Prehospital trombolisi: Un manuale da Berlino

Sommario

Identificazione del sospetto ictus nel centro di spedizione dei Vigili del Fuoco di Berlino chiede l'invio di una ambulanza CT-attrezzata. Se ictus ischemico è confermato e sono escluse le controindicazioni viene applicata la trombolisi preospedaliera.

Abstract

In ictus ischemico acuto, il tempo dall'insorgenza dei sintomi all'intervento è un fattore prognostico determinante. Al fine di ridurre questo tempo, trombolisi preospedaliera nel sito di emergenza sarebbe preferibile. Tuttavia, a parte le competenze e ricerche di laboratorio neurologici una scansione Tomografia Computerizzata (TC), è necessario escludere ictus emorragico prima della trombolisi. Pertanto, un'ambulanza specializzato dotato di uno scanner CT e laboratorio point-of-care è stata progettata e costruita. Inoltre, un nuovo tratto di identificazione algoritmo di intervista è stato sviluppato e implementato nei servizi medici di emergenza di Berlino. Dal febbraio 2011 l'individuazione di sospetto ictus nel centro di spedizione dei Vigili del Fuoco di Berlino richiede l'installazione del ambulanza, un cellulare ictus emergenza (STEMO). Al suo arrivo, un neurologo, esperto nella cura dell'ictus e con formazione complementare in medicina d'urgenza, prende un esame neurologico. Se ictus si sospetta una scansione ex CTle aderiscono emorragia intracranica. Il CT-scan sono telemetricamente trasmessi al neuroradiologo di guardia. Se lo stato di coagulazione del paziente è normale e la storia medica del paziente rivela alcuna controindicazione, trombolisi preospedaliera è applicata secondo le attuali linee guida (per via endovenosa ricombinante attivatore tissutale del plasminogeno, iv rtPA, Alteplase, Actilyse).

Successivamente i pazienti vengono trasportati al più vicino ospedale con una stroke unit certificata per un ulteriore trattamento e valutazione delle strokeaetiology. Dopo una fase pilota, settimane sono stati randomizzati in blocchi con o senza cura STEMO. End-point primario di questo studio è il momento di allarme per l'inizio della trombolisi. Abbiamo ipotizzato che il tempo di allarme-per-trattamento può essere ridotto di almeno 20 minuti rispetto alle cure regolari.

Introduzione

Trombolisi per via endovenosa con il tessuto plasminogeno ricombinante (rtPA) è l'unico trattamento efficace provato a ictus ischemico acuto. I vantaggi di trombolisi sono dipendenti dal tempo. Efficacia della terapia trombolitica per l'ictus ischemico diminuisce con il tempo trascorso dall'inizio dei sintomi ^1. Pertanto, i ritardi fino all'inizio del trattamento devono essere evitati. Tuttavia, ci sono preospedaliero e motivi in ​​ospedale per ritardi nel trattamento. Tempo di decisione dei pazienti di chiamare i servizi di emergenza e il tempo di chiamata di emergenza per l'arrivo in ospedale sono fattori in ritardo preospedaliero. In ospedale, la riduzione sia del tempo di scansione TC e del tempo tra TC e inizio della trombolisi rimangono difficili ^2. Campagne di sensibilizzazione Corsa accorciano i tempi del paziente relativi alla chiamata di emergenza ^3, ma gli effetti sono solo temporanei e richiedono la ripetizione di tali campagne. Mentre ci sono esempi di successo di ridurre in hospital ritardare ^4,5 numerosi centri lottano per rimanere all'interno del richiesto 60 min da porta a Needle. Un modo per evitare questi ritardi può essere un inizio di trattamento del colpo specifica nel sito di emergenza, cioè trombolisi preospedaliera. Fino a poco tempo, diversi requisiti reso questo impossibile. In primo luogo, solo i medici esperti nella cura dell'ictus sono qualificati per prendere decisioni trattamento acuto. In secondo luogo, la tomografia computerizzata (TC) è necessaria per escludere emorragie intracraniche. In terzo luogo, esami di laboratorio dovrebbero essere disponibili per escludere disturbi della coagulazione ^6. Per superare queste sfide, un cellulare di emergenza ictus (STEMO) è stato costruito. Questo ambulanza speciale è dotato di uno scanner CT, un laboratorio point-of-care e un'infrastruttura per il supporto teleradiological ^7. E 'gestito da un equipaggio altamente specializzato composto da neurologi esperti, paramedici dei Vigili del Fuoco di Berlino, e tecnici di radiologia ^8. Per soddisfare la requir legaleENTI e le esigenze dei Berliner Medical Board, ogni neurologo coinvolti hanno completato una formazione complementare in medicina di emergenza. Tecnici di radiologia completato una formazione di tre mesi in cure d'emergenza ^9,10. STEMO è stato integrato nei servizi medici di emergenza pubblici (SME) forniti dal Vigili del Fuoco di Berlino. Per l'identificazione dei pazienti eleggibili con sospetto ictus durante la chiamata di emergenza, uno speciale algoritmo colloquio è stato sviluppato e integrato a livello di dispatcher ^11. Durante la tre mesi studio pilota, abbiamo dimostrato la sicurezza e la fattibilità ^12. I nostri colleghi di Homburg, Germania, ha recentemente pubblicato la loro esperienza con la prima trombolisi preospedaliera 12 nello Stato Saarland ^13. Noi crediamo che la cura dell'ictus preospedaliero con STEMO può ridurre il tempo di allarme-per-ago rispetto alle cure regolari in ultima analisi, che porta al miglioramento della cura dei pazienti. Tuttavia, prima di implementazione risultati finali delle sufficientemente powerestudi d bisogno di confermare la sicurezza e l'efficacia di questo approccio. Qui vi presentiamo i metodi utilizzati nella "terapia preospedaliero acuta neurologica e l'ottimizzazione delle cure mediche nei pazienti con ictus" studio (PHANTOM-S).

