La tomografia computerizzata a fascio conico a doppia fase (DP-CBCT) è un'utile tecnica di imaging intraprocedurale per il trattamento transarterioso di chemio-embolizzazione con perle di carcinoma epatocellulare a rilascio di farmaco. La DP-CBCT è stata utilizzata per eseguire tre fasi principali della radiologia interventistica oncologica: localizzazione del tumore (vedi), navigazione e guida intraprocedurale del catetere (reach) e valutazione intraprocedurale del successo del trattamento (trattare).
Articolo metodologico
Tomografia computerizzata a fascio conico a doppia fase per visualizzare, raggiungere e trattare il carcinoma epatocellulare durante la chemioembolizzazione transarteriosa con perline a rilascio di farmaco
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'avvento della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) nella suite di angiografia è stato rivoluzionario nella radiologia interventistica. La CBCT offre l'imaging diagnostico tridimensionale (3D) nella suite interventistica e può migliorare la terapia minimamente invasiva oltre i limiti della sola angiografia 2D. Il ruolo della CBCT è stato riconosciuto nel trattamento della chemio-embolizzazione transarteriosa (TACE) del carcinoma epatocellulare (HCC). La recente introduzione di una tecnica CBCT: la CBCT A DOPPIA FASE (DP-CBCT) migliora il trattamento dell'HCC intra-arterioso con perle a rilascio di farmaco (DEB-TACE). La DP-CBCT può essere utilizzata per localizzare i tumori epatici con l'accuratezza diagnostica della tomografia computerizzata multi-fasica multi-detettore (M-MDCT) e della risonanza magnetica con mezzo di contrasto (CE-MRI) (vedi tumore), per guidare il filo guida intra-arterioso e il microcatetere nella posizione desiderata per la terapia selettiva (raggiungere il tumore) e per valutare il successo del trattamento durante la procedura (trattare il tumore). Lo scopo di questo manoscritto è illustrare come la DP-CBCT viene utilizzata nella DEB-TACE per vedere, raggiungere e trattare l'HCC.
Introduzione
La guida per immagini è la spina dorsale della radiologia interventistica. Due funzionalità relativamente recenti dell'apparecchiatura per angiografia a raggi X sono l'angiografia rotazionale tridimensionale (3D) e la tomografia computerizzata a fascio conico con braccio a C (CBCT). La CBCT ha permesso l'acquisizione dell'imaging volumetrico 3D nella suite di angiografia con l'avvento dell'arco a C, del rivelatore a pannello piatto e dell'algoritmo di retroproiezione Feldkamp1,2. Queste nuove capacità di acquisizione delle immagini hanno consentito ai medici di eseguire procedure non fattibili con la fluoroscopia tradizionale o la sola angiografia a sottrazione digitale3-7. I recenti miglioramenti nella qualità dell'immagine consentono di confrontare le immagini CBCT con l'imaging diagnostico8,9. Inoltre, questi strumenti recenti possono migliorare l'accuratezza di una crescente varietà di interventi5,7.
La chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) è un'opzione terapeutica per il carcinoma epatocellulare (HCC) secondo l'algoritmo di stadiazione e trattamento del cancro al fegato della Barcelona Clinic10. L'imaging intraprocedurale guida direttamente questa procedura di oncologia interventistica. La pianificazione dell'intervento è un passo fondamentale per ottimizzare i dispositivi necessari per la procedura, determinare la migliore visione per raggiungere il/i tumore/i, migliorare potenzialmente la somministrazione del farmaco al tumore o ai tumori mirati e ridurre teoricamente le potenziali complicanze. Sono stati sviluppati strumenti per l'acquisizione di immagini, la guida intraprocedurale e la valutazione della risposta terapeutica da utilizzare durante la TACE, al fine di ottimizzare la TACE. L'uso della CBCT A DOPPIA FASE (DP-CBCT), in particolare durante la TACE con perle a rilascio di farmaco (DEB-TACE), fornisce più informazioni rispetto alla fluoroscopia tradizionale, alla CBCT senza iniezione di contrasto o alla CBCT11 potenziata in monofase. Infatti, la DP-CBCT è costituita da due scansioni CBCT di cinque secondi (fasi arteriose precoci e venose ritardate) eseguite intraproceduralmente durante una singola iniezione intra-arteriosa17,21-23. La DP-CBCT potrebbe essere descritta come uno strumento essenziale nell'armamentario dell'oncologo interventista per standardizzare l'approccio TACE su base giornaliera.
