Una procedura di accesso vascolare ecoguidata in un maiale anestetizzato

Abstract

Il video mostra una procedura per ottenere l'accesso vascolare in un maiale anestetizzato utilizzando la guida ecografica. Dopo aver disinfettato il sito e somministrato l'anestesia locale, viene utilizzata una sonda ecografica per visualizzare i vasi sanguigni. Sotto guida ecografica, un ago viene inserito nel lume arterioso, un filo guida stabilisce una traccia e una guaina viene inserita e lavata con anticoagulante. Infine, viene collegata una linea di pressione e la guaina viene fissata con punti di sutura per garantire un accesso vascolare stabile.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono modelli animali sono state esaminate dal comitato istituzionale locale per la cura degli animali e dal comitato di revisione veterinaria JoVE.

1. Anestesia e preparazione animale

1. Anestetizzare l'animale seguendo le procedure operative standard interne. Un esempio di protocollo usuale include la premedicazione attraverso un'iniezione intramuscolare di ketamina (15 mg/kg), midazolam (0,5 mg/kg) e azaperone (4 mg/kg), seguita dall'induzione dell'anestesia con un bolo di propofol (4 mg/kg) e fentanil (10 μg/kg) per consentire l'intubazione endotracheale. Mantenere l'anestesia con propofol (10-20 mg/kg/h).
2. Monitorare l'animale posizionando un pulsossimetro nell'orecchio o nella lingua (saturazione periferica di ossigeno) e elettrodi di superficie alle estremità dell'animale per misurare l'elettrocardiogramma (ECG).
3. Eseguire l'accesso vascolare negli animali in anestesia generale. Posizionare l'animale in posizione supina, con le zampe posteriori tese verso il basso e fissate. Per l'accesso vascolare cervicale, estendere le zampe anteriori e fissarle in direzione caudale.
4. Se l'animale deve essere recuperato, pulire accuratamente tutti i siti di accesso, disinfettare con una soluzione alcolica di clorexidina al 2% e coprire l'area di accesso con panni sterili o teli fenestrati.

