Name: כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים (וידאו) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-02-09T14:10:00.000+00:00
Duration: 3 min 34 s
Description: למד כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה לטיפול בגידולים שפירים. שיטה זו מציגה טכניקה כירורגית מינימלית פולשנית עם חשיפה מיטבית של הלבלב והכלי הדם הסמוכים לו.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

אנו מודים למרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.

פרוטוקול זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לביצוע מחקר זה.
הערה: מטופלת בת 48 הציגה ממצא מקרי של מסה אסימפטומטית בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ בראש הלבלב. ההיסטוריה הקלינית של המטופל הראתה מצב בריא. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) הראה נגע ציסטי בראש הלבלב.
1. עבודה לפני הניתוח
<ol><li>לקבוע את הגישה הניתוחית בהתבסס על סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כדי לקבוע את היקף הגידול וכל כלי דם חריגים, ראה איור 1.</li>
	<li>בדוק התוויות נגד בזהירות. הערה: ישנן התוויות נגד יחסיות LDPPHR, כולל גידולים בווריד הפורטל או וריד mesenteric העליון הזקוקים לשחזור כלי דם, כמו גם ניתוח בטן גדול קודם עם סיבוכים אפשריים. זה תלוי באבחון הדמיה לפני הניתוח ואבחון תוך ניתוחי של פלישה וסקולרית. הדמיית CT ו-MR משופרת לפני הניתוח היא בעלת ערך.</li>
</ol>2. הרדמה
<ol><li>החל את האנטיביוטיקה (2 גרם של Ceftriaxone נתרן) 30 דקות לפני הניתוח כדי למנוע זיהום. נקבו וצנתרו את העורק הרדיאלי (גודל צנתר, 20 גרם) ואת הוריד המרכזי (גודל צנתר, 8 Fr) בהנחיית אולטרסאונד. הערה: כמות ההרדמה הניתנת שונה מאוד בין מטופלים, תלויה בעיקר במאפיינים אישיים כגון גיל וגורמים רפואיים אחרים.</li>
</ol>3. טכניקה כירורגית
<ol><li>הגדרת פעולה<ol><li>מקמו את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה כשהראש מורם ב-30 מעלות והרגליים מפוצלות, ראו איור 2.</li>
		<li>קבעו את תנוחת העמידה כפי שהיא מתוארת באיור 2. השתמש בטכניקה של 5 יציאות כדי לבצע את ההליך. הערה: המנתח הראשון נמצא בצד ימין, המנתח השני נמצא בצד שמאל, והעוזר הראשון עומד בין רגלי המטופל, בהתאמה.</li>
		<li>מניחים את הטרוקאר 10 מ"מ התת טבורי ולאחר מכן ארבעה טרוקרים לאורך מישור חצי עגול לאחר יצירת pneumoperitoneum. הניחו שני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ משמאל ומימין לטבור ושני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ ארבע אצבעות תת-קוסטליות משמאל ומימין בקו בית השחי הקדמי, ראו איור 2.</li>
	</ol></li>
	<li>שלב החקירה<ol><li>אין לכלול גרורות בצפק ובכבד באמצעות לפרוסקופיה אבחנתית כצעד שגרתי. חקור את דופן הבטן הקדמית, את פני השטח של הקרביים הבטניים, את חלל האגן, ואת פני השטח של הקרביים הבטן, את המזנטריה ואת המעי הדק ואת הקיבה ואת המבנים הסמוכים, ואת הבורסה omental לפי הסדר.<ol><li>יש לוודא כי החקירה עוקבת אחר רצף מסוים, בדרך כלל מלמעלה למטה, תחילה בחינת איברים מוצקים לפני חלולים, החל מחלל הבטן ואחריו חלל האגן.</li>
			<li>לבצע בדיקה מקיפה של כל איברי הבטן, כגון הכבד, הטחול, הבטן, המעיים, mesentery, הצפק, הרחם, adnexa. במקביל, לבצע בדיקה ממוקדת על אזורים חשודים של פתולוגיה.</li>
			<li>השתמשו באחיזות לא טראומטיות כדי לבדוק בהדרגה את מערכת העיכול, להתקדם במקטעים של כ-5 ס"מ לכל בדיקה מרצועת התריסריון לאזור האילאוצקלי ולחזור על התהליך בכיוון ההפוך. ודא כי הבדיקה מקיפה הן את מערכת העיכול ואת mesentery.</li>
		</ol></li>
		<li>משוך את הרצועה לדופן הבטן הגחונית על ידי הנחת מחט ישרה טרנסעורית באזור האפיגסטרי סביב רצועת טרס.</li>
	</ol></li>
	<li>שלב הדיסקציה<ol><li>השהו את השומן האנטרי הרוחבי של המעי הגס מעל רצועת הזייף של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-קולי (ראו איור 3A).</li>
		<li>בצעו חתך לפני המזוקולון הרוחבי של התריסריון כדי לחשוף את ראש הלבלב באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3B).</li>
		<li>חשפו את התא האינפרא-קולי שבין המעי הגס הרוחבי לראש הלבלב, שחררו לחלוטין את הווריד המזנטרי העליון (SMV) מהתהליך הלא מחוסן של הלבלב, והעבירו את היובל שלו באמצעות קליפסים (ראו איור 3C).</li>
		<li>נתחו את השוליים התחתונים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות אזמל על-קולי, ומשכו מעלה את השוליים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב כדי לחשוף את כלי הדם התת-לבלב המסתעפים לתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב והעבירו אותם באמצעות קליפסים (ראו איור 3D).</li>
