4.9:

4.9: Ruolo della comunicazione nel processo infermieristico III: Valutazione e documentazione

Role of Communication in the Nursing Process III: Evaluation and Documentation

JoVE Core
Nursing

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Role of Communication in the Nursing Process III: Evaluation and Documentation

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4.8: Role of Communication in the Nursing Process II: Planning and Implementation

4.10: SBAR I: Understanding the Concept

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01:08 min

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December 28, 2023

Overview

Un esito positivo del paziente dipende principalmente dalla fase di valutazione del processo infermieristico. La valutazione determina l’efficacia rivedendo ciò che è stato fatto in precedenza dopo il completamento degli interventi infermieristici. Ogni volta che un operatore sanitario interviene o somministra un trattamento, deve rivalutare o valutare l’azione per garantire il risultato desiderato. Durante la fase di valutazione, ci sono tre probabili esiti per i pazienti:

• Miglioramento delle condizioni del paziente
• Stabilizzazione delle condizioni del paziente
• Peggioramento della salute del paziente.

La valutazione infermieristica comporta la raccolta di dati, il confronto con i risultati desiderati, l’analisi delle risposte dei pazienti alle attività infermieristiche e l’identificazione dei fattori che contribuiscono al successo o al fallimento del piano di cura.

Gli infermieri e i membri del team sanitario sono tenuti per legge a documentare l’assistenza ai pazienti. La documentazione deve essere obiettiva, fattuale e professionale e utilizzare una terminologia, una grammatica e un’ortografia mediche adeguate. Tutta la documentazione deve includere la data, l’ora e la firma della persona che lo documenta. Le abbreviazioni dovrebbero essere evitate. Qualsiasi documentazione contenuta in una cartella clinica è considerata un documento legale e deve essere compilata in modo accurato e tempestivo. Una cartella clinica elettronica (EHR) in tempo reale e incentrata sul paziente rende le informazioni disponibili agli utenti autorizzati in modo rapido e sicuro.

La documentazione infermieristica registra l’assistenza infermieristica pianificata e fornita a pazienti specifici da infermieri autorizzati o altri operatori sanitari che agiscono sotto la guida di un infermiere autorizzato. La documentazione infermieristica è la principale fonte di informazioni cliniche per soddisfare gli standard legali e professionali. Che venga eseguito manualmente o elettronicamente, è essenziale per una pratica infermieristica sicura, morale ed efficiente.

Lo scopo della documentazione

La documentazione viene utilizzata per molti scopi. Viene utilizzato per garantire la continuità delle cure tra i membri del team sanitario e i turni, monitorare gli standard di cura per le attività di garanzia della qualità e fornire informazioni ai fini del rimborso da parte delle compagnie assicurative, Medicare e Medicaid. La documentazione può essere utilizzata anche per scopi di ricerca o, in alcuni casi, per questioni legali in un tribunale.

Disclaimer: Questo testo è adattato da Nursing Fundamentals, Open RN, Sezione 2.5.Documentazione,

Transcript

La valutazione è un processo continuo e intenzionale di analisi dello stato del paziente, determinazione dell’efficacia dell’assistenza infermieristica e modifica del piano di assistenza secondo necessità.

Gli infermieri valutano continuamente le condizioni dei pazienti in base ai segnali verbali e non verbali che ricevono dal paziente, come eventuali segni di dolore o altre difficoltà.

Ad esempio, un’infermiera osserva, ricorda e interroga per valutare l’efficacia della dieta di un paziente diabetico per determinare se gli obiettivi di aumento di peso e ritorno a un’alimentazione equilibrata sono stati raggiunti.

La documentazione infermieristica è una componente medico-legale della pratica infermieristica per registrare i dati sanitari in una forma standardizzata.

Questi registri sono solitamente comunicazioni scritte che riflettono le valutazioni e le cure infermieristiche fornite per facilitare la comunicazione clinica continua all’interno del team sanitario.

Ad esempio, un infermiere utilizza la documentazione per creare note sui progressi infermieristici o aggiornare il piano di assistenza in base alle esigenze del paziente.

Key Terms and definitions

Communication and documentation – Key actions for effective nursing.
Nursing documentation and the law – Legal requirements for maintaining patient records.
Purpose of documentation in nursing – To ensure continuity of care, quality assurance, and reimbursement.
Evaluation phase of the nursing process – Comprises patient reassessment after interventions.
Legal nursing documentation – Objective, factual, and professional record of patient care.

Learning Objectives

Define communication and documentation – Explain these terms in nursing context.
Contrast nursing documentation and the law – Explain key legal aspects (e.g., patient confidentiality, legal implications).
Explore the Purpose of Documentation – Describe its significance in nursing (e.g., continuity of care).
Explain Evaluation Phase – The reassessment of nursing interventions.
Apply Legal Nursing Documentation – The role it plays in patient care.

Questions that this video will help you answer

Why is communication and documentation crucial in nursing?
What are the legal aspects of nursing documentation?
What are the objectives of the evaluation phase in the nursing process?

This video is also useful for

Students – Understand process of patient care, documentation, and communication in nursing.
Educators – Provides a framework to design nursing curriculum on documentation and communication.
Healthcare Professionals – Helps them understand the legal intricacy of nursing documentation.
Legal Professionals – Insight into legal requirements of nursing documentation.

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