Protocollo

1. Risposta di Emergenza presso il centro di spedizione dei Vigili del Fuoco di Berlino

1. Risposta a una in arrivo "112" chiamata d'emergenza.
2. Raccogliere informazioni sul sito di emergenza, come l'indirizzo, piano, nome sul campanello e numero di telefono. Digitare i dati direttamente nel foglio di lavoro del sistema di spedizione di emergenza controllato da computer (chiamato Ignis)
3. Identificare l'emergenza medica come emergenza ictus, utilizzando la nuova concezione Dispatcher Identificazione Algoritmo per le Emergenze Stroke (DIASE).
4. Verificare che il sito di emergenza è all'interno della zona operativa di STEMO via Ignis.
5. Comunicare allarme STEMO tramite un sistema di allarme via radio. (A Berlino, attualmente, una normale ambulanza cura è allarmato contemporaneamente.) Delle informazioni concernenti l'emergenza viene automaticamente trasmesso via fax.

2. Ricevuta della trasmissione di allarme alla stazione dei pompieri

1. Un pager personale segnala l'ALERt da segnale acustico. Vai subito al fax e prendere il fax contenente le informazioni dettagliate di emergenza.
2. Vai al veicolo STEMO, premere il pulsante di stato 3 della radio di bordo, confermando così una ricevuta per l'avviso al centro di spedizione. Il sistema di navigazione GPS-based ha ricevuto automaticamente un percorso alla posizione del paziente.
3. Quando equipaggio completo è a bordo (Paramedico, Neurologo e tecnico di radiologia) guidare il veicolo STEMO al sito di emergenza. ATTENZIONE: Approccio con le luci blu lampeggianti e sirena alla scena. Pertanto, prestare particolare attenzione ad altri utenti della strada ed osservare le disposizioni della legge tedesca in materia di traffico l'uso di luci blu e sirena ^14.
4. All'arrivo presso il sito di emergenza, premere il pulsante di stato 4 sulla radio di bordo, dando così una conferma al centro di spedizione.
5. Prestare particolare attenzione alla sicurezza prima di lasciare il veicolo STEMO presso il sito di emergenza. ATTENZIONE: Attenzione perpotenziali pericoli, come la scena non garantito di un incidente, persone violente, rischio di incendio, traffico in movimento o sostanze pericolose.

3. Esame del paziente al sito di Emergenza

1. Controllare la coscienza utilizzando la Glasgow Coma Scale (GCS).
2. Seguire la strutturata "algoritmo ABCDE" per la valutazione iniziale dello stato del paziente: Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ^15.
3. Esplora la storia medica del paziente. Se il colpo è sospettata clinicamente valutare la gravità dei sintomi utilizzando i National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
4. Determinare l'esatto inizio dei sintomi mettendo in discussione i paziente / testimoni.
5. Chiedete farmaci attuali con un focus principale sulla terapia anticoagulante.
6. Misurare e registrare i segni vitali, come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la concentrazione di zucchero nel sangue, e la saturazione di ossigeno.

