Trattamento endovascolare dell'ictus ischemico acuto utilizzando la tecnica di estrazione con blocco sottovuoto assistita da Stent Retriever

Abstract

Fonte: Schregel, K., et al. Gestione ottimizzata del trattamento endovascolare per l'ictus ischemico acuto. J. Vis. Exp. (2018).

Questo video mostra il trattamento endovascolare dell'ictus ischemico acuto utilizzando la tecnica di estrazione con blocco a vuoto assistita da stent retriever. Una guaina guida viene introdotta attraverso l'arteria femorale per raggiungere il coagulo. Un catetere con uno stent retriever fissa ed estrae il coagulo. L'imaging vascolare viene eseguito per confermare l'avvenuta riperfusione.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano e sono state esaminate dal comitato di revisione istituzionale locale.

1. Gestione del paziente in pronto soccorso (ER) - Tempo target: 10 min

NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti dal neurologo dell'ictus.

1. Informare il neuroradiologo che è previsto un paziente con segni suggestivi di ictus acuto prima dell'arrivo del paziente. Indicare l'età e l'insorgenza dei sintomi, se noti.
   1. Inoltre, informa l'anestesista sul potenziale imminente trattamento endovascolare o EVT (prima chiamata).
   2. Chiedi al neuroradiologo di informare il neuroradiologo interventista di un sospetto imminente paziente con ictus acuto.
2. Eseguire una rapida valutazione clinica del paziente all'arrivo, compresa la quantificazione della compromissione funzionale secondo la National Institutes of Health Stroke Scale o NIHSS. Quindi, testa il livello di coscienza, la vista, la funzione motoria e sensoriale, il linguaggio e la parola, nonché l'estinzione e la disattenzione.
3. Nel frattempo, chiedi all'infermiera del pronto soccorso di posizionare due grandi cateteri venosi periferici e di prelevare un campione di sangue per l'analisi di laboratorio immediata.
4. Chiedi all'infermiera del pronto soccorso di collegare al paziente un elettrocardiogramma (ECG), la pressione sanguigna e i sistemi di monitoraggio mobili della saturazione di ossigeno nel sangue.
5. Se si sospetta un ictus, accompagnare il paziente alla suite angiografica (scenario A) o al sito di tomografia computerizzata o TC adiacente alla suite angiografica (scenario B), a seconda del punteggio NIHSS e del tempo dall'insorgenza dei sintomi al ricovero.
   1. Prendi uno zaino contenente attrezzature di emergenza e un set completo per la trombolisi endovenosa. Include 90 mg di attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rtPA), siringhe, linee endovenose e una pompa a siringa in questo set.
6. Se le condizioni cliniche del paziente non sono coerenti con l'ictus, trattare il paziente secondo le rispettive linee guida neurologiche.

2. Diagnostica per immagini nello scenario A = NIHSS 7 o superiore e meno di 6 ore trascorse dall'insorgenza dei sintomi - Tempo target per l'imaging: 15 min

NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti dal neuroradiologo.