		<li>לשחזר את המיקום המעי הגס רוחבי לחתוך את הרצועה gastrocolic לחשוף את הלבלב מאחורי הבטן. מקם את ראשו של המטופל נמוך וישר הפוך. השהו את גוף הקיבה מעל רצועת הפלציפורם של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב באמצעות קטטר שתן אדום וקליפס (ראו איור 3E).</li>
		<li>חשפו את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת עורק העיכול (GDA) (ראו איור 3F). הסר את הלבלב מהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ועורק הלבלב העליון הקדמי (ASPDA), וקשר ונתק את ענפי ASPDA לתהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות קליפס.</li>
		<li>חותכים את הצפק בשוליים התחתונים של ראש הלבלב, שוכבים ומנתקים את הווריד הגסטרואפיפלואי הימני. הפוך את התהליך הלא מחוסן של הלבלב לצד הראש כדי לחשוף את ה- SMV כדי להעביר את צוואר הלבלב עם מספריים הרמוניים לפני SMV. הערה: הגידול הציסטי נמצא מאחורי התהליך הלא מחוסן של הלבלב (ראו איור 3G).</li>
		<li>נתקו את ראש הלבלב מהקצוות הימניים והגביים של ה-SMV. לאחר מכן, נתקו את החלק העליון כדי לחשוף את ה- CBD הדיסטלי.</li>
		<li>בצעו דיסקציה לאורך השוליים השמאליים והגביים של צינור המרה המשותף (CBD) כדי לחשוף ולהגן על עורק התריסריון העליון האחורי של הלבלב (PSPDA) (ראו איור 3H). עורק זה מקורו ב- GDA ומרחיב את ענפיו לתוך CBD דיסטלי ואמפולה של Vater. חמור עורק התריסריון הקדמי העליון של הלבלב (ASPDA) כדי להקל על דיסקציה עמוקה יותר.</li>
		<li>נתחו, קשרו וחתכו את צינור הלבלב הראשי אל האמפולה באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3I).</li>
	</ol></li>
	<li>שלב השיקום<ol><li>חצו את הג'ג'ונום במרחק של 20 ס"מ מרצועת טריינץ הדיסטלית עבור אנסטומוזה של הלבלב והאנסטומוזה הג'ג'ונלית.</li>
		<li>יש להכניס צנתר ניקוז חדרי חיצוני לאחר זיהוי צינור הלבלב הראשי. בצעו ניתוח לבלב מקצה לצד (צינור לרירית) (ראו איור 3J) ו-jejunojejunostomy מצד לצד.</li>
		<li>מניחים את הדגימה בתוך שקית ומוציאים אותה דרך חתך של 5 ס"מ בבטן התחתונה. הניחו שני צנתרי ניקוז ליד הלבלב וה-CBD והוציאו אותם דרך שני אתרי יציאת טרוקאר. הערה: המרקם בגדם הלבלב הוא די קשה, ולכן אנו מבצעים ניתוח לבלב מקצה לצד כדי להפחית את הסיכון לפיסטולה של הלבלב. קוטר צנתרי ניקוז עם חורי צד הוא 1.5 ס"מ.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Beger%27s+operation+and+the+Berne+modification%3A+Origin+and+current+results%5BTitle%5D)+AND+%22J+Hepatobiliary+Pancreat+Sci%22%5BJournal%5D)">Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results.</a> J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).</li>
<li>Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+head+resection+in+chronic+pancreatitis+changes+the+natural+course+of+the+disease%3A+A+single-center+26-year+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience.</a> Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).</li>
<li>D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+options+in+painful+chronic+pancreatitis%3A+A+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22HPB+%28Oxford%29%22%5BJournal%5D)">Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review.</a> HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).</li>
<li>Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+subtotal+and+total+pancreatic+head+resections+for+inflammatory+and+cystic+neoplastic+lesions+of+the+pancreas%29%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas).</a> J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).</li>
<li>Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+resection+of+the+head+of+the+pancreas+in+severe+chronic+pancreatitis.+Early+and+late+results%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results.</a> Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).</li>
<li>Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+total+and+partial+pancreatic+head+resection+for+benign+tumors--systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis.</a> Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).</li>
<li>Cao, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection%3A+A+novel+surgical+approach+for+benign+or+low-grade+malignant+tumors%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors.</a> Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).</li>
