Qui presentiamo un metodo per stabilizzare le fratture sternali utilizzando placche in titanio bloccate in un design a basso profilo. L'esecuzione della dissezione sottoperiostale lungo lo sterno riducendo la frattura, utilizzando una perforazione a profondità limitata e il fissaggio delle placche fornisce un modo chirurgico sicuro.
Articolo metodologico
Fissazione chirurgica di fratture sterno: la pianificazione preoperatoria e una tecnica chirurgica sicuro con piastre di titanio bloccati e limitata profondità di foratura
In questo articolo
Sommario
Abstract
Diversi modi per stabilizzare una frattura sternale sono descritti in letteratura. Rispettando i diversi meccanismi del trauma come l'impatto diretto sulla parete toracica anteriore o la lesione da flesso-compressione del tronco, è necessario mantenere ogni frammento sternale nella posizione corretta neutralizzando le forze di taglio allo sterno. La placca sternale anteriore offre la migliore stabilità ed è quindi sempre più utilizzata nella maggior parte dei casi. Tuttavia, molti chirurghi sono riluttanti a eseguire l'osteosintesi sternale a causa di possibili complicazioni come difficoltà nella pianificazione preoperatoria, gravi lesioni agli organi mediastinici o fallimento del metodo eseguito.
Questo manoscritto descrive un possibile modo sicuro per stabilizzare diversi tipi di fratture sternali in una guida passo dopo passo per la placcatura sternale anteriore utilizzando placche in titanio bloccanti a basso profilo. Prima del trattamento chirurgico, viene effettuato un sondaggio dettagliato del paziente e una tomografia computerizzata ricostruita tridimensionale per ottenere informazioni dettagliate sulla morfologia della frattura. L'approccio chirurgico è solitamente un'incisione della linea mediana. La sua posizione può essere descritta misurando la distanza dal bordo sternale superiore alla frattura e la sua lunghezza può essere approssimata dalla somma di 60 mm per l'incisione di base, lo spessore dei tessuti molli presternali e la massima distanza tra i frammenti in caso di fratture multiple.
L'esecuzione della dissezione sottoperiostale lungo lo sterno riducendo la frattura, utilizzando una perforazione a profondità limitata e fissando le placche previene lesioni agli organi e ai vasi mediastinici.
Le fratture trasversali e le fratture oblique al corpo dello sterno sono placcate longitudinalmente, mentre le fratture oblique del manubrio, la separazione sternocostale e qualsiasi frattura longitudinale devono essere stabilizzate da una placca trasversale dalla costola allo sterno alla costola. Di solito si nota l'elevata comodità di un paziente durante il follow-up così come una ricostruzione precisa della morfologia sternale.
Introduzione
Fratture sterno sono rari e si verificano in circa il 3-8% di tutte le vittime di traumi 1. Di solito, queste fratture sono causati da trauma contusivo. La maggior parte possono essere trattati conservativamente con un consolidamento sufficiente della frattura. Alcune fratture mostrano guarigione prolungato o anche una mancanza di consolidamento con lo sviluppo consecutivo di un pseudoartrosi e persistente instabilità 2,3 dolorosa. In questi casi la stabilizzazione chirurgica deve essere considerato. Rispettando le diverse trauma-meccanismi responsabili per le fratture dello sterno, come l'impatto diretto alla parete toracica anteriore o l'infortunio di flessione-compressione del tronco, una stabilizzazione principalmente fratture dovrebbe essere considerato 4-6. Possibili indicazioni per il trattamento chirurgico sono: dolore grave o persistente; insufficienza respiratoria o dipendenza da ventilazione meccanica; spostato, fratture o sovrapposte impattati nonché deformazione o l'instabilità dello sterno; ingobbito postura e limitatomovimento del tronco 7.
