כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית לאפילפסיה של האונה הטמפורלית הבלתי פתירה מבחינה רפואית: מחקר אופרטיבי

[מדריך] כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית היא הניתוח הנפוץ ביותר לטיפול באפילפסיה של האונה הרקתית העמידה מבחינה רפואית, ומניב תוצאות מצוינות ללא התקפים ושיפורים משמעותיים באיכות החיים. קיימת שונות בטכניקות לביצוע כריתת אונה רקתית, החל מכריתה נרחבת יותר של מבנים רוחביים ומזיאליים, או כריתת קורטיקואמיגדלוהיפוקמפוסקטומיה, ועד כריתה מוגבלת יותר של מבנים מזיאלים דרך חלון כירורגי קטן יותר או כריתת אמיגדלוהיפוקמפקטומיה סלקטיבית. זה עשוי להיות מושפע עוד יותר מהפתולוגיה הבסיסית, התפקוד הנוירו-קוגניטיבי הבסיסי והעדפת המנתח. פתולוגיות נפוצות של האונה הטמפורלית המצדיקות התייחסות לכריתת אונה טמפורלית כוללות טרשת טמפורלית מזיאלית, דיספלזיה מוקדית בקליפת המוח, נגעים ניאופלסטיים או כלי דם, ומקרים שאינם נגעים שבהם מחקרי אלקטרוקורטיקוגרפיה עשויים להיות גם גורם מנחה. כאן, אנו סוקרים דגשים כירורגיים של הליך כריתת האונה הטמפורלית האנטרומזיאלית הסטנדרטי, כולל כריתה של המבנים המזיאליים. המטופל ממוקם בשכיבה על שולחן חדר הניתוח כשהראש מסובב לכיוון הכתף הנגדית ומורחב מעט כדי להקל על ההדמיה לאורך הציר האנטרופוסטריורי של המבנים המזיאליים. בהתאם להעדפת המנתח, הראש עשוי להיות מקובע בצורה נוקשה במסגרת ראש. נעשה חתך הפוך מסוג סימן שאלה, המשתרע מהזיגומה בחזרה לכיוון הגבול האחורי של האוזן ועד כמה סנטימטרים מעל הקו הטמפורלי העליון בגב. דש הקרקפת מוגבה, עם שימור שריר הטמפורליס הבסיסי. השריר עשוי להיפתח בצורה בצורת T או בצורה מעוקלת. עם פתח בצורת T, החצייה נעשית עד לרמת הזיגומה, ושרוול קטן נותר בצורה עליונה כדי לאפשר סגירה מאוחרת יותר של השריר. זה גם מפחית את נפח השריר מלפנים בשדה העבודה. צריבה חשמלית ממוזערת והפאשיה העמוקה יותר נשמרת בצורה מקסימלית על מנת לשמור על אספקת הדם ולהפחית את ניוון השרירים. קרניוטומיה פרונטו-טמפורלית נעשית כדי לספק גישה למטה לפוסה הגולגולתית האמצעית ולפנים לחור המנעול, עם חשיפה מינימלית של האופרקולום הקדמי העל-סילבי. כאן, חורי בור ממוקמים בזיגומה, חור המנעול ומאחור, מה שמאפשר לנקודות גישה מרובות להפשיט את הדורה מהשולחן הפנימי בקליפת המוח. זה עשוי להיות חשוב במיוחד בחולים מבוגרים וכאלה שעברו ניתוח סטריאו-EEG עם הידבקויות דוראליות כתוצאה מכך. דש העצם מוסר בזהירות וכלי הדוראל העיקריים נצרבים בעדינות. במידת הצורך, ניתן לבצע הסרה גרמית נוספת לאורך הכנף הספנואידית והעצם הטמפורלית הקשקשית התחתונה כך שהפתח יהיה אופטימלי עוד יותר. יש להסיר בקפידה תאי אוויר חשופים בשעווה כדי למנוע סיבוכים של דליפת CSF. בשלב זה ניתן להציב גם תפרים דביקים. הדורה נפתחת בצורה מעוגלת ומשתקפת מלפנים. תפרי נסיגה מונחים. מתבצעת כריתה ניאו-קורטיקלית לרוחב. זה מתחיל בכריתת קליפת המוח העליונה והאחורית. כריתת קליפת המוח האחורית בכריתה טיפוסית לא דומיננטית בצד ימין נעשית 5.5 עד 6 סנטימטרים מהקצה הטמפורלי, כפי שנמדד לאורך הפיתול הטמפורלי האמצעי. בצד הדומיננטי בשפה, נעשה שימוש במדידה שמרנית יותר של ארבעה עד 4.5 סנטימטרים. יש לזהות ולשמר גם את וריד הניקוז הגדול של לאבה. החתך האחורי מועבר למטה