Stimolazione sottocutanea del nervo trigemino per alleviare il dolore facciale neuropatico

Abstract

Fonte: Jakobs, M., et al. Stimolazione sottocutanea del campo del nervo trigemino per il dolore facciale refrattario. J. Vis. Exp. (2017)

Questa procedura dimostra l'impianto di elettrodi sottocutanei per la stimolazione del nervo trigemino per il trattamento del dolore facciale neuropatico. Gli elettrodi vengono tunnellizzati per via sottocutanea dalla regione facciale interessata a una tasca infraclavicolare, dove sono collegati a un generatore di impulsi interno (IPG). L'IPG fornisce una stimolazione elettrica, attivando le fibre meccanorecettori, che a loro volta stimolano gli interneuroni inibitori nel midollo spinale, riducendo così la trasmissione del dolore al cervello.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano e sono state esaminate dal comitato di revisione istituzionale locale.

1. Impianto di elettrodi permanenti e generatore di impulsi interni (IPG)

1. Posizionare il paziente in posizione supina in anestesia generale. Gira la testa verso il lato controlaterale del dolore. Posiziona un cuscino sotto la spalla omolaterale per esporre la clavicola.
2. Somministrare antibiotici monodose per via endovenosa (ad es. 2 g di cefazolina) 20 minuti prima dell'inizio della procedura.
3. Radere l'area intorno all'orecchio del lato dolorante del viso. Rimuovere i peli sciolti. Se necessario, fissare con nastro adesivo i peli circostanti per evitare che si spostino nel campo operatorio.
4. Disinfettare accuratamente il campo chirurgico dalla zona del viso, intorno all'orecchio, fino alla zona clavicolare.
5. Segnare la posizione desiderata degli elettrodi permanenti utilizzando le radiografie ottenute durante la visita ambulatoriale e i segni delle precedenti punture cutanee come guida.
6. Applicare un drappeggio sterile su tutto il campo chirurgico.
7. Eseguire la puntura cutanea con una cannula Tuhoy 14G e impiantare gli elettrodi permanenti come descritto in precedenza per la prima procedura di prova.
   NOTA: Le dimensioni e la lunghezza degli elettrodi sono identiche agli elettrodi di prova (lunghezza 60 cm, diametro 1,3 mm, 8 contatti).
8. Praticare un'incisione verticale lunga 1 cm nella zona sopraauricolare e formare una piccola tasca sottocutanea.
9. Inserire la cannula Tuhoy per effettuare un tunnel sottocutaneo dall'incisione sopraauricolare ai siti della puntura cutanea. Rimuovere gli stiletti della cannula Tuhoy e dell'elettrodo e inserire l'estremità distale dell'elettrodo nella cannula.
   NOTA: Il terzo ramo del trigemino richiede la lunghezza di due cannule Tuhoy e un'ulteriore piccola incisione cutanea nell'area preauricolare per coprire completamente la distanza.
   1. Rimuovi la cannula di Tuhoy mantenendo l'elettrodo in posizione con una pinza.
   2. Utilizzare una sutura di seta 3-0 non assorbibile per suturare l'elettrodo alla fascia muscolare per prevenire la lussazione dell'elettrodo.
   3. Nel caso in cui il paziente indossi gli occhiali, fissare gli elettrodi in una posizione che si trovi sopra la montatura degli occhiali per prevenire il dolore locale e l'erosione della pelle.
10. Eseguire un'incisione infraclavicolare lunga 6 cm e formare manualmente una tasca sottocutanea per alloggiare l'IPG. Utilizzare una pinza elettrica bipolare per coagulare eventuali vasi sanguinanti.
11. Inserire una lancia a tunnel nell'incisione infraclavicolare e scavare un tunnel sottocutaneo dietro l'orecchio verso l'incisione sopraauricolare.
    1. Fai una piccola incisione retroauricolare per far uscire la lancia dalla pelle. Quindi utilizzare una seconda lancia per scavare un tunnel dall'incisione sopraauricolare a quella retroauricolare.
    2. Rimuovere gli stiletti delle lance e inserire gli elettrodi fino a quando non sono sepolti nel tessuto sottocutaneo senza anelli o attorcigliamenti.
    3. Rimuovere la lancia estraendola dall'incisione infraclavicolare mantenendo gli elettrodi in posizione con una pinza.