Vi è la necessità di mantenere ogni frammento sternale nella posizione corretta neutralizzando forze di taglio allo sterno per ripristinare la forma anatomica e normale funzione della parete toracica anteriore. In questo contesto anterior placcatura sternale fornisce la migliore stabilità ed è quindi sempre utilizzato nella maggior parte dei casi. Il vantaggio in stabilità utilizzando una piastra posto dei fili è già stata descritta in Chiusura sternale dopo sternotomia mediana 8. L'uso di piastre bloccato importanza guadagni grazie ai loro vantaggi in sintesi interna biologica. Il principio di una piastra di blocco è il fissaggio tra la testa della vite filettata e il foro filettato filettato della piastra. In tal modo la piastra di bloccaggio agisce come un fissatore interno con il vantaggio di un contatto piastra ossea minimizzato preservare l'afflusso di sangue periosteo sotto della piastra 9.
Tuttavia, molti chirurghi sono reluctant per eseguire osteosintesi sternale a causa di possibili complicazioni. Difficoltà nella pianificazione preoperatoria, gravi lesioni agli organi del mediastino o fallimento del metodo eseguito possono essere possibili motivi 10. Solo case report o piccole serie sono descritti per ogni procedura. La tabella 1 mostra i metodi chirurgici differenti e una selezione di itinerari descrivono ed analizzano li.
| OP-tecnica | Anno | Autore | Studio | Numero di pazienti con chirurgia | Risultato |
| fissaggio piastra bloccato | |||||
| 3,5 / 4,0 mm Piastra angolo fisso (LCP) | 2010 | Gloyer et al. [10] | Osteosintesi di lussazioni traumatiche manubrio-sternale e frattura sternales con una piastra angolo fisso 3.5 / 4.0 (LCP) | 3 | no limitazioni funzionali, nessun dolore |
| Piastra bloccato (TiFix) | 2010 | Queitsch et al. [3] | Il trattamento di post-traumatico sternale non-union con una piastra sterno-osteosintesi locked (TiFix). | 12 | consolidamento in tutti i casi |
| placca di titanio a basso profilo (MatrixRIB) | 2013 | Schulz-Drost et al. [11] | La fissazione chirurgica delle fratture sternali: bloccato piastra di fissaggio per lastre di titanio di basso profilo - la sicurezza chirurgica attraverso profondità limitata | 10 | Dopo 12 settimane di consolidamento in tutti i casi, nessuna dislocazione, la soddisfazione del paziente 1.4, senza complicazioni in follow-up |
| SternaLock | 2005 | Wu et al. [12] | Pseudoartrosi sternale: una revisione degli attuali trattamenti e di un nuovo metodo di fissazione rigida | 2 | buon risultato funzionale |
| Fili di acciaio | |||||
| Filo di acciaio inossidabile | 2002 | Athanassiadi et al. [1] | Fratture sterno: analisi retrospettiva di 100 casi | 2 | buon risultato funzionale |
| Filo di acciaio inossidabile | 2002 | Potaris et al. [13] | Gestione delle fratture sternali di 239 casi | 4 | buon risultato funzionale |
| Filo sterno, innesto osseo | 2002 | Coons et al. [15] | Sternale non union: Caso | 2 | un paziente con non union |
| Fili di acciaio | 2009 | Abdul Rahman et al. [16] | Comminutes frattura sternale - una fissazione filo sternotomia: rapporto di 2 casi | 2 | buon risultato funzionale |
| Fili di acciaio | 2009 | Celik et al. [17] | Fratture sterno e gli effetti di lesioni associate | 2 | buon risultato funzionale |
| lamiera di chiusura non | |||||
| Ant. Piatto 6 buche, innesto osseo | 2004 | Bonney et al. [18] | Fratture sterno: anteriore placcatura razionale | 3 | rimozione piastra dopo 12 mesi per resons personali |
| Ant. Placche cervicali con 4 fori | 2009 | Ciriaco et al. [6] | Riparazione tempestiva di isolati fratture sternali traumatiche Conuna un sistema piatto | 6 | una piastra rimosso per il dolore sternale |
| Piatto con 3 viti sul lato eachs di frattura | 1993 | Kitchensens e Richardson [19] | Aprire la fissazione delle fratture sternali | 2 | good risultato funzionale |
