10.8: Fisiopatologia dell'insufficienza cardiaca

L’insufficienza cardiaca (HF) è una sindrome progressiva che coinvolge i ventricoli che porta a una gittata cardiaca inadeguata. Può essere classificata in base alla posizione e alla frazione di emissione o di eiezione. La frazione di eiezione (EF) è una misura essenziale nella diagnosi e nella sorveglianza dello scompenso cardiaco. L’EF ridotta corrisponde all’insufficienza cardiaca sistolica (HFrEF). Tuttavia, l’HF con frazione di eiezione preservata (HFpEF) sta diventando sempre più diffuso. Conosciuta anche come scompenso cardiaco diastolico, questa forma di scompenso cardiaco è correlata all'invecchiamento. La fisiopatologia dello scompenso cardiaco coinvolge quattro principali sistemi interconnessi: il cuore, il sistema vascolare, il rene e i circuiti regolatori neuroumorali. Il sovraccarico miocardico, l’ipertensione, i difetti valvolari o le cardiomiopatie genetiche causano una gittata cardiaca insufficiente, con conseguente ipertrofia compensatoria dei miociti cardiaci, riprogrammazione metabolica e alterazione dell’espressione genica.

L’aumento della proliferazione dei fibroblasti e la deposizione di matrice extracellulare provocano fibrosi, interrompendo la comunicazione dei cardiomiociti e causando la morte cellulare tramite apoptosi o necrosi. La rigidità vascolare deriva da un'alterata comunicazione tra l'endotelio luminale e le cellule muscolari lisce sottostanti, che coinvolge i recettori che aumentano i livelli intracellulari di Ca2+. La disfunzione endoteliale interrompe l’equilibrio tra NO vasodilatante e specie reattive dell’ossigeno vasocostrittrici (ROS), aumentando il postcarico. Il rene regola i livelli di Na+ e H2O, mantenendo adeguati GFR e diuresi attraverso meccanismi autoregolatori e neuroumorali. Se non trattata, l’attivazione cronica del sistema nervoso simpatico e del RAAS porta ad un rimodellamento fatale del tessuto cardiaco. La regolazione neuroumorale crea un circolo vizioso di vasocostrizione, aumento del postcarico, sovraccarico di volume, tachicardia e azioni inotrope positive. I sintomi più comuni dell'insufficienza cardiaca comprendono tachicardia, ridotta tolleranza all'esercizio fisico, mancanza di respiro, ascite da cattiva digestione ed edema periferico e polmonare. L'insufficienza cardiaca varia dalla classe I alla IV. Allo stesso tempo, l’AHA e l’ACC hanno esteso questa classificazione aggiungendo gli stadi A (fattori di rischio prevenibili), B (stadio asintomatico che richiede trattamento), C (oscillazioni tra i sintomi nelle classi II e III) e D (stadio finale che richiede il trapianto di cuore e impianto di dispositivo di assistenza ventricolare sinistra).

L'insufficienza cardiaca è una malattia complessa caratterizzata dall'incapacità del cuore di pompare il sangue per soddisfare efficacemente le richieste del corpo.

La sua fisiopatologia prevede l'interconnessione di quattro sistemi.

I fattori che influenzano il funzionamento del miocardio possono ridurre la gittata cardiaca.

Ciò innesca il rimodellamento cardiaco compensatorio, caratterizzato da ipertrofia dei miociti, aumento della proliferazione dei fibroblasti e deposizione extracellulare di collagene.

Questi processi possono contribuire alla morte delle cellule cardiache attraverso l'apoptosi o la necrosi.

Anche la rigidità vascolare correlata all'età o alla malattia interrompe la funzione endoteliale, alterando i meccanismi emodinamici e aumentando il postcarico.

I reni sono fondamentali per il mantenimento del volume intravascolare. L'insufficienza cardiaca può disregolare i livelli di sodio e acqua, stimolando le vie autoregolatorie e neuroumorali.

Questi meccanismi neuroumorali attivano il sistema nervoso simpatico e la renina-angiotensina-aldosterone o il sistema RAAS per contrastare le compromissioni cardiovascolari.

Tuttavia, l'attivazione prolungata di questi sistemi aumenta ulteriormente il carico di lavoro cardiaco e contribuisce a un circolo vizioso di rimodellamento cardiaco, peggiorando l'insufficienza cardiaca.