Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Sommario

L'ablazione transcatetere è combinato con il posizionamento della sentinella atriale sinistro del dispositivo di chiusura Appendage per prevenire l'ictus ischemico in un paziente con non-valvolare fibrillazione atriale.

Abstract

La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca prolungata, che affligge milioni di persone in tutto il mondo ^1-3. L'attività rapido, irregolare, e disordinata elettrici negli atri provoca palpitazioni, affaticamento, dispnea, dolore toracico e vertigini con o senza sincope ^{4, 5.} I pazienti con fibrillazione atriale hanno un cinque volte più alto rischio di ictus ^6.

Terapia anticoagulante orale (TAO) con warfarin è comunemente usato per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus del 64% ^7. Terapia con warfarin ha diversi svantaggi importanti, tuttavia, compreso il sanguinamento, non la tolleranza, interazioni con altri farmaci e alimenti, non conformità o di un range terapeutico ristretto ^8-11. Questi problemi, insieme con apprezzamento poveri del rapporto rischio-beneficio, inconsapevolezza di linee guida, o l'assenza di una clinica ambulatoriale OAC monitoraggio può spiegare perché solo il 30-60% dei pazienticon AF sono prescritti questo farmaco ^8.

I problemi associati con warfarin, combinata con la limitata efficacia e / o gravi effetti collaterali associati con altri farmaci utilizzati per AF ^12,13, sottolineano la necessità di efficaci approcci non farmacologici per il trattamento. Un tale approccio è ablazione (CA), una procedura in cui viene applicata una corrente elettrica a radiofrequenza regioni del cuore per creare lesioni ablazione piccole che isolano elettricamente AF potenziale innesca ^4. CA è una consolidata di trattamento per i sintomi AF ^{14, 15,} che può anche ridurre il rischio di ictus. Dati recenti hanno mostrato una significativa riduzione del rischio relativo di ictus e attacco ischemico transitorio eventi tra i pazienti sottoposti ad ablazione rispetto a quelli sottoposti a terapia antiaritmica droga ^16.

Poiché atriale sinistra (LAA) è la fonte di trombi in più del 90% dei papazienti con non-valvolare fibrillazione atriale ^17, un altro approccio per la prevenzione dell'ictus è quello di bloccare fisicamente la formazione di coaguli di uscire dal LAA. Un metodo per occludere il LAA è tramite inserimento percutaneo del dispositivo di chiusura WATCHMAN LAA. Il dispositivo GUARDIANO assomiglia ad un piccolo paracadute. È costituita da un telaio Nitinol coperto da polietilene tereftalato tessuto che impedisce emboli, ma non sangue, di uscire durante il processo di guarigione. Ancore di fissaggio attorno al perimetro fissare il dispositivo nella LAA (Figura 1). Ad oggi, la sentinella è l'unico dispositivo impiantato percutanea per il quale uno studio clinico randomizzato è stato riportato. In questo studio, l'impianto della sentinella è risultato essere almeno efficace quanto warfarin nella prevenzione della corsa (tutto-cause) e la morte (tutte le cause) ^18. Questo dispositivo ha ricevuto il Conformità Europea (CE) segno per l'uso nell'Unione europea per i pazienti warfarin ammissibili e in coloro che hanno una truffatraindication a terapia anticoagulante ^19.

Data la provata efficacia di CA per alleviare i sintomi AF ei dati promettenti per quanto riguarda la riduzione degli eventi tromboembolici sia con CA e l'impianto GUARDIANO, combinando le due procedure si spera di ridurre ulteriormente l'incidenza di ictus nei pazienti ad alto rischio, mentre allo stesso tempo i sintomi . La procedura combinata può finalmente consentire ai pazienti di sottoporsi a impianto del dispositivo senza il trattamento con warfarin GUARDIANO posteriori, in quanto la procedura di CA si riduce eventi tromboembolici. Ciò presenta un viale di trattamento precedentemente non disponibile per i pazienti non ammissibili per il trattamento con warfarin a causa del sanguinamento ricorrente ²⁰ o altri problemi associati con warfarin.

La procedura combinata viene eseguito in anestesia generale con fluoroscopia biplano e guida TEE. L'ablazione transcatetere è seguita da impianto della METRONOTTE closu LAAre dispositivo. I dati di uno studio non randomizzato con 10 pazienti dimostra che questa procedura può essere eseguita con sicurezza nei pazienti con un punteggio di ₂ CHADS maggiore di 1 ^21. Ulteriori studi per esaminare l'efficacia della procedura combinata nel ridurre i sintomi da FA e ictus associati sono pertanto giustificate.