| Lamiera di acciaio di compressione a T, viti non bloccaggio | 2006 | Al-Qudah [20] | Il trattamento chirurgico delle fratture sternali | 4 | 2 piastre rimossi ragioni di nome |
| due 8 fori un terzo piastre tubolari; H-plate | 2006 | Kälicke et al. [21] | Traumatica dislocazione manubrio-sternale | 2 | no limitazioni funzionali, nessun dolore |
| altri dispositivi | |||||
| 2 perni filettati Steinmann, fili sternale | 2005 | Molina [22] | La valutazione e la tecnica operatoria per riparare fratture isolate sternale | 12 | migrazione perno in un paziente |
| Staples Blount | 2011 | Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] | Traumatica dislocazione manubrio-sternale: Un nuovo incontratohod di stabilizzazione postreduction | 1 | buon risultato funzionale |
| Lastre di titanio mandibolari | 2007 | Richardson et al. [24] | Fissazione chirurgica delle fratture della parete toracica: un prcedure capito? | 35 | 3 piastre rimosse (1 cardiochirurgia, 1 clic sensazione, 1 motivi assicurativi) |
Tabella 1: opzioni di fissaggio - una selezione di itinerari modificati da Harston 7..
Studi pubblicati recentemente di solito descrivono il fasciame anteriore di successo con un buon risultato 11.
L'uso di piastre di titanio-basso profilo bloccato garantisce una corretta stabilizzazione con elevato comfort per il paziente. Inoltre, la fissazione di quei piatti fornisce la sicurezza chirurgica, come profondità di foratura limitata viene utilizzato 12.
Quindi, questo manuscripta descrive una possibilità di stabilizzare i diversi tipi di fratture dello sterno in una guida step-by-step per anteriore placcatura sternale con basso profilo di chiusura piastre di titanio. Inoltre, la pianificazione preoperatoria è descritto passo per passo.
Diagnosi, Valutazione, e il Piano:
Ogni paziente ricoverato al pronto soccorso in primo luogo è gestito eseguendo le ABCDE-regole, conosciute dalla Advanced Life Support Trauma, ATLS 25. In tal modo ferite mortali dovrebbero essere rilevati e trattati immediatamente o escludere. In seguito, un quadro dettagliato di tutto il paziente deve essere eseguita per rilevare eventuali lesioni. Se il paziente soffre di dolore al petto o addirittura mostra una parete toracica instabile con movimenti respiratori paradosso, una frattura sternale deve essere escluso.
Ogni paziente con sospetta frattura sternale riceve elicoidale tomografia computerizzata del torace. In contesto con sospetta concomitantegiurie, tutti i pazienti vengono esaminati da un corpo multi-slice CT. Una ricostruzione tridimensionale di dati CT può descrivere la morfologia della frattura in dettaglio 6. La regione colpita deve essere descritto come pure la direzione della frattura e l'eventuale dislocazione dei frammenti.
Come indicazioni per il trattamento chirurgico deve parete anteriore toracico instabile da considerarsi come spostamento frattura e persistente, dolorosa instabilità più di sette giorni 7,12. Una volta effettuata la decisione per la chirurgia della frattura sternale, una rivalutazione di lesioni concomitante deve essere eseguita, in modo da portare il trattamento delle lesioni multiple in una sequenza appropriata.
Il protocollo seguente mostra una possibile standard per il trattamento chirurgico delle fratture (isolato) sternali cui la possibilità di un trattamento conservativo nella maggior parte dei tipi di fratture Occorre sottolineare a questo punto. In case di fratture costali concomitanti considerazioni aggiuntive, che non illustrati, si rendono necessarie.
Protocollo
NOTA: Le seguenti procedure sono state approvate dal capo del dipartimento e soddisfare tutti gli altri requisiti istituzionali.
1. Pre-operatorio Tomografia Computerizzata
NOTA: Una tomografia computerizzata elicoidale dell'intera parete toracica viene presa in seguito alle norme locali prima dell'inizio del protocollo.