1. Chiedi al neurologo di accompagnare il paziente direttamente alla suite angiografica.
2. Posizionare il paziente sul tavolo angiografico insieme al neurologo e al tecnico neuroradiologico.
   1. Posiziona la testa del paziente all'interno del supporto della testa in modo che la linea orbitomeatale sia parallela al pannello di rotazione. Copri gli occhi e fissa la testa con due cinghie per evitare movimenti.
3. Eseguire una TC standard con rivelatore rotazionale a pannello piatto non potenziato a 20 secondi (FDCT) e un'angiografia FDCT bifasica standard (FDCTA).
   1. Esegui FDCT sul sistema angiografico utilizzando i seguenti parametri: rotazione di 20s; angolo totale di 200° con ~500 proiezioni; 109 kV; 1,8 μGy/fotogramma; dose efficace ~2,5 mSv.
   2. Per l'angiografia FDCT (FDCTA) sul sistema angiografico, eseguire un'iniezione endovenosa di 60 ml di mezzo di contrasto a una velocità di iniezione di 5 mL/s, seguita da 60 mL di soluzione salina alla stessa velocità di iniezione di 5 mL/s.
   3. Utilizzare la vena antecubitale del braccio destro per ottimizzare la concentrazione del bolo. Utilizzare un iniettore di potenza per l'iniezione.
   4. Utilizzare le seguenti specifiche di FDCTA: rotazione 2 x 10 s; angolo totale di 200° (0,8° per fotogramma); 70 kV; 1,2 μGy/fotogramma; dose efficace ~2,5 mSv.
      NOTA: La prima rotazione viene cronometrata dopo un'angiografia digitale a sottrazione con osservazione del bolo per catturare la fase arteriosa di picco, mentre la seconda fase viene acquisita automaticamente dopo 5 s, correlata alla fase venosa. I dati grezzi vengono trasferiti e ricostruiti automaticamente su una workstation disponibile in commercio.
4. Esaminare le immagini acquisite insieme al neuroradiologo interventista per escludere un'emorragia intracranica utilizzando l'FDCT e per rilevare l'occlusione dei grandi vasi (LVO) utilizzando la fase iniziale dell'FDCTA. Utilizzare la fase venosa tardiva dell'FDCTA per valutare lo stato del collaterale.
5. Dopo l'esclusione di un'emorragia intracranica e la conferma dell'idoneità del paziente, chiedere al neurologo di iniziare la somministrazione endovenosa di rtPA (dose: 0,9 mg/kg infusa nell'arco di 60 minuti con il 10% della dose totale come bolo iniziale).
   NOTA: Tempo target totale dall'ammissione all'inizio del trattamento rtPA: 20 min.
6. Chiama l'anestesista (seconda chiamata) e conferma un'imminente EVT.
7. Far sostituire i dispositivi mobili di monitoraggio con dispositivi fissi presenti nella suite angiografica e iniziare immediatamente i preparativi per l'EVT (vedere il passaggio 4, "Preparazione dell'EVT").
8. Se FDCT e FDCTA non sono coerenti con l'ictus ischemico acuto, i sintomi sono sostenuti e il paziente è idoneo per una risonanza magnetica (MRI), chiedere al neurologo di accompagnare il paziente alla suite di risonanza magnetica. Eseguire una risonanza magnetica per indagare ulteriormente sulle condizioni neurologiche del paziente.

3. Diagnostica per immagini nello scenario B = NIHSS inferiore a 7 e/o più di 6 ore trascorse dall'insorgenza dei sintomi - Tempo target: 25 min

NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti dal neuroradiologo.

1. Chiedi al neurologo di accompagnare il paziente alla sala TC.
2. Far eseguire al tecnico neuroradiologico una TAC non potenziata immediatamente dopo l'arrivo del paziente sul sito di imaging.
   NOTA: Si può decidere di eseguire una risonanza magnetica invece di una TC solo se una TC non è possibile o se altri fattori favoriscono una risonanza magnetica.
3. Leggere rapidamente le immagini TC per escludere un'emorragia intracranica e un grande infarto demarcato.
4. Dopo aver escluso entrambi, confermare l'idoneità del paziente. Se sono trascorse meno di 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi, chiedere al neurologo di iniziare la somministrazione endovenosa di rtPA (dose: 0,9 mg/kg infusa nell'arco di 60 minuti con il 10% della dose totale come bolo iniziale).
   1. Dare il bolo iniziale in loco mentre il paziente è sdraiato sul tavolo CT.
      NOTA: Tempo target totale dall'ammissione all'inizio del trattamento rtPA: 20 min.
5. Far eseguire al tecnico neuroradiologico l'angiografia TC (CTA) e la perfusione (CTP).
6. Dopo aver completato CTA e CTP, valutare se il paziente è idoneo per EVT.
   NOTA: I criteri di ammissibilità sono: presenza di LVO su CTA rilevata da mancanza di opacizzazione e assenza di un grande infarto demarcato determinato utilizzando il punteggio CT precoce dell'Alberta Stroke Program (ASPECTS) 12 su CT non potenziato. I valori ASPECTS di 4 e inferiori indicano una grande demarcazione dell'infarto.
   1. Usa CTP per determinare la quantità di tessuto ancora recuperabile. Per questa determinazione, valutare gli ASPETTI sulle mappe del volume ematico cerebrale (CBV); i pazienti sono eleggibili per EVT con un CBV-ASPECTS superiore a 4.
7. Se il paziente è idoneo per l'EVT, chiamare l'anestesista e confermare l'imminente EVT.
   1. Chiedi al neurologo di trasferire immediatamente il paziente nella suite di angiografia adiacente, dove il paziente è posizionato sul tavolo angiografico e i dispositivi di monitoraggio mobili sono sostituiti da dispositivi fissi presenti nella suite di angiografia.

4. Preparazione dell'EVT - Tempo target: 10 min

NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti dal neuroradiologo.

