Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica

Sommario

L'esposizione alle radiazioni è un rischio sottovalutato nelle procedure di ablazione complesse. Qui, descriviamo un protocollo per ridurre significativamente il tempo e il dosaggio della fluoroscopia sia per il paziente che per il personale di laboratorio utilizzando un nuovo sistema di visualizzazione del catetere non fluoroscopico.

Abstract

Una piattaforma tecnologica (MediGuide) è stato recentemente introdotto per il monitoraggio del catetere non fluoroscopico. In diversi studi, abbiamo dimostrato che l'applicazione di tale sistema di visualizzazione catetere non fluoroscopico (Nfcv) riduce il tempo di fluoroscopia e la dose del 90-95% in una varietà di procedure di elettrofisiologia (EP). Questo può essere di importanza non solo ai pazienti, ma anche alle infermiere e medici che lavorano in laboratorio EP. Inoltre, in un sottogruppo di indicazioni quali tachicardie sopraventricolari, Nfcv consente una procedura completamente non-fluoroscopia e consente al personale di laboratorio per lavorare senza indossare grembiuli di piombo. Con questo protocollo, dimostriamo che le procedure, anche complesse come ablazioni di fibrillazione atriale, che sono tipicamente associati con tempi di fluoroscopia di> 30 min in ambienti convenzionali, possono tranquillamente essere effettuate con una riduzione di> 90% l'esposizione fluoroscopia con l'uso addizionale di Nfcv.

Introduzione

Ablazione con catetere è diventata una terapia standard nel trattamento di molte aritmie. Mentre strategie di ablazione differenti sono stati proposti e sono attualmente applicate, tutte le procedure di ablazione condividono una comunanza nella loro necessità per l'impiego di fluoroscopia per visualizzare cateteri. L'uso eccessivo sull'uso di live raggi X per le procedure di ablazione è stata alleviata nel 1990 con l'avvento di sistemi di mappatura elettroanatomica 3D (EAMS) che hanno contribuito a ridurre significativamente i tempi di radiazione e il dosaggio. Integrazione di imaging cardiaco utilizzando la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia computerizzata (CT) ha dimostrato di ridurre ulteriormente l'esposizione fluoroscopia durante procedure di ablazione ^1. Più recentemente, una nuova tecnologia per la visualizzazione del catetere, chiamato tecnologia MediGuide- (MG), è stata introdotta che può facilitare un'ulteriore riduzione esposizione a radiazioni ^2,3. Dettagli sono stati precedentemente descritti ^4,5. In breve, i sensori single-coil incorporareded nella punta del catetere può essere localizzato con precisione da un campo elettromagnetico. Informazioni sulla posizione 3D e l'orientamento degli utensili viene quindi trasferito al sistema di fluoroscopia ed è usato per visualizzare la punta del catetere in una vista bi-planare virtuale proiettata su 2 cine loop preregistrati. È stato precedentemente dimostrato che l'applicazione della tecnologia MG può portare ad una significativa riduzione dell'onere fluoroscopia utilizzando cateteri diagnostici in flutter atriale ⁴ e usando sia cateteri diagnostici e ablazione in diversi tachicardie sopraventricolari (SVT) ⁶ e fibrillazione atriale (AF ) ⁷ casi. Ci possono essere preoccupazioni che l'applicazione della tecnologia di visualizzazione del catetere non fluoroscopico (Nfcv) può aumentare i rischi procedurali in assenza della visualizzazione dell'albero del catetere e localizzazione del catetere che si basa unicamente sulla posizione della punta del catetere. È stato dimostrato che il tasso di complicazione è uguale o addirittura inferiore a procedUres eseguita con strumenti tradizionali ^14. Ciò può essere spiegato da una limitazione di procedure convenzionali: solo in una certa percentuale dei cateteri procedura sarà "visibile". La situazione è cambiata con l'applicazione della tecnologia Nfcv da cateteri saranno visibili durante l'intera procedura su questo punto di vista biplanare virtuale.

In questo protocollo, eseguiamo una ablazione della fibrillazione atriale in un paziente con parossistica, droga-refrattario e altamente sintomatica fibrillazione atriale. L'obiettivo di questo protocollo è quello di ottenere gli stessi punti finali come in una procedura convenzionale, cioè, l'isolamento di tutte le vene polmonari con blocco bidirezionale provata, e per ridurre l'esposizione fluoroscopia per il paziente da> 90% rispetto alle impostazioni convenzionali tramite ulteriore utilizzo della tecnologia Nfcv.