Figura 1: preoperatoria CT-Scan. (A) vista assiale mostra obliqua e fratture longitudinali. (B) Vista sagittale mostra lussazione antero-posteriore o attorcigliamento sternale. (C) vista coronale fornisce una panoramica su obliqua e fratture longitudinali. (D) tecnica di rendering Volume (VRT) dà Panoramica su tutta la parete anteriore del torace che mostra fratture costali, manubrio e frattura sterni corpus
- Scansione della parete toracicaper le lesioni. Ispezionare la parete toracica anteriore completo compreso l'esame dei tessuti molli, cartilagine e ossa.
- Cercare fratture ossee al manubrio, corpus sterni e nervature adiacenti I a VII su entrambi i lati. Cercare rottura della cartilagine. Essere consapevoli di rottura della cartilagine e la separazione sterno-costale non perdere nessuna causa di instabilità.
- Eseguire una valutazione tridimensionale. Vedere l'intera parete toracica nel modus di tre immagini tridimensionali ricostruite valutando ogni immagine assiale, coronale e sagittale in dettaglio.
- Individuare la frattura:
- Prendere la distanza dal bordo sternale superiore (giugulo) alla frattura. Utilizzare la vista sagittale per la misurazione.
- In caso di frattura obliqua o fratture multiple misurare entrambi distanze giugulo, il cranica e all'estremità caudale delle fratture. Prendiamo la distanza tra tali bordi. L'uso aggiuntivo di immagini coronali potrebbe essere utile in questo caso.
- Determinare lo spessore del tessuto molle presternale. Valutare e misurare lo spessore del tessuto molle presternale nel punto della frattura.
- Stima della lunghezza della possibile incisione chirurgica, eseguita sulla linea mediana.
NOTA: L'approccio di base deve essere almeno il 60 mm, più lo spessore del tessuto molle presternale per ottenere un accesso adeguato ad una frattura trasversale.- In caso di frattura obliqua o fratture multiple aggiungere la distanza tra la craniale e all'estremità caudale delle fratture all'approccio base.
NOTA: Ci potrebbe essere una necessità di un'incisione più lunga nei pazienti obesi, se ci sono le cicatrici della regione determinata o per altri motivi.
- In caso di frattura obliqua o fratture multiple aggiungere la distanza tra la craniale e all'estremità caudale delle fratture all'approccio base.
2. Trattamento chirurgico
Figura 2: approccio chirurgico. (A) posizionamento sul retro dà accesso alla entire parete anteriore del torace e due assi; tubo toracico sono stati già inseriti bilaterale in questo caso. (b) Dopo aver tracciato i punti di riferimento come giugulo e articolazioni sterno-clavicolare (sopra) la linea mediana è identificato e l'incisione eseguita. Muscolo pettorale è stato sezionato dallo sterno anteriore. Un raspatory è inserita subperiostally. (C) L'approccio dà pieno accesso a qualsiasi frattura identificato. In questo caso vengono mostrati due fratture trasversali.
2.1) procedure chirurgiche iniziali:
- Eseguire l'operazione in anestesia generale secondo le norme locali, mentre il paziente è intubato. Posizionare il paziente in posizione supina. Riposo bracci su un bordo del braccio che deve essere collocato a meno di 90 ° rispetto alla linea mediana del corpo e livellare la scheda con il pavimento. Questo potrebbe essere utile se l'inserimento di un tubo toracico diventa necessario.
- Rimuovere il suolo superficiale, detriti, gioielli e microbi transitori prima di applicare antiseAgenti PTIC. Lasciare i capelli al sito chirurgico in luogo quando possibile.
- Iniziare disinfezione secondo gli standard locali. Avviare dalla zona più pulita, di solito il dispositivo e / o sito di incisione e procedere in maniera concentrica alla zona almeno pulita. Lasciare che la soluzione disinfettante si asciughi completamente naturale. Assicurarsi che la soluzione antisettica rimane a contatto con la pelle per il periodo di tempo richiesto come raccomandato dal produttore.
