Name: מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לאחלזיה (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-08-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 19 s
Description: למד מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לטיפול באחלזיה ומגה-וושט. השיטה מדגימה ניתוח מינימלי-פולשני לשיפור בליעה ומניעת ריפלוקס בחולים נבחרים.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

הקלטת ההליך הכירורגי והשימוש בתוכנו מסיבות מדעיות וחינוכיות הוסברו למטופל; לאחר מכן חתם על טופס הסכמה, על פי ועדת האתיקה האנושית של המוסד. כמו כן התקבלה הסכמה מדעת בכתב להליכים הכירורגיים וההרדמה.
הערה: חולים עם אבחנה מאושרת של אכלזיה על ידי מנומטריה וממצאי ושט בריום יכולים להיכלל בפרוטוקול עבור מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית. בוצעה הערכה טרום ניתוחית לפני ההרדמה, ונשללו חולים עם סיכון ניתוחי מוגבר. חולים שלא עמדו בקריטריונים האבחנתיים של אכלזיה ו / או הציגו הפרעות אחרות בתנועתיות הוושט לא נכללו. אי חתימה על טפסי הרדמה וניתוח משמעה גם היא החרגה.
1. הגדרה תפעולית והצבת טרוקאר
<ol><li>לאחר הרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה.</li>
	<li>צור pneumoperitoneum באמצעות מחט Veress. הכנס את המחט מעל צלקת הטבור.</li>
	<li>השתמש בארבעה טרוקארים רובוטיים 8 מ"מ, טרוקאר 12 מ"מ אחד וטרוקאר 5 מ"מ אחד בהליך זה. הניחו את הטרוקאר בקוטר 12 מ"מ באזור הטבור, שמאלה לקו האמצע, עבור מערכת המצלמות הרובוטית. מיקום זה מאפשר הדמיה טובה יותר של צומת gastroesophageal (GEJ).</li>
	<li>הניחו את שאר הטרוקרים לאורך קו ישר מעל הטבור: שני טרוקרים בקוטר 8 מ"מ, אחד משמאל ואחד בשוליים התת-קוסטליים הימניים של קו האמצע, ושני הטרוקרים הנותרים בדפנות הבטן הצידיות השמאלית והימנית (איור 4). טרוקאר 5 מ"מ ממוקם במצב subxiphoid ולאחר מכן מוחלף על ידי נטנזון כבד retractor.</li>
</ol>2. דיסקציה של הוושט התחתון וחלוקת כלי הקיבה הקצרים
<ol><li>הניחו מחזיר כבד נתנזון במצב תת-קסיפואיד על מנת להעלות את האונה השמאלית של הכבד.</li>
	<li>התחל את הניתוח על ידי חלוקת כלי הקיבה הקצרים, החל מאמצע העקמומיות הגדולה של הבטן עד לזווית שלו.</li>
	<li>בצע גיוס מלא של פונדוס הקיבה, באמצעות אזמל הרמוני קולי כדי לשחרר אותו מן retroperitoneum בעוד grasper atraumatic נסוג הבטן.</li>
	<li>מחלקים את הרצועה הגסטרוהפטית - מתחת לענף הכבד של הוואגוס - ומנתחים אותה בהדרגה על מנת לזהות ולחשוף את שני הקרורה הסרעפתית.</li>
	<li>הניחו נייר דבק סביב הוושט, ואפשרו מתיחה עדינה.</li>