Protocollo

Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato dopo tutte le complicanze tipiche di una procedura di ablazione, come versamento pericardico, complicanze vascolari presso il sito di accesso, ictus / TIA, e esofago-atriale fistola, sono state spiegate. Questo soddisfaceva i requisiti del comitato etico locale. No sottogruppo di pazienti ha dovuto essere esclusa (ad esempio, i pazienti con pacemaker o ICD); solo controindicazioni generali per le procedure di ablazione AF (per esempio, controindicazione alla terapia anticoagulante, ipertiroidismo, valvolare, etc.) hanno dovuto affrontare.

1. Setup paziente

1. Il giorno del ricovero ospedaliero, eseguirà un esame fisico di routine tra cui ECG a riposo, analisi del sangue, transesofageo eco e una TAC con mdc del cuore sul paziente. Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) deve essere compresa tra 2 e 3.
2. Se si utilizzano i nuovi anticoagulanti, saltare 1 dose (rivaroxaban) o 2 dosi (dabigatran e apixaban) prima della procedura.

2. Ablazione Procedura

1. Mettere le patch 3D EAMS sul paziente secondo le istruzioni del produttore sul torace (fronte e retro, a destra ea sinistra), il collo, e la pancia. Monitorare saturazione di ossigeno usando una clip barretta, nonché la pressione arteriosa non invasiva. Eseguire la disinfezione della regione inguinale.
2. Somministrare midazolam (2-3 mg, iv) e fentanyl (0,025 mg, iv) come premedicazione per sedare leggermente il paziente e di fornire alcuni analgesici durante la puntura dei vasi femorali.
3. Avviare la procedura con l'iniezione di 40 ml di 1% Mepivacain dalle principali aree inguine sinistro e destro.
4. Eseguire punture dei vasi femorali. Avviare la puntura venosa accesso 1 centimetro mediale l'arteria femorale, 1 cm sotto il collegamento tra sinfisi e cresta iliaca anteriore superiore. Eseguire la puntura arteriosa 1 centimetro superiore ai siti di accesso venoso.
   1. Eseguire due 7F forature inla vena femorale sinistra per posizionare due cateteri diagnostici: 1 sterzante catetere decapolare per il seno coronarico (CS) e 1 orientabile catetere decapolare per il ventricolo destro. Dopo una foratura di successo dei vasi, avanzare di un filo guida, rimuovere l'ago puntura e posizionare la guaina sul filo per la tecnica di Seldinger.
   2. Successivamente, eseguire 2 forature sul lato destro: una foratura 4F nell'arteria femorale destra per la misurazione della pressione sanguigna invasiva e un 11F uno nella vena femorale destra per la guaina transettale. Prima di inserire la guaina 11F, controllare la posizione intravasale del filo utilizzando fluoroscopia e posizionare la guaina.
5. Somministrare eparina (100 UI / kg, iv) per la terapia anticoagulante.
6. Controllare il tempo di coagulazione attivato (ACT) ogni 20 minuti; l'obiettivo per la terapia anticoagulante è un atto tra 250 e 350 secondi. Se necessario, somministrare boli di eparina in base alle misure ACT.
7. Durante la procedura, maintain il paziente in una profonda analgosedation utilizzando midazolam (2-5 mg), fentanil (0,05-0,1 mg) e propofol (bolo 0,5 mg / kg e costante basale di 0,5 mg / kg / h).
8. Acquisire 2 fluoroscopia dal vivo o cine loop utilizzando il sistema di fluoroscopia a raggi X in un diritto anteriore proiezione obliqua (RAO 15 °) e una proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO 50 °), ogni sec circa 3 lungo (Figura 3 e Video 1) ^{7 , 14,15.}
   NOTA: Il Nfcv proietta le punte del catetere su questi loop preregistrati cine consentendo un posizionamento non fluoroscopico dei cateteri diagnostici.
9. Posizionare uno dei cateteri diagnostici nel CS dapprima avanzare la punta del catetere per la vena cava superiore (SVC), quindi tirando indietro lentamente e deviarla per avvicinarla al fascio di His.
   1. Deviare il catetere per la sua curva massima ammissibile e effettuare una rotazione in senso orario per portare la punta della ostio CS. Avanzare il catetere il più profondamente possibile in il CS per raggiungere una posizione stabile. Poi, mettere un punto di riferimento sulla punta del catetere utilizzando il sistema Nfcv per contrassegnare la posizione.
   2. Utilizzare l'altra catetere diagnostico di inserire punti di riferimento per vena cava superiore (SVC), vena cava inferiore (IVC) e fossa ovalis (vedi Figura 1).
10. Eseguire una foratura setto trans-atriale con un lungo fodero orientabile ^8.
    1. Inserire un lungo filo guida per l'SVC e verificare la posizione con fluoroscopia. Avanzare la guaina orientabile sul filo alla giunzione tra la SVC e dell'atrio destro (RA). Inserire un lungo ago nel dilatatore, tirare indietro la guaina fino a quando non "salta" in fossa ovale.