2. Incannulamento arterioso

1. Selezionare la guaina introduttrice appropriata per il vaso/procedura selezionata.
   1. Se si monitora solo la pressione arteriosa invasiva, utilizzare un catetere arterioso standard (20-18 G) introdotto in un'arteria periferica (un ramo dell'arteria femorale superficiale o dell'arteria brachiale).
   2. Se si utilizza l'arteria brachiale, assicurarsi che venga mantenuto il corretto posizionamento della zampa, poiché le variazioni del grado di estensione della zampa possono influenzare la tortuosità arteriosa e compromettere la trasduzione del segnale di pressione.
      NOTA: Se si eseguono procedure di cateterismo, pianificare in anticipo quali sono i diversi cateteri necessari per evitare di sostituire la guaina introduttrice a metà del protocollo. Quando possibile, utilizzare sistemi di emostasi che consentano l'introduzione di più cateteri/fili guida per evitare di incannulare altre arterie (come le guaine introduttrici del mozzo luer lock con valvole per emostasi a doppia porta).
2. Preparare il kit della guaina dell'introduttore lavando tutti i componenti con soluzione fisiologica eparinizzata (50 UI/mL), compreso l'ago di Seldinger, il dilatatore e la guaina dell'introduttore.
3. Infiltrarsi nell'area con lidocaina sottocutanea al 2% (per protocolli più lunghi, considerare l'infiltrazione con lidocaina alla fine della procedura per tenere conto della breve durata d'azione della lidocaina).
4. Coprire la sonda ecografica lineare con un coperchio della sonda sterile. Assicurati di aggiungere una quantità sufficiente di gel e di rimuovere manualmente eventuali bolle d'aria. Questo passaggio è necessario solo se l'animale deve essere recuperato in seguito.
5. Identificare l'arteria da incannulare (in questo esempio, l'arteria femorale comune) utilizzando le impostazioni vascolari e confermare la posizione del marcatore ecografico e la corretta profondità.
   NOTA: La puntura dell'arteria femorale può essere eseguita in asse corto o lungo (o una combinazione di entrambi (Figura 1), utilizzando una modalità bi-piano in alcuni sistemi), a seconda dell'utente. Nel nostro laboratorio l'approccio dell'asse corto è più frequentemente. La tecnologia di visualizzazione dell'ago può aiutare a monitorare il tratto dell'ago.
6. Assicurarsi che il rubinetto a 3 vie nella porta laterale dell'introduttore sia in posizione off verso l'animale, per evitare perdite di sangue quando si rimuove il dilatatore.
7. Tenendo la sonda a ultrasuoni, centrare il recipiente desiderato al centro dello schermo.
8. Utilizzando il punto medio della sonda ecografica come riferimento, perforare la pelle e far avanzare l'ago con un angolo di 45 °C, con lo smusso della punta dell'ago rivolto verso l'alto.
   NOTA: Perforare la pelle a 45ºC e alla stessa distanza dalla sonda, come la profondità del vaso, assicurerà che la punta dell'ago entri in contatto con il vaso sull'immagine ecografica selezionata. Osservare l'immagine ecografica può aiutare a determinare e correggere la posizione dell'ago rispetto al vaso previsto. Tieni presente che, a seconda della razza suina, la pelle può essere difficile da penetrare.
9. Assicurarsi che l'ago sia facilmente identificabile nello schermo dell'ecografia. Spostare la sonda durante la lunghezza dell'arteria per tenere traccia della posizione della punta dell'ago fino a raggiungere il lume arterioso.
10. La parete anteriore dell'arteria rientrerà una volta che l'ago sarà immediatamente adiacente ad essa (Figura 2). Entra nel lume arterioso con un movimento sicuro e deciso, evitando di trafiggere l'arteria. Una volta perforata l'arteria, si dovrebbe vedere il sangue arterioso pulsante che fuoriesce dal mozzo dell'ago.
11. Tenere l'ago in posizione e far avanzare un filo guida nell'arteria. Per i vasi più piccoli utilizzare un filo guida a punta morbida, mentre per i vasi più grandi, come l'arteria femorale, sarà adeguato un filo guida con punta a J. Posizionare con cautela la sonda ecografica e far avanzare il filo guida, oppure chiedere a un assistente di far avanzare il filo guida assicurandosi che avanzi attraverso il lume dell'arteria.
12. Quando si avanza il filo guida, assicurarsi che non si avverta resistenza. Se si avverte resistenza dopo che il filo è uscito dalla punta dell'ago, è probabile che la punta dell'ago sia vicina alla parete posteriore e che il filo guida venga spinto contro di essa. Prova a regolare nuovamente l'ago abbassando l'angolo di entrata senza avanzare ulteriormente o rimuoverlo dall'arteria.
13. Se si avverte ancora resistenza, interrompere la procedura e rimuovere il filo guida e l'ago nel blocco, garantire l'emostasi e riavviare la procedura. Se il filo guida viene tirato attraverso l'ago, la sua punta può rompersi ed embolizzare l'arteria.
    NOTA: L'uso della fluoroscopia per visualizzare il filo guida può aiutare a determinare le potenziali fonti di resistenza. Ad esempio, se il filo guida esce dall'ago con un angolo ripido o se il filo guida è stato spinto in un ramo dell'arteria femorale invece di risalire l'aorta discendente. Per evitare la formazione di ematomi a causa di un errore di inserimento dell'ago arterioso, utilizzare un kit di micro accesso. Questo è consigliabile per i ricercatori meno esperti. Questi kit utilizzano piccoli aghi a lume e fili guida a basso profilo che possono essere scambiati gradualmente nella guaina dell'introduttore prevista.
14. Una volta confermato che il filo guida è all'interno dell'arteria, rimuovere l'ago arterioso e mantenere la pressione sul punto di ingresso per evitare sanguinamenti.
15. Fai una piccola scalfittura sulla pelle usando la lama di un bisturi, assicurandoti che il tagliente sia rivolto lontano dal filo guida per evitare di danneggiarlo.
    NOTA: Se la guaina introduttrice è ≥7 Fr, predilare con un dilatatore più piccolo (5 Fr) seguito dal solo dilatatore della guaina introduttrice. Se si utilizzano guaine da ≥10 Fr, predilatare con 5 Fr, 8 Fr e il dilatatore della guaina introduttore da solo. Ciò ridurrà al minimo le complicanze legate a una dissezione tissutale inadeguata.
16. Far avanzare la guaina dell'introduttore pre-lavata e il gruppo dilatatore sul filo guida. Rimuovere il filo guida e il dilatatore dopo essersi assicurati che il rubinetto a 3 vie dell'arma laterale della fodero dell'introduttore sia in posizione off verso l'animale.
17. Collegare una siringa da 10-20 cc con soluzione fisiologica eparinizzata al rubinetto a 3 vie, aprirla verso l'animale e aspirare. Il sangue arterioso dovrebbe fluire facilmente. Iniettare soluzione salina eparinizzante per lavare il sangue, assicurandosi che non ci siano bolle d'aria nel circuito.
18. Collegare una linea di pressione al rubinetto a 3 vie per monitorare la pressione sanguigna invasiva. Sciacquare la linea di pressione prima di aprirla all'animale. Assicurarsi che i trasduttori pieni di liquido siano azzerati e all'altezza dell'atrio destro dell'animale.
19. Fissare la guaina introduttrice suturandola alla pelle sottostante utilizzando una sutura di seta 2-0. In alternativa, usa dell'adesivo per fissarlo in posizione, supponendo che l'animale non si muova in modo significativo. Se la guaina dell'introduttore viene utilizzata per il cateterismo, suturarla per assicurarsi che non si stacchi, poiché possono verificarsi sanguinamenti significativi o ematomi se l'introduttore viene spostato accidentalmente.
    NOTA: Anche se una linea di monitoraggio arterioso è già in atto in un'altra posizione, il collegamento di una linea di pressione alla guaina introduttrice dell'arteria femorale aiuterà a evitare la formazione di coaguli di sangue, poiché mantiene un flusso costante di soluzione salina (3 mL/h).