	<li>המשך עם בידוד הוושט על ידי הפרדתו מן crura שמאל וימין על ידי דיסקציה קהה. במהלך הדיסקציה, לזהות ולשמר את גזעי הנרתיק האחורי והקדמי ואת שני הצדרים. הגזע הווגאלי הקדמי מודבק או מוטבע בדופן הוושט, והגזע האחורי מונח על שכבה של רקמת שומן אחורית לוושט.</li>
	<li>לגייס את הוושט באופן היקפי, יצירת ושט תוך בטני ארוך יותר.</li>
</ol>3. מיוטומיה של הלר
<ol><li>הסר את כרית השומן על ידי החזקת רקמת השומן הנמצאת מעל רצועת הלוע והוושט והפרד אותה באופן היקפי מדופן הוושט עם אזמל הרמוני על מנת לחשוף ולדמיין טוב יותר את צומת הוושט.</li>
	<li>לפני ביצוע המיוטומיה, לסמן את דופן הוושט עם מלקחיים דו קוטבי בקו האמצע הקדמי של הוושט, עם שלוחה כ 6 ס"מ מעל צומת gastroesophageal.</li>
	<li>לתפוס את גבולות המיוטומיה ולשבש את השכבה השרירית תוך הרחקת הגבולות זה מזה עד לחשיפת השכבה התת רירית.</li>
	<li>המשך עם המיוטומיה עם האזמל ההרמוני על ידי שילוב הלסת הלא פעילה של האזמל בין השכבה התת רירית (ורדרדה) והשרירית (לבנבן) והפעלת ההדק על מנת לחתוך ולצרוב.</li>
	<li>במהלך דיסקציה זו, יש להקפיד להפריד את קצוות השרירים של המיוטומיה לרוחב, ובכך להימנע ממנה להתמזג בעת הריפוי. השתמשו בפס מדידה סטרילי כדי להבטיח שאורך המיוטומיה יהיה 6 ס"מ מעל צומת הוושט ו-3 ס"מ מתחתיו.</li>
	<li>המשך את התיחום והמיוטומיה מתחת לצומת הוושט לרוחב לתוך הקיבה כאשר סיבי השריר משנים כיוון מעגלי לאלכסוני. הרחבה נאותה של מיוטומיה חיונית להשגת תוצאות טובות לאחר הניתוח ולמניעת הישנות של דיספגיה.</li>
</ol>4. יצירת הפונדופליקציה החלקית
<ol><li>בצע את תיקון ההפסקה עם דמות של שמונה תפרים, עם 2.0 תפרים כותנה, אם כי תפרים משי או פוליאסטר עשויים גם להיות אפשרויות מתאימות. שימו לב לא להדק את ההפסקה, מה שעלול להוביל לדיספאגיה לאחר הניתוח.</li>
	<li>המשך עם קרן הלר פינוטי. טכניקה זו כוללת יצירת פונדופליקציה קדמית-לטרלית-אחורית באמצעות שלושה קווי תפרים לחיבור פונדוס הקיבה והוושט.</li>
	<li>גייסו את פונדוס הקיבה והביאו אותו סביב החלק האחורי של הוושט על מנת לבצע את תפירת פונדוס הקיבה לקיר האחורי של הוושט הדיסטלי.</li>
	<li>לבצע תפרים קטועים עם 2-0 תפרי כותנה, ולחבר את השכבה הסרומוסקולרית של הבטן לשכבה השרירית של הוושט. הרחבת התפר צריכה להתאים לזו של המיוטומיה; בדרך כלל 2-3 תפרים מספיקים. התפר הראשון של שורה זו צריך לכלול גם את ההפסקה. למרות שתמרון זה אינו מונע את נדידת השסתום, הוא מרסן את סיבובו.</li>
	<li>יש לכרות רצועה שרירית מעל צומת הקיבה והוושט, בעת הצורך.</li>
	<li>לאחר מכן, בצע את שורת התפרים השנייה מפונדוס הקיבה לקצה השמאלי של המיוטומיה. כמו בשורה הראשונה, גם התפר הראשוני צריך להיות מחובר להפסקה.</li>
	<li>בצע את שורת התפרים השלישית והאחרונה מפונדוס הקיבה לקצה הימני של המיוטומיה. בסוף שלבים אלה, submucosa חשוף של הוושט צריך להיות מכוסה על ידי serosa קיבה.</li>
</ol>