4. Inserire una perifericaVia endovenosa (IV) Linea ed esecuzione di prelievi di sangue

1. Applicare un laccio emostatico intorno al braccio.
2. Cerca una mano adatto, avambraccio, o vena antecubitale. La scelta migliore per la linea IV è una vena sul dorso della mano.
3. Disinfettare la pelle.
4. Rimuovere la guaina dell'ago dal catetere venoso a permanenza. Assicurarsi che l'ago smusso è verso l'alto.
5. Applicare la trazione distale alla vena per evitare vena si sposti durante l'incannulamento.
6. Inserire l'ago nella vena a 20-40 °. Il flashback di sangue conferma che la punta dell'ago è all'interno della vena. Far avanzare il catetere fuori l'ago nella vena.
7. Fissare il catetere con del nastro adesivo.
8. Rimuovere l'ago, scartarla per un apposito contenitore e collegare un adattatore in plastica contenente un ago avvolto, che consente di iniziare con un prelievo di sangue dal catetere venoso a permanenza.
9. Eseguire prelievo di sangue usando diverse provette di sangue Vacutainer. Alcuni di questi tubi sangue conten diversi additivi anticoagulatory, come EDTA, citrato ed eparina. Il tipo di provetta sangue è color-coded: 1. Viola per emocromo completo; 2. Blu per saggi coagulatoria; 3. Verde per elettroliti, azotemia, e altri parametri ematici di base; 4. Arancione per l'analisi del siero specializzato.
10. Spingere una provetta sangue Vacutainer nel supporto plastico, in modo che il tappo di gomma forato con l'ago avvolta. (La pressione negativa nei vacutainer spinge il sangue nelle provette sangue.)
11. Rimuovere il tubo Vacutainer dopo che è stato riempito di sangue e ripetere la procedura con le altre vacutainer.
12. Dopo l'ultimo tubo Vacutainer è stato riempito, rimuovere il laccio emostatico, lavare il catetere venoso a permanenza con soluzione fisiologica, e chiudere il catetere con un cono di chiusura.

5. Determinare il Rapporto Normalizzato Internazionale (INR), utilizzando un analizzatore Comodino Point-of-care

1. Prendete una striscia reattiva dal suo contengonoER. Inserirlo nella guida nella direzione indicata dalle frecce.
2. Prendete una lancetta e ruotare il cappuccio protettivo off. Premere la punta della lancetta contro il lato del polpastrello e premere il pulsante a scatto.
3. Applicare il campione di sangue sulla zona bersaglio della striscia reattiva entro 15 sec di attaccare la punta delle dita. Dopo pochi secondi viene visualizzato il risultato (INR).
4. Posizionare la striscia utilizzata e la lancetta in contenitori per rischi biologici e diesis, rispettivamente.

6. Diagnostica e di intervento avanzate

1. Trasferire immediatamente il paziente nel veicolo STEMO.
2. Posizionare il paziente su una barella.
3. Inserire il Vacutainer viola provetta di sangue nel laboratorio point-of-care (Horiba ABX Micros 60). Misurare parametri ematici aggiuntivi come conta piastrinica, conta totale dei leucociti, la conta degli eritrociti, emoglobina, ematocrito, elettroliti.
4. Inserire la scheda di assicurazione del paziente in tegli lettore di schede (installato nella sala di controllo).
5. Chiamare il neuroradiologo a chiamata per discutere l'indicazione per la scansione TC e prepararsi per l'esame.
6. Spiegare i benefici ei rischi di TC per il paziente. In seguito, ottenere il consenso informato da parte del paziente, se possibile.
7. Avviare il CT. ATTENZIONE: raggi X viene rilasciato dallo scanner CT. Tecnico di radiologia deve essere nella sala di controllo schermato. Il resto del personale STEMO è invitato a lasciare il veicolo durante l'esame al fine di evitare l'inutile esposizione alle radiazioni dei raggi X (STEMO veicolo è portare coperto). Inoltre, le misure protettive (protezione degli occhi) dovrebbero essere applicati al paziente.
8. Trasmettere l'immagine CT mediante infrastrutture di bordo telemetrico e richiedere supporto teleradiological per il processo decisionale in materia di diagnosi e terapia. (Analisi in parallelo di immagini nel STEMO da parte del neurologo.)
9. Chiedere al paziente di controindicazioni contro therap tromboliticay usando una check list standard.
10. Spiegare benefici e possibili rischi di trombolisi. Informare il paziente che il trattamento è parte di uno studio clinico e ottenere il consenso informato, se possibile.