Protocollo

1. Pre-procedura di preparazione

1. Prima di eseguire la procedura, discutere i rischi ei benefici della procedura con il paziente, e ottenere un modulo di consenso firmato. Regolare il paziente dose di vitamina K antagonista per raggiungere un INR di 2,0 e 3,0. Continuare la terapia antiaritmica droga fino al momento della procedura.
2. In entrambi i casi il giorno prima o il giorno della procedura, eseguire un ecocardiogramma transesofageo (TEE) per documentare l'assenza di trombi all'interno della LAA, valutare le caratteristiche e il tipo di LAA, e per determinare la dimensione appropriata del dispositivo GUARDIANO per impiantare (vedere la 2012 articolo JoVE da Mobius-Winkler e colleghi per ulteriori informazioni) ^22.
3. Eseguire l'ablazione combinata catetere e GUARDIANO procedura di chiusura LAA Dispositivo inserimento in un laboratorio di elettrofisiologia con le attrezzature di diagnosi e di imaging per la procedura.
4. Con il paziente in posizione supina, administer anestesia secondo protocolli istituzionali.

2. Catetere di ablazione

1. Assicurarsi che il sistema di registrazione elettrofisiologica (Bard Inc., Lowell, MA) utilizza le impostazioni dei filtri da 100 a 500 kHz e una amplificazione del segnale di 5.000.
2. Una volta che il paziente è completamente anestetizzato, somministrare 20 ml di 1% lidocaina come anestetico locale nella regione inguinale. Immediatamente, pulito e di preparazione della regione inguinale per incannulazione.
3. Individuare la vena femorale, e inserire un venosa 8 francese (8F) guaina. Introdurre un catetere quadripolare nel seno coronarico a fini di stimolazione. Quindi, inserire un filo di guida lungo, e rimuovere la guaina. Introdurre una norma guaina transettale accesso venoso.
4. Rimuovere il filo guida lungo, e inserire un transettale RF Brockenbrough ago (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) con una guaina 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter orientabile (Canale, Bard, Lowell, MA ) ed effettuare un transettale Puncturi.
5. Dopo aver attraversato il setto interatriale, posizionare un catetere pigtail nel centro dell'atrio sinistro ed eseguire una angiografia rotazionale 3D.
6. Il catetere per ablazione della vena polmonare (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) è un 9F, over-the-wire, circolare, mappatura decapolar e catetere per ablazione con 25 mm di diametro matrice in punta. Il PVAC ha dieci elettrodi su un telaio in nitinol che consentono la mappatura, l'ablazione e la verifica di isolamento della vena polmonare. Inserire un filo guida 0,032 pollici in PVAC.
7. Quindi, inserire il sistema nella guaina venoso. Le informazioni raccolte dal PVAC viene visualizzato su un monitor per generare una immagine 3D del cuore del paziente con la posizione del catetere visualizzata.
8. Erogare un bolo di eparina 10.000IE per prevenire la coagulazione come risultato della procedura. Posizionare il filo in uno dei rami della vena polmonare, quindi avanzare il PVAC nella antro vena polmonare.
9. Utilizzare fluoroscopic guida, elettrogrammi, e 3D segnale elettrico di imaging (ESI) per la ricostruzione per valutare la posizione del PVAC e regolare per ottenere il miglior contatto con tutti gli elettrodi.
10. Quando una posizione soddisfacente catetere viene raggiunto, inizia a radiofrequenza (RF)-ablazione selezionando le coppie di elettrodi appropriati per l'erogazione di energia RF.
11. Impostare il generatore per regolare la potenza di raggiungere una temperatura obiettivo di 60 ° C per ogni elettrodo in coppie selezionate. Nella maggior parte dei casi, tutte le coppie di elettrodi sarà attivato durante le prime applicazioni per la creazione di anelli sovrapposti lesione.
12. Ablazione per 60 sec. Controllare il monitor per le condizioni durante l'ablazione. Se la temperatura non superi i 50 ° C entro 15 sec, interrompere l'applicazione, regolare la posizione degli elettrodi e ricominciare.
13. Spostare e ruotare il PVAC-catetere per creare lesioni circonferenziali vena polmonare.
14. Ripetere questa procedura per tutte le vene polmonari.
15. Dopo CRmangiare lesioni circonferenziali per tutte le vene polmonari, ripristinare il ritmo sinusale diretto cardioversione elettrica (DCCV).
16. Confermare isolamento controllando l'assenza di potenziali locali (ingresso e blocco uscita) con mappatura PVAC all'interno di ogni vena combinato con manovre di stimolazione dal seno coronarico.
17. Per potenzialità residue su coppie di elettrodi isolati, ablazione di destinazione solo su coppie che e adiacente a facilitare il raggiungimento della temperatura di destinazione.

