שני מנתחים, שבה מנתח אחד משתמש CUSA בעוד השני משתמש דיסקטור קולי. טכניקה זו משולבת עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וגישת לחץ ורידי מרכזי נמוך (CVP). בטכניקה שונה זו, המנתחים הראשוניים והמשניים משתמשים ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור אולטראסוני בו זמנית כדי להשיג כריתת כבד מדויקת ומהירה. תמרון פרינגל חוץ גופי פשוט, בשילוב עם שמירה על CVP נמוך, משמש כדי לווסת את זרימת הכבד ואת היציאה על מנת למזער דימום תוך ניתוחי. גישה זו מאפשרת השגת שדה ניתוחי יבש ונקי, המאפשר קשירה ודיסקציה מדויקת של כלי הדם ודרכי המרה. הליך LAH שונה הוא פשוט ובטוח יותר בשל השליטה היעילה שלו על דימום, כמו גם המעבר החלק בין התפקידים של מנתחים ראשוניים ומשניים. הוא טומן בחובו הבטחה גדולה ליישומים קליניים עתידיים.

מטופלת בת 54 זו עברה ניתוח מוצלח לכריתת כבד אנטומית לפרוסקופית מלאה (S5 + S8v) תוך שימוש בטכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle, וכתוצאה מכך תוצאות פרי-ניתוחיות חיוביות. במהלך הניתוח בוצעו בסך הכל ארבעה תמרוני פרינגל חוץ-גופיים כדי לשלוט ולמזער דימום תוך ניתוחי. הניתוח נמשך כ-145 דקות, עם איבוד דם מוערך של 150 מ"ל. החולה עשה התאוששות מהירה, להיות משוחרר ללא סיבוכים ביום 6 לאחר הניתוח. הדמיית CT לאחר ניתוח לא הראתה גידול שיורי בכבד, והתוצאה הפתולוגית הצביעה על קרצי...

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה באמצעות טכניקות ומכשירים משופרים.

Laparoscopic anatomic hepatectomy (LAH) has become increasingly prevalent worldwide in recent years. However, LAH remains a challenging procedure due to ...