Innanzitutto, l'imaging DP-CBCT è altamente sensibile e specifico per rilevare l'HCC. Si confronta favorevolmente con l'attuale gold standard, la risonanza magnetica con mezzo di contrasto (CE-MRI) e la tomografia computerizzata multifasica-multirivelatore (M-MDCT)8,9,12. Il rilevamento accurato e la segmentazione del volume tumorale possono essere ottenuti dalle immagini CBCT, spesso la scansione ritardata della fase venosa, a meno che non si ottenga una migliore visualizzazione sulla fase arteriosa8,13,14. Secondariamente. La DP-CBCT è in grado di generare una tabella di marcia per il cateterismo iperselettivo e l'identificazione e l'embolizzazione dei vasi di alimentazione. Dati recenti dimostrano che la somministrazione di chemioterapia iperselettiva è associata a minori complicanze e risultati migliori 15-17. Infine, la DP-CBCT fornisce una valutazione predittiva intraprocedurale della risposta del tumore epatico (HCC) dopo la terapia intra-arteriosa e può aumentare o prevedere il follow-up CE-MRI18 a sei settimane. È stato dimostrato che l'uso dell'imaging CBCT durante la TACE aumenta la sopravvivenza19.
Lo scopo di questo manoscritto è descrivere l'uso della CBCT per eseguire le fasi del DEB-TACE: vedere, raggiungere e trattare i tumori del fegato. La modifica del DEB-TACE sulla base delle informazioni DP-CBCT è uno scenario clinico comune.
Protocollo
1. Selezione del paziente
- Selezionare il paziente idoneo per le perle di elusione del farmaco caricate con adriamicina (DEB-TACE) con tumori epatici primari come l'HCC in una conferenza multidisciplinare del team di oncologia gastrointestinale e con i team primari (ad es. oncologia chirurgica, radiologia, radiologia interventistica, oncologia medica).
- Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo angiografico e sedarlo.
- Premedicare il paziente per ridurre gli effetti sistemici della risposta infiammatoria e della nausea (difenidramina per via endovenosa (IV), desametasone IV e ondansetron IV).
- Preparare l'inguine destro e il drappo del paziente nel solito modo sterile.
2. "Vedi" il tumore
- Cateterismo dell'arteria epatica comune
- Accedere all'arteria femorale comune destra con un ago per micropuntura utilizzando la tecnica di Seldinger, inserire una guaina e collegarla al filo salino.
- Cateterizzare in sequenza l'arteria mesenterica superiore (SMA) e l'asse celiaco con un catetere angiografico.
- Eseguire un angiogramma della SMA per garantire l'anatomia standard, la mancanza di apporto arterioso epatico sostituito e per confermare la pervietà della vena porta.
- Eseguire un angiogramma dell'arteria celiaca per determinare l'anatomia e l'afflusso di sangue arterioso epatico.
- Far avanzare coassialmente un microcatetere attraverso il catetere nell'arteria epatica destra o sinistra a seconda della posizione del tumore.
- Eseguire una ripetizione dell'arteriogramma epatico superselettivo destro o sinistro per confermare la posizione del tumore.
- Correlare i tumori osservati nell'imaging intraprocedurale ai risultati dell'imaging trasversale preprocedurale (MRI o MDCT).
- Tomografia computerizzata a fascio conico a doppia fase pretrattamento intraprocedurale
- Istruire il paziente sedato ad essere in apnea di fine espirazione durante ciascuna delle scansioni CBCT con respirazione libera tra le scansioni arteriose iniziali e la fase venosa ritardata. Se necessario, somministrare ossigeno ai pazienti durante l'acquisizione della CBCT per ridurre al minimo il disagio di trattenere il respiro.
- Coordinarsi con l'anestesista per i tempi e per ridurre al minimo le apparecchiature sovrastanti che inducono artefatti.
- Posizionare per ogni scansione CBCT l'area di interesse (fegato) all'incirca nell'isocentro del sistema. Attivare la prima scansione tre secondi dopo l'iniezione di contrasto di potenza (quantità, 18 ml; velocità 2 ml/sec; 300 mg/ml) attraverso il catetere nel comune epatico.