<ol><li>Moonen, A., Boeckxstaens, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+diagnosis+and+management+of+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Current diagnosis and management of achalasia.</a> Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).</li>
<li>Tuason, J., Inoue, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+status+of+achalasia+management%3A+a+review+on+diagnosis+and+treatment%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment.</a> Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).</li>
<li>Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Botulinum+toxin+for+achalasia%3A+long-term+outcome+and+predictors+of+response%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response.</a> Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).</li>
<li>Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilation+for+achalasia%3A+late+results+of+a+prospective+follow+up+investigation%5BTitle%5D)+AND+%22Gut%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation.</a> Gut. 53 (5), 629-633 (2004).</li>
<li>Inoue, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Peroral+endoscopic+myotomy+%28POEM%29+for+esophageal+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia.</a> Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).</li>
<li>Doubova, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+symptom+control+after+laparoscopic+heller+myotomy+and+dor+fundoplication+for+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+in+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia.</a> Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).</li>
<li>Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ACG+clinical+guidelines%3A+Diagnosis+and+management+of+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia.</a> American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).</li>
<li>Triadafilopoulos, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Kagoshima+consensus+on+esophageal+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Diseases+of+Esophagus%22%5BJournal%5D)">The Kagoshima consensus on esophageal achalasia.</a> Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).</li>
<li>Richards, W. O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Heller+myotomy+versus+Heller+myotomy+with+Dor+fundoplication+for+achalasia%3A+A+prospective+randomized+double-blind+clinical+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial.</a> Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).</li>
<li>Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-thickness+myotomy+is+associated+with+a+higher+rate+of+postoperative+gastroesophageal+reflux+disease%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease.</a> World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).</li>
<li>Ali, A., Pellegrini, C. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+myotomy%3A+technique+and+efficacy+in+treating+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointestinal+Endoscopy+Clinics+of+North+America%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia.</a> Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).</li>
<li>Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treating+achalasia%3A+from+whalebone+to+laparoscope%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Treating achalasia: from whalebone to laparoscope.</a> JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).</li>
<li>Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+robotic-assisted+Heller+myotomy+for+the+treatment+of+achalasia%3A+A+systematic+review+with+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Medical+Robotics+and+Computer+Assisted+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis.</a> International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253(2021).</li>
<li>Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Optimal+surgical+intervention+for+achalasia%3A+laparoscopic+or+robotic+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach.</a> Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).</li>
<li>Pallabazzer, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+and+pathophysiological+outcomes+of+the+robotic-assisted+Heller-Dor+myotomy+for+achalasia%3A+a+single-center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience.</a> Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).</li>
<li>Baek, S. J., Kim, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotics+in+general+surgery%3A+an+evidence-based+review%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Journal+of+Endoscopic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotics in general surgery: an evidence-based review.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).</li>
<li>Bianchi, E. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Heller-Pinotti%2C+a+modified+partial+fundoplication+associated+with+myotomy+to+treat+achalasia%3A+technical+and+final+results+from+445+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Mini-invasive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients.</a> Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).</li>
</ol>

אין גילויים.

פרוטוקול זה מתאר מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית כטיפול באכלזיה. המאמר מדגיש פונדופליקציה של הלר פינוטי, המורכבת מווריאציה של פונדופליקציית דור הקלאסית. טכניקה זו, המוצגת במאמר, מדגימה ביצוע של שלוש שורות תפרים, במקום שני התפרים הקלאסיים המבוצעים בפונדופליקציה של דור. הסוג האופטימלי של פונדופליקציה, כולל טוטאלי, קדמי או אחורי נחקר בהרחבה בספרות, אך עדיין קיימת מחלוקת סביב הגישה הטובה ביותר לשיפור התוצאות17. שינויים יושמו בטכניקה לאורך זמן, למשל, הכנסת קו תפר אחורי לפונדופליקציה הקלאסית של דור...