זהו סרטון המציג כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה, הכוללת שילוב של CUSA ודיסקטור קולי בטכניקה של שני מנתחים, כמו גם תמרון פרינגל חוץ-גופי שונה יחד עם טכניקת לחץ ורידי מרכזי נמוך. מדובר בנקבה בת 54 עם היסטוריה של שבוע של מסת כבד, רמת AFP מוגברת בסרום של 104 ננוגרם למיליליטר. ולא נמצאו ממצאי מעבדה חיוביים אחרים.מלבד אולטרסאונד הלב של אק"ג, בדיקת תפקודי ריאות הראתה תפקוד לב-ריאתי תקין. הדמיית התהודה המגנטית, MRI, הצביעה על גידול בגודל של כשני סנטימטרים הממוקם במקטעי S5 ו-S8 של הכבד, שנחשב לקרצינומה הפטוצלולרית ראשונית. הצהרה, פרוטוקול זה והדגמת וידאו של הניתוח השיגו את הסכמתו מדעת של המטופל לפני הניתוח.ובינתיים, קיבל אישור מבית החולים המסונף החמישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. פרוטוקול, הכנה טרום ניתוחית. לבצע בדיקות מעבדה, כולל בדיקת דם שגרתית, בדיקת תפקודי קרישה, בדיקת תפקודי כבד וכליות, AFP, CEA ו- ICG-R15 כדי להעריך את מצבם הכללי של החולים.לבצע בדיקות הדמיה, כולל סריקות CT של בית החזה והבטן העליונה ו- MRI כבד כדי להעריך את מיקום הגידול, גודלו ונוכחות גרורות מרוחקות. בצע בדיקות נלוות, כולל אק"ג, אולטרסאונד לב ובדיקות תפקודי ריאות כדי להעריך את מצב הלב והריאות של המטופל. חישוב נפח הכבד לפי חישוב נפח CT.אם חולים נחשבים לבצע כריתות כבד גדולות, יותר משני מקטעים כבד, להבטיח כי שארית הכבד העתידית, FLR לחלק את נפח הכבד הכולל, יחס TLV הוא לא פחות מ 40% לוודא כי החולים מבינים היטב את מצבם הרפואי והם רגועים מספיק כדי להשיג הכנה פיזית ונפשית טובה לניתוח. קריטריוני הכללת מטופלים. הן ממאירויות כבד ראשוניות ומשניות, כמו גם מחלת כבד שפירה, דורשות כריתת מקטע.לבצע ניתוח על גברים ונשים בגילאי 15 עד 85 שנים. ודא כי המטופל הוא במצב כללי טוב והוא יכול לסבול הן הרדמה לכריתת כבד לפרוסקופית. יש לוודא כי סיווג תפקודי הכבד לפני הניתוח לפי Child-Pugh הוא A או B.ICG-R15 נמוך מ-10% ויחס ה-TLV לחלק FLR הוא לא פחות מ-40%קריטריונים להחרגת מטופלים.אין לכלול חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית עם פלישה לפורטלים ולוורידי הכבד. אין לבצע ניתוח בחולים עם זיהום מערכתי בלתי מבוקר. אין לבצע ניתוח זה אם יתר לחץ דם פורטלי חמור מאובחן על ידי CT לפני הניתוח או אנדוסקופיה.ודא כי לא היתה היסטוריה לאחרונה של דימום דליות קיבה או הוושט, כמו גם מיימת עקשן. ודא שאין גרורות intrahepatic מפוזר. או גרורות מרוחקות.אין לבצע ניתוח זה במקרים בהם ניתוח לפרוסקופי אינו אפשרי בשל היסטוריה של הידבקויות בטן קשות כתוצאה ממספר ניתוחי בטן קודמים. בניתוח, מכיוון שה-MRI לפני הניתוח גילה שרוב הגידול נמצא ב-S5 עם חלק קטן הממוקם במקטע הגחוני של S8 וללא כלי דם גדולים סמוכים או צינורות מרה, תכננו להסיר את S5 בתוספת S8 חלקי כדי להבטיח מרווח כריתה רחב להסרה מלאה של הגידול. לכן, התכוונו לקשור הן את הענפים של S5 והן את הענפים הגחונים של פדיקור S8, כמו גם את ורידים הענפים שלהם המתנקזים לווריד היפט האמצעי.עומק הכריתה יכול להיות מושג על ידי ניתוח הענף הגחוני של קטעי S8 ולאורך הכבד של S5. שלב ההכנה. בהרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה עם רגליים בנפרד וראש מורם בזמן שכפות הרגליים מונמכות, מה שיוצר זווית גוף של 30 מעלות. להפחית את עירוי הנוזלים למיליליטר אחד לקילוגרם לשעה, על ידי המרדים, כדי לשמור על CVP מתחת לחמישה ס"מ עמודת מים במהלך הניתוח.לחטא את עור הבטן עם יוד ולעטוף את המטופל להכין שדה סטרילי. ודא שהמנתח הראשי עומד בצד ימין. המנתח המשני עומד משמאל.והעוזר עומד בין רגליו של המטופל. הכנס את הטרוקרים בהתאם למיקום הגידול. עבור מטופל זה, להקים יציאת תצפית על ידי החדרת טרוקאר 10 מ"מ סנטימטר אחד מתחת לטבור.מקם שתי טרוקרים בקוטר 12 מ"מ באופן דו צדדי בגבול הצידי של שריר הבטן הרקטוסית. שני סנטימטרים עדיפים על הטבור. מקם שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ באופן דו-צדדי מתחת לשוליים התת-קוסטליים לאורך קו האמצע.