Resezione chirurgica a cielo aperto di malformazioni arterovenose cerebrali

Abstract

Fonte: Rennert, R. C., et al. Gestione completa endovascolare e chirurgica a cielo aperto delle malformazioni arterovenose cerebrali. J. Vis. Exp. (2017).

Questo video mostra la resezione chirurgica a cielo aperto di una malformazione arterovenosa cerebrale (MAV) in un cervello umano. La procedura prevede la creazione di un lembo osseo, l'accesso allo spazio subaracnoideo, l'identificazione e l'occlusione delle arterie di alimentazione e il drenaggio delle vene e la rimozione accurata della MAV. L'angiografia intraoperatoria conferma la resezione completa, seguita dalla chiusura del sito chirurgico e dal monitoraggio del paziente durante il recupero.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano e sono state esaminate dal comitato di revisione istituzionale locale.

1. Resezione AVM

1. Ottenere il consenso informato, con l'assistenza dell'anestesia, porre il paziente in anestesia generale e posizionare il paziente in base alla posizione della MAV e alla craniotomia desiderata. Avere il consenso del sangue e i prodotti disponibili.

2. In collaborazione con un team di neuromonitoraggio, stabilire un neuromonitoraggio di base, con un monitoraggio continuo durante tutto il caso.

3. Sincronizzare l'imaging preoperatorio con un sistema di neuronavigazione intraoperatorio utilizzando la corrispondenza della superficie, il marcatore o la registrazione del puntatore secondo le specifiche del sistema di neuronavigazione.

4. Ottenere l'accesso all'inguine se non è già presente una guaina.

5. Eseguire una craniotomia su misura per la specifica posizione AVM all'interno del cranio utilizzando un sistema di perforazione ad alta potenza, garantendo un'ampia esposizione ossea.

1. Incidere la pelle e la galea usando una lama #15. Ottenere l'emostasi posizionando le clip Raney sui bordi della pelle e/o con l'elettrocauterizzazione Bovie utilizzando l'impostazione coagulata (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Se l'incisione pianificata coinvolge il muscolo sottostante, incidere la fascia/muscolo con l'elettrocauterizzazione. Esporre il cranio sollevando il lembo di tessuto molle inciso dall'osso con un elevatore periostale. In alternativa, un innesto pericranico può essere raccolto separatamente in questo momento per facilitare successivamente la chiusura. I ganci sono utilizzati per la retrazione dei tessuti molli. Irrigare e ottenere l'emostasi.
2. Creare uno o più fori di fresatura sulla periferia della craniotomia desiderata con una punta a fiammifero di 3 mm di diametro utilizzando un sistema di perforazione ad alta potenza. Ulteriori fori di bava consentiranno tagli ossei più corti e la dura madre di essere rimossa multifocalmente prima di eseguire la craniotomia.
3. Spogliare la dura madre localmente dall'interno del cranio raschiando la superficie interna dell'osso con un elevatore osseo o un attacco per pedana e completare la craniotomia collegando i fori della bava con una punta da trapano affusolata con un attacco per pedana per la protezione durale. Se possibile, pianificare la craniotomia per garantire un accesso precoce alle cisterne del liquido cerebrospinale (CSF) per il drenaggio.
4. In alternativa, posizionare un drenaggio ventricolare esterno nel ventricolo laterale nel punto di Frazier o Kocher (dopo aver creato un piccolo foro di bava e aver aperto bruscamente la dura madre usando una lama #11) per il drenaggio del liquido cerebrospinale. Per il drenaggio del liquido cerebrospinale può essere utilizzato anche un drenaggio lombare posizionato nel sacco tecale lombare a seguito di una puntura con un ago di Tuohy di grande diametro all'incirca nell'intercapedine L3-L4 o L4-L5.

6. Dopo la rimozione del lembo osseo e l'ottenimento dell'emostasi mediante elettrocauterizzazione bipolare, posizionare suture durali per chiudere lo spazio epidurale praticando piccoli fori nell'osso attorno alla craniotomia con una punta da trapano C1 e fissando la dura madre all'osso in questi siti utilizzando suture 4-0. Quindi, apri bruscamente la dura madre usando una lama #11 o #15. Fai molta attenzione a non ferire la corteccia sottostante o i vasi corticali. Una volta creata una piccola durotomia, aprire la dura madre esposta rimanente in modo crociato o a forma di C utilizzando le forbici Metzenbaum, con le pinze Gerald utilizzate per sollevare il bordo durale e visualizzare le punte delle forbici durante il taglio per preservare le strutture corticali sottostanti.

7. Utilizzando un microscopio operatorio con una capacità di ingrandimento variabile da circa 1,5x a 17,0x con un oculare 10x, asportare l'AVM. Possono essere utilizzate anche altre forme di ingrandimento chirurgico, come un esoscopio.