3. L'impianto del dispositivo GUARDIANO

1. Una volta che la procedura di ablazione è completa, il dispositivo WATCHMAN viene impiantato.
2. Avanzare una 0,035 "filo guida rigida (ad es Amplatz Super Stiff 260 cm) nella posizione PVAC e il filo guida in alto a sinistra vena polmonare. Rimuovere il PVAC mantenendo la posizione del filo guida.
3. Se non è stata eseguita l'ablazione prima dell'impianto, somministrare eparina a 100 UI / kg di peso corporeo per ottenere un tempo di coagulazione attivato of 200-300 sec. Controllare il livello del tempo di coagulazione attivato per garantire che sia ancora 200-250 sec. Continuare a monitorare questo ogni 30 minuti, se necessario.
4. Rimuovere il sistema di accesso WATCHMAN e dilatatore dalla confezione in condizioni sterili. Attentamente verificare eventuali danni.
5. Riempire una siringa da 60 cc con soluzione salina e lavare l'attacco laterale della guaina accesso GUARDIANO. Utilizzare la soluzione salina restante per lavare il dilatatore. Inserire il dilatatore nella guaina di accesso GUARDIANO.
6. Avanzare la guaina accesso WATCHMAN e dilatatore sul filo di guida in atrio sinistro. Come la guaina accesso WATCHMAN avvicina al centro dell'atrio sinistro, tenere il dilatatore e la guaina avanzare accesso WATCHMAN alla posizione iniziale dell'atrio sinistro.
7. Rimuovere il dilatatore e il filo guida. Prima di stringere la valvola emostatica, permettono di tornare sanguinare per ridurre al minimo il rischio di introduzione di aria. Lavare accesso guaina GUARDIANO con soluzione fisiologica.
8. Serrare la valvola sulla guaina accesso.
9. Per confermareferme le dimensioni della LAA, TEE utilizzare per misurare le dimensioni massime LAA in 4 visite a 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °.
10. Lavare il catetere pigtail con soluzione salina e avanzare sopra il filo e attraverso la guaina di accesso GUARDIANO. Poi, rimuovere il filo guida e collegare una siringa con mezzo di contrasto per il codino.
11. Durante la visualizzazione TEE, ruotare la guaina accesso WATCHMAN antiorario per allineare la guaina più anteriore e avanzare il codino nella posizione desiderata nella porzione distale del LAA.
12. Una volta che il catetere pigtail ha raggiunto il LAA, è necessario ottenere l'angiografia a un diritto anteriore obliqua (RAO) di 20-30 °, caudale 20-30 °. Quindi, eseguire TEE con un minimo di uno sweep 0-135 °. Questo è molto importante quando la guaina viene avanzato vicino alla parete o apice della LAA e mentre avanza più distalmente in qualsiasi anatomia.
13. Avanzare con cautela la guaina l'accesso tramite il catetere pigtail nel lobo più superiore: in angiografia è la LAA-lobo situated intorno a 2:00 a un diritto anteriore obliqua (RAO) di 20-30 °, caudale 20-30 °, in TEE è il più giusto LAA-lobo a 135 °.
14. Sotto guida fluoroscopica, far avanzare la guaina accesso WATCHMAN alla profondità desiderata nel LAA basato sulla banda marcatrice corrispondente alla dimensione appropriata.
15. Una volta che il codino distale è possibile, iniettare il mezzo di contrasto.
16. Selezionare le dimensioni appropriate del dispositivo GUARDIANO basato su massimo LAA dimensioni dell'ostio e dimensionamento ^22.
17. In condizioni sterili, rimuovere il dispositivo dalla confezione GUARDIANO controllare eventuali danni. Per confermare il dispositivo è attaccato al filo di nucleo, aprire la valvola emostatica e ritrarre i circa 1 cm del dispositivo.
18. Allineare la punta distale del dispositivo con la banda marcatrice. Il dispositivo GUARDIANO non deve sporgere.
19. Attaccare una grossa siringa 60 cc contenente soluzione salina. Lavare l'impianto più volte per eliminare l'aria. Poi, immergere la punta del catetere insoluzione fisiologica e toccarlo per rimuovere le bolle.
20. Ricontrollare la posizione della guaina accesso da angiografia. Allentare la valvola guaina accesso e rimuovere lentamente il catetere pigtail dalla guaina. Lasciare la guaina a sanguinare indietro.
21. Per evitare di introdurre aria, iniettare soluzione salina attraverso la porta a filo in modo che gocciola dal catetere, quindi, introdurre il sistema del dispositivo GUARDIANO.
22. Sotto guida fluoroscopica, far avanzare lentamente il catetere nella guaina accesso fino alla banda marcatrice più distale sulle linee guaina di accesso con la banda marcatrice sul catetere e stabilizzare il catetere.
23. Ritrarre la guaina di accesso e farlo scattare sul catetere. Fluoroscopia, riconfermare posizione della punta del catetere. Non far avanzare la guaina di accesso una volta che il sistema di distribuzione è stato acquisito in esso.
24. Se riposizionamento è necessario, rimuovere il sistema di erogazione, il catetere pigtail reinserire e far avanzare la guaina accesso alla proper posizione.
25. Una volta che il sistema di erogazione è posizionato, allentare la valvola sul catetere WATCHMAN. Osservare l'estremità distale del dispositivo per garantire che nessun avanzamento in avanti o relativo al riposizionamento ostio verifica.
26. Poi, per distribuire il dispositivo, tenere la manopola distribuzione stazionaria e lentamente retrarre la guaina / consegna assemblaggio accesso catetere con un movimento lento stabile per un periodo di 3-5 sec.
27. Estrarre la guaina / consegna gruppo catetere accesso a pochi centimetri dal dispositivo per allinearlo con il LAA, lasciando il filo con anima in allegato.
28. Una volta che il dispositivo è stato implementato, l'iniezione di contrasto di nuovo. Quindi, utilizzando fluoroscopia e TEE, confermare la posizione, Ancora, Dimensione e Seal (PASS) i criteri di rilascio dei dispositivi sono stati soddisfatti nel modo seguente:
29. Posizione: Confermare il dispositivo è posizionato correttamente, garantendo che il piano del diametro massimo del dispositivo estende l'ostio LAA ed è uguale o appena distale all'orifizio della LAA.
<Ancora li>: Confermare il dispositivo è ancorato al suo posto, con la revoca della guaina / consegna gruppo catetere di accesso 1 - 2 cm dalla faccia del dispositivo poi delicatamente ritrarre e rilasciando la manopola di distribuzione. La LAA e il dispositivo dovrebbe muoversi all'unisono.
30. Dimensioni: Verificare che il dispositivo è opportunamente dimensionato misurando il piano del diametro massimo del dispositivo utilizzando TEE negli standard 4 views 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °, garantendo l'inserto filettato è visibile. L'apparecchio deve essere 80-92% delle dimensioni originali.
31. Seal: con color Doppler, assicurarsi che tutti i lobi distali al dispositivo sono sigillate. Flusso di colore non deve essere rilevato in prossimità del dispositivo. Se vi è un vuoto o jet intorno al dispositivo che è maggiore di 5 mm, il dispositivo deve essere riposizionato o completamente catturato e sostituito.
32. Se tutti i criteri di rilascio sono soddisfatte, spostare la guaina / accesso del catetere fino alla faccia del dispositivo e ruotarela manopola di distribuzione 3-5 giri in senso antiorario per rilasciare.
33. Dopo il rilascio, eseguire l'angiografia con mezzo di contrasto per documentare che il dispositivo è ancora in vigore. Quindi, utilizzando TEE, ricontrollare le dimensioni e la tenuta. Rimuovere il gruppo guaina dall'atrio sinistro.
34. Se il dispositivo è troppo distale o prossimale della LAA o i criteri dei dispositivi non sono soddisfatte, può essere necessario riprendere parzialmente o totalmente il dispositivo (per i dettagli vedere il 2012 articolo JoVE di Möbius-Winkler e colleghi) ^22.