<li>Loomba, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized%2C+controlled+trial+of+the+fgf21+analogue+pegozafermin+in+nash%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash.</a> N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).</li>
<li>Lu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+with+real-time+indocyanine+green+guidance+of+different+dosage+and+timing%3A+Enhanced+safety+with+visualized+biliary+duct+and+its+long-term+metabolic+morbidity%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbecks+Arch+Surg%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity.</a> Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).</li>
<li>Huang, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Real-time+fluorescence+imaging+with+indocyanine+green+during+laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection.</a> Pancreatology. , (2023).</li>
<li>Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((How+to+perform+total+laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+safely+and+efficiently+with+innovative+techniques%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques.</a> Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).</li>
<li>Zhou, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection%3A+A+case+report%5BTitle%5D)+AND+%22Medicine+%28Baltimore%29%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report.</a> Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).</li>
<li>Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+infracolic+approach+to+pancreatoduodenectomy+for+large+pancreatic+head+tumours+invading+the+colon%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon.</a> Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).</li>
<li>Diener, M. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+versus+pancreatoduodenectomy+for+surgical+treatment+of+chronic+pancreatitis%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).</li>
<li>Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+for+benign+and+premalignant+tumors-a+systematic+review+and+meta-analysis+of+surgery-associated+morbidity%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity.</a> J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).</li>
<li>Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Short-term+outcomes+of+laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection+compared+with+laparoscopic+pancreaticoduodenectomy+for+the+management+of+pancreatic-head+benign+or+low-grade+malignant+lesions%5BTitle%5D)+AND+%22Med+Sci+Monit%22%5BJournal%5D)">Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions.</a> Med Sci Monit. 26, e927248(2020).</li>
<li>Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+duodenum-preserving+and+bile+duct-preserving+total+pancreatic+head+resection+with+associated+pancreatic+duct-to-duct+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis.</a> J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).</li>
<li>Li, X. L., Gong, L. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Preoperative+3d+reconstruction+and+fluorescent+indocyanine+green+for+laparoscopic+duodenum+preserving+pancreatic+head+resection%3A+A+case+report%5BTitle%5D)+AND+%22World+J+Clin+Cases%22%5BJournal%5D)">Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report.</a> World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).</li>
<li>Vlek, S. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Biliary+tract+visualization+using+near-infrared+imaging+with+indocyanine+green+during+laparoscopic+cholecystectomy%3A+Results+of+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review.</a> Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).</li>
<li>Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection+using+real-time+indocyanine+green+fluorescence+imaging%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging.</a> Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).</li>
</ol>

המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים.

LDPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל. בהשוואה לכריתת לבלב (PD) וכריתת לבלב משמרת פילורוס (PPPD), LDPPHR הראה שיפור בתוצאות לטווח בינוני וארוך הכוללות משך אשפוז, איכות חיים, התאוששות לאחר ניתוח ושמירה על תפקוד אקסוקריני 5,14. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה, מה שמקטין את היקף כריתת הלבלב ומגן על השלמות הפיזיולוגית והאנטומית. זה עשוי להסביר מדוע ל-DPPHR יש שימור טוב יותר של הפונקציה האקסוקרינית בהשוואה ל-PD15. עדיין מדובר בניתוח מאתגר בשל הצורך לשמור על שלמות מערכת התריסריון והמרה ולשמר את אספקת הדם המורכבת. באופן קלאסי, חלק מרקמות הלבלב נותרות בצד התריסריון וב- CBD הדיסטלי בהליך של בגר לשימור ארקייד עורקי התריסריון של הלבלב. זה יכול לספק אספקת דם נאותה לתריסריון, CBD דיסטלי, ואמפולה של Vater16.
על ידי ניצול ההגברה של הלפרוסקופיה התלת-ממדית המשופרת, ארקייד עורקי התריסריון של הלבלב לתריסריון, CBD דיסטלי ואמפולה של Vater יישמרו טוב יותר הודות לראייה תלת-ממדית ברורה יותר. בנוסף, תחת ראייה תלת ממדית ברורה יותר, ייתכן שרקמת הלבלב תוסר מהקיר הצדדי של ה- CBD ומהצד המדיאלי של טבעת התריסריון.
בדיוק אותו הדבר עם ניתוח בטן פתוחה, נקודות הניתוח העיקריות של LDPPHR הן להבטיח את אספקת הדם בתריסריון ובצינור המרה. הוא דיווח כי גורם חשוב בהימנעות איסכמיה הוא שימור של עורק הלבלב posterosuperior17. במקרה זה, שימרנו את הפאשיה הרטרו-לבלב לאורך ה-CBD כדי להבטיח את אספקת הדם ולמנוע פגיעה ב-CBD. אמין pancreaticojejunostomy הוא גורם חשוב בהפחתת שיעור פיסטולה הלבלב.
כדי לשפר את ההליך של LDPPHR, ניתן ליישם את השימוש בפלורסנט ירוק אינדוציאנין תוך ורידי. גישה זו מאפשרת ניווט בזמן אמת עם תצוגה פלואורסצנטית, מקלה על הנחיית דיסקציה כירורגית ומפחיתת את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה 9,11,18,19,20. עם זאת, במקרים של נפיחות של ראש הלבלב, לפרוסקופ פלואורסצנטי נשאר פחות משביע רצון בהגנה על החלק התחתון של צינור המרה המשותף. לעומת זאת, עם מערכת הדמיה לפרוסקופית תלת ממדית, מבנים חשובים יכולים להישמר ביתר קלות, וכתוצאה מכך התאוששות מהירה יותר מבריחת שתן. אין גישה סטנדרטית עבור LDPPHR. LDPPHR תובעני ביחס לניסיון כירורגי, בקיאות באנטומיה ומיומנויות תפירה. כמו כן, זה דורש תכנון מדויק המסתמך על הדמיה טרום ניתוחית. בשל שתי המגבלות, לא ניתן לבצע הליך זה במרכזים ברמה נמוכה יחסית. איזו גישה תיבחר עבור LDPPHR תלוי ככל הנראה באנטומיה המקומית של נגעי ראש הלבלב. לדעתנו, הגישה האינפרא-קולית הנחותה מתאימה יותר לחולים עם שכבת שומן מזנטרית דקה שכן נוח יותר לנתח את עורק הלבלב התחתון באמצעות הגישה האינפרא-קולית התחתונה.
שיטת LDPPHR בטוחה ואפשרית לטיפול בנגעים שפירים של ראש הלבלב. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים בשיטות כירורגיות, ניתוחים זעיר פולשניים ובחירת מטופלים לפני הניתוח כדי לשפר את התוצאות לטווח ארוך.