- Fissare l'accesso gratuito almeno al giugulo, l'ombelico e la linea mediana ascellari su entrambi i lati. Segna punti di riferimento anatomici quali giunti sterno-clavicolare su entrambi i lati, il bordo superiore dello sterno al giugulo, il bordo sternale inferiore e xifoideo, la settima costola bilaterale e l'ombelico con una penna sterile.
- Disegnare la linea mediana ora tra giugulo e ombelico e segnare il bordo craniale e caudale delle fratture misurata al punto 1.2. Aggiungere metà del approccio di base cranica e la other metà caudale ai bordi della regione fratturata dello sterno.
- Doppio verificare la corretta posizione della frattura (s) e della linea mediana, poi eseguire l'incisione mediana rispetto dei livelli anatomici nei tessuti molli.
- Rimuovere ematoma presternale da un'incisione verticale lungo la lunghezza del ematomi e lavare il più possibile con 0,9% di soluzione salina.
- Cautamente togliere il muscolo pettorale bilaterale, a partire dalla linea mediana al margine dello sterno nel rispetto dei livelli anatomici. Essere consapevoli di sanguinamento da navi più piccole e fermarli. Identificare la frattura.
- Esporre il margine intercostale dello sterno, sia, craniale e caudale della frattura. Eseguire un'incisione del periostio sternale longitudinalmente lungo il bordo anteriore dello sterno. Cautamente sezionare il periostio dall'osso lateralmente e sulla superficie posteriore dello sterno con un dispositivo elevatrici o raspatory.
NOTA: Preparazione molto close all'osso durante questa procedura è molto importante per evitare lesioni ai vasi adiacenti toracici interni e del mediastino. - Esporre la frattura e deselezionare la frattura con cautela. Solitamente ematoma retrosternale apparirà in questo momento, lavare il più possibile con 0,9% di soluzione salina.
Figura 3: sicurezza chirurgica (a) misura lo spessore sternale ed inserire un dispositivo elevatore (b, c) profondità di foratura limitata...
- Misurare lo spessore dello sterno con un corpo contundente. Non usare un "sacco" comune a causa di possibili lesioni retrosternale. Preparare un trapano con una punta della lunghezza dello spessore sternale o più breve se non è chiaro.
- Ridurre i frammenti ossei elevando i frammenti depressi posteriormente con una ELEVATOdispositivo che possa essere inserito attraverso lo stesso approccio sottoperiostale mostrata al punto 2.1.7 r. Montare il frammento dislocato lateralmente dovrebbe essere da compressione laterale. Utilizzare una punta pinze palla, morsetto weller o fili di compressione se necessario.
Figura 4: opzioni di fissaggio delle piastre (a) frattura trasversale al corpus sterni:.. Fissaggio con punta pinza a sfere e viti bloccati (b) frattura Oblique al manubrio: riduzione con fili di compressione, il primo piatto è ancora stata fissata (. c) frattura trasversale multipla; fissaggio della piastra con fili di compressione al manubrio (sopra) e pinze a sfera a punta (di seguito).
2.2) fratture trasversali e fratture oblique del corpo sternale:
- Segnare la linea mediana dello sterno con una penna or elettrocauterizzazione.
- Inserire un piccolo pinza palla indicai la superficie posteriore dello sterno con spazio intercostale vicino alla frattura, ancora mantenendo molto vicino alle ossa dello sterno. Utilizzare spazio intercostale del frammento depresso prima.
- Mettere una piastra longitudinale accanto alla linea mediana e fissarlo con le forcipes palla a punta.
NOTA: Almeno tre fori per le viti della piastra dovrebbero coprire il cranio e il frammento principale caudale. In caso di una singola frattura, una piastra di sette o otto fori offre la fissazione corretta. Utilizzando piastre è più necessario in fratture multiple, in cui una distanza maggiore deve essere risolto.
- Mettere una piastra longitudinale accanto alla linea mediana e fissarlo con le forcipes palla a punta.