4. Post-procedura

1. Una volta posizionato correttamente il dispositivo è stato confermato, rimuovere la guaina. La vena femorale dovrebbe poi essere compressa per un paio d'ore e il paziente deve essere attentamente monitorato per almeno 6 ore con la pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.
2. Verificare la presenza di ematoma e / o emorragia a intervalli regolari, in base alle linee guida istituzionali. Il paziente deve essere somministrata la profilassi antibiotica per the American Heart Association linee guida. NOTA: Procedura di eparina Messaggio non è raccomandato.
3. Una volta che il paziente è sveglio, eseguire un esame neurologico.
4. Il paziente deve rimanere con warfarin e aspirina mg 81 per un minimo di 45 giorni dopo la procedura di impianto (interna normalizzato rapporto = 2,0-3,0).
5. Il paziente deve essere ricoverato in ospedale durante la notte e dimesso il giorno successivo. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) o radiografia del torace può essere effettuata per confermare l'assenza di versamento pericardico.
6. A 45 giorni, valutare il posizionamento del dispositivo GUARDIANO con TEE. Cessazione del warfarin è a discrezione del medico, se il LAA è chiuso completamente e trombo sul dispositivo è stato escluso. Se il flusso si nota intorno al dispositivo superiore a 5 mm, occorre tenere in considerazione per mantenere il paziente sul warfarin finché non è diminuita a meno di 5 mm.
7. I pazienti che cessano warfarin deve iniziare clopidogrel 75 mg al giorno per 6 mesi post-impianto e di continuare ad adottare unSpirin giorno a tempo indeterminato.
8. Prescrivere la profilassi dell'endocardite appropriato per 6 mesi dopo l'impianto. Proseguendo la profilassi dell'endocardite oltre i 6 mesi è a discrezione del medico.