שלבו עם ממצאי ה-MRI לפני הניתוח, אתרו והעריכו מחדש את הגידול באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי. בצע את הניתוח כמתוכנן. סמן את אזור הכריתה.אתר את הפטי הנמל הראשון ופתח את הבורסה האומנטאלית. מכניסים את חבל הצמר גפן לחלל הבטן. השתמש במלקחיים לפרוסקופיים עם ראש מוארך כדי להעביר אופקית את חבל הצמר גפן דרך הפתח של ווינסלו.ולהקיף את רצועת hepatoduoodenal. הכנס את מכשיר Lumir לתוך החלל כדי להדק את חבל הצמר גפן ולחסום את זרימת הכבד. ואז לאבטח אותו עם מהדק כלי דם.הגבילו את זמן ההידוק ל-15 דקות, ולאחר מכן פרק זמן של חמש דקות במהלך הניתוח. המנתח המשני פותח את קפסולת הכבד לאורך הגבול המסומן באמצעות דיסקציה קולית בעוד המנתח הראשי מרסק את פרנכימה בכבד באמצעות CUSA לפרוסקופי בצורה ארכיאולוגית. כל אחד מכלי הדם הקטנים וצינורות המרה נצרבים ישירות עם דיסקטור קולי.בעוד הגדולים מחולקים לאחר הידוק על ידי Hem-o-lok. לנתח את הענפים הגביים והגחונים של קטע S8 בתוך וריד הכבד האמצעי. הדקו וקשרו את ענף הגחון באמצעות מהדק Endo-GIA.תוך שמירה על הענף הגבי והסגמנט הגבי של ה-S8. לנתח את וריד הכבד של קטע S5 ולחלק אותו לאחר מהודק על ידי Hem-o-lok. נתחו את הפדיקל הכבד של קטע S5 וחתכו אותו עם מהדק Endo-GIA. בשלב זה, הכריתה המתוכננת של קטעי הכבד הושלמה בהצלחה.שחררו את חבל הכותנה, צרוב את פצע הניתוח כדי להפסיק את הדימום בדיוק. יש לשטוף היטב את אזור הפעולה ולנקז היטב. חתכו את חבל הצמר גפן כדי להסיר את מכשיר הלומיר.יש לכסות את אזור הניתוח בשכבה של המוסטט נספג. מעקב לאחר הניתוח. לאמץ את הניהול הבא לחולים לאחר החזרה למחלקה הכללית.ניטור סימנים חיוניים, תזונה תוך ורידית, התאוששות מהירה של תפקודי איברים פנימיים, מניעת זיהום ופקקת ורידים עמוקה. לספק דיאטה מלאה נוזלים בהדרגה לעבור לתזונה רגילה במהלך הימים הקרובים. אם למטופלים אין אי נוחות משמעותית, שמור על שאר הטיפולים ללא שינוי במשך שלושת הימים הראשונים.ביצוע בדיקת מעבדה של תאי דם שלמים. בדיקות תפקודי כבד וכליות, רמות אלקטרוליטים, תפקוד קרישת דם. בנוסף, בצע אולטרסאונד מוקדם של בית החזה והבטן כדי לבדוק הידרותורקס ומימת.בצע סריקת CT רגילה של הבטן העליונה כדי לאשר היעדר דימום גידולי ודליפת מרה. ואז להסיר את הניקוז. פעם נוזל ניקוז הוא מינימלי וצלול.שזה בדרך כלל חמישה עד שישה ימים לאחר הניתוח. המטופלים משתחררים בדרך כלל מבית החולים שבוע לאחר הניתוח, וחוזרים למרפאת החוץ חודש לאחר מכן. במידת הצורך, המנתחים עשויים לנקוט באמצעים מתאימים ולהאריך את מהלך הטיפול בהתאם למצבו של המטופל.תוצאות מייצגות. הדמיית CT לאחר ניתוח לא הראתה גידול שיורי בכבד והתוצאה הפתולוגית הצביעה על קרצינומה הפטוצלולרית ראשונית עם שולי כריתה שליליים. מאז 2020, טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle מתבצעת באופן שגרתי במרכז שלנו.ובסך הכל טופלו 108 חולים באמצעי זה. כאן ניתחנו בדיעבד 10 מטופלים שקיבלו הליך זה בין יולי לאוגוסט בשנת 2021. הגיל החציוני של חולים אלה היה 53.8 שנים.הם עברו כריתת סגמנט או תת-סקטוריאלית, וקיבלו בממוצע 3.5 פעמים של תמרון פרינגל חוץ-גופי במהלך הניתוח. זמן הניתוח ואיבוד הדם המשוער היו טובים למדי. אף מטופל לא סבל מסיבוכים תוך ניתוחיים משמעותיים ולאחר הניתוח.ולא היו מקרי מוות פריאופרטיביים. התוצאות ההיסטופתולוגיות הסופיות של כל החולים היו קרצינומה hepatocellular. מסקנה, טכניקה זו היא גם בטוחה וגם אפשרית.קל יותר להשיג שדה ניתוחי יבש ונקי כך שניתן יהיה לקשור ולנתח את צינורות המרה וכלי הדם בצורה מדויקת. סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דימום ודליפת מרה מופחתים ביעילות. ניתן להבטיח גם שולי כריתה רחבים בטכניקה זו.שיטה זו צפויה להיות טכניקה כירורגית מבטיחה עבור חולים המקבלים LAH.