- Fissare la piastra con viti bloccate, forare ciascun foro utilizzando una guida foratura e la punta a scelta sotto passo 2.1.9 garantendo così profondità limitata e un fissaggio sicuro bloccaggio di ogni vite alla piastra. Anche in questo caso, correggere ogni frammento principale con almeno tre viti.
- Mettere una seconda piastra sull'altro lato della tegli linea mediana e ripetere le operazioni 2.2.2-2.2.3.
2.3) fratture longitudinali, fratture manubrio oblique e la separazione sternocostal:
- Ridurre la frattura, come indicato al punto 2.1.10.
- Inserisci uno piccole pinze palla indicai la superficie posteriore dello sterno su entrambi i lati con spazio intercostale vicino alla frattura, di nuovo tenendo molto vicino all'osso sternale. Mettere una piastra trasversale dalla costola a costola, colmando lo sterno con i suoi frammenti e fissarlo con le forcipes palla a punta. Mettere almeno tre fori per le viti lateralmente di ogni frattura.
NOTA: In caso di una singola frattura, un foro piastra sette o otto offre la fissazione corretta. L'utilizzo di piastre più lunghe diventa solitamente necessario per fratture multiple. - Fissare la piastra con viti bloccate; usare una guida di foratura e il trapano a scelta in fase 2.1.9 garantendo profondità limitata. Ancora una volta, fissare ciascuno dei principali frammenti con almeno tre viti.
- la procedura 2.3.1-2.3.3.
Figura 5:. Risultati operativi (a) piastre parallele lunghe, ogni frammento è stato fissato con 3 viti (b) del torace postoperatoria x-ray mostrando longitudinale piastra sternale e tre piastre di fissaggio trasversali frattura manubrio obliqua, la separazione sterno-costale di seconda costola e frattura. tre costole sul lato destro. (c) Vista laterale della radiografia mostra corretta posizione delle due piastre parallele di fissaggio una frattura situato a corpus sternale.
- Doppio verificare la corretta posizione di tutti i piatti. Esaminate la parete toracica anteriore per la stabilità sufficiente. Cercare qualsiasi sanguinamento e fermarlo. Escludere lesioni pleuriche. Se una lesione pleurico è indicata o sospetta, inserire un tubo toracico nel plcavità EURAL sul lato colpito utilizzando un approccio ascellare.
- Se necessario inserire un drenaggio sottocutaneo. Posizionare il tubo di fronte sterno e via percutanea deviare circa 5 cm di distanza dal bordo inferiore della ferita.
- Chiudere la ferita rispettando gli strati anatomici. Suturare le incisioni periostali preservare afflusso di sangue sternale. Ravvicinamento del muscolo pettorale alla linea mediana si raccomanda di garantire una corretta copertura delle protesi con tessuti molli.
- Prendete una radiografia del torace dopo il trattamento chirurgico per escludere pneumotorace e emotorace. La vista laterale supplementare mostrerà la posizione dei frammenti sternali e degli impianti.
Risultati
La tomografia computerizzata preoperatoria eseguita fornisce un quadro dettagliato di tutto sterno e le costole adiacenti. Utilizzando diverse finestre dei dati CT consente un'analisi dettagliata delle ossa e la cartilagine adiacente delle nervature e del tessuto circostante. Tutte le fratture della parete toracica anteriore feriti dovrebbero essere rilevati. Immagini assiali mostrano lesioni alla cartilagine in finestra tessuti molli e la rottura delle articolazioni sterno-costale. Inoltre, la finestra ossea mostra fratture longitudinali e obliqui sterno, mentre le fratture trasversali sono raramente rilevati in questo piano. Immagini coronali ricostruiti descrivono la direzione del frattura da un punto di vista simile a quello durante il trattamento chirurgico. La dislocazione dei frammenti in rapporto alla linea mediana può essere descritto correttamente. La vista sagittale mostra la dislocazione di frammenti in anteriore - direzione posteriori. Una possibile interruzione di Sterni angulus, sincondrositra manubrio e corpus sterni è mostrato meglio in questo piano. Questi passaggi sono illustrati in Figura 1a - d.
