סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה מונחית רובוטית לניטור אפילפסיה פולשנית

[קריין 1] ברוכים הבאים לסרטון שלנו על סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה מונחית רובוטית לניטור אפילפסיה פולשנית. EEG סטריאו, או SEEG, היה חלוץ על ידי ד"ר ז'אן בנקו וטלראך בשנות ה-60 בפריז. שיטה זו מתייחסת להשתלה סטריאוטקטית של אלקטרודות תוך מוחיות על פי מתודולוגיה אנטומו-אלקטרו-קלינית, שהולידה את הרעיון של דגימה ורישום מרשתות במוח במהלך התקפים אפילפטיים. זה נתן פרספקטיבה תלת מימדית וכעת מדגיש את היכולת שלנו לדגום התפתחות דינמית מרחבית-זמנית באירועי התקפים באמצעות אלקטרודות EEG תוך מוחיות. עם סופרפוזיציה של הדמיית כלי דם, יחד עם רשת Talairach, כפי שמודגם על ידי אטלס סיקלה, מתברר והכרחי שהשיטות הסטריאוטקטיות הזהירות חשובות להשתלה בטוחה של אלקטרודות במטרות מיועדות לאורך מסלולים הממזערים פגיעה בכלי דם שטחיים ועמוקים כאחד. כמה מילים על תכנון SEEG. כאן בקליבלנד קליניק, אנו דבקים בבית הספר הצרפתי לאפילפטולוגיה בהתאם לעידן Talairach ו-Bancaud. גרשיים במפות ההשתלה שלנו מציינים את הצד השמאלי, למשל, A ראשוני בניגוד ל-A. אנו מבצעים השתלות באופן קונבנציונלי באמצעות אלקטרודות אורתוגונליות. ברצוננו להדגיש כי המסלול חשוב לא פחות מהיעדים המיועדים להבנה טובה יותר של דינמיקת הרשת. כמו כן, אזורי עניין מסוימים. לדוגמה, האינסולה, או האזור הקדמי האחורי של האורביטל, עשוי לדרוש מסלולים אלכסוניים להשתלה. ולבסוף, יש לציין כי מסלולים מסוכנים, למשל, האינסולה, עדיין יכולים להתבצע על ידי מנתחים שהוכשרו במיוחד בשיטה בדרך כלל במרכזי אפילפסיה מנוסים. יש לציין כי מספר האלקטרודות המשמשות חייב לדגום את ההשערה האנטומו-אלקטרו-קלינית שנוסחה על ידי צוות אפילפסיה רב-תחומי מקיף. וכך כדוגמה, זה עשוי לנוע בין 12 ל -20 אלקטרודות בערך. כאן, אנו מציעים דוגמה לתכנון עם מפה טרום השתלה, המציגה את החקירה של רשתות פריקרבריות מזיאליות טמפורליות וקדמיות המעדיפות מסלולים אורתוגונליים באמצעות 13 אלקטרודות. בטבלה, יש לנו מינוח סטנדרטי לכל אלקטרודה, כאשר הגרש מציין את הצד השמאלי. יש יעדים ואתרי כניסה שמוגדרים כאן, אבל שוב, חשוב להדגיש את תכנון המסלול עצמו, שנעשה בדרך כלל במערכת רובוטית.

[קריין 2] כאן, יש לנו מצגת לאחד המקרים ששימשו לצילומים. שיקולים אתיים להצגת מקרה זה טופלו על ידי ועדת הביקורת הפנימית של המוסד שלנו. המטופל הוא בן 46 עם היסטוריה של אפילפסיה עמידה לתרופות והגדרה של דיספלזיה קליפת המוח ההמיספרית השמאלית הקשורה לפולימיקרוגיריה. הוא עבר בדיקות טרום ניתוחיות נרחבות, שהביאה להשערה טרום-SEEG של אפילפסיה מוקדית, למרות המום הגדול בחצי הכדור. השערה זו היא הבסיס לתוכנית ההשתלה של SEEG, הבנויה על פי העקרונות שנדונו בדוגמת התכנון הנ"ל. המסלולים הסופיים מתוכננים באמצעות הממשק הרובוטי ותוכנת התכנון.