בשנת 1972 הציע פרופ' ברגר לראשונה את כריתת ראש הלבלב המשמרת תריסריון (DPPHR) ואת שחזור Roux-en-Y של הלבלב-אנטרלי כטיפול בדלקת לבלבכרונית 1. DPPHR הפך לטיפול הכירורגי העיקרי בנגעים שפירים של ראש הלבלב בשל שכיחותו הנמוכה של סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח, כמו גם יכולתו לשמור על התפקודים האנדוקריניים והאקסוקריניים של הלבלב ושיעור הפוגה גבוה של כאבי בטן 2,3,4. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל, וכתוצאה מכך נזק מינימלי ואיכות חיים גבוההלאחר הניתוח 3,5.
כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) התקדמה משמעותית בעשור האחרון ומחליפה בהדרגה כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון (DPPHR)6,7. המפתח להליך כירורגי זה הוא להבטיח את אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה על מנת למנוע נזק לתריסריון ולצינור המרה, כמו גם נמק תריסריון והיצרות או אטרזיה של צינור המרה הנגרמת על ידי איסכמיה 7,8. מספר מרכזים רפואיים מנוסים דיווחו על LDPPHR 9,10,11. מכיוון שיש צורך בשמירה על שלמות מערכת התריסריון והמרה ושמירה על אספקת דם מורכבת, ההליך הכירורגי מאתגר. חשוב להכיר היטב את הקשר האנטומי המיוחד בין ראש הלבלב לתריסריון בעת יישום LDPPHR, שהוא ניתוח קשה הדורש מיומנויות כירורגיות חזקות יותר ואיכויות פסיכולוגיות.
מחקרים קודמים הוכיחו כי שמירה על שלמות ארקדות עורקי הלבלב הקדמי והאחורי, כמו גם שימור רק הענפים האחוריים של העורקים, לא יגרמו לנמק איסכמי תריסריון11,12. חלק מהמנתחים שומרים על שכבה דקה של רקמת הלבלב הנצמדת לצינור המרה המשותף כדי למנוע איסכמיה של צינור המרה והתריסריון, אך מגדילים את שכיחות פיסטולה בלבלב13. במחקר זה, הגישה האינפרא-קולית הנחותה נבחרה עבור LDPPHR בשל המטופל עם שכבת שומן מזנטרית דקה. על ידי ניצול ההגברה של הלפרוסקופיה התלת-ממדית, הסרנו בהצלחה את הלבלב מהדופן הצידית של צינור המרה המשותף (CBD) ומהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית. גישה זו הבטיחה את שלמות קשת כלי הדם והפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי, ובכך מזערה את הסיכון לפיסטולה של הלבלב.

<table><tbody><tr><td>לפרוסקופ תלת מימד</td><td>STORZ</td><td>TC200, TC302</td><td></td></tr><tr><td>Cisatracurium Besylate הזרקת</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20183042</td><td></td></tr><tr><td>צנתרי ניקוז</td><td>ג'יאנגסו YUBANG MED-DEVICE</td><td>YB-B-III</td><td></td></tr><tr><td>הרמוני ACE מכשירים כירורגיים אולטרסאונד</td><td>אתיקון אנדו-כירורגיה</td><td>HAR36</td><td></td></tr><tr><td>קליפים קשירה</td><td>טלפלקס רפואי</td><td></td><td></td></tr><tr><td>מערכת ניטור הרדמה Nacrotrend</td><td>מוניטור טכניק</td><td>באד ברמסטד</td><td></td></tr><tr><td>טרוקר</td><td>אתיקון אנדו-כירורגיה</td><td>10 מ"מ</td><td></td></tr></tbody></table>

כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים

Laparoscopic Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection via Inferior Infracolic Approach: A Surgical Approach for Benign Lesions

כריתות לבלב זעיר פולשניות צוברות פופולריות למרות היותן תובעניות מבחינה טכנית. עם זאת, בניגוד לכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD), כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) עדיין לא זכתה להסכמה רחבה. ניתן לייחס זאת לאתגרים הטכניים הכרוכים בשימור אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה.
מחקר זה מתאר ומדגים את כל השלבים של LDPPHR. אישה בת 48 אובחנה עם מסה ציסטית של ראש לבלב בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ, שהתגלתה באופן בלתי צפוי. הניתוח בוצע באמצעות לפרוסקופיה תלת ממדית בגישה אינפרא-קולית נחותה. הניתוח נמשך כ 310 דקות עם 100 מ"ל של איבוד דם. לאחר הניתוח, המטופל לא חווה סיבוכים ושוחרר כעבור 5 ימים. פתולוגיה חשפה neoplasms intraductal papillary mucinous.
LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה הוא אפשרי ובטוח כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים בחולים נבחרים עם שכבות שומן מזנטריות דקות. הטכניקה המתוארת עבור LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה צריכה להיות סטנדרטית היטב ומבוצעת במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים הן בלבלב פתוח והן בלבלב לפרוסקופי.