Seguendo i passi 1,2-1,4 permette una pianificazione concisa dell'approccio chirurgico. Il posizionamento supina permette l'accesso completo a parete anteriore del torace e due assali (Figura 2a). Marcatura simboli semplifica l'identificazione della linea mediana, come mostrato nel passo 2.3 (Figura 2b).
Tutte le parti lese dello sterno e le costole adiacenti possono essere raggiunti senza problemi durante l'esecuzione di un approccio mediano seguendo i passi di cui sopra (Figura 2c).
Esecuzione di incisione del periostio sternale longitudinalmente lungo il bordo anteriore dello sterno e l'inserimento di un dispositivo elevatore alla superficie posteriore permette di ridurre qualsiasi frammento dislocata e previene le lesioni ai vasi adiacenti toraciche interne e le mediastinum come mostrato nella Figura 4a. Inoltre, limitata profondità di foratura può essere effettuata mediante misurazione dello spessore sternale in prima (figura 3a) e la scelta di una punta con la lunghezza corrispondente (figura 3b, c).
L'inserimento di una punta a sfera pinza potrebbe essere difficile in alcuni casi, ad esempio, al manubrio. In questi casi i fili di compressione anteriormente posti (lunghezza = spessore massimo sternale) contribuirà a ridurre la frattura e fissare temporaneamente la piastra (Figura 4a - c).
Il fissaggio di ciascun frammento utilizzando almeno tre viti di solito mostra una stabilizzazione adeguata per trasversale così come per le fratture oblique e longitudinali (figura 5a, b). Fissaggio costole separati allo sterno può essere eseguita da placcatura sterno-costale così portando ad una congiunzione stabile 26 (figura 5b).
Al momento, tutte le parti instabili della parete toracica anteriore sono fissati da piastre. Viene visualizzata la parete toracica anteriore come unione stabile sternocostale con movimento respiratorio fisiologica. Rispettando strati anatomici ottiene la chiusura più precisa della ferita; complicanze della ferita sono di solito rare.
Torace radiografie postoperatorio preso in due piani mostrano la corretta riduzione della frattura e il corretto posizionamento degli impianti che sono stati somministrati (figura 5c). Il 6 settimane di follow-up mostra di solito prima callo che circonda la frattura e dopo dodici settimane di consolidamento di solito può essere osservato.
Discussione
Sebbene la maggior parte delle fratture sternali sono trattati conservativamente, talvolta una fissazione chirurgica diventa necessario. L'anatomia sternale e la stabilità della parete toracica anteriore vengono ripristinati da un fissaggio stabile impiegando una osteosintesi piatto bloccato. Utilizzando lastre molto sottili (spessore 1,5 mm o 2,0 mm) fornisce un'adeguata stabilità da un lato ed alta convenienza per il paziente, dall'altro 12. Ottimi risultati sono descritti anche per l'applicazione di qualsiasi piatto bloccato, ad esempio Sistema LCP o piastre sviluppati per altre ossa come la colonna vertebrale cervicale o radio distale 6,27.
Piastre bloccati sono considerati per fornire il vantaggio di una fissazione biologica per essere funzionale come fissatore interno significativamente ridotto attrito tra piastra e dell'osso 9. Il posizionamento di tale fissatore interna sulla superficie sternale anteriore fornisce una fissazione sufficiente della superficie convessa del fracture e riducendo le forze di trazione alla frattura. Allo stesso tempo, ogni movimento respiratorio induce compressione corteccia sternale interno e la frattura stimolando guarigione ossea. Deve consentire l'efficienza del fissatore interno da bloccare saldamente Ogni viti.
Come si consiglia il fissaggio di ciascun frammento con almeno tre viti, ci potrebbero essere limitazioni in caso di frammenti molto brevi. Possibili soluzioni sono il ponte di tali frammenti e l'utilizzo di piastre speciali, che permettono il fissaggio longitudinale e trasversale in uno. In futuro, "T" o "H" piastre sagomate potrebbe essere utile in quelle situazioni.
