פרוטוקול לגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי חוזר עם גירוי תסמינים לטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית

פיתחנו פרוטוקול לסטנדרטיזציה של יישום הטיפול היחיד שאושר על ידי ה-FDA עם גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי להפרעה טורדנית-כפייתית. האתגרים העיקריים כוללים תרגום פרוטוקולים המשתמשים במחקר לאישור רגולטורי לפרקטיקה קלינית יומיומית והבטחת אספקה שחוזרת ובטוחה במרכזים מרובים. לפני הטיפול, הפסיכולוג מעריך את המטופל כדי לבנות את רשימת התסמינים שתשמש במהלך גירוי TMS.

בעת התייעצות עם המטופל, קודם כל הסבר את ההיגיון וההליך לעוררת תסמינים והבהיר כל שאלה שיש למטופל. הנהל את רשימת התסמינים של Yale Brown Obsessive Compulsive Scale מהדורה שנייה כדי לזהות אובססיות וכפייתיות פעילות. לאחר מכן, צור רשימת טיוטה של תסמינים עיקריים כולל אובססיות, כפייתיות והתנהגויות הימנעות.

בקשו מהמטופל לדרג כל תסמין באמצעות סולם חזותי אנלוגי ולרשום את הציונים ליד כל פריט. לדון בשיתוף פעולה ולתקן כל דירוג שנראה לא עקבי. השלמו את סולם החומרה המהדורה השנייה של Yale Brown Obsessive Compulsive Scale על ידי קלינאים, בהתבסס על השבוע הקודם, תוך שימוש ברשימת התסמינים ומידע רלוונטי נוסף על תפקוד המטופל.

בשיתוף פעולה עם המטופל, בנו היררכיית תסמינים מתוך רשימת התסמינים העיקריים, תוך בחירת התסמינים המשמעותיים ביותר לפרובוקציה שמעוררים מצוקה מתונה. צור רשימה מותאמת אישית של גירויים פנימיים וחיצוניים לעוררות פרובוקציה בהתבסס על ההיררכיה הקיימת. ספק סיכום תמציתי של ההיסטוריה הקלינית של המטופל, תוך הדגשת טבע וחומרת התסמינים האובססיביים הכפייתיים שלו.

בדוק את רשימת הסימפטומים האישית, כולל הפרובוקציות הפנימיות והחיצוניות הספציפיות שישמשו. הדגישו הערות שמצביעות על אילו פריטים יעילים במיוחד ואילו יש להימנע מהם בגלל הפוטנציאל שלהם לגרום למצוקה מופרזת. ספק הערות קליניות או אסטרטגיות הקשריות כדי להקל על ביצוע חלק ויעיל של פרובוקציות.

ודא שהפסיכולוג שומר על תקשורת עם הטכנאי לאורך כל תקופת הטיפול. הנחו את הטכנאי לעבור לעומק ולהכיר את תוכן רשימת התסמינים לפני תחילת הטיפול הראשון. הסבר את ההיגיון הטיפולי לגירוי מגנטי חוזר טרנס-גולגולתי, או rTMS, תחושות צפויות במהלך הגירוי, ותופעות לוואי אפשריות כדי להבטיח שהמטופל ירגיש בנוח ומעורב.

באמצעות פולס יחיד בעוצמה נמוכה, יש להדגים את תחושת הנקישה באמה כדי לעזור למטופל לצפות את החוויה במידת הצורך. לאחר מכן, מניחים כובע לייקרה על ראש המטופל, מיישר אותו עם הגבות של המטופל וקצה הסליל בכל אוזן כדי לקבוע נקודות ייחוס עקביות למפגשים עתידיים. כעת, ספק למטופל זוג אטמי אוזניים כדי להפחית את אי הנוחות השמיעתית במהלך הגירוי.

כדי לקבוע את נקודת המוטוריה, הושבי את המטופל בנוחות עם רגליים לא משולבות ויחפות, כאשר שתי הרגליים מונחות על תמיכה מרופדת או תלויות בחופשיות. לאחר מכן, באמצעות סרט מדידה, עוקבים אחרי קו המידסגיטל על ידי מדידת המרחק מהנזיון בגשר האף לאיניון באזור המוגבה בגב התחתון של הגולגולת. כדי לזהות את הקו הבין-טרגלי, מדוד את המרחק בין הטראגוס השמאלי לימין, שהם הבליטות הקטנות של הסחוס מול כל תעלת אוזן.

החיתוך של קו זה עם קו האמצע-סגיטל מגדיר את קודקוד הגולגולת, Cz, שישמש כנקודת ייחוס. מקם את הסליל ממש מאחורי ה-Cz לאורך קו האמצע כשהידית מכוונת לאחור. לקביעת סף מוטורי, כאשר המגרה במצב דופק יחיד, יש לספק פולסים ראשוניים בעוצמה נמוכה כדי לעזור למטופל להתרגל לתחושת הנקישה ולהעריך את הסבילות.

הגדר את העוצמה ל-50% מהתפוקה המקסימלית של הגירוי וספק פולסים בודדים עם מרווח בין-גירוי של לפחות שלוש שניות. לאחר זיהוי תגובה מוטורית, יש להעביר פולס נוסף באותו מקום כדי לאשר כיפוף דורסיפל נראה של כף הרגל. אם מאומת כיפוף כף הרגל, כוון את הסליל כדי לזהות את המקום שמייצר את ההתכווצות החזקה והעקבית ביותר, המוגדרת כנקודת החום של מנוע הרגל.