ראש הלבלב הכולל של החולה, כולל הגידול הציצי, הוסר תוך 3 שעות עם 100 מ"ל של איבוד דם. האנסטומוזה של הלבלב (PJ) והאנסטומוזה הג'ג'ונלית הושלמו תוך 60 דקות לאחר שראש הלבלב הוסר מהגוף. כל תקופת ההחלמה לאחר הניתוח עברה בצורה חלקה, ללא סימנים של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח. רמות העמילאז בשני הנקז ביום 3 שלאחר הניתוח היו 1373 U/L ו-804 U/L, בהתאמה, אך ירדו לרמות נורמליות ביום 5 כאשר הניקוז הוסר. החולה שוחרר ביום השישילאחר הניתוח.
פתולוגיה לאחר הניתוח חשפה 2.5 x 1.5 ס"מ intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) (ראה איור 4A-D). מבחינה מיקרוסקופית, שולי הכריתה היו רדיקליים (R0), ובאף בלוטות לימפה לא היו תאים סרטניים. ההדמיה הראשונה של המטופל לאחר הניתוח לאחר כחודש מוצגת באיור 4E,F.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig01.jpg"> איור 1: תמונות CT. (A-D) הראו נגעים ציסטיים מרובים בצפיפות נמוכה בתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig01large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig02.jpg"> איור 2: הגדרת תנוחה כירורגית ומיקום טרוקאר. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig02large.jpg" target="_blank">לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig03.jpg"> איור 3: שלב הדיסקציה של הניתוח. (A) השהה את השומן האנטרי הרוחבי של המעי הגס מעל רצועת הפלציפורם של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-קולי. (B) נתחו את הצפק הקדמי של החלק האופקי של התריסריון כדי לחשוף את ראש הלבלב. (C) העבר יובל SMV באמצעות קליפסים. (D) לחצות את כלי הדם התת-לבלב המסתעפים לתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב. (E) השהה את גוף הקיבה מעל הרצועה הפלציפורמית של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב באמצעות קטטר שתן אדום וקליפס. (F) לחשוף את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת עורק העיכול (GDA). (G) הגידול הציסטי היה מוקף בקו מקווקו מושחר. (ח) לחשוף PSPDA ולהגן עליו. (I) צינור הלבלב הראשי לאמפולה. (J) הגדרה עבור אנסטומוזה P-J. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig03large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig04.jpg"> איור 4: דגימת גידול. (A,B) תמונות של דגימת גידול, פסי קנה מידה = 1 ס"מ.(C,D) צביעת H&amp;E של דגימת גידול, מוטות קנה מידה = 100 מיקרומטר. (E,F) תמונות CT לאחר הניתוח. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig04large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>משך הניתוח</td>
			<td>180 דק'</td>
		</tr><tr><td>איבוד דם</td>
			<td>100 מ"ל</td>
		</tr><tr><td>יום השחרור</td>
			<td>6 ימים</td>
		</tr><tr><td>תנועה של צינור ניקוז</td>
			<td>5 ימים</td>
		</tr><tr><td>גודל הגידול</td>
			<td>2.5 ס"מ × 1.5 ס"מ</td>
		</tr><tr><td>סוג פתולוגי</td>
			<td>גידולים מוצינים פפילריים אינטרדוקטליים (IPMN)</td>
		</tr><tr><td>לימבלוטות גרורות</td>
			<td>שלילי</td>
		</tr><tr><td>CT ראשון לאחר הניתוח</td>
			<td>חודש לאחר הניתוח</td>
		</tr></tbody></table>טבלה 1: תוצאות הניתוח ופרטים לאחר הניתוח של המטופל.

מאמר זה מספק תהליך טכני שלם של כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה. זוהי גישה כירורגית לגידולים שפירים ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית.

Minimally invasive pancreatic resections are gaining popularity despite being technically demanding. However, in contrast to laparoscopic ...