- Eseguire una DP-CBCT: due scansioni CBCT di 5 secondi (fase arteriosa precoce e venosa tardiva) sono state acquisite durante una singola iniezione di mezzo di contrasto con un ritardo di 3 secondi prima della prima scansione. Al termine della prima scansione, al paziente viene chiesto di respirare 1-2 volte e quindi continuare a trattenere il respiro durante l'apnea di fine espirazione durante l'inizio della seconda scansione.
3. Pianificazione dell'intervento: rilevamento del tumore, segmentazione del tumore, roadmap 3D
- Analizza le due scansioni (fase arteriosa precoce e fase venosa tardiva) visualizzate automaticamente nella workstation.
- Controllare la registrazione automatica e la sovrapposizione delle due scansioni e, se necessario, regolare manualmente e convalidare le due acquisizioni CBCT per farle corrispondere tra loro in tutti e tre i piani (assiale, coronale e sagittale)
- Correlare il/i tumore/i mirato/i definito dalla CBCT con altre immagini preprocedurali. Seleziona il software prototipo per pianificare l'accesso alle lesioni mirate e generare una roadmap 3D per guidare la navigazione del dispositivo.
- Segmentare il tumore o i tumori mirati da dove è meglio visualizzato; spesso la scintigrafia della fase venosa ritardata a meno che non si ottenga una migliore visualizzazione sulla fase arteriosa. Anche l'HCC atipico (ipo-vascolare) può essere facilmente segmentato. Pochi secondi dopo il completamento della CBCT DP, la ricostruzione è pronta (questa rapida ricostruzione è resa possibile da un collegamento in fibra ottica tra i computer di acquisizione delle immagini e quelli di ricostruzione).
- Verificare il percorso del vaso sulle immagini CBCT rilevate automaticamente dalla fase arteriosa iniziale CBCT ed estratte dal software sui piani sagittale, coronale e assiale per garantire che il vaso scelto e il percorso mappato forniscano il tumore o i tumori desiderati.
- Sovrapponi e conferma i tumori segmentati e le arterie che alimentano i tumori, e la roadmap 3D sulla fluoroscopia.
4. Raggiungi il tumore
- Pianifica l'intervento per mirare ai tumori, come le mappe autostradali basate su Internet.
- Utilizza la roadmap 3D sovrapposta sincronizzata sulla fluoroscopia dal vivo con l'arco a C e il movimento del tavolo per cateterizzare le arterie di alimentazione dei tumori mirati.
- Scegliere la posizione, l'angolo e l'ingrandimento migliori per l'arco a C/tavolo che facilitino al meglio il cateterismo per ridurre al minimo la sovrapposizione dei vasi e lo scorcio per colpire facilmente i tumori.
- Se necessario, regolare la tabella di marcia 3D in modo che corrisponda meglio alla fluoroscopia in caso di movimento del paziente per mitigare la necessità di creare una nuova tabella di marcia e ridurre al minimo la necessità di ulteriori iniezioni di contrasto ed esposizione ai raggi X.
- Raggiungi ogni arteria di alimentazione del tumore utilizzando la guida di navigazione 3D, per ridurre al minimo la somministrazione di materiale chemio-embolizzante ai tessuti sani e massimizzare la dose selettiva del farmaco per i tumori.
5. Trattare il tumore - Misurazione del successo del trattamento
- Embolizzare il tumore o i tumori mirati con perle che eludono il farmaco attraverso il microcatetere per la stasi di contrasto nel tumore prima del rilevamento di qualsiasi riflusso.
- Eseguire una DP-CBCT post-TACE (come descritto sopra) per valutare il successo del trattamento.
- Valutare un difetto di miglioramento del contrasto nel tumore bersaglio (dovuto all'embolizzazione dei vasi sanguigni) dopo un DEB-TACE
- In caso di diminuzione minima dell'enhancement tumorale e/o non vi è alcun difetto di enhancement, cercare vasi aberranti che alimentano il tumore, completare l'embolizzazione con un volume aggiuntivo di perline che eludono il farmaco o trattare i vasi extraepatici nella stessa o futura sessione TACE. Eseguire un'ulteriore CBCT selettiva durante l'arteriografia epatica selettiva all'interno di vascolarizzazione collateralizzata o parassitata per definire forniture tumorali alternative, se necessario.
