Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva guidata dalla risonanza magnetica alla corteccia prefrontale dorsomediale

Abstract

Fonte: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS guidata dalla risonanza magnetica come trattamento per il disturbo depressivo maggiore resistente al trattamento. J. Vis. Exp. (2015)

Questo video mostra la procedura per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) guidata dalla risonanza magnetica (rTMS) mirata alla corteccia prefrontale dorsomediale (dmPFC) per trattare la depressione.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano e sono state esaminate dal comitato di revisione istituzionale locale.

1. Trattamento ripetitivo di stimolazione magnetica transcranica (rTMS) e titolazione adattiva

1. Eseguire un ciclo di corteccia prefrontale dorsomediale neuronavigata (dmPFC) -rTMS, utilizzando un totale di 20-30 sessioni giornaliere nell'arco di 4-6 settimane. Per i trattamenti, utilizzare la bobina angolata a 120°, raffreddata a fluido e i parametri elencati di seguito per la stimolazione dmPFC in ogni sessione di trattamento (fare riferimento alla Tabella dei materiali).
2. Far sedere il paziente sulla poltrona di trattamento, regolando la telecamera per una visuale libera del paziente.
3. Posizionare una fascia con una clip di segnalazione attaccata attorno alla testa del paziente (posizionata lateralmente in modo da non bloccare il posizionamento della bobina rTMS sul sito target mediale) come descritto sopra. Utilizzando una telecamera, il sistema di neuronavigazione, rileverà la clip del marker e consentirà la pre-elaborazione e la neuronavigazione.
4. Caricare le scansioni anatomiche pre-elaborate nel programma di neuronavigazione e accendere la fotocamera.
5. Utilizzando una penna per la neuronavigazione, evidenziare ogni punto target del cuoio capelluto sul paziente. I movimenti effettuati con la penna di neuronavigazione saranno proiettati sullo schermo televisivo sotto forma di linee rosse.
6. Posizionare la bobina sul bersaglio dmPFC sotto la guida della risonanza magnetica (MRI) utilizzando il sistema di neuronavigazione. A scopo di verifica, questo punto dovrebbe trovarsi vicino al 25% della distanza tra un naso e l'altro. Orientare la bobina lateralmente, con l'impugnatura rivolta lontano dall'emisfero da stimolare. Stimolare l'emisfero sinistro, quindi riorientare la bobina di 180° per stimolare l'emisfero destro, mantenendo il vertice nella stessa posizione sopra il sito del cuoio capelluto dmPFC.
7. Assicurarsi che il sito del cuoio capelluto per la dmPFC rimanga a stretto contatto con la bobina stessa durante il trattamento. Assicurarsi che il paziente e l'operatore indossino tappi per le orecchie o altre protezioni per l'udito durante il trattamento.
8. Per la stimolazione a 10 Hz, utilizzare un ciclo di lavoro di 5 secondi di accensione e 10 secondi di spegnimento per un totale di 60 treni (3.000 impulsi) per emisfero per sessione. Eseguire questo protocollo dell'emisfero sinistro e poi destro orientando lateralmente la bobina.
   Nota: Il protocollo descritto per rTMS a 10 Hz non rientra nelle linee guida internazionali sulla sicurezza.
9. Per la stimolazione theta burst intermittente (TBS), utilizzare un ciclo di lavoro di 2 secondi di accensione e 8 secondi di spegnimento per un totale di 600 impulsi per emisfero per sessione. Eseguire questo protocollo dell'emisfero sinistro e poi destro orientando lateralmente la bobina, come descritto in precedenza.
10. Titolare in modo adattivo l'intensità dello stimolo rTMS verso l'alto da un valore iniziale del 20% dell'intensità massima dello stimolatore, per consentire al paziente di abituarsi al dolore e al disagio del cuoio capelluto associati alla rTMS durante le sessioni iniziali. Aumentare l'intensità della stimolazione del 2-5% su ogni treno di stimolazione, come tollerato.
    1. Per valutare la tollerabilità, chiedi al paziente di valutare il dolore su una scala analogica verbale (VAS) da 0 a 10 (0 = nessun dolore, 10 = limite di tollerabilità senza stress emotivo) dopo che ogni treno di stimolazione è stato erogato.
11. Iniziare con un'intensità di stimolazione più elevata ad ogni sessione, utilizzando un livello associato a tollerabilità moderata (VAS 5-6) della sessione precedente, fino a quando il paziente inizia all'intensità target del 120% della soglia motoria a riposo su ciascun emisfero. Mantenere una scala analogica verbale inferiore a 9 durante i trattamenti durante questo processo di titolazione. La titolazione viene in genere completata in 2-5 giorni.
12. Monitorare il paziente per altri effetti avversi durante il trattamento.
    Nota: l'effetto avverso più comune che interrompe il trattamento è un episodio sincopale, che si verifica durante la prima o la seconda sessione di trattamento in ~1% dei pazienti. Il paziente può raccontare di sentirsi stordito, svenuto o disorientato e può perdere temporaneamente (~10 sec) conoscenza. Tuttavia, i movimenti convulsivi regolari e ripetuti o la confusione post-episodio che durano più di pochi secondi dovrebbero essere assenti. In caso di episodio sincopale, abbassare il poggiatesta sulla poltrona, se possibile, e incoraggiare il paziente a rimanere fermo fino alla guarigione. La seduta può procedere se il paziente si è ripreso e ha la volontà di proseguire dopo pochi minuti.
13. Monitorare il paziente per una crisi tonico-clonica generalizzata durante il trattamento.
    Nota: questi eventi sono rari e non abbiamo osservato una crisi in ~8.000 sessioni di dmPFC-rTMS su >200 singoli pazienti fino ad oggi. Movimenti convulsivi regolari, ritmici, vigorosi della durata di 10-40 sec, inizialmente intorno ai 3 Hz e progressivamente meno rapidi, accompagnati da mancanza di responsività, sono indicativi di convulsioni piuttosto che di sincope. Tuttavia, i due possono essere difficili da distinguere per un osservatore non allenato.
    1. Usa il monitoraggio video durante tutti i trattamenti in modo che l'episodio possa essere esaminato da un neurologo alla valutazione successiva, se necessario. In caso di tale episodio, applicare le misure standard di primo soccorso per le convulsioni, tra cui la pulizia dell'area da oggetti che potrebbero causare lesioni, posizionare il paziente a terra se possibile o abbassare la poltrona di trattamento in posizione orizzontale in caso contrario, sdraiare il paziente sul lato sinistro se possibile, garantire vie aeree libere, e assicurarsi che qualcuno rimanga con il paziente fino a quando la crisi non termina e la persona riacquista la piena vigilanza.
    2. Chiamare i servizi di emergenza se la crisi non termina automaticamente dopo ~60 secondi.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visiera 2.0 Sistema di neuronavigazione	ANT Neuro	n/a
Stimolatore MagPro R30	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a