כדי להתחיל, בצע בדיקה לפרוסקופית בטנית והשהה את השומן האנטרי של המעי הגס הרוחבי מעל הרצועה הפלציפורמית של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-סוני. עם אזמל קולי, לבצע חתך בחלק הקדמי של התריסריון רוחבי mesocolon לחשוף את ראש הלבלב. לאחר מכן, לחשוף את התא האינפרא-קולי בין המעי הגס הרוחבי לראש הלבלב, ולשחרר לחלוטין את הווריד המזנטרי העליון מהתהליך הלא מחוסן של הלבלב.השתמש בקליפים כדי לעבור את היובל שלו. עכשיו להשתמש אזמל קולי לנתח את השוליים הנחותים של תהליך uncinate של הלבלב. משוך למעלה את השוליים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב כדי לחשוף את כלי הדם sub pancreaticoduodenal להסתעף לתוך תהליך uncinate.לאחר מכן גזור כדי להעביר אותם. החלף את מיקום המעי הגס הרוחבי וחתך את רצועת הקיבה כדי לחשוף את הלבלב מאחורי הבטן. לאחר מכן יש להשעות את גוף הקיבה מעל הרצועה הפלציפורמית של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב בעזרת קטטר שתן אדום וקליפ.לאחר מכן, לחשוף את עורק הכבד המשותף ואת עורק העיכול. לקשור ולנתק את הענפים של עורק הלבלב העליון הקדמי לתוך תהליך uncinate של הלבלב עם קליפס. לאחר מכן הסר את הלבלב מהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ועורק הלבלב העליון הקדמי.חותכים את הצפק בשוליים התחתונים של ראש הלבלב. לקשור ולנתק את הווריד הגסטרואפיפלואי הימני. לאחר מכן להפוך את התהליך uncinate של הלבלב לצד הראש כדי לחשוף את הווריד mesenteric העליון.בעזרת זוג מספריים הרמוניים, מעבירים את צוואר הלבלב מול הווריד המזנטרי העליון. נתקו את ראש הלבלב מהקצוות הימניים והגביים של הווריד המזנטרי העליון. לאחר מכן נתקו את החלק העליון כדי לחשוף את צינור המרה המשותף הדיסטלי.בצע דיסקציה לאורך השוליים השמאליים והגביים של צינור המרה המשותף כדי לחשוף ולהגן על עורק הלבלב העליון האחורי. סברו את עורק הלבלב העליון הקדמי כדי להקל על דיסקציה עמוקה יותר. יש להכניס צנתר ניקוז חדרי חיצוני לאחר זיהוי צינור הלבלב הראשי.בצע לבלב מקצה לצד, ו jejunostomy מצד לצד. הניחו את הדגימה בתוך שקית והוציאו אותה דרך חתך של חמישה סנטימטרים בבטן התחתונה. לבסוף, הניחו שני צנתרי ניקוז ליד הלבלב, וצינור המרה המשותף, והוציאו אותם דרך שני אתרי יציאת טרוקאר.פתולוגיה לאחר הניתוח חשפה 2.5 על 1.5 ס"מ intraductal papillary mucinous neoplasm.

laparoscopic-duodenum-preserving-pancreatic-head-resection-via

Research

JoVE Journal

Medicine

רפואה

לפרוסקופיה pancreatoduodenctomy (LPD) עשוי להציע יתרונות על פני pancreatoduodenectomy פתוח, כולל מוקדם לאחר הניתוח ההתגייסות, פחות לעכב ריקון הקיבה, אשפוז קצר יותר. אולם, LPD היא מאתגרת מבחינה טכנית וגם לא מתוקננים היטב, במיוחד לגבי ההשקה הלבלב. אנו מתארים טכניקה סטנדרטית עבור ההשקה הלבלב במהלך LPD: שונה Blumgart pancreaticojejunostomy.

לפרוסקופיה Pancreatoduodenectomy עם Blumgart Pancreaticojejunostomy שונה

הליכי בידוד ללא מגע עשויים למנוע הפצה של תאים סרטניים מהגידול הראשוני. עם זאת, טכניקות אלה אינן מקובלות באופן נרחב בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) עד כה. אנו מציגים כאן LPD בידוד ללא מגע באתרו עם כריתה חלקית ושחזור של הווריד המזנטרי העליון (SMV) לסרטן הלבלב לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי.