    2. Eseguire la foratura facendo avanzare l'ago e iniettare mezzo di contrasto (15 ml di Ultravist 300) per verificare il corretto posizionamento della guaina nell'atrio sinistro (LA).
    3. Una volta che la punta dell'ago è in Los Angeles, avanzare il dilatatore a Los Angeles, scollegarlo dalla guaina e far avanzare ilguaina sopra il dilatatore nella Los Angeles. Deviare la guaina e rimuovere lentamente l'ago e dilatatore dalla guaina.
    4. Aspirare 10 ml di sangue dalla guaina e lavare accuratamente la guaina con soluzione salina eparinizzata. Lavare la guaina con soluzione salina eparinizzata costantemente ad un flusso di 2 ml / hr.
       NOTA: Il catetere diagnostico viene utilizzato per la ricostruzione elettroanatomica del Los Angeles e polmonari anatomia venosa. Catetere seno coronarico rimane al suo posto e serve come il catetere di riferimento per il sistema di mappatura 3D.
11. Inserire il lungo fodero nelle vene polmonari superiori ed eseguire 2 nuovi cicli di fluoroscopia o cine in RAO 15 ° (PV destra) e LAO 50 ° (PV sinistra) durante l'iniezione di 15 ml di mezzo di contrasto (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. Eseguire la fusione della mappa elettroanatomica con 3D ricostruito CT anatomia. Mappa punti di repere anatomici in Los Angeles con attenzione e utilizzare per questo processo di co-registrazione.
    1. Ad esempio, utilizzare il bivio dila vena sinistra inferiore polmonare (LIPV) al corpo Los Angeles. Prendere almeno 10 - 15 punti per il processo di fusione e quindi fare doppio controllo e ottimizzare il processo di co-registrazione con il catetere stoppino. Al termine, il modello CT segmentato è posizionato in una posizione anatomicamente corretta nello spazio 3D.
13. Inserire una sonda di temperatura con 3 termocoppie trans-orale per misurare la temperatura intra-esofageo intraluminale a livello della LA.
14. Inserire il catetere per ablazione tramite la guaina transettale.
15. Eseguire l'ablazione intorno alle vene polmonari ipsilaterale utilizzando le impostazioni di alimentazione di 35 W (anteriore) e 25 W (posteriore) ad un tasso di irrigazione di 17 ml / min.
16. Se la temperatura intraluminale supera 39 ° C, interrompere immediatamente l'ablazione e regolare le impostazioni di alimentazione, riducendo la potenza minima pari a 20 W. In caso di aumento della temperatura, nonostante la riduzione di impostazioni di energia, in considerazione di modificare l'impostazione della lesione di andare più antral se è troppo close all'esofago.
    1. Se la temperatura supera ancora 41 ° C, eseguire un esofagoscopia il giorno dopo l'ablazione di escludere danno termico della mucosa che potrebbe sviluppare per una fistola esofago-atriale ^10.
17. Controllare la completezza dell'isolamento vena polmonare usando un catetere circolare decapolare stimolando manovre alla massima potenza (normalmente 10 mA / msec) da tutti bipoli del catetere a spirale. Assicurarsi che lo stimolo non coglie il LA controllando i segnali sul catetere CS. Verificare che non c'è presa LA in nessuna delle vene polmonari.
    1. Se necessario, rilevare e chiudere "buchi" nel set di lesione: spostare il catetere di ablazione intorno alle lesioni circonferenziali e stimolano con la massima potenza dalla punta del catetere di ablazione. Se l'atrio viene catturato, avviare l'ablazione fino alla presa locale scompare ^16. Utilizzare questo -technique "-passo e-ablazione" intorno a tutte le vene polmonari.
18. Una volta che la linea di isolamento intorno vene polmonari è completata, eseguire una mappa tensione dell'atrio sinistro per determinare un atrio sano (mostrato in viola) o un atrio fibrotico (mostrata in blu, giallo e grigio) [vedi figura 1 e 2] ^17. Utilizzare i valori del cut-off 0,5 mV per il tessuto normale e 0,2 mV per Scar Tissue ^17.
    1. Utilizzare il catetere per ablazione o il catetere diagnostico e iniziare nell'antro vena polmonare. Accertarsi che vi sia un contatto sufficiente con la punta del catetere e registrare l'ampiezza del segnale locale al sistema di mappatura 3D. Per una di dimensioni LA normale, prendere i punti che coprono tutto il corpo e dell'antro LA PV (100-150 punti).
19. Eseguire un test per inducibilità con 20 secondi burst-stimolazione dal seno coronarico con durata del ciclo di 300 msec, 250 msec e 200 msec o per il tempo refrattario atriale. Se una tachicardia atriale stabile o flutter atriale è indotta, la mappa e ablazione di conseguenza.
20. Se atrLa fibrillazione ial è indotto, eseguire una cardioversione elettrica (con 200 J shock bifasico) e chiudere il procedimento.
21. Rimuovere la guaina transettale e cateteri.
22. Antagonizzano eparina iniettando protaminsulfat (10.000 UI, iv) e rimuovere le guaine dall'inguine.