1. Iniziare la resezione microchirurgica sezionando prima all'interno dello spazio subaracnoideo (utilizzando una combinazione di tecniche smussate e affilate con pinze bipolari, un dissettore curvo e microforbici) per definire l'anatomia della MAV ed esporre i suoi margini, liberare le vene drenanti e ottenere il controllo prossimale identificando e sezionando libere tutte le arterie di alimentazione.
2. Prestare molta attenzione all'identificazione e alla conservazione delle vene drenanti all'inizio della dissezione della MAV, poiché l'occlusione del drenaggio venoso prima degli alimentatori arteriosi provoca l'ingorgo della MAV e un aumento del rischio di rottura.
3. Dopo aver definito questa anatomia, coagulare le arterie di alimentazione arteriosa non appena entrano nella MAV in modo prossimale o distale utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare tenendo delicatamente il vaso tra le punte della pinza bipolare e utilizzando fino a 30 watt di potenza o posizionando piccole clip per aneurisma.
4. Sezionare circonferenzialmente all'interno del parenchima cerebrale immediatamente intorno al nidus AVM utilizzando una pinza bipolare (per dissezione ed elettrocauterizzazione) e una punta di aspirazione ad azione variabile. Un divaricatore cerebrale può essere utilizzato per facilitare la visualizzazione per le dissezioni profonde.
5. Dopo il completamento della dissezione AVM, coagulare utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare e/o tagliare le vene drenanti. Rimuovere la MAV dalla cavità di resezione. È fondamentale rimuovere l'intera lesione per eliminare il rischio di emorragie future.
6. Se si tenta una resezione chirurgica post-emorragia, eseguire la rimozione dell'ematoma a distanza dal nido AVM fino a quando il cervello non viene decompresso e vengono identificati i vasi di alimentazione e le vene drenanti. Dopo aver identificato questi punti di riferimento, continuare la resezione nidale AVM.

8. Dopo la rimozione della MAV, eseguire un angiogramma intraoperatorio, utilizzando la guaina arteriosa. Utilizzare l'angiografia intraoperatoria a uno o due piani o la fluoroscopia con arco a C per garantire la resezione nidale completa.

9. Ottenere un'emostasi meticolosa utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare e rivestendo delicatamente la cavità di resezione con agenti emostatici riassorbibili. Chiudere o riapprossimare la dura madre utilizzando suture 4-0 e, se necessario, un innesto pericranico o durale sintetico. Riposizionare e fissare il lembo osseo utilizzando un sistema di placcatura e chiudere la galea e la pelle utilizzando suture riassorbibili interrotte per gli strati profondi e graffette o suture in esecuzione per la pelle. Rimuovere la guaina inguinale e fissare l'inguine.

10. Estubare, se possibile, e trasferire il paziente in terapia intensiva per un attento monitoraggio neurologico e recupero.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Utilizzato per craniotomia
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Utilizzato per creare un foro di bava per craniotomia
Punta da trapano conica	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Utilizzato per completare la craniotomia
#11 e bisturi chirurgici a lama 15	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	Utilizzato per l'incisione dell'inguine per l'angiografia e l'apertura durale per il posizionamento del drenaggio ventricolare esterno o la resezione AVM
Forbici da dissezione Metzenbaum	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Utilizzato per l'apertura durale
Elevatore osseo	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Utilizzato per separare la dura madre dall'interno del cranio
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Utilizzato per l'apertura e la manipolazione durale
Strumenti microchirurgici	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Utilizzato per la resezione microchirurgica AVM
Pinze bipolari	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Utilizzato per la resezione microchirurgica AVM
Generatore di elettrochirurgia	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Utilizzato per il taglio/coagulazione elettrochirurgico
Piccole clip per aneurisma	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Utilizzato per l'occlusione di alimentatori AVM arteriosi non suscettibili di coagulazione
Divaricatori cerebrali	Medicon, Tuttlingen, Germania	22.00.06	Per la retrazione cerebrale per dissezione/resezione AVM profonda
Punta di aspirazione ad azione variabile	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Per aspirazione con dissezione/resezione AVM
Agente emostatico riassorbibile fibrillare	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Per emostasi all'interno della cavità chirurgica
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Per la chiusura
duraleSutura assorbibile 2-0	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Per la chiusura dei tessuti profondi
Sutura in nylon 3-0	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Per la chiusura della pelle
Graffe chirurgiche	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Per la chiusura della pelle
Sistema di placcatura ossea	Biomet, Varsavia, IN	15-7378-12	Per il fissaggio del lembo osseo
Microscopio operatorio	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Utilizzato per la resezione microchirurgica AVM
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Utilizzato per la resezione microchirurgica AVM

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