טיפול גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי מותאם אישית מונחה fMRI באופן רובוטי לדיכאון עמיד לטיפול

פרוטוקול זה מדגים את זרימת העבודה של TMS מותאם אישית ומונע על ידי FMRI, המועבר על ידי FMRI, לדיכאון. TMS מונחה FMRI מטפל בבעיות הדיוק והדיוק הקשורות למטרה סטנדרטית מבוססת קרקפת. לאחר המרת קבצי ה-MRI DICOM של המטופל לפורמט NIFTI וביצוע ניתוח RSFC, זהה את קואורדינטות המוח הסטנדרטיות במרחב, הממוקמות במרכז הכובד של הקורטקס הפרה-פרונטלי הדורוסולטרלי השמאלי או אשכול DLPFC נגד קורלציה בפורמט X, Y, Z.

לאחר מכן, יש לקבל את מפת הקישוריות הפונקציונלית DLPFC SGC הסטנדרטית בפורמט NIFTI. זהה את קואורדינטת המוח הסטנדרטית המתאימה לאזור התנועה של החוטף הימני כדי להעריך את המטרה לסף מנוחה מוטורי, או בדיקת RMT. וורפ את DLPFC, קואורדינטות M1, וממפה קישוריות פונקציונלית של DLPFC SGC מהמרחב הסטנדרטי למרחב הטבעי של המטופל באמצעות טרנספורמציות שנוצרות על ידי צינור העיבוד הראשוני שהוכן קודם לכן.

ספק לפסיכיאטר שמבצע את מיקוד ה-TMS את קואורדינטות המוח המקוריות של DLPFC, M1, ומפת קישוריות פונקציונלית SGC של DLPFC. כדי לנווט למיקום האחסון של תמונות T1W המקוריות של המטופל, לחץ על קובץ ובחר מושב חדש ב-Neuronavigation. צור תיקיית סשן ובחר ב-DICOM או NIFTI, בהתאם לפורמט האחסון של תמונות T1W.

כוון את סף המשטח על הקרקפת בתמונת T1W באמצעות אפשרות 'כוון סף פני השטח' הנמצאת בתפריט בתוכנת Neuronavigation. באמצעות אפשרות התאמת סף הקרקפת, כוונן את סף פני הקרקפת כדי להתנפח או להתרוקן. ודאו מזעור שטח אפידורלי או קרקפת על פני הנפיחה לפי הגדרת פני הקרקפת.

כדי לחלק רקמות מוח מרקמות שאינן מוח, באמצעות אפשרות סגמנטציה של המוח, בחר מסלול חומר לבן גדול ולחץ על חישוב, כך שהתוכנה תקבע ערכי ניגודיות יחסיים בין רקמת המוח לרקמה שאינה מוחית, ואז בודקת שהמשטח המוחי המוגדר מיושר כראוי עם פני השטח האפורים. לאחר מכן, באמצעות אפשרות רישום המטופל, הגדר מראש נקודות ציון אנטומיות. סמן את הטראגוס השמאלי, הטראגוס הימני והנאשן על תמונת T1W המקורית של המטופל כהכנה לרישום משותף עם סימני הקרקפת האמיתיים של המטופל.

ניתן להשתמש בטראגוס, בצומת הליקס של טראגוס, או כל סימן שניתן לזהות בקלות כל עוד רישום משותף בשלב מאוחר יותר תואם באופן הדוק. לאחר מכן, הזן את יעד המרחב המקורי DLPFC ואת קואורדינטות M1 בפורמט X, Y, Z באמצעות כיוון עליון קדמי ימני עם אפשרות התכנון בשורת התפריט. העבר את מטרת DLPFC למעגל הקרוב ביותר אם היא נופלת בתוך חריץ.

כדי לוודא שקואורדינטת המוח הממוקמת מחדש נשארת בתוך האשכול האנטי-קורלקטיבי שנבחר, יש להניח את מפת הקישוריות הפונקציונלית DLPFC SGC המקורית על תמונת T1W המקורית של המטופל ולהכניס את הקואורדינטות של יעד המוח הממוקם מחדש בתוכנת הוויזואליזציה של ה-MRI. הזזת קואורדינטת M1 למעטפת הפרה-מרכזית במידת הצורך. חשב את נקודות הכניסה הניצבות של סליל TMS על הקרקפת עבור קואורדינטות DLPFC ו-M1.