Risultati

In uno studio preliminare sull'implantazione del dispositivo WATCHMAN in 10 pazienti a elevato rischio di ictus e sanguinamento, 9 pazienti hanno ricevuto il dispositivo dopo un'ablazione catetere. I dati di questo studio sono pubblicati sul Netherlands Heart Journal e vengono qui presentati con autorizzazione ²¹. Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati informati completamente sulla procedura e hanno firmato un modulo di consenso. Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale e tutte le procedure sono state eseguite in conformità con i criteri etici dell'ospedale e con la Dichiarazione di Helsinki del 1975 (rivista nel 2008).

Le caratteristiche di questi pazienti sono riassunte nella Tabella 1. Tutti i pazienti avevano una fibrillazione atriale documentata con un elevato rischio di ictus (CHADS₂ >1) e tutti tranne uno avevano anamnesi di ictus. La chiusura dell’auricola sinistra (LAA) era indicata come alternativa agli anticoagulanti orali (OAC) per i seguenti motivi: ictus in corso di terapia OAC (3/10), sanguinamento grave durante terapia OAC (2/10) e preferenza del paziente (5/10). Prima della procedura, tutti i pazienti assumevano un antagonista della vitamina K. Il punteggio mediano CHADS₂ per questo gruppo era 3, con un punteggio mediano CHA₂DS₂-VASc di 3,5 e un punteggio mediano HAS-BLED di 1,5. Prima della procedura, tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiografia transesofagea (TEE) per escludere la presenza di trombo nell’auricola sinistra e per escludere anomalie cardiache strutturali. Nei pazienti, il diametro massimo medio dell’auricola sinistra era di 20,2±2,2 mm con una profondità media di 27,9±5,4 mm. Il 40% dei pazienti aveva un’auricola atriale multilobata.

Tabella 2 descrive le caratteristiche procedurali. Il dispositivo di chiusura del LAA WATCHMAN è stato posizionato con successo in tutti e 10 i pazienti. Sulla base dell'anatomia del paziente determinata durante la TEE preliminare, sono state utilizzate tre diverse dimensioni del dispositivo. Il tempo mediano totale della procedura è stato di 104 min (intervallo 75-167 min), inclusi 56 min medi (intervallo 38-137 min) per l'occlusione del LAA. Durante la procedura, in un paziente si è verificato un trombo asintomatico sul catetere. Il trombo è stato aspirato e al paziente è stata somministrata un'ulteriore dose di eparina. Un sanguinamento prolungato dalla vena femorale in questo paziente ha richiesto una trasfusione di sangue e un ricovero ospedaliero più lungo. Tutti gli altri pazienti sono stati dimessi dall'ospedale il giorno successivo alla procedura (Tabella 2). L'anticoagulazione orale (OAC) è stata proseguita almeno fino all'esecuzione della TEE a 45 giorni, momento in cui è stata valutata la posizione del dispositivo e il tasso di chiusura.

I risultati del controllo del paziente a 45 giorni sono riassunti nella Tabella 3. L'impianto riuscito del dispositivo è stato definito come sigillatura a lungo termine dell'auricola sinistra, valutata mediante ecocardiografia transesofagea (TEE) a 45 giorni dall'intervento, in assenza di eventi avversi gravi. È stato consentito un flusso residuo (< 5 mm) attorno al dispositivo dopo la procedura (secondo lo studio PROTECT-AF). In modo significativo, non si sono verificati eventi cerebrali tromboembolici. Un flusso residuo minimo è stato osservato in 3 pazienti. La TEE ha rivelato un'embolizzazione asintomatica del dispositivo in un paziente, e il dispositivo è stato recuperato per via percutanea attraverso la vena femorale. Nessun caso ha mostrato trombo sul dispositivo. Un paziente ha richiesto una procedura di re-ablazione a 3 mesi dall'intervento iniziale, durante la quale l'isolamento delle vene polmonari è stato eseguito con successo. Il dispositivo impiantato nell'auricola sinistra non è stato influenzato né ha interferito con la procedura. Tre dei 10 pazienti sono stati in grado di interrompere il trattamento con warfarin a 45 giorni. Nello studio PROTECT-AF¹⁸ e nel Continues Access Registry²⁹, l'embolizzazione del dispositivo si è verificata in 3 pazienti su 1.002 pazienti trattati.