לרצפת הפוסה האמצעית כדי לדמיין את הטנטוריום. חתך עליון נעשה לאורך הפיתול הטמפורלי העליון ומועבר קדימה לקוטב הטמפורלי. חיתוך ושאיבה תת-פיאליים מבוצעים כדי להמחיש בצורה הטובה ביותר את האנטומיה ומישורי הפיאל בכל המארז. שאיפת הפיתול הטמפורלי העליון חושפת את ענפי האינסולה וה-MCA הבסיסיים, אותם יש לשמר בקפידה. מלפנים, יש לעקוב אחר הבליטה הטמפורלית העליונה לתוך הקוטב הטמפורלי, ויש להסיר רקמה זו גם בצורה תת-פיאלית. החריץ העגול התחתון מזוהה, והחומר הלבן ברמה זו עשוי להיות עוקב לתוך הגבעול הטמפורלי, לעתים קרובות בזווית של 30 עד 45 מעלות בהתאם לאנטומיה כאן. לעתים קרובות נתקלים בקרן הטמפורלית של החדר הצדדי, בדרך כלל מאחור יותר, וניתן להכניס קציצת כותנה כדי למנוע כניסת דם למערכת החדרים. לעתים קרובות ניתן לדמיין את ההיפוקמפוס עם חריץ חדרי צדדי קטן ומתערב, והבולטות הצדדית הממוקמת יותר לרוחב, הבליטה לרוחב ההיפוקמפוס, שהיא בולטות הנגרמת על ידי החריץ הצדדי שמתחתיו. זהו ציון דרך בטוח ששומר על מנתח מעל הטנטוריום. כאשר משלימים את הניתוק האחורי לרוחב סביב ולמטה לרצפת הפוסה האמצעית, החתך עובר על פני החריץ הטמפורלי העורפי הצדדי והפיתול הפיוזיפורמי כדי להיפגש בחריץ הצדדי. בשלב זה, ניתן לעקוב אחר הבולטות הצדדית והסולקוס מלפנים כדי להצטרף לחתך המנותק הקדמי. הכריתה הניאו-קורטיקלית לרוחב וניתוק הפיאל הושלמו בבלוק. ורידים מנקזים בקליפת המוח לאורך הקוטב הטמפורלי נבדקים בקפידה ונקרשים לפי הצורך. רקמה זו מכוונת עם כמה סיכות, קדמית, אחורית וגבית, ונשלחת לפתולוגיה. הכריתה המזיאלית מתחילה בפתיחת הקרן הרקתית כדי לחשוף את ההיפוקמפוס. בתוך החדר, הראש והגוף של ההיפוקמפוס מזוהים לאורך ההיבט התחתון ברצפת החדר. מקלעת הכורואיד והנקודה הכורואידית התחתונה מצוינים מאחורי ראש ההיפוקמפוס, וכאן מונח כותנה כדי להגן על העורק הכורואידלי הקדמי הנכנס לסדק הכורואידלי. קדמית ועליונה על ראש ההיפוקמפוס נמצאת האמיגדלה המופרדת על ידי חריץ קטן, השקע הלא-קלי, המחולק. האמיגדלה משתרעת בצורה עליונה על הסטריאטום ללא תיחום ברור, ולכן מידת הכריתה העליונה שלה מוגבלת על סמך קו המשורטט מהנקודה הכורואידית התחתונה ל-MCA, או התפצלות M12, למעשה באותו מישור כמו הסדק הכורואידלי עצמו. כריתת האמיגדלה מועברת באופן מזאלי דרך ההיבט הקדמי של ה-uncus כדי להגיע לפיה המזיאלית, אותה יש לשמר. הבליטה הפרה-היפוקמפוס נשאבת לאחר מכן בצורה תת-פיאלית כדי לערער את ההיפוקמפוס ולאפשר לו להתגייס ולהסתובב כלפי חוץ, בעקבות ניתוק הגבולות האחוריים שלו איפשהו לאורך הזנב. לאורך אורכו המזיאלי, המכתשית והפימבריה של הפורניקס מחולקים עד לפיה. כלי הנקב של אוצ'ימורה הנובעים באופן מזיאלי מעורק המוח האחורי כענפי עורקים קטנים המספקים את ההיפוקמפוס נקרשים ומחולקים בחדות כאשר גוף ההיפוקמפוס מנותח עוד יותר לרוחב. במקרים רבים, לאחר מכן ניתן לקלף את ההיפוקמפוס מהחריץ ההיפוקמפוס באמצעות מכשיר פנפילד. כאשר הוא נדבק היטב ותקוע, ניתן לכרות אותו בצורה חלקית באמצעות צריבה ויניקה. יש לציין כי דגימות של האמיגדלה וההיפוקמפוס נשלחות באופן שגרתי גם לפתולוגיה. לבסוף, הזנב השיורי של ההיפוקמפוס נכרת עוד יותר לאחור עד לנקודת העקמומיות מאחורי המוח האמצעי. האונקוס האחורי הנותר נכרת בצורה תת-פיאלית. הקצה הטנטוריאלי והעצב