7. La somministrazione di tessuto plasminogeno ricombinante (rtPA o Alteplase)

1. Calcolare la dose di alteplase (nome commerciale: Actilyse) sulla base della migliore approssimazione del peso corporeo disponibili. La dose raccomandata è di 0,9 mg / kg di peso corporeo. La dose massima è di 90 mg ^6.
2. Ricostituire il alteplase solido secco con il solvente fornito. Utilizzare la cannula di trasferimento, che deve essere introdotto verticalmente nel tappo di gomma delle fiale e attraverso il marchio al suo centro.
3. Sciogliere il solido secco agitando.
4. Avviare trombolisi somministrando 10% della dose totale calcolata come bolo oltre 1 min. Tenere traccia del punto in tempo, quando alteplase bolo viene iniettato. ATTENZIONE: Prestare attenzione to reazioni allergiche immediate a seguito della somministrazione. Siate pronti a somministrare farmaci antiallergici (cioè antistaminici, glucocorticoidi ad alte dosi, catecolamine) nel caso di una reazione allergica acuta. In generale, alteplase deve essere utilizzato solo da un medico esperto nel trattamento di ictus ischemico ^6.
5. Iniettare la dose rimanente tramite una siringa pompa di iniezione continuativo per 60 min (dopo l'evacuazione del tubo per evitare l'iniezione di bolle d'aria).

8. Il trasporto del paziente in un ospedale adeguato

1. Fai una notifica avanzata al pronto soccorso del più vicino ospedale con una stroke unit certificata.
2. Avviare subito il trasporto. Comunicare l'ospedale selezionato al centro di spedizione via radio.
3. Controllo deficit neurologici e segni vitali durante il trasferimento in ospedale.
4. Stampare e firmare la lettera di ammissione (utilizzando il software Vimed) compreso dDIAGNOSI, storia, risultati dell'esame neurologico, relazione neuroradiologici (inviata dal neuroradiologo su chiamata via UMTS), i risultati delle indagini di laboratorio, e la descrizione delle azioni intraprese. Copiare TC su un CD per l'ospedale.
5. Al suo arrivo in ospedale (pulsante di stato premere 8) fornire presenti conciso e storia medica del passato del paziente al neurologo di guardia e alla squadra primaria nel Pronto Soccorso. Mano sopra stampata relazione, CD contenente immagini TC (passo 8.4), e l'azzurro, verde e arancione vacutainer analisi del sangue e pieni di sangue (passo 4.9).

9. Ripristino del Operational Readiness

1. Pulire e disinfettare le mani e tutte le attrezzature che è stato utilizzato durante la risposta SME.
2. Rapporto operativo stand-by al centro di spedizione tramite il tasto 1 sulla radio di bordo. Ritorno alla stazione di fuoco locali.

Risultati

Dall'8 febbraio al 30 aprile 2011, per un totale di 152 soggetti sono stati trattati nel veicolo STEMO. Il consenso informato è stato ottenuto da 77 pazienti. Quarantacinque paziente (58%) hanno avuto un ictus acuto ischemico e 23 (51%) di questi pazienti hanno ricevuto rtPA. Il tempo medio di allarme-per-ago utilizzando STEMO era di 62 min rispetto ai 98 min in un gruppo di controllo di 50 pazienti consecutivi thrombolysed a Berlino nel 2010. Due (9%) dei pazienti trattati con rtPA ha subito una emorragia intracranica sintomatica e uno di questi pazienti (4%) è morto in ospedale. Guasti tecnici compresi una disfunzione CT e due ritardato trasmissioni CT-image ^12.

Figura 1. Call-to-ago-tempo. Confronto dei pazienti con ictus ischemico acuto trattati con tis causa del plasminogeno (tPA). STEMO pazienti trattati (n = 23) vs pazienti in ospedale trattati nel 2010 (n = 50). Scatole mostrano la deviazione standard (SD) con la linea che rappresenta il tempo medio call-to-ago (62 minuti contro 98 minuti); baffi indicano la larghezza della distribuzione all'interno 2 x SD. Sulla base dei dati provenienti da Weber et al. ¹² Clicca qui per ingrandire la figura .

Figura 2. STEMO concetto generale. Diagramma di flusso della risposta EMS con focus principale sulle emergenze corsa risposto da STEMO. Modificato secondo un progetto originale di Audebert, HJ STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Clicca qui per ingrandire la figura .