Achalasia היא הפרעת תנועתיות הוושט נוירודגנרטיבית ראשונית המאופיינת פריסטלטיקהחריגה וכישלון של סוגר הוושט התחתון להירגע1. הטיפול באכלזיה נועד להפחית את לחץ המנוחה של סוגר הוושט התחתון, ובכך לאפשר ריקון הוושט2. ישנן אפשרויות רבות לטיפול באכלזיה, כגון טיפול תרופתי דרך הפה, טיפול תרופתי אנדוסקופי3, הרחבה פנאומטית4, מיוטומיה אנדוסקופית פראורלית (POEM)5, ומיוטומיה כירורגית6.
מיוטומיה כירורגית, שבה מחולקים סיבי השריר של סוגר הוושט התחתון, תוארה כאחד משלושת הטיפולים הסופיים לאכלזיה לא מתקדמת, יחד עם הרחבה פנאומטית ומיוטומיה אנדוסקופית פראורלית 7,8. הוספת פונדופליקציה מבוצעת כהליך נוגד ריפלוקס מכיוון שהמיוטומיה מפחיתה את הלחץ של סוגר הוושט התחתון, מה שעלול לגרוםלמחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי 9,10.
מיוטומיה לפרוסקופית של הלר הפכה להליך הכירורגי הנפוץ ביותר לטיפול באכלזיה עקב ירידה בכאבים לאחר הניתוח וירידה בתחלואה בהשוואה לגישות כירורגיות אחרות, כגון תורקוטומיה, לפרוטומיה, ותורקוסקופית11,12. מיוטומיה רובוטית של הלר התגלתה כחלופה זעיר פולשנית ללפרוסקופיה לטיפול באכלזיה בגלל יתרונות מכניים שמספקת הגישה הרובוטית, כגון הדמיה תלת ממדית מוגדלת ברזולוציה גבוהה ורעד פיזיולוגי ממוזער13,14,15.
מאמר זה מציג מקרה של מטופל בן 32 עם דיספגיה כרונית, רגורגיטציה וירידה במשקל. הדיספאגיה נקשרה בתחילה למוצקים, ולאט לאט התקדמה גם לנוזלים. המטופל הכחיש תסמינים קליניים אחרים, כגון פירוזה, כאב אפיגסטרי ומלאות לאחר הלידה. הערכה אנדוסקופית בוצעה בתחילה כדי לשלול ממאירות (איור 1). הבדיקה חשפה התרחבות ועיוות של הוושט, כמו גם שימור מזון, אשר היה שואף לחלוטין עם אנדוסקופ. כמו כן זוהתה התעבות של הרירית, ולא התגלו נגעים ניאופלסטיים. הדמיית פס צר הראתה דפוסי כלי דם ורירית תקינים. צומת הוושט היה ממוקם ברמה של קרוס סרעפתי.
לאחר מכן החקירה המשיכה עם מנומטריה של הוושט (איור 2) וושט בריום (איור 3). המנומטריה הראתה פגיעה בהרפיית צומת קיבתי-ושטי ובוושט עם היעדר פריסטלזיס. ממצאי הוושט של בריום היו התרחבות הוושט ועיכוב בריקון הבריום. האבחנה של אכלזיה נקבעה אז על ידי הממצאים על המנומטריה והוושט של הבריום. המטופל נחשב זכאי למיוטומיה בסיוע רובוטי ולפונדופליקציה חלקית.
מטרת מאמר זה היא לספק תיאור שלב אחר שלב של מיוטומיה הלר בסיוע רובוט, המבוצעת באוניברסיטת סאו פאולו.

<table><tbody><tr><td>מערכת כירורגית דה וינצ'י</td> נהג מחט <td>כירורגי</td><td></td><td></td>אינטואיטיבי</tr><tr><td>מלקחיים דו קוטביים</td> כירורגיים <td></td> אינטואיטיביים אינטואיטיביים כירורגיים <td></td><td></td></tr><tr><td>דו קוטבי תופס מאונטר</td><td>אינטואיטיבי כירורגי</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td> אולטרה ציזון ג'ונסון &<td></td><td></td></tr><tr><td></td><td> &nbsp; ג'ונסון</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לאחלזיה