כריתת לבלב לפרוסקופית לסרטן הלבלב באמצעות טכניקת בידוד ללא מגע ממוקד

כריתה מלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas הוא אחד התהליכים החשובים והקשים ביותר בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD). מאמר זה מציג שיטה לניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע באמצעות הגישה החציונית-קדמית והשמאלית האחורית לעורק המזנטרי העליון (SMA).

ניהול תהליך Uncinate בכריתת לבלב לפרוסקופית ללא מגע

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את השימוש בכריתת צומת לבלב בסיוע רובוט לניהול כירורגי של גידולי תריסריון שפירים. גישה זו מספקת פתרון יעיל לטיפול בגידולים אלה תוך מזעור אובדן התריסריון והפחתת הסיבוכים הנלווים.

יישום כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט בגידולי תריסריון שפירים

פרוטוקול זה מציג כריתת ראש לבלב רובוטית השומרת על תריסריסום (R-DPPHRt) עבור ניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-צינוריות (IPMNs). סרטון מדגים את הטכניקה אצל מטופל עם צינור עיקרי (IPMN) ומדגיש את היתכנותה כחלופה מינימלית פולשנית לשימור איברים לקראת לבלבלב.

כריתת ראש מלאה רובוטית השומרת על תריסריון לניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-דוקטליות

מאמר זה מציג כריתת לבלב מרכזית לפרוסקופית עם אנסטומוזה מקצה לקצה של צינור הלבלב כגישה כירורגית חשובה לגידולים ממאירים שפירים ובדרגה נמוכה בקטע האמצעי של הלבלב.

טיפול בגידול שפיר בקטע האמצעי של הלבלב באמצעות כריתת לבלב מרכזית לפרוסקופית עם שחזור מקצה לקצה של צינור הלבלב

ניתוח לפרוסקופי נמצא בשימוש נרחב בטיפול בסרטן המעי הגס בצד ימין ומציע יתרונות רבים. מאמר זה מתאר את הגישה הכירורגית מהזנב לגולגולת בשילוב עם כריתה מזוקולית מלאה (CME) וכריתת בלוטות הלימפה D3, מה שעשוי להפחית את הקושי הטכני ולהיראות כגישה בטוחה.

גישה קאודלית-לגולגולתית בהמיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית עם כריתת מזקולון מלאה וכריתת בלוטת הלימפה D3

קיימות שיטות שונות להחדרת חומרים אוטוטוקסיים לשבלול של מודלים של בעלי חיים. מוצג פרוטוקול כירורגי להעברת חומרים אוטוטוקסיים לגומחת החלון העגול. ההליך אמין, יוצר נגעים תוך-שבלוליים ממוקדים ומונע נזק מכני למיקרו-ארכיטקטורה. ניתן לבחון תיקון/התחדשות עצמית של השבלול.

גישת העכבר עגול החלון לototoxic סוכן משלוח: מהיר וטכניקה אמינה גרימת ניוון תא שבלול

על מנת להבין את פתופיזיולוגיה של שבץ, חשוב להשתמש במודלים אמינים. מאמר זה יתאר את אחד דגמי שבץ הנפוצים ביותר בשימוש בעכברים, כינה את חסימת עורק המוח האמצעי (MCAo) המודל (המכונה גם נימת intraluminal או מודל תפר) עם reperfusion.

גישה ניתוחית עבור העורקים התיכון ספיגה מוחין ושבץ reperfusion מושרה של עכברים

במחקר זה, אנו מתארים את הגישה תעלת semicircular האחורי בתור שיטה אמינה למסירה גן באוזן הפנימית בעכברים neonatal. אנו מראים כי המסירה הגן דרך תעלת semicircular האחורי הוא היכולת perfuse האוזן הפנימית כולה.

גישה תעלת Semicircular אחורי האוזן הפנימית המסירה הגן עכבר Neonatal

למד כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה לטיפול בגידולים שפירים. שיטה זו מציגה טכניקה כירורגית מינימלית פולשנית עם חשיפה מיטבית של הלבלב והכלי הדם הסמוכים לו.

כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים

גלה סרטונים נוספים