Figura 2 mostra un'acquisizione ecografica TEE dell'auricola sinistra in un paziente esemplificativo in cui non si osserva flusso residuo a 45 giorni dall'intervento. Al contrario, in un altro paziente si rileva flusso attorno al dispositivo, come dimostrato dal Doppler colorato (Figura 3).

Caratteristiche alla baseline
Numero, n	10
Età (anni)	61,6 +/9,6
Sesso (% femmine)	5 (50)
Mediana CHADS2	3 (2-4)
2	4 (40)
3	4 (40)
4	2 (20)
CHA2DS2-VASc	3,5 (2-6)
HAS-BLED	1,5 (1-4)
Antagonista della vitamina K, n(%)	10 (100)
Indicazione, n(%)
Sanguinamento con OAC	2 (20)
Stroke in trattamento con OAC	3 (30)
Preferenza del paziente	5 (50)
LAA, mm
Larghezza LAA	20,2+/2,2
Lunghezza LAA	27,9+/-5,4
Multilobulare	4 (40)

Tabella 1. Caratteristiche basali dei pazienti arruolati nello studio. Dati riprodotti con autorizzazione da Netherlands Heart Journal ²¹. Tutti i dati sono espressi come media +/- deviazione standard, come numero con percentuale (n(%)) o mediana con intervallo inferiore e superiore, N=numero, mm=millimetri, OAC=anticoagulazione orale, LAA=appendice atriale sinistra.

Caratteristiche procedurali
PVAC, n(%)	9 (90)
Dimensione del dispositivo (mm)	24 (21-27)
21	1 (10)
24	8 (80)
27	1 (10)
Tempo di occlusione dell’auricola sinistra (min)	56 (38-137)
Tempo totale del procedimento (min)	104 (75-167)
Dispositivi, n	2 (1-3)
Complicanze, n(%)
Trombo sul catetere	1 (10)*
Sanguinamento inguinale	1 (10)*
Effusione pericardica	0 (0)*
TEE
Impianto riuscito	10 (100)
Flusso residuo	1 (10)
Ricovero ospedaliero, giorni	2 (2-7)

Tabella 2. Caratteristiche procedurali. Dati ristampati con autorizzazione dal Netherlands Heart Journal ²¹. Tutti i dati sono espressi come media +/- deviazione standard, come numero con percentuale (n(%)) o mediana con intervallo inferiore e superiore, N=numero, mm=millimetri, PVAC=caterete di ablazione venosa polmonare, TEE=ecocardiografia transesofagea. *Entrambi nello stesso paziente.

Caratteristiche al follow-up a 45 giorni
Numero, n (%)	10
TEE, n (%)
Flusso residuo	3 (33)
Embolizzazione del dispositivo	1 (10)
Trombo sul dispositivo	0 (0)
Antagonista della vitamina K, n(%)	6 (67)
Complicanze durante il follow-up, n(%)
Morte	0 (0)
Ictus o AIT	0 (0)
Sanguinamento	1 (10)

Tabella 3. Follow-up a 45 giorni. Dati riprodotti con autorizzazione da Netherlands Heart Journal ²¹. Tutti i dati sono espressi come media +/- deviazione standard, come numero con percentuale (n(%)) o mediana con intervallo inferiore e superiore, N=numero, mm=millimetri, TEE=ecocardiografia transesofagea, TIA=attacco ischemico transitorio.

Figura 1. Dispositivo WATCHMAN. Il dispositivo WATCHMAN è una struttura in nitinolo ricoperta da una membrana in polietilene tereftalato. Le barbigli di fissaggio disposte lungo il perimetro assicurano il dispositivo all’auricolo atriale sinistro (LAA).

Figura 2. Un'isolazione o occlusione completa dell'auricola sinistra. Ecocardiografia transesofagea con Doppler colorato che mostra il corretto posizionamento e l'occlusione a 45 giorni dal trattamento, visualizzata da diverse angolazioni TEE in un singolo paziente. Mentre la sonda TEE osserva il dispositivo tra 0 e 180 °, non si rileva flusso all'interno dell'appendice e il dispositivo risulta adeguatamente posizionato in tutte le visualizzazioni.

