Procedura endoscopica minimamente invasiva per la rimozione dell'ematoma dal cervello umano

Abstract

Fonte: Pan, J. et. al., Evacuazione dell'emorragia intracerebrale endoscopica minimamente invasiva. J. Vis. Exp. (2021)

Questo video mostra la rimozione endoscopica minimamente invasiva dell'ematoma, utilizzando una guaina guidata dalla navigazione e l'aspirazione endoscopica con irrigazione salina per preservare la struttura cerebrale.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano e sono state esaminate dal comitato di revisione istituzionale locale.

1. Posizionamento e pianificazione

1. Somministrare l'anestesia generale al paziente utilizzando tecniche standard.
2. Mantenere le condizioni sterili durante l'intera procedura preparando sterilemente la pelle e drappeggiando l'area chirurgica.
3. Pianificare la traiettoria dell'evacuazione utilizzando l'imaging volumetrico preoperatorio per tracciare una linea lungo l'asse lungo dell'ematoma fino alla superficie esterna del cranio, in modo che la punta della guaina si trovi a 1 o 2 cm dall'estremità distale dell'ematoma.
   NOTA: Le cose importanti da tenere a mente quando si pianifica la traiettoria sono ridurre al minimo l'interruzione del tessuto cerebrale (in particolare le strutture eloquenti) ed evitare qualsiasi vascolarizzazione visibile all'imaging non invasivo. La pianificazione della traiettoria viene eseguita su un software di navigazione stereotassica, che varia da istituto a istituto. Un confronto tra i sistemi di navigazione comunemente usati nell'evacuazione dell'emorragia intracerebrale (ICH) è disponibile nella letteratura medica.
4. Posizionare il paziente nella corretta posizione anatomica a seconda della posizione dell'ematoma.
   NOTA: La maggior parte dei casi (80%) viene eseguita in posizione supina e una minoranza viene eseguita in posizione prona (15%) o supina con la testa girata (5%).

2.

1. Apertura Praticare un'incisione lineare orizzontale di 2 cm lungo la pelle all'interno di una piega cutanea naturale.
2. Aprire il cranio con una craniectomia di diametro compreso tra 1 e 1,2 cm utilizzando un trapano ad alta velocità con una fresa da taglio di 5 mm. Tenta di allineare la craniectomia con l'asse lungo dell'ematoma, ma evita le strutture della linea mediana e i territori cerebrali eloquenti.
   NOTA: Un perforatore è più grande del necessario, soprattutto se il difetto è sulla fronte.
3. Se la traiettoria non è perfettamente perpendicolare al cranio, praticare un cilindro nell'osso lungo la traiettoria pianificata per garantire una mobilità ottimale della guaina e dell'endoscopio all'interno della craniectomia, ma tenere presente che l'intersezione con la dura madre non sarà perpendicolare.
4. Usa cera ossea, schiuma gel in trombina e cauterizzazione bipolare per ottenere l'emostasi.
5. Visualizzare l'ematoma sottostante utilizzando gli ultrasuoni per confermarne le dimensioni e la posizione.
   NOTA: La qualità degli ultrasuoni è massima utilizzando il trasduttore del foro di bava in un campo umido prima della durotomia.
6. Aprire la dura madre in modo crociato e cauterizzare le foglie durali fino a un millimetro dal bordo dell'osso.
   NOTA: Evitare vene o arterie grandi.
7. Incidere la pia madre di 1 cm con una lama #11 prima di cauterizzarla. Se si ottiene una biopsia cerebrale, questo è il momento ideale. Utilizzare una pinza per tumori o l'estremità della coppa di uno strumento Penfield 1. Evitare la cauterizzazione fino a quando non si ottiene la biopsia.
8. Cauterizzare l'incisione piale e la corteccia sottostante con il cauterismo bipolare.

