מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לאחלזיה

מיוטומיה כירורגית עם פונדופליקציה חלקית עשויה לשמש בחולים נבחרים כטיפול סופי לאכלזיה. סרטון זה מדגים את השלבים של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית בחולה בן 30 עם מגה-ושט. מניחים את מחזיר הכבד של נתנזון במצב תת-קסיפואיד, על מנת להרים את האונה השמאלית של הכבד.

התחל את הניתוח על ידי חלוקת כלי הקיבה הקצרים, החל מאמצע העקמומיות הגדולה של הבטן עד לזווית שלו. בצע גיוס מלא של פונדוס הקיבה, באמצעות אזמל הרמוני קולי כדי לשחרר אותו retroperitoneum, בעוד grasper אוטומטי נסוג הבטן. מחלקים את הרצועה הגסטרוהפטית מתחת לענף הכבד של הוואגוס, ומנתחים בהדרגה על מנת לזהות ולחשוף את שני הקרורה הסרעפתית.

שימו לב לשמר את ענף הכבד של הוואגוס במהלך דיסקציה זו. מניחים סרט סביב הוושט, המאפשר מתיחה עדינה. המשך עם בידוד הוושט על ידי הפרדתו מן crura שמאל וימין על ידי דיסקציה קהה.

במהלך הדיסקציה, יש לשים לב לזהות ולשמר את גזעי הנרתיק האחורי והקדמי ואת שני הצדרים. הגזע הנרתיק הקדמי מודבק או מוטבע בדופן הוושט, והגזע האחורי מונח על שכבת רקמת השומן האחורית לוושט. לגייס את הוושט באופן היקפי, יצירת ושט תוך בטני ארוך יותר.

הסר את כרית השומן על ידי החזקת רקמת השומן הנמצאת מעל הרצועה phrenoesophageal, והפרד אותה באופן היקפי מדופן הוושט עם אזמל הרמוני על מנת לחשוף ולדמיין טוב יותר את צומת gastroesophageal. לפני ביצוע המיוטומיה, סמן את דופן הוושט עם המלקחיים דו קוטבית בקו האמצע הקדמי של הוושט, עם שלוחה כשישה סנטימטרים מעל צומת gastroesophageal. לתפוס את גבולות המיוטומיה, ולשבש את השכבה השרירית תוך הרחקת הגבולות זה מזה עד לחשיפת השכבה התת-רירית.

המשך את המיוטומיה עם האזמל ההרמוני על ידי שילוב הלסת הלא פעילה של האזמל בין השכבה התת רירית לשרירית והפעלת ההדק על מנת לחתוך ולצרוב. במהלך דיסקציה זו, יש להקפיד להפריד את קצוות השריר של המיוטומיה לרוחב, ובכך להימנע מהם להתמזג בעת הריפוי. השתמשו בפס מדידה סטרילי כדי להבטיח שאורך המיוטומיה יהיה שישה סנטימטרים מעל צומת הוושט ושלושה סנטימטרים מתחתיו.

המשך את התיחום והמיוטומיה מתחת לצומת הוושט לרוחב לתוך הקיבה כאשר סיבי השריר משנים כיוון מעגלי לאלכסוני. הרחבה נאותה של מיוטומיה חיונית להשגת תוצאות טובות לאחר הניתוח ולמניעת הישנות של דיספגיה. בצע את תיקון ההפסקה עם דמות של שמונה תפרים, עם 2.0 תפרים כותנה.

שימו לב לא להדק את ההפסקה, מה שעלול להוביל לדיספאגיה לאחר הניתוח. המשך עם קרן הלר-פינוטי. גייסו את פונדוס הקיבה, והביאו אותו סביב החלק האחורי של הוושט על מנת לבצע את תפירת פונדוס הקיבה לקיר האחורי של הוושט הדיסטלי.

לבצע תפרים קטועים עם 2-0 תפרי כותנה, ולחבר את השכבה הסרומוסקולרית של הבטן לשכבה השרירית של הוושט. הארכת התפר צריכה להתאים לזו של המיוטומיה. בדרך כלל, שניים או שלושה תפרים מספיקים.

התפר הראשון של שורה זו צריך לכלול גם את ההפסקה. למרות שתמרון זה אינו מונע את נדידת השסתום, הוא מרסן את סיבובו. יש לכרות רצועה שרירית מעל צומת הוושט בעת הצורך.

לאחר מכן, בצע את שורת התפרים השנייה מפונדוס הקיבה לקצה השמאלי של המיוטומיה. כמו בשורה הראשונה, גם התפר הראשוני צריך להיות מחובר להפסקה. בצע את שורת התפרים השלישית והאחרונה מפונדוס הקיבה לקצה הימני של המיוטומיה.

בסוף שלבים אלה, submucosa חשוף של הוושט צריך להיות מכוסה על ידי serosa קיבה. זמן הניתוח היה 112 דקות, עם איבוד דם נמדד של 20 מיליליטר. הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך.

דיאטה נוזלית החלה לאחר היום הראשון של הניתוח, והמטופל לא דיווח על דיספגיה. החולה שוחרר במצב טוב ביום השני שלאחר הניתוח, על דיאטה נוזלית. מזון רך הוצג בהדרגה לאחר היום החמישי.

המטופל לא פיתח סיבוכים במהלך המעקב. ושט בריום בוצע 30 יום לאחר הניתוח. הבדיקה הראתה ריקון נאות של הבריום, ללא שימור ניגודיות והיבט תקין של הפונדופליקציה.

בעוד מיוטומיה לפרוסקופית של הלר נחשבת כיום לטיפול תקן הזהב באכלזיה, מיוטומיה בסיוע רובוטי יכולה להיות חלופה מוצלחת גם בידיהם של מנתחים מנוסים ויש לשקול אותה כאפשרות טיפול ישימה, בתחום הטיפולים הזעיר פולשניים, לאכלזיה.