Discussione

Trombolisi preospedaliera può essere in grado di rivoluzionare il trattamento dell'ictus acuto specifico. Tuttavia, è un costo e di risorse modo di somministrazione del trattamento. In generale, un 'soggiorno-and-play' piuttosto che un approccio 'load-and-go' deve essere giustificata in base alle caratteristiche specifiche della emergenza a portata di mano. Ictus ischemico ha caratteristiche peculiari che meritano un compromesso 'trattare-and-run': I benefici del trattamento dell'ictus acuto sono enormemente dipendente dal tempo. Durante un ictus ischemico di circa 2.000.000 neuroni muoiono ogni minuto ^16. Trattamento per via endovenosa con rtPA aumenta le probabilità di riperfusione ed esito funzionale favorevole nei pazienti con ictus ^17. Il trattamento deve essere iniziato al più presto possibile. Per ora, è l'unico trattamento basato sull'evidenza, efficace e approvato per l'ictus ischemico acuto. Associata con il rischio di emorragie gravi, l'esclusione di emorragie intracraniche e altre controindicazioni è prio obbligatorio r a trombolisi. STEMO è impostato per dimostrare che questo trattamento specifico può essere somministrato con sicurezza in un ambiente preospedaliero e in realtà casseforti tempo rispetto alle cure regolari ^8,12. I primi risultati provenienti da 12 thrombolyses preospedaliera nello Stato Saarland, in Germania, sembrano promettenti in questo senso ^13. In questo studio, Walter e colleghi hanno riferito che, dopo settimane randomizzati tra novembre 2008 e luglio 2011 e un'analisi ad interim a 100 di 200 pazienti previsti (53 in ambito preospedaliero, 47 nel gruppo di controllo), il tempo mediano dalla allarme la decisione della terapia (end-point primario) è stato sostanzialmente ridotto nei 12 casi di trombolisi preospedaliera: 35 min (IQR 31-39) contro 76 min, p <0.0001; mediano differenza di 41 min (95% CI 36-48 min). Complessivamente, i costi supplementari devono essere valutati contro i benefici che i pazienti possono sperimentare. Per questo, i risultati finali del corso PHANTOM-S sarà cruciale. In questo studio prospettico (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), settimane, con e senza STEMO in servizio vengono randomizzati fino 228 pazienti hanno ricevuto iv rtPA in entrambi i bracci di trattamento. end-Primary punto dello studio è tempo di allarme a trombolisi. end-point secondari comprendono Rankin Scale modificata punteggio dopo tre mesi, emorragia intracranica sintomatica, mortalità e costi efficacia. risultati di questo studio aiuterà i decisori se implementare la trombolisi pre-ospedaliera dell'ictus ischemico acuto pazienti con ambulanze specializzate nei loro sistemi di emergenza. sito adattamenti specifici possono essere necessarie. Ad esempio, in regioni con una carenza di neurologi telemedicina può fornire le competenze per il medico d'urgenza a bordo. Allo stesso modo, i risultati dello studio PHANTOM-S possono aiutare per identificare le regioni con il più probabile vantaggio per i pazienti ed economicità per le autorità. Finora, non è noto se trombolisi preospedaliera è più unapproccio ppropriate in mega-città, urbano, o le impostazioni rurali ^18. Nel loro insieme, la trombolisi preospedaliera sembra essere un passo logico quando la necessità di abbreviare il tempo di trattamento è preso sul serio. Solo uno studio sufficientemente alimentato può fornire l'evidenza di beneficio reale per pazienti colpiti da ictus.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno) è l'unico farmaco autorizzato per l'ictus ischemico acuto che ha dimostrato efficacia entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi in studi randomizzati controllati.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Analizzatore di sangue portatile
EBA 20	HettichLab		centrifuga
FastPack System	Qualigen		Immunodosaggio point-of-care
i-STAT	Abbot		Analizzatore di sangue portatile
OptiStat	Siemens		Sistema di somministrazione dell'agente di contrasto
Pilot A2	Fresenius		Pompa di infusione
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Telaio del veicolo
Carrozzeria del furgone	Fahrtec Systeme GmbH		Costruito su misura
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Sistema di videocomunicazione
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Soluzione di rete
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Software di documentazione
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Apparecchiature per la telemedicina
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiologia
Tabella 2. Tavolo di attrezzature specifiche. La soluzione software utilizzata nell'ambulanza è stata sviluppata da un partner del consorzio STEMO, MEYTEC GmbH, Germania. MEYTEC ha progettato e realizzato la soluzione tecnica complessiva. L'intero sistema può essere acquistato dal partner MEYTEC con il nome VIMED STEMO.