ודא שזווית הגישה של סליל ה-TMS, ביחס לצד השמאלי של הראש, מכוונת ל-45 מעלות במהלך חישוב נקודת הכניסה. כיסוי רשת כניסה או מטרה בגודל שישה על ארבעה במרווחים של חמישה על חמישה מ"מ באפשרות הכניסה או המטרה באזור הבקרה, כדי ליצור מטרות נוספות לבדיקות RMT. הושבים את המטופל בכיסא טיפול ממונע עם משענת צוואר, כדי להבטיח תמיכה נכונה לראש ולצוואר.

השכיבו את המטופל והרימו את הרגליים למצב נוח. באמצעות סרט ראש או סרט דו-צדדי, מקבע את מעקב ההתייחסות של המטופל למצח הימני של המטופל. מקמו את ראש המטופל באמצעות הכיסא הממונע כך שיהיה בתוך שדה הראייה של מצלמת הניורו-ניווט.

לאחר מכן, חזרו לאפשרות רישום המטופל בתפריט כדי לרשום את נקודות הציון האנטומיות ומשטח הקרקפת של המטופל עם נקודות הציון האנטומיות המוגדרות מראש ומשטח הקרקפת בתמונת T1W. גע במצביע על נקודות הציון האמיתיות בקרקפת של המטופל וקבל כל נקודת ציון על ידי לחיצה על הכפתור הירוק במתג הרגל או היד. נגעו במצביע על הקרקפת והעבירו אותו בעדינות על קרקפת המטופל כדי להשיג 300 נקודות ציון בקרקפת תוך לחיצה על הכפתור הירוק במתג הרגל או היד.

בדקו את דיוק היישור המרחבי בין הנקודות האנטומיות המוגדרות מראש לבין פני הקרקפת בסיום תהליך רישום המטופל, המדווח כסטיית שורש ממוצע ריבוע במילימטרים. ודא שערכי השורש הריבועיים הממוצעים הם מתחת לשלושה מילימטרים, אחרת, חזור על שלבי הרישום עד שזה יושג. מיקום מחדש את הקובוט כך שהמעקב של המטופל יהיה במרחק וזווית מיטביים בתוך שדה הראייה של מצלמת הניורו-ניווט.

ודא ששדה הראייה של מצלמת הניורו-ניווט יכול גם לזהות אחת מנקודות הייחוס של הקובוט. בדוק את שדה הראייה על ידי בחירת Check Tracking System בשורת התפריט. הכוונת הסגולה מצביעה על נקודות ייחוס נראות.

הפעל מצב ידני באפשרות הקובוט באזור הבקרה כדי להזיז ידנית את הזרוע הרובוטית המותקנת על סליל אל תוך מרחב העבודה. לחץ על מעבר למצב חניה בלוח האפשרויות של הקובוט כדי להזיז את הסליל למצב הנייטרלי. מקם ידנית את הקובוט, או כוון את הכיסא הממונע, כך שהסליל יהיה ישירות מעל ראש המטופל עם הפרדה של כמה סנטימטרים.

לאחר מכן כיילן את פונקציית חיישן כוח הסליל באופציית הקובוט באזור הבקרה של תוכנת Neuronavigation כדי להפעיל חלון קופץ של חיישן עם ארבע נורות לחץ. מניחים אצבע על הסליל והגדילו בהדרגה, ואז הורידו את הלחץ כך שכל ארבעת נורות הלחץ נדלקו ואז נכבות ברצף. ודא שהאורות מופעלים משמאל לימין, ואז כבה את ההפעלה מימין לשמאל כדי להפוך את כפתור האישור ללחיצה.

הנח שלוש אלקטרודות אלקטרומיוגרף מחוברות למוניטור ה-MEP לאורך האורך הגחוני של החוטף הפובליסיס הימני. בחר את פרוטוקול ה-MEP במכונת ה-TMS והגדר את הרגישות ל-200 מיקרווולט לכל חלוקה. בחר קריאה, ואז בחר תזמון כדי להציג את ממשק ה-MEP.

כדי להורות לזרוע הרובוטית המותקנת על סליל לנוע אל המטרה הראשונה של M1 ברשת, בחר את המטרה בלוח אפשרויות הכניסה והמטרה באזור הבקרה. בחר יישור סליל בפאנל האופציה של הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל. בחר באפשרות הממריץ באזור הבקרה של תוכנת הניורו-ניוווט והגדר את עוצמת הגירוי ההתחלתית ל-40% באופציית המשרעת.