    4. Prestare attenzione a non penetrare la pelle con la lancia tunnellizzante (soprattutto nei pazienti che hanno precedentemente subito un intervento chirurgico per decompressione microvascolare in quanto dotati di cicatrice retroauricolare).
12. Collegare gli elettrodi all'IPG e fissarli con le viti dinamometriche.
13. Sutura l'IPG alla fascia del muscolo pettorale con una sutura di seta non assorbibile (3-0) per prevenire la lussazione dell'IPG.
    1. Controlla l'impedenza del sistema per rilevare eventuali connessioni difettose o contatti degli elettrodi danneggiati.
    2. Posizionare l'antenna del programmatore medico in un telo sterile e posizionarla sopra l'IPG. Collega il programmatore con l'IPG e vai alla sezione "controllo impedenza elettrodo".
       NOTA: Basse impedenze inferiori a 250 Ohm indicano circuiti aperti. Impedenze elevate superiori a 500 Ohm indicano un collegamento insufficiente dell'elettrodo all'IPG o la rottura dell'elettrodo.
14. Eseguire la chiusura della pelle con suture sottocutanee riassorbibili 3-0 e suture cutanee 3-0 non assorbibili nell'area del viso e suture intracutanee riassorbibili nel sito dell'IPG.
15. Disinfettare tutte le ferite, pulire il campo chirurgico con soluzione fisiologica e applicare un drappeggio sterile.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
myStim Patient Programmer	Medtronic	97740	consente al paziente di attivare e disattivare la stimolazione
Prime Advanced	Medtronic	97702	IPG non ricaricabile come fonte di alimentazione per la stimolazione
Restore Ultra	Medtronic	97712	IPG ricaricabile come fonte di alimentazione per la stimolazione
Sistema di ricarica	Medtronic	97754	utilizzato dal paziente per ricaricare il programmatore Restore Ultra IPG
N'Vision Medtronic		8840	utilizzato dal medico per programmare l'IPG e definire i parametri di stimolazione
Neurostimolatore esterno	Medtronic	37022	IPG esterno come fonte di alimentazione per la stimolazione di prova con elettrodi esternalizzati
Cavo di screening avanzato	Medtronic	355531	collega gli elettrodi esternalizzati al neurostimolatore esterno durante la stimolazione di prova
Tunnelling Spear 60cm	Medtronic	3655-60	utilizzato per tunnellizzare sottocutaneo gli elettrodi permanenti a una tasca infraclavicolare che ospita l'IPG
Tunnelling Spear 38cm	Medtronic	3655-38	utilizzato per incanalare sottocutaneamente gli elettrodi permanenti in una tasca infraclavicolare che ospita la
cannula IPG Tuhoy	Medtronic	3550-32	cannula Tuhoy epidurale calibro 14 (lunghezza 9 cm) per impiantare sottocutaneamente gli elettrodi
Dispositivo di fissazione Injex	Medtronic	97791 / 97792	utilizzato per fissare gli elettrodi sulla pelle o sulla fascia muscolare
Octad Compact	Elettrodo permanente Medtronic	3878-60	(lunghezza 60 cm) impiantato nel tessuto sottocutaneo con 8 contatti
Vectris Trial Lead	Medtronic	977D260	elettrodo esternalizzato (lunghezza 60 cm) utilizzato durante la prova di stimolazione
Ethilon*II 3-0	Ethicon	EH7933H	sutura non assorbibile per la chiusura della pelle
Seide 2-0	Resorba	40221	sutura di seta non assorbibile per fissare elettrodi e IPG
Resolon DS21	Resorba	881413	sutura riassorbibile per la chiusura sottocutanea della ferita
Bisturi monouso	Feather	5205052	bisturi monouso per incisione cutanea e taglio di sutura
Scandicain 1%	Astra Zeneca	23186	1% Mepivacain soluzione per anestesia locale
Cosmopor E steril 10x6	Hartmann	900871	Telo sterile per ferita IPG
Cosmopor E steril 7,2x5	Hartmann	900870	Telo sterile per punture cutanee e piccole incisioni
Foliodrape Comfort 50x50	Hartmann	252302	Telo sterile per il campo chirurgico
Cephazolin	Fresenius	6062403.00.00	Antibiotico perioperatorio a colpo singolo
Kepinol forte 800mg/160mg	Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik	2485177	Antibiotico orale profilattico postoperatorio
Poly-Alcohol	Antisepttica	UN1219	Disinfettante colorato per la pelle utilizzato durante l'impianto permanente
Cutasept F	Bode	976800	Disinfettante per la pelle non colorato utilizzato durante l'impianto di prova