3. Fase 1 Evacuazione

1. Inserire la guaina introduttrice lungo la traiettoria pianificata con uno stiletto di navigazione posizionato all'interno della guaina. Lo stiletto fornisce un feedback in tempo reale sulla posizione della punta.
   NOTA: Date le dimensioni ridotte della craniectomia di 1 cm, un approccio "trans-sulcale" spesso non è possibile; Pertanto, la pia viene incisa e inserita in uno spazio non vascolare immediatamente sotto la craniectomia.
2. Se il coagulo è particolarmente fibroso e si riscontra resistenza, effettuare una leggera regolazione della guaina per raggiungere il punto target.
3. Rimuovere l'introduttore e la sonda di navigazione una volta raggiunto il punto target, a 1-2 cm dall'estremità distale dell'ematoma.
   NOTA: Alcuni operatori preferiscono utilizzare la navigazione stereotassica registrata sull'endoscopio piuttosto che l'introduttore della guaina per la navigazione continua.
4. Prendere nota della posizione della guaina segnandola a livello della pelle.
   NOTA: Se la pressione all'interno dell'ematoma è elevata, il liquido potrebbe fuoriuscire dalla guaina durante questo passaggio.
5. Preparare l'endoscopio attivando le impostazioni preferite, tra cui bilanciamento del bianco, luminosità, filtro e intensità della luce.
6. Collegare il tubo di irrigazione da una sacca salina da 2 L all'altezza delle spalle alla porta di lavoro sinistra e impostare la portata a circa il 25% sull'endoscopio. Aprire completamente la porta destra dell'endoscopio, consentendo l'uscita del fluido di irrigazione.
7. Inserire l'endoscopio nella guaina. Inserire la bacchetta all'interno del canale di lavoro dell'endoscopio e tenere la bacchetta con la mano dominante.
   NOTA: Per questa fase della procedura, mantenere l'endoscopio e la bacchetta all'interno dell'estremità della guaina, a circa 0,5-2 cm dall'estremità della guaina.
8. Utilizzare il dito indice per tamponare la distanza tra l'endoscopio e l'impugnatura della bacchetta per mantenere una consapevolezza costante della posizione della punta del dispositivo all'interno della guaina.
9. Impostare la forza di aspirazione del sistema di aspirazione al 100% e impostare la portata di irrigazione su un valore basso (~25%).
10. Aspirare qualsiasi ematoma liquido che si presenta all'estremità della guaina mantenendo la bacchetta entro 1 cm distale della guaina.
    NOTA: Quando l'ematoma viene aspirato, la cavità collasserà verso l'interno a causa del ridotto effetto massa. L'irrigazione costante mantiene la struttura della cavità durante la fase 2 dell'evacuazione.
11. Se si incontra un coagulo solido che non aspira con la sola aspirazione, attivare il bidente all'interno della bacchetta per digerire il coagulo.
12. Se un pezzo di coagulo è troppo grande o fibroso per l'aspirazione e aderisce alla punta della bacchetta, estrarre l'intero endoscopio e la bacchetta insieme al coagulo, facendo attenzione a non rimuovere il coagulo dalla bacchetta.
    NOTA: Questa è chiamata tecnica ADAPT (A direct aspiration first pass technique), che fa riferimento alla pratica di rimuovere il trombo intravascolare durante la trombectomia per ictus ischemico acuto.
13. Se il pezzo di coagulo è particolarmente grande con una capsula fibrosa e le due tecniche precedenti non funzionano, utilizzare il canale di lavoro dell'endoscopio come aspirazione aggiuntiva.
    1. Per fare ciò, collega un'aspirazione chirurgica convenzionale alla seconda porta dell'endoscopio (di solito il percorso di deflusso dell'irrigazione) con la valvola chiusa ma pronta per l'attivazione. Aspira il grosso pezzo di coagulo nell'estremità della guaina usando la bacchetta. Chiudere la porta di afflusso dell'irrigazione e aprire la porta di deflusso per attivare l'aspirazione chirurgica massima. Il coagulo è ora bloccato sulla punta della bacchetta, dell'endoscopio e della guaina. Rimuovere la bacchetta, l'endoscopio, la guaina e il coagulo insieme.
       NOTA: Questa è chiamata la tecnica del doppio ADAPT.
14. Se il coagulo ha una capsula fibrosa ed è difficile da separare dal tessuto cerebrale, utilizzare la punta della guaina come dissettore smussato.
    NOTA: Questa è chiamata tecnica di dissezione della guaina.
15. Dopo l'aspirazione, esplorare la cavità alla stessa profondità ruotando delicatamente la guaina lateralmente fino a quando non rimane alcun coagulo residuo a quella profondità.
16. Estrarre la guaina di 1 cm e ripetere le fasi di aspirazione della Fase 1 fino a quando la guaina raggiunge la parete prossimale della cavità.