3. Incannulamento venoso

1. Segui i passaggi 2.1-2.4.
2. Identifica la vena di interesse (in questo esempio, la vena giugulare esterna). La vena giugulare Sarà il grande vaso più superficiale nella parte laterale del collo, e dovrebbe collassare se viene applicata una pressione con la sonda ecografica. In alternativa, la vena femorale può essere incannulata. Per le procedure di recupero, si preferisce l'approccio giugulare, in quanto offre un sito più ampio e di accesso più facile, poiché la vena femorale corre in prossimità dell'arteria femorale.
3. A causa della forma del collo e della parte superiore del torace del maiale, un solco su ciascun lato del collo ha compromesso la visualizzazione della vena giugulare nella vista dell'asse corto (Figura 3), quindi è preferibile la vista longitudinale per l'accesso alla vena giugulare.
4. Collegare una siringa da 3-5 ml al mozzo dell'ago per l'aspirazione.
5. Utilizzando come riferimento la tacca laterale ad ultrasuoni, forare la pelle e far avanzare l'ago con un angolo di 45°, con lo smusso della punta dell'ago rivolto verso l'alto. A volte avere un angolo meno profondo faciliterà l'ingresso nel vaso senza sezionarlo.
6. Regolare leggermente l'ago secondo necessità per assicurarsi che l'ago si trovi sul piano della vena giugulare. Assicurarsi che le pareti della vena giugulare siano chiaramente visibili. Assicurarsi che il diametro della vena giugulare sia il massimo che si può ottenere muovendo leggermente la sonda da un lato all'altro. Ciò significa che l'ago si trova nella posizione ideale (al centro della vena) e che il sito di puntura sarà il più anteriore possibile.
7. Far avanzare l'ago visualizzando la sua punta per tutto il tempo. Una volta che l'ago raggiunge la vena giugulare, vedere l'ammaccatura del muro. Far avanzare ulteriormente l'ago fino a quando la sua punta non è visibile all'interno del lume venoso.
8. Aspirare il sangue attraverso l'ago. Il sangue venoso dovrebbe fluire facilmente. In caso contrario, regolare leggermente la posizione dell'ago, poiché potrebbe essere troppo piccolo o troppo avanzato nel vaso.
9. Rimuovere la siringa dal mozzo dell'ago, mantenendo l'ago in posizione e seguire i passaggi 2.11 - 2.18.
   NOTA: Prestare particolare attenzione all'ECG. Quando si fa avanzare il filo guida attraverso la vena giugulare, può facilmente raggiungere l'atrio destro e indurre aritmie, che possono risolversi spontaneamente quando il filo guida viene rimosso o portare a tachicardia ventricolare che non è facilmente risolvibile. Pertanto, il controllo della profondità di inserimento del filo guida è essenziale per evitare conseguenze indesiderate.
10. Se necessario, collegare una linea di pressione per la misurazione della pressione venosa centrale. Poiché la guaina introduttrice venosa è nella direzione del flusso, è sufficiente sciacquarla a mano per evitare la formazione di coaguli di sangue, eliminando la necessità di un risciacquo continuo (come nel caso degli accessi arteriosi).
11. Se non si intende eseguire il cateterismo venoso/cardiaco destro, utilizzare un catetere venoso centrale invece di una guaina introduttrice. La procedura è la stessa per entrambi i cateteri.
12. Fissare la guaina introduttrice con una sutura alla pelle sottostante per evitare la rimozione accidentale della guaina.
13. Ai fini del recupero, una volta terminata la procedura, rimuovere le guaine e creare l'emostasi mediante compressione manuale. Per ottenere questo risultato, comprimere il sito di puntura del femore per 10-15 minuti, quando si utilizzano guaine fino a 6 Fr. In alternativa, utilizzare dispositivi di chiusura vascolare, efficaci ma costosi.

Risultati

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo Nome Azienda Numero di catalogo Commenti ACUSON NX2 Ultrasound SystemSiemens(240)11284381Accesso vascolare ed ecocardiografiaEchogenic Introducer NeedleTeleflexAN-04318Vascular AccessTelo sterile fenestratoBastos Viegas4882-256Aseptic TechniqueL10-5v Trasduttore lineareSiemens11284481Accesso vascolareAdesivo non tessutoBastos Viegas442-002Fluidi / Somministrazione di farmaci<tr style='height:20px;'>Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer SheathTerumoRS+B60K10MQAccesso vascolareSkinprep (Clorexidina 2%/70% Alcool Isopropilico)VygonSKPC015ESDisinfezione