1. Preparare il paziente per l'EVT insieme al tecnico neuroradiologico.
   1. Chiedi al tecnico neuroradiologico di impostare il materiale necessario per l'EVT, cioè cateteri, infusioni di lavaggio, siringhe, ecc.
   2. Radere e disinfettare l'inguine del paziente con un antisettico cutaneo (ad es. tintura Kodan forte) e posizionare teli sterili per garantire condizioni asettiche per l'EVT.
2. Chiedere all'anestesista di iniziare la sedazione cosciente: indurre con ketamina (1 mg/kg) in combinazione con propofol (1 mg/kg) per via endovenosa e mantenere un'infusione continua di propofol (1-2 mg/kg/h) per garantire una sufficiente respirazione spontanea e la collaborazione del paziente.
   NOTA: La sedazione cosciente è il metodo preferito durante l'EVT.
   1. Se la sedazione cosciente sembra inappropriata a causa dell'agitazione prolungata o del movimento del paziente, chiedi all'anestesista di intubare il paziente in modo che l'EVT venga eseguita in anestesia generale.
      1. Indurre con un bolo di sufentanil (0,2 - 0,4 μg/kg) e un bolo di propofol (1,5 -2 mg/kg) per via endovenosa. Migliorare le condizioni di intubazione con il rilassamento muscolare utilizzando un bolo di rocuronio (0,6 mg/kg). Mantenere l'anestesia generale con sevoflurano (0,5-1,5 MAC) e ulteriori boli ripetitivi di sufentanil (0,2-0,5 μg/kg), se necessario. Per facilitare l'intubazione, far oscillare il tavolo angiografico verso la macchina di ventilazione.

5. Esecuzione dell'EVT

NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti dal neuroradiologo interventista.

1. Perforare l'arteria femorale destra nell'inguine utilizzando un ago da puntura da 18 G e introdurre una guaina guida periferica 8F. Quindi avvia EVT; il tempo target totale dal ricovero del paziente alla puntura all'inguine è di 30 minuti nello scenario A e di 45 minuti nello scenario B.
2. Eseguire EVT.
   1. Scegli la tecnica di estrazione assistita con blocco a vuoto (SAVE) dello stent retriever come approccio terapeutico primario. Se necessario, adattare la procedura alle esigenze individuali della situazione. In caso di occlusioni tandem, utilizzare la tecnica ReWiSed CARe per la trombectomia simultanea della lesione intracranica e il trattamento della stenosi cervicale.
3. Chiedere all'anestesista di monitorare attentamente i segni vitali del paziente durante l'intera procedura. In particolare, chiedere all'anestesista di agire immediatamente per prevenire l'ipotensione.
4. Dopo che un angiogramma di controllo conferma l'esito positivo della riperfusione, definita come un punteggio mTICI (Trombolisi modificata nell'infarto cerebrale) di 2b – 3, eseguire una TC angiografica con rivelatore a pannello piatto. Leggere le immagini per escludere complicanze del trattamento, ad esempio emorragia intracranica.
5. Rimuovere tutti i materiali e medicare la ferita all'inguine. Utilizzare un dispositivo di chiusura vascolare per chiudere e sigillare la puntura nell'arteria femorale.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Actilyse (attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germania	n/a	possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende farmaceutiche
Imeron 400 (agente di contrasto)	Bracco Imaging GmbH, Costanza, Germania	n/a	possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende
Sistema di angiografia Siemens ArtisQ	Siemens Healthcare, Forchheim, Germania	n/a	È possibile utilizzare un sistema di angiografia di un altro produttore; le specifiche di FDCT e FDCTA descritte nel protocollo sono valide per ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Germania	n/a	è possibile utilizzare
Ketamina (ad es. Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlino, Germania	n/a	prodotti generici di altre aziende farmaceutiche
Propofol (ad es. Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germania	n/a	Possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende farmaceutiche
Sufentanil (ad es. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germania	n/a	possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende farmaceutiche
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germania	n/a	possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende farmaceutiche
Sevoflurano (ad es. Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germania	n/a	essere utilizzati
prodotti generici di altre aziende farmaceuticheDispositivo di chiusura vascolare (ad es. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germania	n/a	essere utilizzati prodotti generici di altre aziende
Guaina guida periferica 8F	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germania	n/a	essere utilizzati prodotti generici di altre aziende
Antisettico per la pelle (ad es. tintura kodan forte, colorato)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germania	n/a	possono essere utilizzati prodotti generici di altre aziende
18 G ago per puntura intradyn	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germania	n/a	essere utilizzati prodotti generici di altre aziende

una workstation di un altro produttore Possono essere utilizzati possono possono possono possono