- Al termine della procedura, rimuovere il microcatetere, il catetere e la guaina ed effettuare l'omeostasi.
Risultati
L'uso di immagini intraprocedurali di CBCT con braccio a C ha permesso l'acquisizione di set di immagini volumetriche tridimensionali per le tre fasi principali del trattamento del carcinoma epatocellulare mediante DEB-TACE: visualizzare, raggiungere e trattare il carcinoma epatocellulare. Le immagini di CBCT sono state ottenute mediante un rilevatore a pannello piatto fissato su una TC a braccio a C (Figura 1).
Abbiamo illustrato risultati rappresentativi mediante un caso di un uomo di 64 anni con un carcinoma epatocellulare (HCC) non resecabile di 8,9 cm localizzato nel segmento 7 del fegato. In primo luogo, per visualizzare il/i tumore/i bersaglio, è stata eseguita una DPCBCT intraprocedurale pretrattamento con il catetere posizionato nell’arteria epatica destra selettiva; due scansioni CBCT (fasi arteriosa precoce e venosa tardiva) sono state acquisite dopo una singola iniezione di mezzo di contrasto intra-arterioso attraverso il microcatetere. Le due scansioni sono state ricostruite su una workstation in meno di un minuto dopo le acquisizioni CBCT (Figura 2). La registrazione e la sovrapposizione delle due scansioni CBCT sono state eseguite automaticamente, a meno che un medico decidesse di registrare, sovrapporre e validare manualmente le due acquisizioni CBCT in modo da farle corrispondere tra loro in tre piani (piani assiale, coronale e sagittale) (Figura 3).
Il medico ha definito il/i tumore/i bersaglio da trattare utilizzando immagini diagnostiche preprocedurali (CE-RM o M-MDTC) e ha correlato tali immagini con le scansioni DPCBCT intraprocedurali pre-TACE. Il medico ha segmentato in 3D il tumore bersaglio (sfere colorate in blu) nella fase venosa della CBCT, quella che meglio evidenziava le lesioni (Figura 4). Le arterie di alimentazione (linee colorate) sono state rilevate automaticamente e colorate dal software (Figura 5). Il medico ha verificato il rilevamento automatico delle arterie di alimentazione del tumore prima di convalidarlo e iniziare la navigazione del catetere. La segmentazione del tumore e le arterie di alimentazione del tumore sono state sovrapposte alla fluoroscopia in tempo reale (Figura 6). Il medico ha controllato il rilevamento automatico. La mappa stradale 3D poteva visualizzare specificamente qualsiasi vaso opacizzato, isolando così l’apporto vascolare tumorale di tutti i tumori segmentati.
Non appena la mappa tridimensionale è stata sovrapposta alla fluoroscopia in tempo reale (Figura 6), si sarebbe potuta iniziare la cateterizzazione del/delle tumore/i bersaglio. Se necessario, la mappa tridimensionale è stata aggiustata manualmente durante l'intervento in caso di movimento del paziente. La cateterizzazione è stata eseguita utilizzando una mappa tridimensionale sovrapposta alla fluoroscopia bidimensionale in tempo reale. L'operatore ha potuto spostare il tavolo e le posizioni del braccio a C per una migliore visualizzazione dei vasi potenzialmente tortuosi mediante sincronizzazione della mappa tridimensionale.
Quando il microcatetere si trovava in una posizione appropriata per il trattamento, gli agenti a base di microsfere eluenti farmaco sono stati iniettati fino al raggiungimento della stasi in fluoroscopia bidimensionale e prima di qualsiasi rilevazione di reflusso.
Dopo l'embolizzazione con DEB-TACE nel tumore bersaglio, è stato eseguito un ulteriore DP-CBCT per valutare la completezza del trattamento. In questo caso di DEB-TACE per carcinoma epatocellulare, è stato rilevato un difetto di enhancement con mezzo di contrasto nella fase venosa tardiva del DP-CBCT post-TACE rispetto alla fase venosa tardiva del DP-CBCT pre-TACE (Figura 7).
Figura 1. Sala angiografica con medici che eseguono una TACE. La mappa tridimensionale sul monitor di destra viene utilizzata per guidare il posizionamento del catetere.