4. Fase 2 Evacuazione

1. Diminuire l'aspirazione della bacchetta al 25% e aumentare l'irrigazione al 100% per migliorare la visibilità nella cavità. Esplora l'ematoma residuo e identifica le arterie sanguinanti.
   NOTA: Durante questa fase, è fondamentale ridurre al minimo le forze di aspirazione sul tessuto cerebrale pericaviale.
2. Aspirare l'eventuale ematoma residuo in modo mirato con bassa potenza di aspirazione, facendo attenzione a non danneggiare la materia cerebrale circostante, che può incorrere in ulteriori sanguinamenti o causare traumi alla parete della cavità.
   NOTA: Gli emoderivati possono inizialmente interferire con una visualizzazione ottimale, ma la cavità si risolverà con l'irrigazione continua del paziente. Se la cavità non si libera, identificare e cauterizzare i vasi sanguinanti.
3. Monitora eventuali vasi sanguinanti e affrontali di conseguenza con i seguenti passaggi:
   1. Se i piccoli vasi sanguinanti sono difficili da visualizzare, dirigi un flusso costante di irrigazione verso il vaso passando immediatamente sopra il sito di sanguinamento con la guaina e tirando indietro il cannocchiale dalla punta. Una volta che il vaso è meglio visualizzato, cauterizzare il vaso.
      NOTA: Questa è chiamata tecnica del passaggio del mouse con guaina.
   2. Irrigare la cavità fino a raggiungere l'emostasi
   3. Applicare pressione utilizzando l'estremità della guaina se l'irrigazione pura non funziona.
   4. Utilizzare la cauterizzazione bipolare se i due metodi precedenti non funzionano.
   5. Aspirare eventuali ematomi residui lungo i lati o nelle fessure della cavità.
      NOTA: Questo passaggio diventa più facile una volta affrontati i vasi sanguinanti, consentendo una chiara visualizzazione.
4. Assicurarsi che la cavità sia libera da tutti gli ematomi visibili e dai vasi sanguinanti.
   NOTA: Se c'è un sottile strato di coagulo fresco da sanguinamento intraoperatorio, fare attenzione a non causare altro sanguinamento nel tentativo di aspirazione di questo sottile rivestimento di sangue fresco. Aspirare delicatamente o lasciare il sangue fresco in posizione. Differenziare i coaguli dalla parete della cavità è una sfida importante nella procedura.

5. Valutazione e chiusura

1. Estrarre lentamente l'endoscopio e la guaina, con l'endoscopio sulla punta della guaina, per esaminare le pareti del tratto all'uscita per monitorare ulteriori sanguinamenti.
   NOTA: Alcuni operatori hanno sostenuto l'infusione di trombina nella cavità a questo punto, aggiungendo trombina direttamente al fluido di irrigazione o iniettando gelatina mescolata con trombina attraverso l'endoscopio. Questa è un'opzione ragionevole, ma l'iniezione di gelatina mescolata con trombina renderà impossibile l'imaging ecografico.
2. Utilizzare l'ecografia del foro di bava per valutare la presenza di ematoma residuo o sanguinamento attivo.
   NOTA: L'ecografia è utile per risolvere i dubbi su eventuali regioni discutibili e per rilevare eventuali aree di ematoma residuo che potrebbero essere state perse durante la visualizzazione diretta.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2,8 mm. Lunghezza della cannula: 27 cm. Lunghezza del tubo di aspirazione: 9,5 piedi; La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il sistema Apollo nel 2014 per l'uso nell'evacuazione dell'emorragia intraventricolare (IVH), ma la sua indicazione ora include ICH e il sistema Artemis è stato approvato per la stessa evacuazione IVH e ICH nel 2017.
Dispositivo Artemis 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	: 2,1 mm. Lunghezza della cannula: 26 cm. Lunghezza del tubo di aspirazione: 9,5 piedi
Dispositivo Artemis 1,5 mm	Penumbra Inc.	AP15	: 1,5 mm. Lunghezza della cannula: 27 cm. Lunghezza del tubo di aspirazione: 9,5 piedi
MAX Canister	Penumbra Inc.	Pompa APCAN2
MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-French sheath	Aesculap USA	FH604SU	Diametro esterno: 6,33 mm
Storz Lotta Endoscopio a 3 porte	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Diametro esterno: 6,1 mm. Due porte per irrigazione/aspirazione (1,6 mm). Un canale di lavoro (2,9 mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Un vantaggio del sistema Medtronic AxiEM è che non richiede il pinning o la navigazione in linea di sito.
Trapano ad alta velocità con fresa da taglio da 5 mm	Medtronic	9BA60
Cera ossea	Ethicon	W31
Schiuma gel emostatica con trombina	J&J Healthcare	2994
Cauterizzazione bipolare	401102		dell'arte
Trasduttore ecografico per foro di fresa Aloka		UST-52114P
11 lame	Bard Parker	372611
Penfield 1 strumento	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stiletto	Medtronic	9735428

Diametro esterno della cannula Diametro esterno della cannula Diametro esterno della cannula Stato