[קריין 1] הנה דוגמה לממשק הרובוטי ולתוכנת התכנון המשמשת להכנה להליך SEEG. אלקטרודות תוך-מוחיות מתוכננות ברצף, כפי שמוצג כאן בראש ההיפוקמפוס. אנו מגדירים קוטר של שני מילימטר המוחל על כל אלקטרודה כאשר השגיאה שלנו מנותקת. האלקטרודה מסומנת כ-B prime. אנו בוחרים את המטרה בראש ההיפוקמפוס עצמו וחושבים גם על נקודת הכניסה כך שנשמור על אלקטרודה אורתוגונלית ומסלול. כמובן שכלי השיט על פני השטח מזוהים, ואנחנו עובדים סביבם ומגדירים נקודת כניסה. כאשר אנו עוברים לתצוגת החתך, אנו מסוגלים לדמיין כל התנגשות כלי שיט, כפי שמוצג כאן. יש לציין כי שילבנו רצפי CT ו-MR יחד. פרוטוקולי הסריקה שלנו כוללים הדמיה כפולה והדמיית כלי דם, כולל MRA, כדי להקל על הדמיה של העורקים, כמו גם של האנטומיה הוורידית. כאן, אתם רואים קרבה לחריץ הטמפורלי העליון, שוב, מה שמצביע על חשיבות המסלול. על פני השטח, אנו נמצאים כאן בסמיכות לאנטומיה הוורידית, והתאמות נעשות בהתאם כדי להימנע מכלי הדם השטחיים. לאחר מכן המסלול מוערך מחדש ואנו ממירים לחלונות סריקת ה-CT כדי להעריך פעם נוספת. ה-CT שימושי, במיוחד לזיהוי חלק מהמבנים הוורידיים על פני השטח, כמו גם כדי למנוע תאי אוויר שעלולים להוות סיכון לדליפת CSF. כעת, בהתקדמות מהירה קדימה, השלמנו את התוכנית, במקרה זה עם מספר אלקטרודות במרווחים. כאן אנו רואים, למשל, Q, R ראשוני, R ראשוני ו-S ראשוני, דרך האופרקולום הקודקודי הקדמי ומסתיים באינסולה. ותשומת לב רבה מוקדשת להעריך כל אלקטרודה בודדת לאורך מסלולה כדי להבטיח שלא יהיו התנגשויות עם כלי דם או מבנים אחרים. אנו רוצים למקסם ולהפיק תועלת גם מהדגימה של החומר האפור, כולל עומק הסולצי. ולבסוף, כפי שאתם יכולים לראות, חלק מהאלקטרודות עמוקות יותר מאחרות, אבל יש לנו אוסף של האלקטרודות שמציגות כעת את כולן באותו מרחב. ועם סיבוב הראש בתצוגה התלת מימדית, אנו יכולים למעשה לבדוק מבפנים כדי לוודא שלא זוהתה התנגשות, בין מסלול האלקטרודה האלכסונית לבין האלקטרודות האחרות הממוקמות באורתוגונציה כפי שמוצג כאן.

