Laminotomia per iniezione mirata nel ganglio della radice dorsale lombare in un modello di maiale

Abstract

Fonte: Unger, M. D., et al., Laminotomia per l'accesso al ganglio della radice dorsale lombare e l'iniezione nei suini. J. Vis. Exp. (2017)

Questo video mostra una procedura di laminotomia in un maiale anestetizzato per accedere al ganglio della radice dorsale lombare per una somministrazione neuroterapica mirata utilizzando la somministrazione potenziata dalla convezione.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono modelli animali sono state esaminate dal comitato istituzionale locale per la cura degli animali e dal comitato di revisione veterinaria JoVE.

Laminotomia a livello singolo

1. Identificare il bersaglio della laminotomia come la lamina più centrale situata tra e medialmente alle due articolazioni zigapofisarie.
2. Tracciare la lamina fino al suo bordo inferiore, fino a un punto appena mediale rispetto al processo articolare inferiore contiguo dell'articolazione zigapofisaria caudale.
3. Utilizzare un elevatore o una curette Freer da 5 mm per palpare la transizione tra il bordo caudquasi della lamina e il canale centrale.
   NOTA: Si presta attenzione a non forzare lo strumento di palpazione anteriormente poiché ciò entrerà in contatto con il sacco durale e il midollo spinale. Si noti che il midollo spinale nei suini si estende oltre la colonna lombare. Un rongeur del disco intervertebrale può essere utilizzato per rimuovere ulteriori tessuti molli sovrastanti quest'area per facilitare la palpazione.
4. Utilizzare un rongeur Kerrison a 45 gradi da 2 mm per estrarre l'osso in modo frammentario. Rimuovere l'osso lungo la base del processo spinoso superiormente a un livello appena caudale rispetto alla superficie caudale del peduncolo e lateralmente per tutta la sua estensione.
5. Usa rongeur ossei angolati per facilitare la rimozione dell'osso. Lasciare in posizione il processo articolare inferiore che era collegato alla lamina fino a quando la laminotomia non è in gran parte completata.
6. Verificare che il processo articolare inferiore sia liberamente mobile e attaccato solo dalla capsula articolare zigapofisaria. Incidere la capsula utilizzando una lama #15 o #11.
7. Rimuovere il processo articolare inferiore in modo frammentario, ma lasciare intatto il processo articolare superiore adiacente.
   NOTA: Al termine della laminotomia, l'emostasi viene eseguita con l'elettrochirurgia bipolare. L'elettrochirurgia monopolare non viene utilizzata a causa della vicinanza delle strutture neurali. La cera ossea può essere posizionata lungo i siti di sanguinamento dall'osso esposto e le spugne di gelatina assorbibili possono essere utilizzate per ottenere l'emostasi vicino ai tessuti molli. Il cottonoide è uno strumento utile per allontanare il liquido sieroso e il sangue dalla dissezione.

Dissezione del ganglio della radice dorsale (DRG)

1. Evacuare il grasso epidurale in modo graduale da superficiale a profondo, iniziando medialmente e procedendo lateralmente. Rimuovere il grasso mediante dissezione delicata utilizzando una pinza bipolare e l'aspirazione con 6 - 10 punte di aspirazione Frazier francese.
   NOTA: L'ingrandimento della lente di ingrandimento o l'uso di un microscopio da dissezione è utile per fornire il livello di dettaglio necessario per evacuare in sicurezza il grasso epidurale e ottenere un'emostasi meticolosa del plesso venoso epidurale utilizzando l'elettrochirurgia bipolare.
2. Identificare il sacco durale lungo la linea mediana che corre in una direzione superiore parallela all'asse dell'incisione cutanea. Rimuovere il grasso epidurale lungo il sacco durale fino a quando non si vede il sacco durale per dare origine al manicotto della radice del nervo durale.
3. Tracciare il manicotto durale lateralmente e inferiormente mediante evacuazione del grasso epidurale, fino a quando non si vede allargarsi attorno al DRG (ganglio della radice dorsale).
   NOTA: Identificare il DRG per la sua forma ovale e il colore dal giallo all'arancio. Alla colonna vertebrale medio-lombare, il DRG ha tipicamente una dimensione di 4-6 mm, il più lungo nella direzione mediale e laterale e situato direttamente inferiore o 2-3 mm medialmente al rispettivo peduncolo. Un gancio nervoso smussato ad angolo retto può essere utilizzato per palpare delicatamente il peduncolo.
4. Evacuare il grasso epidurale lateralmente, oltre il DRG, fino a quando non si vede il nervo spinale adiacente.
   NOTA: Se si verifica una durotomia, ripararla mediante chiusura a tenuta stagna utilizzando una sutura in nylon 6-0 e un micro ago liscio in un semplice punto corrente.