modified-laparoscopic-anatomic-hepatectomy-two-surgeon-technique

Research

JoVE Journal

Medicine

רפואה

מכשירים המוסטטיים בדרגה גבוהה חיוניים לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, מכשירים אלה אינם מוכללים בארגונים רפואיים בסיסיים. לכן, חבילה של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים מוצגת במאמר זה, אשר יכול להפוך את כריתת הכבד לפרוסקופית קל יותר לביצוע.

יישום של מכשירים המוסטטיים בכריתת כבד לפרוסקופית

מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות של כריתה אנטומית. עם זאת, השאלה אם כריתה אנטומית יכולה להגדיל את שיעורי כריתת R0 נותרה שנויה במחלוקת. כתוצאה מכך, המחקר הנוכחי מתאר הליך חדשני המערב את תפיסת en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית, אשר יכולה להפחית הישנות לאחר הניתוח וגרורות.

יישום תפיסת הגוש בשילוב כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית

כאן אנו מציגים פרוטוקול שלב אחר שלב לביצוע כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית ומשווים את ההשפעות הקליניות שלה ואת התוצאות לאחר הניתוח עם אלה של כריתת כבד קונבנציונלית. ניתוח הנתונים של 82 חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית גילה כי לכריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית היו תוצאות קליניות טובות יותר ושיעורי הישרדות טובים יותר מאשר כריתת כבד קונבנציונלית.

כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית: חוויה חד-מרכזית

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי, תוך התמקדות בשני היבטים מרכזיים: הגישה הגליסונית התוך כבדית לבקרת זרימה וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית באמצעות שואב כירורגי אולטראסוני.

טכניקות של כריתת חתך אחורי ימני לפרוסקופי: גישה גליסונית וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית

פרוטוקול זה כולל כריתה אנטומית לפרוסקופית של מקטע הכבד VII עם חתך פרנכימלי בכבד לפי גישת עדיפות. טכניקה זו אינה מושפעת משינויים אנטומיים.

כריתה לפרוסקופית של מקטע כבד אנטומי VII עם חתך פרנכימלי בכבד לפי גישת עדיפות

כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי מונחה על ידי הליגמנטום טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי שולטת ביעילות בדימום תוך ניתוחי גם ללא לחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר ומונעת אובדן כיוון במהלך דיסקציה פרנכימלית.

כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי: מונחה על ידי הרצועה טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי

כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית של האונה הזנבית מהווה אתגר עבור מנתחים רבים בשל מיקומה הייחודי. כאן, אנו מציגים פרוטוקול המציג את הפרטים שלב אחר שלב של כריתת המיהפטקטומיה השמאלית הלפרוסקופית בשילוב עם כריתת אונה זנבית עבור כולנגיוקרצינומה.

כריתה לפרוסקופית של חצי הכבד השמאלי בשילוב כריתת אונה זנבית

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לכריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישתו של טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין בכריתה S4/5/7/8.

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישת טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין

להעריך את היתרונות הקליניים של כריתת חצי הכבד הימנית הלפרוסקופית באמצעות הגישה הקדמית באתרה , תוך שימת דגש על יתרונותיה במזעור סיכוני התפשטות הגידול, הפחתת דימום ושיפור הבטיחות הניתוחית, במיוחד עבור גידולי כבד מורכבים.

כריתת הכבד הימנית האנטומית הלפרוסקופית באמצעות הגישה הקדמית באתרה

מאמר זה נועד להציג גישה לפרוסקופית מונחית קפסולה חדשה של Laennec לכריתת חתך קדמי ימני, תוך הדגשת הפוטנציאל שלה לשפר את הבטיחות, הדיוק ויכולת השחזור בכריתות כבד מורכבות.

כריתת חתך קדמי אנטומי ימני ימני לפרוסקופי בגישה של פדיקל-ראשון בכבד: פרטים טכניים ואיור מקרה מייצג

למד טכניקת כריתת כבד לפרוסקופית אנטומית משופרת בשילוב CUSA ומפסק אולטרסאונד בשיטת שני מנתחים עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט. שיטה זו משפרת דיוק כירורגי ומפחיתה סיבוכים בחולי סרטן כבד.

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה: טכניקה של שני מנתחים בשילוב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט

גלה סרטונים נוספים