[קריין 2] בדיקה אחרונה מבוצעת על ידי הצוות המנתחי ביום הניתוח. צוות הניטור מוריד מדידות מהמערכת הרובוטית כדי לבחור אלקטרודות באורך ובמרווח המגעים המתאימים. לאחר מכן, מסגרת לקסל מחוברת לראש המטופל. מסגרת לקסל היא אופציה טובה לקיבוע ראש, מכיוון שהיא מאפשרת גישה לפנים לזיהוי פנים ולשני צידי הראש למיקום אלקטרודות דו צדדיות. ישנן אפשרויות שונות לרישום הרובוט לאנטומיה של המטופל, כולל זיהוי פנים, ובמקרה זה, שימוש בנקודות ציון לא פולשניות המחוברות בצורה נוקשה למסגרת לקסל. מתקבל סיבוב זרוע O תוך ניתוחי עם המסגרת המחוברת כדי לסייע ברישום לשיטה זו. השימוש ב-fiducials המחוברים בצורה קשיחה עם סיבוב O-arm תוך-ניתוחי מספק את הדיוק והאמינות הגבוהים ביותר ומשתלב היטב בזרימת עבודה באמצעות הזרוע הרובוטית. לאחר השלמת הרישום, הרובוט מחובר למסגרת הראש. לאחר מכן, מכינים את השדה הניתוחי ומניחים וילונות סטריליים. בסיס הרובוט עטוף, ולאחר מכן, החיבור הסטרילי לזרוע הרובוט מחובר מעל הווילון. זרוע הרובוט מכוונת למיקום במסלול של כל אלקטרודה. התנועות הציריות של הזרוע מאפשרות תנועה מדויקת לאורך מסלול האלקטרודה. חור הבור נקדח דרך המגן על זרוע הרובוט. המגן על המקדחה פועל כעצירה, ומונע מהמנתח לצלול דרך העצם. ניתן להשתמש בתנועות הציריות של זרוע הרובוט כדי להתאים סוף סוף את עומק הקידוח, ובכך למזער מניפולציות גוזלות זמן של המגן. פתיחה דוראלית נעשית על ידי הפעלת צריבה חד קוטבית דרך בדיקה. הבורג, המאבטח כל אלקטרודה, מוברג במקומו דרך זרוע הרובוט. לאחר מכן מוברג מכסה אבטחת האלקטרודה על כל בורג. לאחר מכן האלקטרודה מתקדמת דרך המכוון על זרוע הרובוט, לאורך מסלולה לעומק המתאים שנמדד מראש. לאחר מכן הוא מאובטח בעומק זה עם המכסה. בהתאם לעיצוב האלקטרודה, ייתכן שיהיה צורך למקם את האלקטרודה ביד חופשית, ולא דרך זרוע הרובוט על מנת לשחרר את זנב האלקטרודה. הוא מאובטח ביציאתו מהבורג והתנועה הצירית של זרוע הרובוט משמשת ליצירת מרחב. לאחר מכן, זנב האלקטרודה נמשך דרך המכוון על זרוע הרובוט. מדי פעם נתקלים בעקבות דימום במקום הבריח. בדרך כלל ניתן לטפל בכך באמצעות השקיה עדינה. יש לחקור עוד דימום מרובה. כל אלקטרודה מתויגת ומוקלטת כדי לסייע בפרשנות מאוחרת יותר. לאחר הנחת כל האלקטרודות, הנחת הקרקע ומאובטחת, ההתקנה כולה מחוברת לציוד הקלטה ומתקבלת הקלטה תוך ניתוחית. זה מתפרש על ידי צוותי הנוירולוגיה והנוירוכירורגיה על מנת להבטיח שמתקבלים אותות נאותים מכל אלקטרודה. לבסוף, הרובוט מנותק מהמסגרת. כל החוטים ארוזים בשקית ניילון. אתרי האלקטרודות מרופדים ועטופים בצורה סטרילית. מסגרת הראש מוסרת והראש עטוף. דוגמה מייצגת למיקום אלקטרודות מודגמת בצילום רנטגן זה לאחר הניתוח, המדגים כי האלקטרודות נמצאות במצב הנכון באופן גס ללא כל כיפופים או קיפולים גלויים. כדי לבחון את יעילות השיטה, חישבנו את זמן הניתוח, כמו גם את הזמן הכולל בחדר לחולי SEEG במהלך שנה. מצאנו שהזמן הממוצע בחדר לאלקטרודה היה כ-15 דקות, אולם היעילות משתפרת ככל שמספר האלקטרודות הולך וגדל ממוקמות עד ל-9.4 דקות לכל אלקטרודה. זה ככל הנראה משקף שזמן ההתקנה וההורדה של הרובוט קבועים, בעוד שהיעילות המשופרת של הטכניקה הרובוטית מורכבת ככל שמספר המסלולים גדל. לסיכום, השימוש בשיטות מבוססות מסגרת סטריאוטקטיות למיקום SEEG מבוסס היטב, בטוח ומדויק. השימוש בהנחיה רובוטית עשוי לעזור להגביר את המהירות והקלות של מיקום האלקטרודות, תוך שמירה על הדיוק והדיוק של טכניקות קלאסיות אלה. וגילינו במיוחד שיתרונות היעילות של הטכניקה הרובוטית מוערכים בצורה הטובה ביותר כאשר ממקמים מספר גדול יותר של אלקטרודות. אנו מקווים שנהניתם מהמצגת שלנו על סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה מונחית רובוטית.