Figura 3. Occlusione incompleta dell’auricola sinistra. Ecocardiografia transesofagea con Doppler colorato a 45 giorni dall’intervento che mostra un flusso (perdita) attorno al dispositivo. Quando la sonda TEE osserva il dispositivo tra 0 e 180°, si nota un piccolo spazio (<5 mm) con flusso colorato attorno al dispositivo. Questi reperti possono comunque essere considerati un’occlusione efficace. Pertanto, l’anticoagulazione orale può essere interrotta. Tutte le immagini provengono dallo stesso paziente.

Discussione

Il testo precedente descrive una procedura per l'ablazione del catetere combinato e occlusione appendice atriale sinistra come trattamento per AF e prevenzione di eventi tromboembolici associati. Dati preliminari indicano che questa procedura può essere eseguita con sicurezza nei pazienti ad alto rischio di ictus. Nessuna difficoltà tecniche si sono incontrate nello svolgimento della procedura combinata. Mentre nessun miglioramento o procedura può essere previsto in quanto non influenzano reciprocamente, la procedura combinata può offrire diversi vantaggi rispetto eseguire le procedure separatamente. La procedura combinata consente il trattamento simultaneo dei sintomi AF e la riduzione del rischio di ictus, il miglioramento della qualità della vita per le persone colpite da AF. Essa può anche presentare droga-refrattario pazienti un'opzione di trattamento, consentendo loro di subire l'impianto del dispositivo senza trattamento WATCHMAN warfarin successivo. Inoltre, la necessità, e il rischio associato di un ripetuto atriale sinistraintervento e puntura transettale è ridotta dovrebbe chiusura LAA diventare desiderabile durante il follow-up.

Mentre CA è un trattamento stabilito per sintomi di AF, dati recenti suggeriscono che è anche efficace nel ridurre ictus. In un'analisi retrospettiva di coppie abbinate pazienti AF, Reynolds e colleghi hanno visto una significativa riduzione del rischio relativo di ictus e attacco ischemico transitorio eventi tra i pazienti sottoposti ad ablazione rispetto a quelli sottoposti a terapia antiaritmica droga ^16. I dati indicano anche che l'amputazione del LAA o occlusione mediante legatura chirurgica o il dispositivo di posizionamento riduce efficacemente eventi embolici. Questi metodi sembrano promettenti: in uno studio su pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitrale quelli che sono stati sottoposti legatura chirurgica ha avuto tratti un numero significativamente minore (3 vs 17%) ^{19, 23.} A meno invasiva, legatura toracoscopica utilizzando una procedura laccio ciclo è stato eseguito con successo in 14 su 15pazienti con ictus che si verificano in 2 pazienti (4%) per i successivi 42 mesi ^19,24.

Diversi percutanee catetere LAA dispositivi di occlusione sono stati sviluppati tra cui il Cardiac Amplatzer Plug (AGA Medical), la patch transcatetere (dispositivi medici su misura), l'occlusione transcatetere percutanea LAA (PLAATO) del sistema, e il dispositivo GUARDIANO LAA occlusione. Allo stato attuale, gli studi clinici riguardanti la sicurezza e l'efficacia sono pubblicati solo per PLAATO (che non è più disponibile) e il guardiano. Il PLAATO dimostrato la sicurezza e l'efficacia e offre proof of concept per la chiusura LAA utilizzando un filtro basato su nitinol dispositivo. Il dispositivo è stato un auto-espansione gabbia nitinol rivestito in politetrafluoroetilene che impediva sangue di entrare nel LAA ^25. Un studio non randomizzato di 64 pazienti con CHADS ₂ di> 2 ha dimostrato occlusione completa in oltre il 98% dei pazienti. Dopo 5 anni, la corsa / ischemico transitorio attactasso di k è stato ridotto al 3,8% rispetto al 6,6% previsto in una popolazione ^26.

I dati ottenuti dallo studio PROTECT AF ^18, che ha confrontato l'efficacia del dispositivo GUARDIANO al trattamento con warfarin ulteriormente sostenere un approccio basata sul dispositivo di occlusione della LAA. Questo studio randomizzato ha dimostrato che GUARDIANO impianto è risultato non essere inferiore, in termini di tutte le cause di ictus e di mortalità per qualsiasi causa nei pazienti idonei OAC, sollevando la possibilità che la procedura potrebbe eventualmente essere utilizzata come alternativa alla terapia cronica con warfarin in pazienti che sono farmaco-rifrazione ^18. Nello studio pubblicato in Olanda Heart Journal nel 2012 ^21, con successo il dispositivo impiantato in 10 pazienti, 9 dei quali sottoposti a CA concorrente. Si noti che sebbene il flusso residuo è stato visto in 3 casi a 45 giorni follow up, Viles-Gonzalez e colleghi hanno dimostrato che questo flusso residua intorno al dispositivo non è associato a unaumentato rischio di eventi tromboembolici ^27.