Robotic Myotomy and Partial Fundoplication for Achalasia

מיוטומיה לפרוסקופית של הלר נחשבת כיום לטיפול הסופי הסטנדרטי באכלזיה. עם התקדמות הטכנולוגיה, מיוטומיה רובוטית של הלר התפתחה כגישה חלופית לפרוסקופיה מסורתית עקב הדמיה תלת מימדית (3D), שליטה מוטורית עדינה וארגונומיה משופרת המסופקת על ידי הרובוט. 
למרות שחסרים ניסויים מבוקרים אקראיים, נראה כי מיוטומיה של הלר בסיוע רובוטי קשורה לשיעורים נמוכים יותר של נקבים תוך ניתוחיים בהשוואה לגישה הלפרוסקופית. גישה רובוטית עשויה גם לשפר את תוצאות הניתוח על ידי מתן מיוטומיה מלאה יותר. 
כאן, אנו מתארים את השלבים המפורטים של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית עבור אכלזיה.

התוצאות המייצגות מוצגות בטבלה 1. זמן הניתוח היה 112 דקות עם איבוד דם נמדד של 20 מ"ל. הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך. הטיפול שלאחר הניתוח בוצע בחדר אשפוז רגיל. לא היה צורך ביחידה לטיפול נמרץ מכיוון שלא היו סיבוכים. דיאטה נוזלית החלה לאחר היום הראשון של הניתוח - המטופל לא דיווח על דיספגיה. החולה שוחרר במצב טוב ביום השני שלאחר הניתוח, על דיאטה נוזלית. מזון רך הוצג בהדרגה, לאחר יום 5. המטופל לא פיתח סיבוכים במהלך המעקב. ושט בריום בוצע 30 יום לאחר הניתוח (איור 5). הבדיקה הראתה ר...

מיוטומיה כירורגית עם פונדופליקציה חלקית עשויה לשמש בחולים נבחרים כטיפול סופי לאכלזיה. מאמר זה מספק תיאור שלב אחר שלב של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית במטופל בן 32 עם מגה-ושט.

Laparoscopic Heller myotomy is currently considered the standard definitive treatment of achalasia. With the advancements in technology, robotic Heller ...