Figura 2. Immagini assiali rappresentative di due fasi di una DP-CBCT ottenuta in modo intraprocedurale, prima dell'embolizzazione. (A) rappresenta la fase arteriosa e l'immagine (B) mostra la fase venosa. La prima fase evidenzia l'opacizzazione dell'albero arterioso del fegato e delle arterie di alimentazione del singolo carcinoma epatocellulare (freccia bianca), mentre la seconda fase mostra i margini del tumore epatico (freccia bianca).
Figura 3. La registrazione delle due scansioni può essere eseguita nei piani coronale, sagittale e assiale. La tonalità rossa rappresenta il volume primario (fase precoce) e l'immagine in scala di grigi rappresenta il volume secondario (fase ritardata) mostrata nel piano assiale. La fase venosa portale non è ancora ben fusa o regolata per una visualizzazione ottimale del tumore.
Figura 4. Le scansioni CBCT in fase venosa tardiva sono mostrate sulla workstation in tre piani e permettono una segmentazione tridimensionale del tumore più precisa (A). Il volume tumorale è rappresentato da un cerchio colorato in blu in tre piani. La segmentazione può essere eseguita in uno qualsiasi dei tre assi: coronale (B), sagittale (C) e assiale (D).
Figura 5. La scansione nella fase arteriosa precoce è mostrata in tre piani: coronale (B), sagittale (C) e assiale (D). L'albero arterioso e le arterie che irriganio il tumore sono visibili su tutti i piani. Le arterie di irrorazione possono essere rappresentate con colori diversi e mostrate in tutte le viste come sopra. La segmentazione del tumore viene sovrapposta automaticamente a tutte queste immagini. La segmentazione del tumore e i vasi colorati estratti sono rappresentati nella prima immagine (A).
Figura 6. Dopo il completamento della sovrapposizione dei due set di dati, la mappa stradale 3D viene sovrapposta alla fluoroscopia in tempo reale. Lo sfondo in scala di grigi rappresenta la fluoroscopia, la sovrapposizione in rosso mostra l'albero arterioso e quella in blu indica il tumore epatico bersaglio. Questa mappa stradale 3D viene utilizzata per raggiungere il tumore prima della somministrazione del farmaco. In questo caso, il tumore bersaglio nel segmento 7 è colorato in blu. Il catetere si trova nell'arteria epatica comune e il microcatetere nell'arteria epatica del segmento 7.
Figura 7. Questa illustrazione mostra un caso in cui si osserva la variazione del potenziamento tumorale nelle immagini DP-CBCT prima e dopo l'embolizzazione, nella prima (A) e nella seconda (B) fase di scansione. Non è stato utilizzato Lipiodol.
Discussione
La DP-CBCT è uno strumento utile per facilitare le tre fasi principali della terapia epatica intra-arteriosa: localizzazione del tumore (vedi), pianificazione della navigazione e guida intraprocedurale per il cateterismo (reach) e valutazione intraprocedurale degli obiettivi e del successo del trattamento (trattare).
In primo luogo, la DP-CBCT è altrettanto sensibile e specifica per il rilevamento dell'HCC quanto le attuali tecniche di imaging gold standard, tra cui la risonanza magnetica con mezzo di contrasto e la MDCT8. Inoltre, la segmentazione del tumore e i calcoli del volume su DP-CBCT sono precisi e riproducibili13. Inoltre, il volume e la localizzazione spaziale delle lesioni target alla CBCT e alla RM sono fortemente correlati13. Soprattutto, queste informazioni sono disponibili durante la procedura, quando è più necessario.
In secondo luogo, la DP-CBCT può essere utilizzata per generare una "mappa" di navigazione al fine di raggiungere lesioni difficili e il miglioramento del targeting tumorale si traduce in una diminuzione dell'embolizzazione non bersaglio, in un aumento della copertura tumorale e nella conservazione del tessuto epatico normale.
In terzo luogo, l'uso della DP-CBCT immediatamente dopo la terapia è predittivo del successo del trattamento e può essere utilizzato al posto di una risonanza magnetica o MDCT di sei settimane per valutare la completezza del trattamento18.