לחץ על פולס יחיד כדי להעביר פולס תוך כדי תנועה רציפה לכל אחת מהמטרות ברשת M1. מיקום מדויק של סליל ה-TMS אינו נדרש למטרות מנוע. הגבר את עוצמת הגירוי לפי הצורך כדי לצפות ב-MEP או כיפוף אגודל גלוי.

זהה את המטרה שמייצרת את ה-MEP החזק ביותר יחד עם כיפוף המשרעת הגדול ביותר של האגודל, האצבעות או פרק כף היד הימנית. בחר את מטרת ה-M1 האופטימלית בלוח הכניסה והמטרה ולחץ על יישור הסליל בפאנל האפשרויות של הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל. כוונן את עוצמת הגירוי של פולסים בודדים במטרה זו במרווחים קבועים עד שנקבעת ה-RMT.

בפאנל הגירוי, ערכי MEP מקסימליים מעל 50 מיליוולט מצביעים על MEP. זהה את ה-RMT כעוצמת הגירוי המינימלית הנדרשת כדי לעורר חמש מתוך עשר תנועות עם MEP גבוה מ-50 מיליליוולט באלקטרומיוגרפיה. הנחו את המטופל לעצום עיניים, להירגע ולהימנע מהתמקדות במחשבה מסוימת כדי לשמור על מצבי מוח עקביים בין FMRI ל-TMS.

הנחו את הזרוע הרובוטית המותקנת בסליל לנוע אל המטרה של DLPFC על ידי בחירת המטרה בלוח אפשרויות הכניסה והמטרה באזור הבקרה. בחר יישור סליל בפאנל האופציה של הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל. בחר את פרוטוקול גירוי התפרצות תטא לסירוגין של שלוש דקות בתפריט במכונת ה-TMS.

בחר בקריאה ואז תזמון כדי להכין את המכשיר לפרוטוקול גירוי התפרצות תטא לסירוגין של שלוש דקות. בחר את אפשרות הממריץ באזור הבקרה והגדר את עוצמת הגירוי ל-80% מ-RMT במפגש הראשון, 100% למפגש השני, ו-120% למפגשים הבאים. לחץ על 'התחל או עצור רכבות' כדי לספק את כל הפולסים החוזרים של TMS.

כל פולס מסומן בפאנל הגירוי. בצע גירוי לקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי מדי יום עד 20 עד 30 מפגשים בימי השבוע. במחקר עם תווית פתוחה שהשתמש בפרוטוקול זה, היה שיעור תגובה כולל של 52% ושיעור הפוגה של 33%. תת-הקבוצות הפריוריות הציגו פרופילים מובחנים של תגובה ושיעור הפוגה, מה שמעיד כי קבוצת הדיכאון ללא מחלה נלווה, הקבוצה הראשונה, הגיבה טוב יותר מהקבוצות עם תחלואה נלווית או דיכאון דו-קוטבי, בקבוצות שתיים ושלוש בהתאמה.

לפני הטיפול, הקישוריות התפקודית הממוצעת של SGC DLPFC הייתה מינוס 0.25. הקישוריות התפקודית בין ה-DLPFC לשאר המוח לא השתנתה כתוצאה מטיפול ב-TMS. בתת-קבוצה של מטופלים שעברו FMRI לפני ואחרי TMS, נצפתה ירידה ספציפית ב-RSFC אנטי-קורלקטיבי מלפני הטיפול ועד לאחריו, כאשר הקישוריות התפקודית במצב מנוחה שלילי מתקרבת לאפס.

פרוטוקול זה מדגים את היתכנות השימוש בקישוריות פונקציונלית כדי להתאים אישית את מטרת הטיפול ל-TMS בדיכאון. פרוטוקול זה דורש משאבים משמעותיים ומומחיות מיוחדת, במיוחד ב-MRI, ניתוח הדמיה ושימוש בניווט עצבי ומערכות רובוטיות. פרוטוקולים עתידיים ישפרו את ההיתכנות באמצעות טכנולוגיה המשלבת תהליכי עבודה של נוירוניווטיקה, רובוטיקה ודימות.