Iniezione del ganglio della radice dorsale

1. Utilizzare un ago spinale calibro 22 per guidare la traiettoria di un ago CED (Vettion-Enhanced Delivery) calibro 32. Perforare l'ago guida calibro 22 attraverso la pelle e i muscoli paraspinali.
   NOTA: L'ago CED è progettato per ottenere la convezione del fluido nei tessuti, nota anche come flusso di massa, a causa dei gradienti di pressione.
2. Puntare l'ago guida lungo una traiettoria che si avvicini all'asse longitudinale del DRG e faccia sì che la punta dell'ago emerga dalla parete paraspinale laterale del campo di dissezione.
3. Regolare con precisione il percorso dell'ago fino a quando il lume dell'ago non si allinea con il centro del DRG.
   NOTA: L'ago guida non deve mai entrare in contatto con il DRG.
4. Aspirare l'iniettato sterile in una siringa sterile e collegare la siringa al tubo di infusione sterile.
5. Fissare il tubo all'ago CED e allontanare la siringa dal campo sterile. Collegare la siringa a una pompa a siringa programmabile.
   NOTA: Il tubo è preparato a una lunghezza di 5 piedi per garantire il mantenimento della sterilità e della mobilità. Inoltre, è di fondamentale importanza che non vengano introdotte bolle d'aria nella soluzione.
6. Far avanzare l'iniettato fino a quando l'espressione non è visibile dalla punta dell'ago CED.
7. Posizionare l'ago CED all'interno del lume dell'ago guida e far avanzare lentamente l'ago CED fino a farlo uscire dalla punta dell'ago guida. Assicurarsi che il DRG non venga forato durante l'allineamento dell'ago.
8. Regolare con precisione la posizione dell'ago guida lungo l'asse lungo della sua traiettoria per determinare la posizione finale della punta CED.
9. Fissare insieme l'ago guida e l'ago CED utilizzando i mozzi dell'ago ad incastro una volta raggiunta la profondità e l'allineamento degli aghi guida e CED.
10. Verificare che tutti i collegamenti dell'apparato di iniezione siano completamente fissati, inclusi l'ago guida, l'ago CED e il tubo collegato caricato con iniettato.
11. Far avanzare l'ago guida lungo il suo asse lungo per approssimare la punta dell'ago CED e il DRG.
12. Forare il DRG con la punta dell'ago CED.
13. Immergere la punta dell'ago CED nel centro tridimensionale del DRG.
    NOTA: Poiché il DRG è una struttura tridimensionale di dimensioni e forma variabili, l'esposizione al DRG deve essere completa per posizionare con precisione la punta dell'ago CED al vero centro del DRG. Il vero centro DRG si trova all'intersezione dei suoi tre assi anatomici, vale a dire, dall'anteriore al posteriore, dal laterale alla mediale e superiore agli assi inferiori.
14. Erogare 100 μL di iniettato mediante CED utilizzando una velocità graduata e un volume di 3 fasi.
15. Erogare 4 μl a 2 μl/min per la prima fase. Erogare 8 μl a 4 μl/min per la seconda fase. Erogare 88 μl a 8 μl/min per il terzo e ultimo passaggio.
    NOTA: Lasciare una pausa di 3 minuti tra i passaggi e dopo il passaggio finale per consentire l'equilibrio della pressione.
16. Estrarre l'apparato di iniezione dopo l'ultima fase di iniezione e una pausa di 3 minuti lungo il suo asse lungo con un movimento regolare e delicato.
    NOTA: Per le soluzioni iniettate incolori, il colorante colorato è incluso nella soluzione a una concentrazione dello 0,1% peso/volume per aiutare nella valutazione visiva della distribuzione dell'iniettato. Inoltre, il colorante vitale 4',6-diamidino-2-fenilindolo (DAPI) è incluso in soluzione a una concentrazione di 0,25 μg/μL quando il disegno dello studio richiede una valutazione istologica della distribuzione degli iniettati.

Chiusura

1. Applicare 3 cicli di irrigazione salina calda sul sito chirurgico prima della chiusura per mobilizzare e lavare il sito dai detriti, cioè dai frammenti ossei. Utilizzare l'aspirazione per recuperare la soluzione salina e i detriti.
   NOTA: L'emostasi meticolosa è assicurata quando l'irrigazione rimane limpida. Gli agenti emostatici (spugna di gelatina) e il cotonoide vengono rimossi in questo momento. Assicurarsi che tutti i materiali e gli strumenti siano stati rimossi dal sito di incisione prima della chiusura.
2. Utilizzare una tecnica a 3 strati per la chiusura.
3. Sutura la fascia toracolombare utilizzando la sutura 0 in modo semplice, interrotto e non invertito. Applicare un punto ogni 5 - 8 mm per ottenere una chiusura a tenuta stagna.
4. Sutura il tessuto sottocutaneo utilizzando la sutura 2-0 in modo semplice, interrotto e invertito con un punto posizionato ogni 5-8 mm per ottenere una forza adeguata.
5. Chiudere la pelle utilizzando una sutura 0 in modo semplice, in esecuzione o interrotto.
6. Utilizzare un contatore di aghi per assicurarsi che non vengano ignorati oggetti taglienti.
7. Irrigare la pelle con soluzione fisiologica, asciugare la pelle e posizionare strisce di bende adesive perpendicolari all'incisione.
8. Posiziona una garza sopra le strisce di benda e attacca un telo adesivo antimicrobico finale.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Bomboletta di aspirazione monouso e tubo	Medline		DYND44703H-Button
switch elettrochirurgico monopolare matita Medtronic	E2450H-15
lama	Miltex	4-315	-
Garza	Miltex	4-311-4x4
	Dynarex	3262-Freer
elevator, 5 mm	Medline	MDS4641518F-Cera
ossea	Ethicon	W31G-Spurling
rongeur del disco intervertebrale, 3 mm	Sklar	42-2852-Spurling
45 gradi, rongeur Kerrison che morde verso l'alto, 2 mm	Medline	Rongeur
angolato MDS4052802-Leksell, punta	Sklar	40-4097-Frazier
, punta	Sklar	50-2006-Frazier
, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
gancio nervoso ad angolo retto smussato	Medline	MDS4005220-Nylon
, calibro 6-0	Ethicon	697G-22
Ago spinale a punta Quinke Halyard	Health	18397-Tubo
in polietilene, 5 piedi	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Vicryl
sutura, 0	Ethicon	J603H-Vicryl
sutura, 2-0	Ethicon	J317H-Contatore
di aghi	Medline
NC20FBRGS-Steri-strip chiusura in pelle, 1/2x4 pollici	3M	R1547	-

chirurgica a 11 lame di aspirazione da 2 mm di aspirazione 6 Fr