Mentre i dati disponibili supportano sia CA e LAA occlusione utilizzando il dispositivo come GUARDIANO trattamenti efficaci per AF, entrambe le procedure sono associati a complicanze. Un sondaggio mondiale di CA nel 2010, ha dimostrato che le complicanze si verificano nel 4,5% dei pazienti ^14. Le complicazioni più importanti sono: la morte, eventi tromboembolici cerebrali, extrapericardial perforazione della vena polmonare, tamponamento, stenosi, e flutter atipico di nuova insorgenza (iatrogena) ^{14, 15, 28.} Complicazioni procedurali che possono derivare dalla procedura di posizionamento del dispositivo GUARDIANO includono grave versamento pericardico, embolizzazione periferica, correlata alla procedura corsa ^18. In entrambi i casi, l'incidenza di complicanze è stata trovata per dipendono dall'esperienza dell'operatore ^{15, 29.}

Per la procedura combinata, i dati riguardanti la sicurezza sono limitati al nostro studio 2012, in cui comcomplicanze si sono limitati a un embolia periferica. La metà dei pazienti non hanno documentato una recidiva di FA a 3 mesi di follow-up. L'altra metà dei pazienti ha richiesto almeno una cardioversione corrente. Un paziente è stato sottoposto ablazione ripetizione ed era successo ^21. Anche se questo studio è stato di una popolazione scarsa e non fornisce un confronto diretto con altri metodi di trattamento, gli studi di sicurezza in ciascuna delle procedure indipendente ^{29, 30} suggeriscono che i benefici potenziali del trattamento compensa l'aumento del rischio per la sicurezza. Problemi di sicurezza aggiuntivi da considerare sono il più volte procedurali, prevedono la necessità di anestesia generale, e l'aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale del tratto con TEE monitoraggio, che deve accompagnare il posizionamento GUARDIANO.

Mentre la procedura qui descritta descrive un procedimento combinato di posizionamento WATCHMAN e PV CA, è importante notare che il posizionamento WATCHMAN non esclude un strategy di isolamento elettrico della LAA. Un recente studio di Di Biase e colleghi hanno dimostrato che in un gruppo di pazienti selezionati con ricorrenti AF, il 27% ha mostrato foci derivanti dalla LAA dopo una ablazione iniziale, che è stata trattata in modo ottimale con un completo isolamento circonferenziale LAA ^31. Questo gruppo di pazienti potrebbe trarre beneficio da chiusura LAA perché l'isolamento elettrico del LAA potrebbe portare a LAA stasi anche durante il ritmo sinusale, il che rende più trombogenico. In pazienti per i quali l'ablazione AF e chiusura LAA è considerato, si potrebbe effettuare prima uno studio elettrofisiologico con sfide farmacologici per rilevare e ablare LAA possibile scattare prima dell'impianto del dispositivo WATCHMAN ^31.

Dato il presente studio non è casuale, ed è limitato a 45 giorni di follow-up di 10 pazienti ad alto rischio, numerose domande restano da affrontare: E 'la combinazione CA / GUARDIANO procedura di impianto più efficace in corsa prevention e sollievo dei sintomi AF di entrambi i metodi da solo? In che modo i vantaggi della procedura confrontare se l'ordine delle procedure è invertita, con LAA occlusione prima? Come la sicurezza della procedura per confrontare o impianto del dispositivo o CA solo? E `efficace in pazienti a basso rischio? È la necessità di ablazioni futuri coinvolte dal procedimento combinato? Può essere eseguita la procedura con uguale successo in pazienti che non assumono warfarin? Gli studi futuri includeranno uno studio randomizzato di controllo per valutare se la combinazione di queste tecniche migliora l'outcome del paziente e la qualità della vita in questi pazienti.

Notare che durante questa procedura, è importante valutare attentamente l'anatomia LAA quando si seleziona la dimensione del dispositivo e controllare accuratamente il posizionamento del dispositivo prima di rilasciarlo. È inoltre molto importante assicurare che la profondità della zona di atterraggio del dispositivo è uguale o maggiore della larghezza massima di the LAA ostium. Questi passaggi sono fondamentali per la sicurezza del paziente e l'efficacia del procedimento.