מיוטומיה כירורגית עם פונדופליקציה חלקית עשויה לשמש בחולים נבחרים כטיפול סופי לאכלזיה. סרטון זה מדגים את השלבים של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית בחולה בן 30 עם מגה-ושט. מניחים את מחזיר הכבד של נתנזון במצב תת-קסיפואיד, על מנת להרים את האונה השמאלית של הכבד.התחל את הניתוח על ידי חלוקת כלי הקיבה הקצרים, החל מאמצע העקמומיות הגדולה של הבטן עד לזווית שלו. בצע גיוס מלא של פונדוס הקיבה, באמצעות אזמל הרמוני קולי כדי לשחרר אותו retroperitoneum, בעוד grasper אוטומטי נסוג הבטן. מחלקים את הרצועה הגסטרוהפטית מתחת לענף הכבד של הוואגוס, ומנתחים בהדרגה על מנת לזהות ולחשוף את שני הקרורה הסרעפתית.שימו לב לשמר את ענף הכבד של הוואגוס במהלך דיסקציה זו. מניחים סרט סביב הוושט, המאפשר מתיחה עדינה. המשך עם בידוד הוושט על ידי הפרדתו מן crura שמאל וימין על ידי דיסקציה קהה.במהלך הדיסקציה, יש לשים לב לזהות ולשמר את גזעי הנרתיק האחורי והקדמי ואת שני הצדרים. הגזע הנרתיק הקדמי מודבק או מוטבע בדופן הוושט, והגזע האחורי מונח על שכבת רקמת השומן האחורית לוושט. לגייס את הוושט באופן היקפי, יצירת ושט תוך בטני ארוך יותר.הסר את כרית השומן על ידי החזקת רקמת השומן הנמצאת מעל הרצועה phrenoesophageal, והפרד אותה באופן היקפי מדופן הוושט עם אזמל הרמוני על מנת לחשוף ולדמיין טוב יותר את צומת gastroesophageal. לפני ביצוע המיוטומיה, סמן את דופן הוושט עם המלקחיים דו קוטבית בקו האמצע הקדמי של הוושט, עם שלוחה כשישה סנטימטרים מעל צומת gastroesophageal. לתפוס את גבולות המיוטומיה, ולשבש את השכבה השרירית תוך הרחקת הגבולות זה מזה עד לחשיפת השכבה התת-רירית.המשך את המיוטומיה עם האזמל ההרמוני על ידי שילוב הלסת הלא פעילה של האזמל בין השכבה התת רירית לשרירית והפעלת ההדק על מנת לחתוך ולצרוב. במהלך דיסקציה זו, יש להקפיד להפריד את קצוות השריר של המיוטומיה לרוחב, ובכך להימנע מהם להתמזג בעת הריפוי. השתמשו בפס מדידה סטרילי כדי להבטיח שאורך המיוטומיה יהיה שישה סנטימטרים מעל צומת הוושט ושלושה סנטימטרים מתחתיו.המשך את התיחום והמיוטומיה מתחת לצומת הוושט לרוחב לתוך הקיבה כאשר סיבי השריר משנים כיוון מעגלי לאלכסוני. הרחבה נאותה של מיוטומיה חיונית להשגת תוצאות טובות לאחר הניתוח ולמניעת הישנות של דיספגיה. בצע את תיקון ההפסקה עם דמות של שמונה תפרים, עם 2.0 תפרים כותנה.שימו לב לא להדק את ההפסקה, מה שעלול להוביל לדיספאגיה לאחר הניתוח. המשך עם קרן הלר-פינוטי. גייסו את פונדוס הקיבה, והביאו אותו סביב החלק האחורי של הוושט על מנת לבצע את תפירת פונדוס הקיבה לקיר האחורי של הוושט הדיסטלי.לבצע תפרים קטועים עם 2-0 תפרי כותנה, ולחבר את השכבה הסרומוסקולרית של הבטן לשכבה השרירית של הוושט. הארכת התפר צריכה להתאים לזו של המיוטומיה. בדרך כלל, שניים או שלושה תפרים מספיקים.התפר הראשון של שורה זו צריך לכלול גם את ההפסקה. למרות שתמרון זה אינו מונע את נדידת השסתום, הוא מרסן את סיבובו. יש לכרות רצועה שרירית מעל צומת הוושט בעת הצורך.לאחר מכן, בצע את שורת התפרים השנייה מפונדוס הקיבה לקצה השמאלי של המיוטומיה. כמו בשורה הראשונה, גם התפר הראשוני צריך להיות מחובר להפסקה. בצע את שורת התפרים השלישית והאחרונה מפונדוס הקיבה לקצה הימני של המיוטומיה.בסוף שלבים אלה, submucosa חשוף של הוושט צריך להיות מכוסה על ידי serosa קיבה. זמן הניתוח היה 112 דקות, עם איבוד דם נמדד של 20 מיליליטר. הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך.דיאטה נוזלית החלה לאחר היום הראשון של הניתוח, והמטופל לא דיווח על דיספגיה. החולה שוחרר במצב טוב ביום השני שלאחר הניתוח, על דיאטה נוזלית. מזון רך הוצג בהדרגה לאחר היום החמישי.המטופל לא פיתח סיבוכים במהלך המעקב. ושט בריום בוצע 30 יום לאחר הניתוח. הבדיקה הראתה ריקון נאות של הבריום, ללא שימור ניגודיות והיבט תקין של הפונדופליקציה.בעוד מיוטומיה לפרוסקופית של הלר נחשבת כיום לטיפול תקן הזהב באכלזיה, מיוטומיה בסיוע רובוטי יכולה להיות חלופה מוצלחת גם בידיהם של מנתחים מנוסים ויש לשקול אותה כאפשרות טיפול ישימה, בתחום הטיפולים הזעיר פולשניים, לאכלזיה.

robotic-myotomy-and-partial-fundoplication-for-achalasia

Research

JoVE Journal

Medicine

רפואה

כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של מיוטומיה אנדוסקופית פרולית (POEM), אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס.