כדי לקבוע את סף המנוע במנוחה ברגל, יש לסמן את הקצה הקדמי של הסליל על הפקק של המטופל מבלי להזיז את הסליל מהמקום שזוהה, כדי להבטיח מיקום מדויק של הסליל במפגשים עתידיים. הפחת בהדרגה את עוצמת הגירוי בצעדים קטנים כדי לקבוע את העוצמה הנמוכה ביותר שמעוררת התכווצות שרירים נראית לעין לפחות בשלושה מתוך חמישה פולסים בודדים רצופים. רשמו ערך זה כסף המוטורי של הרגל במנוחה בתיק של המטופל.

כדי לזהות את אתר הטיפול, באמצעות סרגל גמיש או סרט מדידה, יש לאתר את אתר הטיפול על ידי מדידה של ארבעה סנטימטרים קדמית לנקודת החמה המוטורית לאורך קו האמצע הסגיטלית. סמן בבירור את אתר הטיפול על כובע המטופל שישמש כהפניה למיקום הסליל למפגשים עתידיים. לגבי פרובוקציה לתסמינים, התחילו את הליך הפרובוקציה לתסמינים.

זה צריך להתחיל בשאלות כלליות על יום המטופל כדי לבנות קשר ולאסוף רמזים הקשריים להכוונת הפרובוקציות. להפעיל בכוונה תסמינים אובססיביים כדי לשפר את יעילות הטיפול. שאפו לעורר רמת חרדה בינונית, המדורגת בין ארבע לשבע, בסולם חזותי אנלוגי של 0 עד 10.

הנחו את המטופלים להימנע מעורבות בכפייתיות או בהתנהגויות הפחתות חרדה עד לסיום המפגש כדי לשמור על רמות מצוקה במהלך מפגש ה-rTMS. השתמשו בהיררכיית הפרובוקציה של התסמינים בצורה גמישה, החל מפריטים פחות חרדתיים ומתקדמים בהדרגה לפרובוקציות מטרידות יותר. כאשר כל פרובוקציה ניתנת, בקש מהמטופל לדרג את החרדה הנוכחית שלו בסולם חזותי אנלוגי מ-0 עד 10.

אם יש כאן בהיררכיה, השתמש בפרובוקציות חיצוניות כמו להורות למטופל להתחיל כפייתיות כביסה ולהפסיק אותה באמצע. רשם את הפריט מההיררכיה של הפרובוקציה שהפעיל את רמת המצוקה הרצויה. התחל את טיפול ה-TMS על ידי הגדרת פרוטוקול הטיפול במגרה לגירוי בתדר גבוה ו-100% מסף מנוע הרגל, עם 50 רכבות בסך הכל 2,000 פולסים במשך כ-18 דקות.

ודאו שכיוון הסליל מיושר למיקום שסומן קודם, והחזיקו את הסליל במקום באמצעות הזרוע המכנית של מערכת ה-TMS או באמצעות מיקום ידני. ודאו עם המטופל שהוא מרגיש בנוח ושהאטמים מונחים כראוי לפני תחילת המפגש. כמו כן, ודאו שכל הטכנאים והאנשים שנמצאים בחדר גם לובשים מגן שמיעה.

הודיעו למטופל שהמפגש עומד להתחיל. אם המטופל אינו מכיר את TMS או רגיש לגירוי, השתמש ב-Ramping כדי להפחית אי נוחות במהלך המפגשים הראשונים. לאחר אישור היישור המדויק של הסליל מעל אתר הטיפול, התחל את פרוטוקול הטיפול בממריץ תוך הבטחת מיקום מדויק של הסליל לאורך כל ההליך.

הזכיר למטופל להמשיך לחשוב על הפריט המעורר כדי לשמור על רמת מצוקה טורדנית-כפייתית מספקת במהלך הגירוי. לאחר סיום הגירוי, הסר בזהירות את הסליל ואחר כך את הפקק, והורה למטופל להוציא את אטמי האוזניים. הנחו את המטופל לקום באיטיות ולעקוב אחריו לכל סימן לסחרחורת או חוסר שיווי משקל.

פרוטוקול זה מבוסס על תוצאות הניסוי הקליני האקראי המרכזי שפורסם על ידי Carmi ואחרים. American Journal of Psychiatry 2019, שהוביל לאישור רגולטורי של TMS ל-OCD. בניסוי הקליני הזה, בשבוע השישי של הטיפול, 38.1% מהמטופלים בקבוצת הטיפול הפעיל השיגו תגובה מלאה, לעומת 11.8% בקבוצת המזויפת, ו-55% מהמטופלים בקבוצה הפעילה הראו תגובה חלקית, לעומת 28% בקבוצת ההזויף.

עבודה זו ממלאת את הפער בין רגולציה לפרקטיקה קלינית יומיומית באמצעות פרוטוקול שלב אחר שלב מלא למתן TMS ל-OCD. פרוטוקול זה משלב שלבים מובנים לפיתוח וביצוע פרובוקציה של תסמינים מותאמים אישית, כפי שתואר במחקר שהוביל לאישור TMS ל-OCD. מחקר עתידי צריך להתמקד בהתאמה אישית של הטיפולים, לדוגמה, באמצעות מיקוד TMS מבוסס קישוריות, שצפוי לשפר את דיוק האספקה ויעילותה.