Sebbene il movimento respiratorio possa indurre un disallineamento nella registrazione dell'immagine, la tabella di marcia 3D può essere regolata visivamente dall'operatore utilizzando la posizione del catetere sulla fluoroscopia come riferimento. Inoltre, il movimento più significativo del paziente può essere corretto manualmente spostando la tabella di marcia 3D sulla fluoroscopia in tempo reale utilizzando i punti di riferimento ossei o il catetere come riferimento. Il gating visivo può essere eseguito in questo modo, in attesa di cicli respiratori abbinati per effettuare manipolazioni del catetere. Il comfort del paziente è essenziale ed è necessaria una sospensione del respiro di 8 secondi per evitare significativi artefatti da movimento e un significativo degrado della qualità dell'immagine. Se necessario, l'ossigeno può essere somministrato al paziente durante l'acquisizione per ridurre al minimo il disagio di trattenere il respiro.
I limiti della CBCT includono artefatti di imaging ed esposizione ai raggi X. Le immagini CBCT presentano artefatti dovuti a molteplici fonti come rumore, dispersione, effetti di volume parziale, indurimento del raggio, ringing e movimento. Sono stati sviluppati diversi algoritmi per ridurre il rumore durante la ricostruzione, modificare lo spettro dei raggi X o ridurre gli artefatti da movimento20-26. L'impatto diretto di questi artefatti durante il DEB-TACE non è stato, per quanto a conoscenza dell'autore. L'esposizione ai raggi X CBCT è generalmente inferiore alla MDCT di protocollo simile. Nei casi di malattia epatica diffusa, l'embolizzazione può essere eseguita da una posizione prossimale. In questi casi potrebbe non essere necessaria una roadmap 3D. Quindi, le immagini preprocedurali MDCT o MRI possono essere utilizzate per generare una tabella di marcia 3D per una corretta cateterizzazione dell'arteria epatica. Una post-terapia DP-CBCT intraprocedurale può ancora essere utilizzata per prevedere il successo del trattamento quando vengono utilizzate perle che eludono il farmaco
La DP-CBCT è uno strumento utile in oncologia interventistica che può essere utilizzato per standardizzare le procedure DEB-TACE. La DP-CBCT fornisce informazioni che migliorano le tre fasi principali delle procedure TACE: vedere, raggiungere e trattare il tumore al fegato.
Dichiarazioni
M. Lin, A. Radaelli, B. Carelsen e N. Noordhoek: dipendenti Philips. J.F. Geschwind: Attività finanziarie correlate al presente articolo: Philips Healthcare. Attività finanziarie non correlate al presente articolo: J.F. Geschwind è un consulente retribuito per Biocompatibles, Bayer Healthcare, Guerbet, Nordion, Merit, Abbott e Jennerex; l'istituto ha sovvenzioni o sovvenzioni in sospeso da Biocompatibles, Genentech, Bayer Healthcare, Nordion, Context Vision e CeloNova. BJW ha un accordo di ricerca e sviluppo cooperativo con Philips Healthcare e Biocompatibles ed è supportato dal NIH Intramural Research Program e dal NIH Grant Z1A BC-011242-04. Gli altri autori non hanno rivelato relazioni finanziarie rilevanti.
Tariffe ad accesso aperto supportate da Philips Healthcare
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare il sostegno finanziario di NIH/NCI R01 CA160771, P30 CA006973, Philips Research North America, Briarcliff Manor, NY, USA e della Società Francese di Radiologia (SFR).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema angiografico (Allura Xper FD20) | Philips Healthcare, Best, Paesi Bassi | Sistema angiografico costituito da una tomografia computerizzata con arco a C (CBCT) e un rivelatore a schermo piatto | |
| Workstation (XtraVision 8) | Philips Healthcare, Best, Paesi Bassi | Workstation per la ricostruzione e la post-elaborazione di immagini CBCT | |
| Agente di contrasto: Oxilan 300 (Ioxilan) | Guerbet LLC, Bloomington, IN, USA | Agente di contrasto utilizzato per l'acquisizione di immagini DP-CBCT | |
| Guaina | (5Fr) | ||
| Catetere | Terumo Medical, Somerset, NJ, USA | Glide Simmons 1 (5Fr) | |
| Microcatetere | Boston Scientific, Natick, MA, USA | Renegade Hi-Flow (3Fr) | |
| Filo guida orientabile | Boston Scientific, Natick, MA, USA | Filo Fathom (0,018 pollici) |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
