כריתת תורקוסקופית מורחבת של אונה ימנית אמצעית פלוס תחתונה לסרטן ריאות לא-תאים קטנים

הסרטון שואף להדגים את ההליכים לכריתת אונה ימנית-אמצעית ושרוולית תחתונה לסרטן ריאות שאינו תאים קטנים. סרטן ריאות לא תאים קטנים מוקדם של דרכי האוויר המרכזיות עשוי לדרוש שחזור סימפון. ההערכות לפני הניתוח מתחילות בברונכוסקופיה לאישור האבחנה והפלישה לסימפונות.

נדרשות סריקות CT משופרות בניגוד כדי להוכיח את הגידול ואת המעורבות האפשרית של כלי דם. המטופל שלנו היה גבר בן 57 שהוצג עם המופטיזיס קל. הוא עבר ברונכוסקופיה ואישר קרצינומה של תאי קשקש בברונכוס אינטרמדיוס.

מחלת T3N2 שלב IIIB אושרה בסריקת PET מאוחרת יותר. שלושה מחזורים של מעכב PD-1 עם כימותרפיה ניתנו כטיפול השראה. הגידול הראה תגובה מינימלית לטיפול והקצה הפרוקסימלי של הגידול עדיין כלל את הקרינה השנייה של הצד הימני.

מסיבה זו, בוצעה כריתת שרוול מורחבת. כאן ניתן למצוא שהגידול כמעט שבר את הברונכוס הבין-מדיוס, והתמונה מהברונכוסקופיה הצביעה בבירור על מעורבות הקרינה המשנית. הניתוח בוצע בגישת VATS לפרצה.

הרצועה הראשונית התחתונה הייתה מחולקת באורך של הפלאורה המדיסטינית האחורית. ניתן למצוא פיברוזיס באזור העליון, מה שמקשה על ניתוח בלוטת הלימפה התת-קרינלית בתחילה. הפריקרדיום נחתך בצורת U באמצעות סכין הרמוני כדי להקל על חלוקת וריד הריאות, והווריד הריאתי התחתון חולק לאחר מכן על ידי סחוס לבן עם הסיכות האנדוסקופיות, והווריד האמצעי ננתך באותו אופן.

ניתן לנתח את המרחב התת-קרינלי כדי לחשוף את החלק הנגדי של הברונכוס הראשי השמאלי. הפלורה המדיסטינלית הקדמית ננתקה מאוחר יותר דרך העצב הפרני, ובלוטות הלימפה הקדמיות של הילר ננתקו מתחת לקשת בכל החבילה. בלוטות הלימפה הפרטררכיאליות נחתכו באזור התת-אאורטה וכלי דם הפוכים יכולים להיות מוגנים תחת ראייה ישירה.

הפלורה נמתחה לצד הווריד הנבוב העליון עד לגבול התחתון של העורק התת-בריחי. בלוטות הלימפה סביב אזור זה הוסרו אז בגושי. קאם הרמוני אנדוסקופי שימש שהוכנס מהשלישי של הטרנקוס הקדמי למרחב התת-קרינלי כדי לשלוט יחד בעורק הריאתי ובווריד הראשי העליון.

והטוניק שגורם לשברים זמניים בכלי הדם להיות מונחים בחלל העליון של החזה במהלך הניתוח. ניתן להשתמש בצריבה באמצעות וו בבטחה לזיהוי הקרינה המשנית. הברונכוס של האונה העליונה חולק תחילה לפני חלוקת הברונכוס הראשי הימני, ולאחר חיתוך הברונכוס, ניתן לראות בבירור את הגידול שפלש לקרינה המשנית במהלך ההליך.

עכשיו אפשר לראות את הגידול ששובר את הקרינה המשנית. ועל ידי משיכת הברונכוס לצד הגולגולתי, ניתן לנתח את החלק הקדמי של בלוטות הלימפה התת-קרינליות. בלוטות הלימפה הבין-לובריות והרקמות הפיברוטיות הסובבות אותן ננתקו כדי להרחיב את השוליים של הברונכוס של האונה העליונה.

ואז הוסרו קשרי הלימפה התת-קרינליים, מה שהקל על חלוקת העורק הריאתי שנותר והסדק האופקי באמצעות מהדק ליניארי עם סחוס זהב. האונה האמצעית והאונה התחתונה הוסרו בשקית דגימה באמצעות חתך שימושי, ושוליים מורחבים של הברונכוס הפרוקסימלי והדיסטלי נקטפו ונשלחו לחתך קפוא לאישור כריתה אידיאלית. הקשת האאורטית נמשכה על ידי שביל טבעת U שנתפר למעבר האחורי כדי לחשוף עוד יותר את דרכי הנשימה הפרוקסימליות.

וכדי להעריך את הקליבר של הברונכוס הראשי הימני, חלק ממחלקת ממברנת הסחוס היה בצורת U והשתמשו בתפרים מופרעים כדי להקטין את קליבר דרכי הנשימה הפרוקסימליות. הברונכוס שוקם עם תפר רציף עם 4-0 PDS. כדי למזער את הסיכוי להסתבך, ניתן לתלות קצה אחד של קנה הנה לפלורה הפריאטלית תוך תפירת החלק הקדמי.

לבסוף, הקשר נקשר בעדינות בחלק הסחוס. לאחר מכן בוצעה בדיקת השקיה להגדרה כדי לאשר את שלמות האנסטומוזה. לסיום הניתוח, הושג חצי-פלפ חופשי כדי לכסות ולחזק את האנסטומוזה.

המטופל סבל את ההליך היטב והתהליך לאחר הניתוח עבר ללא סיבוכים. דוח הפתולוגיה הראה קרצינומה של תאי קשקש באורך 4 ס"מ עם אחוז גידול שנותר של 80%. השלב הסופי היה מחלת ypT2aN2aM0 שלב IIIA. בתמונה הזו ניתן למצוא שמיעה טובה של האנסטומוזה והאונה העליונה הימנית שנותרה כפופה היטב לפי בדיקת ה-CT.

עבור חלק, כריתת השרוול המורחבת של VATS מתחילה בבחירת מטופלים נכונה ותכנון טרום-ניתוח. הטכניקה חיונית למניעת דלקת ריאות אצל מטופלים מסוימים. במהלך הניתוח ניתן למצוא חוסר התאמה בקליבר בין שני קצות הברונכוס ולעיתים נדרשת גם שליטה וסקולרית פרוקסימלית.