Gestione 3. post-procedurale

1. Eseguire 10 min di compressione femorale manuale. Dopo la rimozione delle guaine manualmente, comprimere i siti di puntura da entrambi i lati. Verificare se c'è ancora sanguinamento attivo dopo 5 min. In caso contrario, continuare a compressione per almeno altri 5 minuti e mettere il bendaggio compressivo per 6 ore.
2. Sottoporre il paziente a 6 ore di riposo a letto prima che il paziente sia remobilized.
3. Dopo la rimozione del bendaggio pressione e di controllo dei vasi femorali clinicamente (palpazione e auscultazione), fornire la dose successiva di farmaci anticoagulanti (warfarin o nuovi anticoagulanti).

Risultati

Questa procedura dura in genere 2-2,5 ore. I pazienti sono sotto profondo analogico-sedazione, il che significa che stanno dormendo, ricevendo analgesici ma respirano spontaneamente. Se vengono raggiunti tutti gli endpoint, tra cui blocco bidirezionale in tutte le vene polmonari, tessuto atriale sinistra sano, e non inducibilità della fibrillazione atriale o flutter atriale, i pazienti hanno circa un 75% di probabilità di libertà da fibrillazione atriale recidiva dopo 12 mesi. Se l'atrio sinistro ha tessuto fibrotico con le aree a bassa tensione (vedi figura 2), le possibilità di libertà permanente da aritmie diminuzione rispetto ai pazienti con tessuto atriale sinistra sani (vedi figura 3). Tipicamente, i pazienti possono essere scaricati 24 ore dopo la procedura. Nelle prime 4-6 settimane dopo la procedura di ablazione, brevi episodi di aritmie atriali possono verificarsi e sono frequenti. Dopo 6 settimane, i probabili esiti della procedura di ablazione sono evidenti. Nella maggior parte dei casi, tutte medico anti-arr trattamenti hythmic sono sospesi il giorno della procedura di ablazione. Anticoagulazione orale è obbligatoria e deve essere continuata dopo la procedura di ablazione a prescindere rischio di ictus individuale per almeno 3 mesi.

Figura 1: Ablazione della fibrillazione atriale utilizzando la tecnologia Nfcv. A sinistra e al centro: la visualizzazione del catetere usando la tecnologia Nfcv: ablazione transcatetere (punta rossa) nella vena polmonare superiore sinistra (LSPV, indicatore blu). A destra: la stessa impostazione visualizzata nel sistema di mappatura 3D. Ablazione transcatetere (alone verde) collocato nella vena polmonare superiore sinistra vicino al crinale di dell'atrio sinistro. Esofagea sonda di temperatura posteriormente all'atrio sinistro (catetere verde). Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Tensione mappa di una "malata" atrio sinistro. 3D ricostruito CT con le aree a bassa tensione alla parete posteriore dell'atrio sinistro e nella regione dell'istmo mitralico aree di ablazione precedente indicazione. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Tensione mappa di un "sano" atrio sinistro. 3D ricostruito CT modello di un atrio sinistro. Una tensione mappa a colori è mostrato con viola per il tessuto sano (elettrogrammi> 0.5 mV) e grigio per il tessuto cicatriziale (elettrogrammi <0,2 mV). Ampiezze elettrogramma> 0.2 mV e <0,5 mV vengono visualizzati in giallo, rosso e blu.ighres.jpg "target =" _ blank "> Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Video 1: Principio di Nfcv. All'inizio del procedimento, 2 brevi cine loop (3 sec ciascuno) sono registrati e sono utilizzati come sfondo dinamico per la visualizzazione del catetere. Cateteri con sensori miniaturizzati sulla punta sono inseriti nel paziente e visualizzati dal sistema Nfcv appositamente progettato. Cliccate qui per vedere il video.