האוקולומוטורי צריכים להיות גלויים כעת, לעתים קרובות כאשר עורק המוח האחורי נראה לאחור. המוסטזיס קפדני נשמר לאורך כל ההליך. הדורה סגורה בעיקר וניתן לחזק אותה גם עם תחליף דוראלי. תפרים מודבקים מונחים אם עדיין לא נעשה, ודש העצם מוחלף. שריר הטמפורליס מוערך מחדש ומניחים נקז תת-גליאלי. לאחר סגירת העור, ניתן למרוח תחבושת סטרילית עם כיסוי ראש כדי למזער עוד יותר את האוספים התת-גליאליים. לאחר הניתוח, המטופל נמצא במעקב ביחידה נוירולוגית או באוכלוסיית הילדים במסגרת טיפול נמרץ, קורס קצר של סטרואידים עד 48 שעות וחידוש משטר התרופות האנטי-אפילפטיות הביתי של המטופל נעשה כדי לייעל את ההחלמה המיידית לאחר הניתוח. זהו CT טיפוסי לאחר הניתוח המתקבל בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. אין עדות להמטומה או סיבוכים אחרים לאחר הניתוח. כאן, אנו רואים MRI לפני ואחרי הניתוח המדגיש הסרה מוצלחת של האונה הרקתית הימנית, כולל המבנים המזיאליים. הצלחתו של הליך זה תועדה בהרחבה בספרות כאשר המטרה החשובה ביותר היא חופש התפיסה. שני ניסויים אקראיים ומבוקרים הראו שיפור משמעותי בחופש מהתקפים, כמו גם באיכות החיים של מטופלים לאחר שעברו הליך זה בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפולים רפואיים בלבד. תוצאות לא אופטימליות או שליליות מתרחשות כפונקציה של מניפולציה של הרקמה בתוך ומסביב לאונה הטמפורלית. ליקוי בשדה הראייה ברבע העליון מתרחש ב-1/3 עד 1/2 מהמקרים, שלעתים קרובות המטופלים יכולים לפצות עליו. עדיף למזער את הנסיגה לאורך גג הצופר הטמפורלי ולשקול להשתמש בהדמיית טרקטוגרפיה עם ניווט אם שואפים להפחית את הסיכון הזה. קיים גם סיכון לגירעון בשמות, במיוחד לאחר כריתה זמנית דומיננטית. זה דורש בדיקות נוירופסיכולוגיות בסיסיות נרחבות כדי לייעץ למטופלים בהתאם. האיורים המוצגים כאן מייצגים ממצאים חשובים נוספים הקשורים לכריתת האונה הטמפורלית הסטנדרטית המתוארת בסרטון זה. באיור 3, מחברים אלה השוו כריתה סטנדרטית לכריתת אמיגדלוהיפוקמפקטומיה סלקטיבית יותר בקרב 621 חולים עם טרשת היפוקמפוס לאחר למעלה משני עשורים של מעקב. תוצאת ההתקפים לטווח ארוך הייתה חיובית יותר באופן משמעותי עם הכריתה הסטנדרטית. לפיכך, נראה כי כריתת רקמות נרחבת יותר קשורה לתוצאות משופרות. באיור 4, אנו רואים תוצאות נוירו-קוגניטיביות שנמצאו במטופלים לאחר שעברו גישה כירורגית חלופית הנקראת אבלציה בלייזר סטריאוטקטית. כאן, רקמת האונה הטמפורלית נצרבה באופן פוקאלי באנרגיה תרמית במקום להיכרת ישירות. למרות שהתוצאה ללא התקפים נמוכה יותר בקבוצה זו בגלל פחות הפרעה של הסיבים שמסביב, כתוצאה מכך זה משמר או אפילו משפר את התפקוד בתחומים מרובים. לסיכום, אפילפסיה עמידה מבחינה רפואית נותרה נטל בריאותי גדול ברחבי העולם, כאשר אפילפסיה של האונה הטמפורלית היא האטיולוגיה הנפוצה ביותר. באמצעות כנסים בין-תחומיים במרכזים רפואיים שלישוניים גדולים, אנו יכולים לזהות פתולוגיות מתאימות להליך זה על סמך מידע אלקטרוגרפי, הדמיה, סמיולוגיה וגורמים רפואיים וחברתיים אחרים. יישום המתודולוגיה המתוארת כאן לכריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית יכול להביא לתוצאות מצוינות ללא התקפים עבור המטופלים. כמובן שניואנסים טכניים קיימים בהתאם לאנטומיה של המטופל, כפי שנדון כאן. תודה שצפית.