שימוש בסכין מסוג מספריים במהלך הליך מיוטומיה אנדוסקופיה פרורלית לטיפול באכלזיה

ניתוח חוזר של המעי הקדמי קשור לתחלואה מוגברת של המטופל ומהווה אתגר טכני עבור המנתח. אנו מתארים את הגישה והשיקולים שלנו בעת ביצוע חוזר של תיקון בקע סרעפתי כדי לספק מדריך למנתחים אחרים ולשפר את תוצאות המטופלים.

שיקולים טכניים וגישה לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי

פרוטוקול זה מציג מקרה של כריתה רובוטית חלקית של התריסריון עם שחזור דואודנו-ג'ג'ונלי ראשוני מצד לצד בחולה עם היצרות תריסריון של 5 ס"מ. זה נעשה בקטע התריסריון השלישי (D3) לאחר כריתה רירית אנדוסקופית (EMR) עבור פוליפ התריסריון.

כריתה רובוטית של תריסריון חלקי D3 עם אנסטומוזה ראשונית מצד לצד

הפרוטוקול מציג גישה רובוטית למיוטומיה של הלר לטיפול באכלזיה.

רובוטית Heller Myotomy להתקדמות בניהול כירורגי של Achalasia

ניתוחים בסיוע רובוטי הפכו פופולריים מאוד בשנים האחרונות. מוצג כאן הטיפול הסטנדרטי בפרוצדורות במערכת העיכול העליונה, כולל הדגמה של כריתת טריז קיבה בסיוע רובוטי באמצעות מכשיר רובוטי מודולרי.

רובוטיקה בכירורגיה: כריתת טריז קיבה מונעת פלטפורמה רובוטית מודולרית

כתב יד זה מתאר את הטכניקה הכירורגית להסרת נוזלים רובוטית של ליאומיומה בושט, ומשמש כמקור ייחוס למקרים דומים.

העתקה רובוטית של ליאומיומה הוושט

דוח זה מספק תיאור מפורט של מערכת ניווט מרחוק חדשה המבוססת על כוחות מונעים מגנטיים, אשר כבר הציגו לאחרונה ככלי הרובוטית חדש לנהלי electrophysiology לב אדם.

ניווט מגנטי מרחוק למיקום מדויק, בזמן אמת ואבלציה צנתר בלב Electrophysiology נהלים

השתלת הכבד orthotopic בחולדות היא מודל ניסיון הכרחי למחקר ביו. כאן אנו מציגים הניתוחים שלנו להשתלת כבד חולדת orthotopic עם שחזור עורק כבד באמצעות 50% שתל חלקי.

ניתוחים למודל חולדה של השתלה כבדה orthotopic חלקית עם שחזור עורקית כבדיה

בידוד ורידים ריאתיים (PVI) עם קטטר אבלציה הוא טיפול מרפא לפרפור פרוזדורים (AF). מערכות צנתר רובוטיות שואפות לשפר את יכולת ההיגוי של הצנתר. כאן מוצג הליך עם מערכת צנתר רובוטית חדשה. מטרת ההליך היא חסימה חשמלית בין וריד הריאה לאטריום השמאלי.

רובוטית אבלציה של פרפור פרוזדורים

כלים המשמשים להמחשת התחדשות כלי הדם דורשים שיטות לניגוד עצי כלי הדם. סרט זה הדגים טכניקת הזרקה עדינה המשמשת להשגת ניגודיות אופטימלית של עצי כלי הדם וממחיש את היתרונות הפוטנציאליים הנובעים מניתוח מפורט של הדגימה המתקבלת באמצעות μCT וחתכים סדרתיים היסטולוגיים.

ויזואליזציה של התחדשות כלי דם Parenchymal לאחר 70% חלקיות כריתה בעכברים נורמליים

למד מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לטיפול באחלזיה ומגה-וושט. השיטה מדגימה ניתוח מינימלי-פולשני לשיפור בליעה ומניעת ריפלוקס בחולים נבחרים.

מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לאחלזיה

גלה סרטונים נוספים