Discussione

L'esposizione alle radiazioni per i cardiologi interventisti e elettrofisiologi è un rischio sottovalutato a causa dei suoi imprevedibili effetti collaterali. Letteratura corrente rivela una maggiore incidenza di tumori cerebrali sinistre tra questo sottogruppo di medici, suggerendo che la vicinanza dell'emisfero sinistro per la sorgente di raggi X può essere un colpevole ^12. La latenza tra l'esposizione alle radiazioni e la diagnosi di neoplasia è stato segnalato per essere di 20 anni o più. Pertanto, interventisti di oggi dovrebbero utilizzare tutte le opzioni tecnologiche per ridurre l'esposizione alle radiazioni al minimo.

Il sistema Nfcv può aiutare a ridurre l'esposizione di fluoroscopia senza influenzare il tempo procedura ^14,15 con un flusso di lavoro che è stato adattato più volte nel corso degli ultimi 3 anni, al fine di ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni secondo il principio ALARA.

Sistemi di mappatura 3D possono contribuire a migliorare la comprensione del complesso str 3 dimensioniuctures, ma l'orientamento di base per l'operatore viene generata usando fluoroscopia convenzionale.

La puntura transettale rimane il più grande passo che contribuisce (75-80%) della dose di radiazioni durante queste procedure Poichè non esistono sensore attrezzata per l'utilizzo con la tecnologia Nfcv è attualmente disponibile. Soprattutto in mani inesperti questo rappresenta la fase più critica dal fatto che altre modalità di imaging procedura- (come intracardiaca o eco transesofagea) possono contribuire a punture di sicurezza e bassi tassi di complicanze.

Il Nfcv non è usato solo nelle procedure di ablazione, ma anche in implantologia complessi come la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). In queste procedure, il sistema consente la riduzione del carico fluoroscopia del 75-80% rispetto ai convenzionali implantologia ^13. Una recente pubblicazione potrebbe mostrare che, dopo una curva di apprendimento di 30-40 procedure un tempo di fluoroscopia mediana di 1.1 min per 50 pazienti consecutiviè fattibile e sicura ^14. Ciò è stato confermato quando si estende l'acquisizione dati> 500 pazienti (vedere Figura 4).

Figura 4: Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.

La limitazione della corrente di sistema disponibile è che solo le punte dei cateteri sono visualizzati. Operatori inesperti probabilmente non saranno in grado di interpolare dall'orientamento della punta di sapere cosa la posizione dell'albero del catetere sarà. Inoltre, il sistema non è in grado di visualizzare la guaina transettale ancora. Solo una scelta limitata di cateteri sono attualmente disponibili-quindi solo un numero limitato di diverse procedure è adatta usando la tecnologia Nfcv.

In un prossimo futuropiù dispositivi e strumenti saranno disponibili che sono dotati di un sensore da visualizzare non fluoroscopia. Il sistema funziona fondamentalmente qui come piattaforma cardiovascolare per diverse procedure; elettrofisiologia è solo la prima applicazione che è stata introdotta.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema MediGuide	SJM	MG1000	Sistema di mappatura non fluoroscopica
Sensore di riferimento del paziente (PRS) Patch	SJM	H700071	Sensore di riferimento
Livewire™ Catetere diagnostico MediGuide Enabled™		Catetere diagnostico	D402058 SJM
Introduttori orientabili Agilis Nxt 71 cm piccolo ricciolo	Guaina orientabile	SJM	408309
Ago transettale BRK e stiletto in acciaio inox Ago	transettale	408314 SJM
cerotti EnSite Velocity	Strumenti di mappatura 3D 100003331
Safire BLU	SJM	Catetere	ablazione A088087
Sensitherm	SJM	26155ST	termosonda
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanare
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	Sistema di mappatura 3D
Generatore di ampere	SJM	H700494	RF
Ampere Telecomando	SJM	H700490	Telecomando per generatore
Punto di raffreddamento	SJM	IBI-89003	Pompa di irrigazione
Set di tubi per punti freddi	SJM	85785	Set di tubi