Alcuni chirurghi mostrano una certa riluttanza a operare sulla parete toracica, probabilmente a causa della mancanza di esperienza in questo particolare regione. Vi è la necessità di un metodo semplice e sicuro per sternale 1,12 stabilizzazione. Il metodo sopra descritto rappresenta una possibile standard e riduce il rischio di complicanze a causa della procedura operativa da una precisa pianificazione preoperatoria, dissezione sottoperiosteo dei tessuti molli, e profondità limitata. Qui sta la differenza nell'uso di altre piastre non prevedono la possibilità di limitata profondità di foratura (Tabella 1), mentre la pianificazione preoperatoria, le fasi di preparazione, e la riduzione della frattura può essere eseguita analogamente al modo descritto di questo manoscritto .
Come tridimensionale TAC ricostruito tre consente la diagnosi di fratture a sterno e fratture concomitanti con elevata sensibilità al chirurgo viene dettagliate informazioni sulla ferita 28,29. La CT mostra la particolare posizione e la direzione della frattura nonché qualsiasi dislocazione. Questa informazione importante semplifica la pianificazione preoperatoria dell'approccio chirurgico inteso come mostrato nei passaggi 1,1-1,5. Inoltre, permette una precisa pianificazione del number e disegno delle piastre che dovrebbero essere impiegati per il fissaggio come mostrato nella passi 2.2-2.3. Una possibile limitazione di una TAC si trova in difficoltà mostrando fratture undislocated e distruzione della cartilagine anche se potevano contribuire alla instabilità della parete toracica.
La dissezione sottoperiosteo e la profondità di foratura limitata sono i due più importanti passi per la sicurezza chirurgica.
Ridurre i frammenti dello sterno alla loro posizione anatomica di solito richiede un approccio alla parete posteriore dello sterno. Questa procedura può danneggiare organi del mediastino, le navi circostanti e la sternale 7,18 afflusso di sangue. Esecuzione dissezione strettamente sottoperiostale intorno sterno come indicato al punto 2.1.7 ridurrà al minimo il rischio di complicanze. Fratture che mostrano una lussazione laterale, potrebbe avere i loro frammenti si muovono molto da vicino ai vasi mammari interni. In questi casi il chirurgo deve essere a conoscenza di eventuali lesioni to le navi che potrebbero causare gravi emorragie. Al momento un'emorragia in questa particolare regione è identificato, il chirurgo deve smettere immediatamente attraverso un approccio intercostale alla nave mammaria interna. La dissezione dei muscoli intercostali e l'inserimento di un diffusore nello spazio intercostale interessato offre un accesso rapido e corretto al vaso danneggiato.
Foratura troppo profonda è da evitare, in quanto può causare ferite mortali al mediastino. Ciò è garantito dalla profondità di foratura limitata in combinazione con la misurazione dello spessore sternale e la scelta di una punta da trapano di lunghezza corrispondente 12.
Riassumendo i limiti prescritti per eventuali discussi, eseguire anteriore placcatura sternale con profilo bloccato piastre di titanio bassi è prevedibile successo, se si esegue una pianificazione preoperatoria per la tomografia computerizzata, la dissezione subperiostal, e profondità limitata.
Dichiarazioni
Il primo autore ha un contratto di consulenza con Synthes CMF. Non sono stati ricevuti fondi in relazione allo studio presentato. I coautori non sono coinvolti in alcun conflitto di interessi.
Ringraziamenti
Questo articolo è dedicato allo specialista in chirurgia pediatrica, il Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germania) con sincera gratitudine per il suo impatto educativo. Ringraziamo l'Istituto Radiologico dell'Ospedale Universitario di Erlangen (Direttore: Prof. Michael Uder) per aver fornito le radiografie e le scansioni TC.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| MatrixRIB | DePuySynthes, CMF, | ||
| LCP, Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes, CMF | , vengono utilizzati solo fili di compressione |
Riferimenti
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- Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
- Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
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